Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Критический анализ методов экспертной оценки качества ортопедической стоматологической помощи (КОСП) 12
Глава 2. Объекты и методы исследования 41
Глава 3. Клиническое аналитико-синтетическое изучение качества зубного и челюстногопротезирования 70
3.1. Результаты клинико-рентгенологического обследования больных, протезированных различными ортопедическими конструкциями 70
3.2. Проведение эпидемиологического исследования качества ортопедической стоматологической помощи 77
3.3. Специфическая и обобщенная (суммарная) характеристики основных типов зубных и челюстных протезов 95
Глава 4. Клинико-экспертные подходы к оптимизации оказания ортопедической стоматологической помощи 108
4.1. Уточнение номенклатуры зубных протезов и требований к ряду из них 108
4.2. Оценка качества подготовки пациентов к зубному и челюстному протезированию 113
4.3. Оценка качества диагностики в ортопедической стоматологической клинике 121
4.4. Оптимизация свойств протетических материалов в клинической и технологической практике 132
4.5. Оценка качества лечебного и технологического процессов в клинике ортопедической стоматологии 138
4.6.Сокращение сроков адаптации к зубным и челюстным протезам 168
4.7. Перспективы выделения диспансерных групп наблюдения в ортопедической стоматологии 179
4.8.0ценка отношения врачей стоматологов-ортопедов к качеству зубного протезирования 189
Глава 5. Создание интегральной системы клинической оценки качества ортопедической стоматологической помощи 193
5.1. Последовательность разработки системы экспертной оценки качества зубных и челюстных протезов 194
5.2. Система оценки качества ортопедической стоматологической помощи 202
5.3. Программное обеспечение системы оценки КОСП 206
5.4. Содержательная часть оценки качества ортопедической стоматологической помощи 213
Глава 6. Обсуждение полученных данных 227
Выводы 250
Практические рекомендации 254
Список литературы 256
Приложения 295
- Критический анализ методов экспертной оценки качества ортопедической стоматологической помощи (КОСП)
- Проведение эпидемиологического исследования качества ортопедической стоматологической помощи
- Оценка качества подготовки пациентов к зубному и челюстному протезированию
- Система оценки качества ортопедической стоматологической помощи
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Стоматологическая помощь относится к одному из самых массовых видов медицинской службы. Обеспечение высокого качества стоматологической помощи всегда рассматривалось медицинской общественностью как одна из наиболее приоритетных задач стоматологических лечебно-профилактических учреждений (Максимовский Ю.М., 2000; Малый А.Ю., 2001, 2008; Галиев Р.Г., 2003; Трезубов В.Н. с соавт., 2004, 2005; Бутова В.Г., 2005, 2006; Алимский А.В., 2006; Арутюнов С.Д. с соавт., 2006; Данилов Е.О. с соавт., 2006; Кулаков А.А., Шестаков В.Г., 2008, 2009).
В последние годы в связи с развитием системы медицинского страхования, созданием надзорных органов (Росздравнадзор), Постановлением Правительства РФ «Об аккредитации экспертных организаций и экспертов» (2010), новым законодательством об охране здоровья населения, повышением числа претензий со стороны пациентов, их представителей (страховщиков, комитетов по защите прав потребителей, судебных органов), необходимостью развития систем контроля и экспертизы качества медицинских услуг значительно выросли требования общества к качеству организации и оказания стоматологической ортопедической помощи.
До настоящего времени не проводилось хронометража работы врачей ортопедов-стоматологов и зубных техников для выявления действительных объемов и издержек на оказание тех или иных видов ортопедической стоматологической помощи. Нет научного обоснования уровня нагрузки врачей и зубных техников на современном этапе, что невозможно без проведения хронометрических исследований. К этому следует добавить, что не изучалось мнение врачей и больных о качестве протетического лечения и критериях повышения качества и эффективности ортопедической стоматологической помощи.
Несмотря на пока безуспешные попытки создания стандартов качества стоматологической помощи, это, кроме того, происходит без построения их концептуальной модели. Не выработано пока и критериев интегральной оценки стандарта качества ортопедических конструкций, в первую очередь замещающих аппаратов (протезов). До настоящего времени не разработана сама система интегральной оценки качества ортопедической стоматологической помощи (КОСП) (В.М.Семенюк, 2000; Т.И.Ибрагимов, 2009).
И, наконец, имеющиеся средства и методы более детальной оценки протезов и их взаимоотношений с тканями протезного ложа (функциональные пробы, электромиография, полярография, допплерография, эхоостеометрия, реография, рентгенография, иммунологические, гистохимические методы и пр.) не позволяют применить их в практическом здравоохранении и являются прерогативой научных исследований в НИИ, НИЦ, лабораториях, кафедрах вузов.
Вследствие этого представляется жизненно необходимым разработать несложные критерии с доступной и портативной, но весьма информативной системой оценки качества при клинической экспертизе протезов в практической деятельности врачей-стоматологов. В связи с вышеуказанным очевидна актуальность темы настоящего исследования.
Целью данного исследования является разработка и совершенствование автоматизированной системы оценки качества ортопедического стоматологического лечения на основе предложенной концептуальной модели.
Для реализации вышеуказанной цели были поставлены следующие задачи исследования:
-
Изучить количественные и качественные показатели работы медицинских организаций стоматологического профиля мегаполиса, разного уровня оснащенности и организационной формы, по специальности «Ортопедическая стоматология»;
-
По результатам эпидемиологического исследования провести комплексную оценку качества оказания ортопедической стоматологической помощи населению на примере Санкт-Петербурга;
-
С помощью детального хронометража работы врачей стоматологов-ортопедов и зубных техников определить их трудозатраты и дать рекомендации по совершенствованию организации труда в ортопедических отделениях, в условиях современного мегаполиса;
-
По результатам опроса врачей стоматологов-ортопедов и зубных техников, с учетом их мнения о состоянии и проблемах оказания ортопедической стоматологической помощи, а также опроса пациентов, изучив данные их субъективной оценки, выработать основные направления повышения качества протетического лечения;
-
Изучить и обосновать профилактическую составляющую ортопедической стоматологической помощи и выделить группы пациентов для диспансерного наблюдения после протетического лечения;
-
Разработать и предложить критерии клинической экспертной оценки качества ортопедической стоматологической помощи, с учетом которых будет создана концептуальная модель клинических стандартов качества лечения в ортопедической стоматологии;
-
Разработать систему интегральной оценки качества ортопедической стоматологической помощи в ручном и автоматизированном вариантах;
-
Разработать оптимизированную модель организации ортопедического стоматологического приема, проведя анализ факторов, влияющих на качество протетического лечения;
-
Обосновать и предложить практические рекомендации по проведению оценки качества протезирования в стоматологических организациях.
Научная новизна
Впервые проведено клинико-эпидемиологическое исследование по оценке качества ортопедической стоматологической помощи (КОСП), установлена потребность населения в различных типах зубных и челюстных протезов, выявлен удельный вес последних, доля среди них неполноценных конструкций.
Разработана регистрационная карта обследования пациентов и различных конструкций зубных и челюстных протезов, которая положена в основу алгоритма и идеологии созданной компьютерной программы оценки качества протезирования.
Проведен комплексный анализ качества оказания ортопедической стоматологической помощи населению Санкт-Петербурга, позволивший определить высокую информативность оценочных относительных показателей.
Впервые осуществлен тщательный детальный хронометраж работы врачей стоматологов-ортопедов и зубных техников, определены их трудозатраты и даны рекомендации по совершенствованию организации труда в стоматологических ортопедических подразделениях.
Впервые разработаны и подобраны критерии клинической экспертной оценки качества ортопедической стоматологической помощи, с учетом которых создана концептуальная модель стандартов качества лечения.
Разработана комплексная оптимизированная модель ортопедического стоматологического приема и процесса оказания помощи на основе результатов хронометража работы врача и зубного техника, критериев клинической и рентгенологической эффективности протезирования и иных факторов, влияющих на качество протетического лечения. Указанная модель может лечь в основу клинических стандартов качества ортопедической стоматологической помощи.
Предложена методология и усовершенствованная система интегральной оценки качества ортопедической стоматологической помощи в бумажном и автоматизированном вариантах.
Положения, выносимые на защиту
-
Доказана все возрастающая потребность населения в ортопедическом стоматологическом лечении и высокий процент используемых неполноценных зубных протезов. Установлена дифференциация характера, объема и качества ортопедической стоматологической помощи в различных учреждениях и подразделениях крупного города.
-
Установлены и предложены основополагающие критерии клинической экспертной оценки качества зубных и челюстных протезов, а также качества проведения самого лечебного процесса протезирования, являющихся основой концептуальной модели клинических стандартов качества ортопедического стоматологического лечения.
-
Доказана эффективность разработанной системы критериальной интегральной клинической оценки качества ортопедического стоматологического лечения на основе разработанной и предложенной в исследовании концептуальной модели.
-
Обоснованы системы организационных мер и основополагающих принципов совершенствования и оптимизации ортопедического стоматологического приема.
-
Установлено, что оценка качества ортопедической помощи при социологических исследованиях мнений врачей, зубных техников, пациентов, а также предложенная интегральная оценка протезирования являются взаимодополняющими критериями в комплексной оценке специализированной помощи населению крупного города
Практическая значимость работы
Определена высокая нуждаемость населения в ортопедической стоматологической помощи, наличие протезов низкого качества и потребность в их замене, что свидетельствует о необходимости повышения качества протезирования. Проведен критический анализ структуры и качества оказания ортопедической стоматологической помощи на основании изучения показателей работы медицинских учреждений стоматологического профиля Санкт-Петербурга. При этом указаны направления оптимизации этой работы.
Проведенный хронометраж трудозатрат врачей стоматологов-ортопедов и зубных техников позволяет оптимизировать структуру врачебного приема и деятельности дуэта врача ортопеда-стоматолога и зубного техника. Высказанные в анкетах-опросниках мнения врачей стоматологов-ортопедов и зубных техников о состоянии и проблемах оказания ортопедической стоматологической помощи, а также мнения пациентов о качестве протетического лечения помогут перестроить мировоззрение, стратегию и врачебную тактику персонала ортопедической стоматологической службы.
Выделены и обоснованы группы пациентов для диспансерного наблюдения после протетического лечения, введение которых способствовало бы предотвращению дальнейшего разрушения у них жевательно-речевого аппарата и повышению уровня профилактики в ортопедической стоматологии.
Создана концептуальная модель клинических стандартов протетического лечения. По результатам проведенного исследования предложена система интегральной оценки качества различных конструкций зубных и челюстных протезов в бумажном и в автоматизированном вариантах, критерии указанной клинической экспертной оценки, что упростит и повысит качество проведения экспертизы. Позволив использовать ее в клинических условиях.
Создана версия оптимизированной модели ортопедического стоматологического лечения и процесса оказания данной специализированной медицинской помощи, что направлено на повышение ее качества.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты и материалы работы используются в клинической деятельности следующих учреждений и организаций: ГБУЗ «Стоматологические поликлиники №4 и №30» Санкт-Петербурга; ООО «Первая профессорская клиника «Стоматология-СПб»; ООО «Райден» Санкт-Петербурга; клиник ЦНИИС и ЧЛХ МЗ РФ и кафедры стоматологии общей практики МГМСУ им. А.И.Евдокимова; клиник кафедр ортопедической стоматологии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова и ТГМА; используются в учебном процессе кафедр ортопедической стоматологии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова, НГМА, ТГМА, кафедры стоматологии общей практики МГМСУ, кафедрах организации здравоохранения и управления качеством медицинской помощи СЗГМУ им. И.И.Мечникова, кафедр общественного здоровья и здравоохранения СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова и СПбГМА, кафедры стоматологии факультета стоматологии и медицинских технологий СПбГУ.
Апробация работы
Основные результаты исследований были доложены и обсуждены на: Всероссийском форуме «Пироговская хирургическая неделя» (СПб, 2010); XXIII и XXIV Всероссийских научно-практических конференциях СТАР
(Москва, 2010); научно-практической конференции, посвященной 75-летию стоматологического факультета ТГМА «Социальные аспекты современной Российской стоматологии: опыт, проблемы, пути решения (Тверь, 2010); XXVI Всероссийской научно-практической конференции «Совершенствование стоматологической помощи населению Российской Федерации» (Москва, 2011); Международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии» (СПб, 2011); Международном форуме «Современные тенденции в стоматологии – медицинские и правовые аспекты» (СПб, 2011); Международном форуме «Стоматология в Гостином», симпозиум «Оценка качества оказываемой стоматологической ортопедической помощи» (Москва, 2011); XXVII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии» (Москва, 2012); заседании Проблемной комиссии по ортопедической стоматологии МЗ РФ и РАМН (Москва, 2012); 15-ом юбилейном Петербургском стоматологическом форуме «Стоматология, Санкт-Петербург 2012» (СПб, 2012); совместном заседании научно-организационного отдела, отделений ортопедической стоматологии и имплантологии, сложного челюстно-лицевого протезирования, функциональной диагностики, современных технологий протезирования, экспертизы качества стоматологической помощи ФБГУ «ЦНИИС и ЧЛХ» МЗ РФ, кафедр ортопедической стоматологии и материаловедения с курсом ортодонтии ФБГОУ ВПО «СПбГМУ им.акад. И.П.Павлова» МЗ РФ, организации здравоохранения и управления качеством медицинской помощи ФБГОУ ВПО «СЗГМУ им. И.И.Мечникова» МЗ РФ (Москва, 2012).
Личный вклад автора в проведенное исследование
Автором сформулированы концепция, цель, задачи исследования, рабочие гипотезы, положения, выносимые на защиту, самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Разработан дизайн исследования, статистический инструментарий, проведен анализ статистических данных, выполнена выкопировка данных из первичной медицинской документации, анкетирование обследованных. Промежуточные результаты исследования систематически проверялись научными консультантами. Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формирование выводов и практических рекомендаций в основном выполнены автором лично. Доля участия автора: в сборе информации – до 75%, в математико-статистической обработке – более 86%, в обобщении и анализе материала – 100%, формировании выводов и рекомендаций – 100%. В целом вклад автора превышает 90%.
Публикация результатов исследования
По теме диссертации опубликованы 48 научных работ, в том числе 16 статей в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ, 1 учебнике, 5 главах в других учебниках, 7 патентах РФ на изобретения и полезные модели, 1 свидетельство РосПатента на регистрацию компьютерной программы, 2 научных открытиях.
Объем и структура диссертации
Критический анализ методов экспертной оценки качества ортопедической стоматологической помощи (КОСП)
Известны высокая нуждаемость взрослого населения в ортопедической стоматологической помощи и большая частота встречаемости у взрослых зубных и челюстных протезов (Гветадзе Р.Ш., 2011, Вагнер В.Д с соавт., 2003; Кустов И.Н., 2005; Камининская А.А. с соавт., 2006; Трезубов В.Н. с соавт., 2007; Алимский А.В., Лемберг И.А., 2008., Плюхин Д.В., 2009). Вся эта масса замещающих конструкций нуждается в надежной системе оценки их качества. Поэтому при изучении специальной отечественной и зарубежной литературы, была сделана попытка определить структуру и функцию оценки основного лечебно-профилактического средства ортопедов-стоматологов - зубных и челюстных протезов.
Стоматологическая помощь относится к одному из самых массовых видов медицинской службы. Обеспечение высокого качества стоматологической помощи всегда рассматривалось медицинской общественностью как одна из наиболее приоритетных задач стоматологических лечебно-профилактических учреждений (Джандубаев А.Р., 2000; Скуридин П.И. с соавт., 2001; Галиев Р.Г., 2003; Кисин Г.Б., 2003, Трезубов В.Н.с соавт., 2004, 2005, 2007; Бутова В.Г., 2005, 2006; Арутюнов с соавт., 2006; Данимов Е.О. с соавт., 2006; Давыдова СВ. с соавт.,2007; Петраков Д.К; 2007; Колесов О.Ю, 2008; Кулаков А.А., Шестаков В.Т.; 2008,2009, Малый А.Ю.2008; Попова Т.Г.2008; Розов Р.А.2009; Федотова Е.А.2011)
Качество протезов естественным образом во многом зависит от основных протетических материалов (Б.Д. Вагнер, О.В. Чекунков, 2003; Трезубов В.Н. с соавт., 2005, Арутюнов С.Д. с соавт., 2010, Tinschert J.e.a, 2001; Ochiai К.е.а., 2004; Balkaya М.е.а, 2005; Hasclton D.e.a.,2005; Spyropoulou P.e.a., 2011; Catelau A.e.a,2011). В стоматологии применяется свыше 60% всех медицинских материалов, а 90% из них - в ее ортопедическом разделе (Штейнгарт М.З. с соавт., 1996; Трезубов В.Н. с соавт., 2003). Мнение большинства клиницистов о важности высокого качества оттискных материалов выражают Rudd R. и Rudd К. (2001). При этом важен достаточно широкий их ассортимент для адекватного применения в каждом конкретном случае (М.З. Штейнгарт, В.Н. Трезубов, 1996; Е.Н. Жулев, 1997; Holmes J., 2001; Schleier е. а., 2001; Smith S е.а., 2002).
Важную роль в качестве протезов играют моделировочные материалы, особенно гипс (Семенюк В.М., 1998; Трезубов В.Н. с соавт. 2003; Deeks S. 2000). Предлагаются способы повышения качеств современных гипсов путем упорядочения их кристаллической структуры в электромагнитном поле радиочастотного диапазона (Бобров А.П., 2001), с помощью отвердителя поверхности (Linguist Т. е. а., 2003). В литературе проводится широкая сравнительная оценка различных металлических сплавов (Barrak G,2005; Schmitt J,e.a,2009). Так, Kyung-Soo Jang e. a. (2001) не выявили качественного различия шероховатости поверхности и пористости каркасов из титана и кобальто-хромового сплава. Клинические же характеристики оказались выше у титанового сплава. В частности, Baltag 1. е. а. (2002) обнаружил меньшую, чем у КХС пористость у титана в кольцевых кламмерах. В то время как Benatti О. е. а. (2000) отметили низкую коррозийную активность никелехромовых сплавов. Хорошие отзывы о титановых сплавах дают многие исследователи (Суворина Е.В., 2002; Вагнер В.Д., Чекунков О.В., 2003; Al-Mesmar Н. е. а., 1999; Zavanelli R. е. а., 2000). По мнению Capido С. е. а. (2003) окклюзионные накладки из КХС более жесткие и обладают большей усталостной прочностью, чем из сплава серебра, палладия, золота, меди. По своим физико-механическим качествам никелехромовый сплав (Virobond II) в лучшей степени, нежели содержащие золото сплавы, подходит для металлокерамических протезов (Bezzon О. е. а., 2001). Надо отметить также, что металлические корневые штифты превосходят по своим механическим свойствам любые компомерные аналогичные конструкции (Newman М. е. а., 2003). Как отмечают Parazoglu Е. е. а., (2001), сплавы с высоким содержанием палладия не вызывают искажений в коронках при обжиге фарфора. В то же время при обжиге керамики, покрывающей никелехромовый сплав, увеличивается его коррозия ввиду уменьшения количества хрома и молибдена, являющихся протекторами металлической поверхности. Это может провоцировать идиосинкразию к никелю, хрому, бериллию, а также продуктам коррозии (Roach М. е. а., 2000). Однако, пожалуй, самые многочисленные исследования посвящены изучению полимеров, используемых в ортопедической стоматологии (Федчишин В.Н. с соавт.,1998; Трезубов В.Н. с соавт., 1999, 2011; Щербаков А.С. с соавт., 2001; Ибрагимов Т.И. с соавт., 2002; Вагнер В.В., Чекунков О.В., 2003; Диканова М.В. с соавт., 2003; Тимофеева В.Н., 2003; Семенов З.К.,2009; Штерина А.А.,2009; Федотова Е.А.,2011; Murata Н. е. а., 2002; In-Sung Yeo е. a., 2003;Phunthikaphadr Т.е.а.,2009). Как считает Akisli I., (2002), добавление к полимерам и компомерам стеклоиономеров, уменьшает их сопротивление вращающему моменту. На базис протеза в переднем отделе приходится большая нагрузка, и его надо упрочнять в области передних зубов (Prombonas A., Vlissidis D., 2002). Вообще же, во избежание переломов и потери жесткости, не следует делать полимерный базис тоньше 1 мм (Murata Н. е. а., 2002), хотя некоторые базисные материалы, например «Люситон», «Тревалон», «Люксон», «Ивокап Плюс», обладают высоким сопротивлением на излом (Zappini G. е. а., 2003). В специальной литературе широко представлена сравнительная характеристика керомеров. Так, Chul-Whoi Ku е. а., (2002), нашли, что более устойчивы к разрушающей нагрузке металлокерамические, нежели керомерные коронки. При этом не было выявлено различия по указанному показателю у материалов Артгласс, Скалпче, Таргис. Наибольшее сопротивление переломам обнаружено у керомерных мостовидных протезов, усиленных стекловолокном (Таргис/Вектрис - 626-658N) по сравнению с другими полимерами (Риббонд/Симфони - 252-429N; Промизан/Стар - 125-284N; Биодент/К+В - 197-247N) (Pfiffer P., Grube L., 2003).
Сравнивая компомеры для непосредственного и косвенного восстановления зубов, Cesar Р. е. а., (2001) определили, что в их механических свойствах нет особого различия за исключением снижения гибкости пломбировочных материалов во влажной среде. Al-Jazairi Y. (2001) определил, что из трех испытуемых материалов Дирэкт АР обладал большей адгезией к амальгамовой культе. По мнению Mandikos М. е. а., (2001) абразивная стойкость Артгласса, Белгласса, Скалпче, Таргиса, Гелиомоляра, Консепта не выше, чем у материалов первой генерации. При этом самой низкой она найдена у Гелиомоляра.
Проведение эпидемиологического исследования качества ортопедической стоматологической помощи
Пациенты были протезированы нами (183 человека - 24,02%), а также другими врачами (579 человек - 75, 98%). Социальный статус обследованных весьма многообразен. Среди них были люди различных профессий: экономисты, программисты, домохозяйки, продавцы, рабочие различных специальностей, инженерно-технические работники, юристы, преподаватели, военнослужащие и др. На момент обследования 301 человек (39,5%) работал, 32 человека (8,84%) по различным причинам не работали, 461 (60,5%) являлись пенсионерами. Среди пациентов, работающих на момент обследования, пенсионерами были 147 человек. Инвалидность была у двоих из 762 обследованных. В ходе опроса уточнялись семейное положение больных, их жилищные условия, наличие у пациентов соматических и психических заболеваний, наследственной отягощен ности, психических травм, вредных привычек, а также наличие профессиональных вредностей в их трудовой деятельности. При этом из 762 обследованных 456 человек (59,84%) - женаты (замужем), 114 пациентов (14,96%) - не состоят в браке, 84 (11,03%) - в разводе и 108 человек (14,18%) - вдовцы (вдовы). Свои жилищные условия почти все пациенты (746 чел., 96,85%) определили как удовлетворительные. Сопутствующие соматические заболевания имели место у 449 человек (58,92%). Среди них следует назвать заболевания сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца), патологию желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический холецистит, хронический панкреатит), заболевания органов дыхания (хронический бронхит, хронический гайморит, хронический тонзиллит, бронхиальная астма), патологию опорно-двигательной системы (остеохондроз различных отделов позвоночника). Следует отметить, что у обследованных нередко отмечалось сочетание двух и более из перечисленных заболеваний.
При опросе психические заболевания и наследственная отягощенность не установлены ни у кого из 762 обследованных. На наличие психических травм указали 314 человек (41,2%), причем 137 пациентов (17,98%) сообщили о повторных стрессовых ситуациях. Наличие вредных привычек (курение и/или регулярное употребление алкоголя) отметили 198 человек (25,98%). Остальные пациенты (564 человека - 74,02%) на данный вопрос ответили отрицательно. О наличии профессиональных вредностей в их трудовой деятельности сообщили 183 пациента (24,02%). При этом первое место из профессиональных вредностей занимает операторское психофизиологическое напряжение (68 человек - 8,92% от общего числа обследованных больных). Далее, по данным опроса, следует постоянная работа с компьютером. (61 человек - 8,01%). Кроме того, к профессиональным вредностям следует отнести риск инфицирования у медицинских работников и контакт с химически активными веществами у химиков, провизоров, медицинских работников (54 человек - 7,09%). При сборе аллергологического анамнеза было установлено отсутствие его отягощения у 681 пациента (89,37%). У остальных 81 человек (10,63%) были выявлены аллергические реакции на некоторые пищевые продукты (куриные яйца, фрукты, кофе, шоколад и др.), на лекарственные средства (антибиотики, анестетики, поливитамины и др.), бытовые химикаты и декоративную косметику, контакт с домашними животными. У 32 из их числа (4,2%) имели место токсико-аллергические стоматиты, развившиеся в виде реакции при повышенной чувствительности на протетический материал. Некоторые из обследованных состояли на диспансерном наблюдении у стоматолога. Так, 156 человек (20, 47%) на протяжении нескольких лет (5-10 лет) наблюдались у пародонтолога по поводу хронического разлитого пародонтита, а еще 31 больной (4,07%) с диагнозом - разлитая повышенная стираемость твердых тканей зубов патронировалась ортопедом-стоматологом. Следует отметить, что 564 пациента (67,68% обследованных) лечилось у ортопеда-стоматолога повторно и 198 больных (25,98%) были протезированы впервые. Основными жалобами обследованных перед протезированием являлись затруднение пережевывания пищи и нарушение внешнего вида (эстетический недостаток). При осмотре гармоничные соотношения трех отделов лица (верхнего, среднего и нижнего) имели место у 663 человек (87,01%). Нарушение нормального соотношения трех отделов лица отмечено у 99 больных (12,99%). Высота нижнего отдела лица не была изменена у 674 пациентов (88,45%), уменьшена - у 88 больных (11,55%). Уменьшение высоты нижней части лица было вызвано повышенной стираемостью твердых тканей зубов (горизонтальная, компенсированная повышенная стираемость I степени). Выраженной асимметрии лица не наблюдалось. У всех обследованных кожные покровы были розового или бледно-розового цвета. Элементы поражения на коже лица, красной кайме губ, а также заезды в углах рта не были выявлены ни у одного из пациентов. Нормальный тургор кожи отмечен у 638 человек (83,73%). У остальных 27 больных (16,27%) тургор был снижен. Обследование регионарных лимфатических узлов не выявило патологии ни у одного из пациентов. На боль при пальпации жевательных мышц и области височно-нижнечелюстного сустава больные не жаловались. Плавное и свободное движение нижней челюсти было установлено у 552 человек (72,44%); движение головок нижней челюсти со смещением вправо или влево, толчками - у 210 пациентов (27,56%). У обследованных выявлен нормальный тонус жевательных мышц. Однако, в ходе собеседования 72 больных (9,45%) предъявили жалобы на периодически возникающее у них чувство утомления в жевательных мышцах. Кроме того, один из этих пациентов сообщил о ночном скрежетании зубами (в течение 3 и более лет). Вообще же наличие парафункций жевательных мышц отрицали 623 пациента (81,76%). Еще у 67 человек (8,79%) оно не подтвердилось после их обследования.
Дистальный сдвиг нижней челюсти определялся у 25 больных (3,28%), боковые сдвиги - у 55 человек (7,22%). Установлен преимущественно двусторонний тип жевания (654 чел; 85,83%), реже - правосторонний (69 чел; 9,06%), и левосторонний (39 чел.; 5,11%). Преждевременные окклюзионные контакты выявлены в центральной окклюзии - у 69 человек (9,06%), боковых окклюзиях - у 138 человек (18,12%), передней окклюзии - у 50 человек (6,56%), задней окклюзии - у 61 пациента (8,01%). У ряда указанных больных данные нарушения сочетались. Слизистая оболочка полости рта, исключая десневой край, у большинства обследованных (688 человек - 90,29%) была бледно-розового цвета, у 38 пациентов (4,99%) - розово-красного, еще у 36 человек (4,72%) определена несколько анемичной. Свод неба имел среднюю высоту у 632 человек - 82,94%. Плоское небо отмечено у 84 пациентов (11,02%), высокий свод неба - у 46 человек (6,04%). Небный торус выражен у 152 больных (19,95%). У отдельных пациентов были выявлены некариозные поражения зубов, возникшие как в период формирования тканей зубов, так и после прорезывания последних. Так, у 53 человек (6,96%) имелись клиновидные дефекты, у 38 больных (4,99%) отмечена локализованная гипоплазия эмали, разлитая (4,07%) и очаговая (20,86%) повышенная стираемость зубов У обследованных установлены следующие виды прикуса. Ортогнатический прикус отмечен у 267 человек (35,04%). Переходные формы прикуса имели место у 379 пациентов (49,74%): прямой - у 82 больных, ортогнатический с глубоким резцовым перекрытием - у 165 человек, ортогнатический с протрузией передних зубов - у 99 человек, ортогнатический с ретрузией передних зубов - у 33 пациентов. Аномальные виды прикуса выявлены у 116 (15,22%) больных: дистальный прикус - у 61 пациента, мезиальный - у 49 больных, глубокий - у 6 человек. Частичная потеря зубов имела место у 289 обследованных (37,93%). При этом у 260 из них (89,97%) выявлены включенные дефекты зубных рядов малой (от 1 до 3) и средней протяженности (от 4 до 6 зубов). Кроме того, у ряда пациентов (29 человек - 10,03%) установлены комбинированные дефекты зубного ряда (сочетание включенных и односторонних концевых дефектов зубного ряда). Следует отметить, что у ряда указанных обследованных (36,88%) частичная потеря зубов сочеталась с патологией твердых тканей зубов (кариесом и некариозными поражениями - клиновидными дефектами, гипоплазией эмали и повышенной стираемостью твердых тканей зубов). У 181 человека (63,12%) имели место только дефекты отдельных зубов. Деформации окклюзионной поверхности зубных рядов отмечены у 80 человек (10,5%), у остальных они отсутствовали. Так, на верхней челюсти вертикальное зубоальвеолярное удлинение наблюдалось у 36 человек (4,72%), на нижней -у 21 больных(3,54%). Мезиальное или дистальное смещение зубов верхней челюсти отмечено у 10 человек (1,32%), мезиальное или дистальное смещение зубов нижней челюсти - у 7 пациентов (0,92%).
Оценка качества подготовки пациентов к зубному и челюстному протезированию
На прием к врачу стоматологу-ортопеду продолжают поступать не до конца или неправильно подготовленные первичные больные, которых приходится (вместо начала протезирования) отправлять на новый круг предварительного лечения. Учитывая возможность подготовки полости рта, нами изучены 2076 карт обследования и рентгенограммы рабочих и служащих крупных строительных холдингов (1362 мужчин, 714 женщин в возрасте от 16 до 64 лет). Преследовалась цель определения качества готовности полости рта к протезированию и выявления в связи с этим типичных ошибок, допущенных при подготовке полости рта, и поиск путей их устранения. При этом исходили из принципа делить подготовку полости рта на два вида: оздоровительную (санация) и специальную (Е.И.Гаврилов, 1974). Санационные мероприятия должны быть известны каждому врачу, а специальная подготовка определяется планом протезирования, а потому она должна быть согласована с врачом-стоматологом-ортопедом.
Как следует из анализа 2076 карт обследования и прилагаемых рентгенограмм, 1227 человек нуждались в протезировании, что составило 59,1% от всей группы. Остальные 849 обследованных не нуждались в ортопедической помощи. Из 1227 человек, нуждающихся в протезировании, у 274 человек (22,3%) полость рта была санирована. В ходе исследования были обнаружены следующие (систематизированные ниже) недостатки подготовки полости рта: Оздоровительная (санационпая) подготовка: 1) неудаленные зубные отложения; 2) некупированный гингивит; 3) наличие кариозных полостей; 4) некачественное эндодонтическое лечение; 5) наличие функционально неполноценных зубов или их корней; 6) отсутствие необходимых рентгенограмм зубов при подозрении на гранулему или радикулярную кисту. Специальная подготовка: 7) наличие острых костных выступов; 8)неравномерная атрофия альвеолярного гребня вследствие грубой хирургической травмы 9)экзостозы вестибулярного ската альвеолярного отростка и нижнечелюстные валики; 10) деформации окклюзионной поверхности зубных рядов; 11) значительное привычное уменьшение межальвеолярной высоты; 12) неисправленные зубрчелюстные аномалии; 13) нерациональное положение внутрикостных имплантатов. Прокомментируем ряд из них. Зубные отложения не были удалены у 545 человек, что составило 26.3%. У 577 обследованных (что составляет 27,7%) был обнаружен кариес. Протезировать таких больных, не дожидаясь конца лечения, не следует, поскольку в процессе лечения может возникнуть необходимость изменения врачебной тактики или удаления зубов в связи с осложнениями или ошибками в ходе терапии. Это в свою очередь потребует изменения конструкции протеза. В заключение следует заметить, что протезирование несанированной полости рта противоречит врачебной этике. У 422 из 1173 депульпированных зубов (35,97%) проведено некачественное эндодонтическое лечение (не полностью пломбированные каналы, пустоты в них, наличие ятрогенных искусственных каналов). И только у 751 зуба (61,03%) пломбирование признано удовлетворительным.
Кроме того, 411 обследуемых (что составляет 19,8%) были отправлены в хирургическое отделение на удаление корней и зубов, не имеющих функциональной ценности из-за патологической подвижности 111 степени. Ортопедическое лечение при разлитом пародонтите должно начинаться одновременно с терапевтическим, но после проведения необходимых санационных мероприятий (снятие зубных отложений, кюретаж десневых карманов, медикаментозная обработка). Но некоторые врачи игнорируют первичную консультацию врача-ортопеда и проводят лечение самостоятельно. Спустя некоторое время после такого лечения зубы с патологической подвижностью I степени приобретают подвижность И-Ш степени. Тогда врач-терапевт обращается за консультацией к ортопеду, чтобы санкционировать удаление некоторых зубов. Результатом этого является неоправданное удлинение сроков подготовки больного к протезированию. Поэтому лечение больного с разлитым заболеванием пародонта следует вести по совместному плану, составленному терапевтом и ортопедом после подробного исследования. Следует отметить, что 249 из 2076 обследуемых (что составляет 11,9%) были направлены на рентгенографию зубов с подозрением на патологию, не выявленную при обычном осмотре. Из этого числа у 108 были обнаружены радикулярные кисты и гранулемы. В связи с этим следует определить показания к рентгенологическому обследованию больных, подготавливаемых к протезированию. Они следующие: а) подозрение на разлитое и очаговое поражение пародонта; б) патологическая подвижность зубов; в) зубы с пломбами; г) зубы, измененные в цвете; д) зубы, покрытые искусственными коронками; е) зубы с повышенной стираемостью; ж) опорные зубы мостовидных и съёмных протезов; з) при подозрении на кариозную полость на контактной поверхности. При необходимости обследования всех зубов делается ортопантомограмма зубных рядов. У 136 обследуемых (6,5%), были обнаружены острые края лунок после удаления зубов. К альвеолярному отростку (части), который будет служить опорой частичного съёмного протеза, предъявляются определенные требования. В первую очередь имеется в виду его форма и характер поверхности. Отросток должен быть гладким с закругленной вершиной, что обеспечивает равномерное распределение давления от базиса протеза. При наличии острых костных выступов, всегда покрытых истонченной слизистой оболочкой, при пользовании пластиночными протезами появляется боль от большого давления. Костные выступы мешают также наложению протеза, а иногда делают невозможным пользование протезом. Исправляя края протеза и освобождая выступы, укорачивают его границы и нарушают связь с тканями переходной складки. В образовавшийся просвет между краями протеза и слизистой оболочкой попадает пища, причиняя дополнительные неудобства. Ухудшается также и фиксация протеза.
Направление на протезирование больных с острыми костными выступами является результатом нарушения принципа законченности лечения. Острые костные выступы встречаются часто, методы устранения их известны. Главное здесь заключается в том, что больной должен наблюдаться хирургом до тех пор, пока врач не убедится, что альвеолярный отросток к протезированию подготовлен. Те больные, которые поступают в ортопедическое отделение с острыми костными выступами, по существу, не закончили лечение у хирурга — их приходится вновь отправлять в хирургический кабинет.
Известно, что костные выступы, оставшиеся после удаления зубов, со временем подвергаются атрофии и в конце концов исчезают. Поэтому некоторые врачи приступают к протезированию таких больных через 2-3 месяца после удаления последнего зуба. Эта точка зрения не разделяется большинством клиницистов, предпочитающих сокращать сроки подготовки, что совпадает и с желанием больных. Мы считаем, что необходимо создавать оперативным путем нужную форму альвеолярного отростка. Острые выступы возникают, как правило, при удалении одиночно стоящих зубов и множественных удалениях. Они также появляются при нарушении правил обработки альвеолярного отростка во время удаления зубов.
Хотелось бы обратить особое внимание на бережное отношение не только при резекции альвеолярного отростка, но и при удалении зубов. Альвеолярный отросток часто деформируется при глубоком наложении щипцов. Поэтому необходимо накладывать щипцы очень осторожно, щадя альвеолярный отросток. После операции мягкие ткани должны закрывать края альвеолы так, чтобы не оставалось обнаженных костных шипов и выступов. Если же они наметились, их необходимо удалить.
Система оценки качества ортопедической стоматологической помощи
Разработанная нами система оценки КОСП была составлена из трех подсистем (частей): облигатной или обязательной, основной и дополнительной факультативных (рис.30) Поскольку в клинической деятельности врача ортопеда-стоматолога имеется конечный продукт-зубной, челюстной или лицевой протез, в качестве главного раздела системы оценки ортопедического стоматологического лечения был выбран модульный блок «Оценка качества протеза (протезирования)».
Он делился на две подсистемы. Одна являлась облигатной частью системы и включала четыре модуля интегральных основополагающих критериев оценки протезов (см. 5.4.)Несмотря на свое малое количество, эти критерии вбирали в себя все возможные характеристики и свойства протеза. То есть, мы считаем экспертизу качества протеза, проведенную с их помощью полной. И если она была положительной, экспертиза могла на этом закончиться. При выявлении же недостатков протеза или его неудовлетворительной оценке, экспертиза продолжалась с использованием основной, а иногда и дополнительных факультативных подсистем (частей). Их применение носило уточняющий и расшифровывающий характер. В частности, они позволяли выявлять на каком этапе допускались дефекты,ошибки, недоработки и неточности протезирования, правильно ли строился лечебный процесс, оценивались ли вероятные осложнения. Система оценки качества ортопедической стоматологии «ТРЕМИ» Блоки-модули Основополагающие критерии Плохой результат І.Облигатная (обязательная)подсистема(часть) 1 N Хороший резульчит Блоки-модули 2.Основная факультативная подсистема(часть) Оценка качества диагностики Оценка качества подготовки больного Оценка качества предварительного протезирования Специфические критерии Опенка эффективности протезирования Оценка соответствия типа протеза клинической картине состоянию и возрасту больного Оценка качества окончательного протезирования Специфические критетии Оценка осложнений Оценка процесса оказания помощи или качества лечебного процесса Основополагающие кригерии Выявление медицинских ошибок(врача,зубного техника/технологические ошибки),дефектов оказания помоши) З.Дополнительная факультативная подсистема (часть) Оценка объективного состояния пациента(внешний вид,ткани протезного ложа,органы ппотезногп ПОЛЯЇ В основную факультативную часть (подсистему) включался, как уже указывалось, двойной блок оценки качества протезирования (предварительного и окончательного). В них помимо основополагающих, использованы специфические критерии оценки качества. При этом в первом разделе сгруппированы предварительные протезы, как временные (провизорные коронки, съемные немедленные протезы), так и постоянные (искусственные культи с внутриканальными штифтами, имплантаты - протез корней зубов). Во второй раздел вошла «Оценка качества окончательных протезов (несъемных и съемных конструкций)». Кроме того отдельными блоками-модулями в основную факультативную часть вошли: «Оценка качества диагностики», «Оценка качества подготовки больного к протезированию», «Оценка соответствия типа протеза клинической картине, состоянию и возрасту больного». Помимо этого основная факультативная часть(подсистема) включала такие важные модули, как «Оценка эффективности протезирования (по мнениям больного, лечащего врача, врача-эксперта)», «Оценка процесса оказания помощи или качества лечебного процесса», «Оценка осложнений»,«Выявление медицинских ошибок (врача, зубного техника, технологических ошибок и дефектов оказания помощи)». При этом для оценки качества лечебного процесса нами сформулированы пять основополагающих критериев (рис. 31и разд. 5.4.). Нами введены также специфические критерии (см.гл.3.4.),характерные для каждого конкретного типа или конструкции протезов.
В ситуациях, когда облигатной и основной факультативной подсистем (частей) оказывалось недостаточно для полного представления о качестве помощи, использовалась дополнительная факультативная часть. В ней представлен один модуль - «Оценка объективного состояния пациента». При этом давалась характеристика внешнего вида, тканей протезного ложа и протезного поля после протезирования. Система критериев оценки качества лечебного процесса Модульные блоки Элементы модулей критериев четкости или качества организации лечения критериев последовательности критериев адекватности 1)ошибки сбора информации и ведения медицинской документации; 2)соблюдение сроков обследования и лечения; 3)четкость приема по времени. критериев правильности 1)качество подготовки к лечению; 2)качество обследования и 3)лечения; 4)стадийность; 5)приемственность. Соответствие: 1 )клинической картине; 2)диагностике; 3)плану; 4)цели лечения: 5)возрасту и состоянию пациента; 6)требованиям к применяемому типу терапии; 7)рациональному использованию имеющихся ресурсов. критериев цельности Правильность проведения клинических приемов и 2)технологических этапов; 3 )рационал ьность; эффективность терапии. 1)полнота проведения лечения; 2)результативность лечения.
Оценка чаще проводилась по трехбалльной системе. При этом низкий, неудовлетворительный, уровень оценивался, баллом «ноль» - «О». За удовлетворительное качество выставлялся балл «1». Высокий уровень качества определялся баллом «2». Применялась также четырехбалльная методика, где использовался дополнительный балл - «хорошее качество». И, наконец, имела место и двухбалльная методика (0;1) с промежуточным баллироваиием. Эта система оценки осуществлялась по основополагающим и специфическим критериям. Кроме балльной оценки ряд значимых пунктов системы с их оценкой вводился в суммарное заключение в форме отдельных выводов. Описанная система являлась идеологической начинкой, созданной нами компьютерной автоматизированной программой оценки качества зубных и челюстных протезов. Использование ее в электронной форме значительно сокращало время проведения экспертизы. Апробация рассматриваемой методики проводилась двумя группами экспертов, имеющих разный клинический опыт и квалификационные уровни. В первую группу вошли 11 человек со стажем работы от 14 до 45 лет, обладающие высшей квалификационной категорией. Все они имели кандидатскую или докторскую учетные степени по специальности «Стоматология». Трое из них прошли курсы тематического совершенствования по экспертизе качества медицинской помощи, еще один, кроме того, по организации экспертизы качества и оформлению управленческого решения.
В другой группе было 14 ортопедов-стоматологов со стажем работы от 5 до 10 лет, обладающих второй и первой квалификационными категориями и не имеющих ученых степеней. Проведенное сравнение показало, что средние баллы и суммарная оценка фактически и статически неотличимы друг от друга у экспертов различного уровня профессиональной классификации (р 0,05). Следует отметить, что у более молодых экспертов разброс значений по однотипным пунктам был несколько шире. Изложенная выше система интегральной критериальной клинической оценки качества зубных и челюстных протезов станет рабочим инструментом врачебной экспертизы качества с учетом реальных возможностей практической стоматологии.
