Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 16
1.1. Распространенность кариеса чубов, его осложнений и качество их стоматологического лечения 17
1.2. Взаимоотношения врач -пациент 22
1.3. Медицинская услуга 27
1.4. Понятие «качество» в медицине и методы его оценки в стоматологии 30
1.5. Стандарты качества медицинских услуг 35
1.6. Контроль качества медицинской помощи 39
1.7. Экспертиза качества медицинской помощи 43
1.8. «Врачебная ошибка» как основание юридической ответственности .47
Глава 2. Материал и методы исследования 56
2.1. Характеристика базы исследования 57
2.2. Обоснование объему выборочной совокупности 59
2.3. Клиническая характеристика обследованных пациентов 63
2.4. Источники медико-правовой информации 67
2.4.1. Медицинская карта стоматологического больного 67
2.4.2. Рентгенограммы зубов 71
2.4.3. Стандарты оказания стоматологических услуг 75
2.4.4. Нормативные документы, регламентирующие правоотношения врача-стоматолога и пациента 75
2.5. Заключения независимой комиссионной экспертизы качества оказания стоматологических услуг 78
2.6. Методы исследования 81
Глава 3. Результаты собственных исследований 86
3.1. Результата клинического исследования пациентов 86
3.2. Результаты изучения документальных источников - носителей медицинской и юридической информация 104
3.2.1. Результаты изучения медицинских карт стоматологического больного 104
3.2.2. Результаты изучения рентгенограмм зубов 115
3.2.3. Результаты изучения существующих стандартов оказания медицинской помощи в стоматологии 124
3.2.4. Результаты исследования нормативно-правовых документов, регламентирующих правоотношения врача-стоматолога и пациента 136
3.3. Место и роль независимой экспертизы в системе управления качеством стоматологических услуг 150
3.4. «Институт независимой экспертизы качества медицинских услуг» 175
3.5. Результаты изучения независимых комиссионных экспертиз. проведенных в АН О «Институт независимой экспертизы качества медицинских услуг» 194
3.6. «Врачебная ошибка» и осложнения стоматологического лечения 199
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 215
Выводы 257
Практические рекомендации 260
Список литературы 263
Приложения 310
- Взаимоотношения врач -пациент
- «Врачебная ошибка» как основание юридической ответственности
- Результата клинического исследования пациентов
- «Институт независимой экспертизы качества медицинских услуг»
Введение к работе
Актуальность проблемы. Начавшиеся в России с 90-х годов прошлого века либерализация государственного устройства, децентрализация федеральной структуры управления, разделение единой системы здравоохранения вызвали необходимость более четкой правовой регламентации медицинской деятельности. Введение в России системы медицинского страхования, развитие рынка платных медицинских услуг, предоставление лечебно-профилактическим учреждениям большей самостоятельности в лечебной и хозяйственной деятельности, расширение юридической защиты прав пациентов обусловливают высокую значимость формирования действенных механизмов обеспечения качества медицинской помощи (Тэгай Н.Д., Коносов П.В., 1996; Шестаков В.Т., 1998).
Бурное развитие технологий в стоматологии, к сожалению, не приводит к снижению стоматологической заболеваемости населения России (Сандакова Д.Ц., 2004), более того, в последние годы наблюдается рост числа их осложнений, способных привести к развитию серьезных патологий и отрицательно повлиять на качество жизни больных (Пашинян с соавт., 2000). Последние, как правило, становятся причиной конфликтов, жалоб пациентов на недостаточность или не качественность стоматологической помощи (Акопов В.И., 2002; Алимский А.В., 2000; Малый А.Ю., 2000; Данилов Е.О., Бабаханян Р.В., Маградзе Д.Н., 2006).
При неудовлетворенности качеством оказанных стоматологических услуг пациенты все чаще обращаются в суд, который, не обладая специальными познаниями в стоматологии, назначает проведение судебной экспертизы в органах управления здравоохранением, администрации лечебных учреждений либо в судебно-медицинских экспертных комиссиях, охотно перекладывает ответственность в решении споров на них (Жаров В.В., Фадеев СП., 2001). Однако все они имеют ведомственную подчиненность, и как следствие непредвзятость подобных экспертных заключений ставится адвокатами пациентов под сомнение (Козьминых Е.В., 2002). В связи с этим нередко
)
поднимается вопрос об альтернативных экспертных организациях, так называемых «независимых» экспертизах (Сергеев Ю.Д., Ерофеев СВ., 2003). При этом организация деятельности независимой экспертизы качества медицинских услуг и ее законно-правовых полномочий является одним из пробелов современного законодательства (Козьминых Е.В., 2003).
Планомерно проводимая и всесторонняя медико-юридическая экспертиза объективных и субъективных аспектов качества оказания медицинской помощи необходима как в тактическом плане - для досудебного разрешения конфликта, так и в стратегическом - для совершенствования медицинской науки и системы здравоохранения (Акопов В.И., Джуха Ю.П., Акопов М.В., 2003).
Использование разнообразных методологических подходов к решению вопросов обеспечения гарантий качества, экспертизы и контроля качества медицинской помощи свидетельствуют о сложности и многогранности проблемы. Опыт мировой и отечественной практики показывает, что для выработки и реализации системы управления качеством необходимо создание адекватной клинико-организационной и методологической базы, обеспечивающей успешное функционирование экспертизы качества стоматологической помощи (Бутова В.Г. с соавт, 2002).
Таким образом, следует признать, что оценка социальных, медицинских и правовых положений, сложившихся в стоматологической практике на современном этапе, диктует необходимость создания новой организационной структуры, способной обеспечить совершенствование механизма экспертизы качества стоматологических услуг, как для предотвращения, так и для разрешения конфликтов между пациентами и стоматологическими организациями.
Цель исследования: Повысить уровень стоматологического обслуживания населения путем разработки, научного обоснования, создания и апробации института независимой экспертизы как механизма повышения степени объективности оценки в системе управления качеством оказания стоматологических услуг.
Задачи исследования:
-
Провести контент-анализ литературных источников и нормативно-правовой базы, регламентирующей экспертизу качества медицинской помощи и уточнить дефиниции: «медицинская услуга», «экспертиза качества», «контроль качества», «стандарт качества», «врачебная ошибка».
-
Определить место и роль субъектов ведомственной и вневедомственной экспертизы в системе управления качеством оказания населению стоматологических услуг и обосновать необходимость создания механизма независимой экспертизы.
-
Провести анализ действующих стандартов качества и протоколов ведения больных по различным стоматологическим заболеваниям.
-
Оценить качество лечебно-диагностического процесса по информации отраженной в «Медицинской карте стоматологического больного» (форма №043/у).
-
Провести клиническое обследование пациентов и оценить качество ранее проведенного стоматологического лечения кариеса зубов и его осложнений для определения прогноза конфликтов между пациентами и врачами-стоматологами.
-
Разработать функционально-организационную модель независимой экспертизы, и алгоритм оценки качества стоматологических услуг. Апробировать и изучить их эффективность.
-
Провести анализ заключений и материалов независимых экспертиз качества оказания стоматологических услуг и исследовать причинно-следственные связи «врачебных ошибок» с возникающими осложнениями или неблагоприятными исходами лечения.
-
Разработать и внедрить стандарты качества, позволяющие экспертам с высокой степенью объективности оценить правильность и адекватность лечебно-диагностических манипуляций.
-
Определить объекты гарантий и сроков службы на оказываемые стоматологические услуги.
Научная новизна:
Впервые в результате проведенного контент-анализа литературных источников и нормативно-правовых документов, регламентирующих медицинскую деятельность, систематизированы и уточнены дефиниции, связанные с качеством оказания медицинских услуг: «медицинская услуга» как специфический объект гражданско-правовых взаимоотношений; «экспертиза и контроль качества медицинских услуг»; «врачебная ошибка» как основание возникновения правовой ответственности врача-стоматолога; «стандарт качества медицинской услуги» и «стандарт качества оказания медицинских услуг» (Протокол ведения больных). Предложенные трактовки позволили сформировать единое понимание сути врачебной деятельности и ее оценки.
Впервые проведен комплексный анализ действующего законодательства в области контроля и экспертизы качества стоматологических услуг с учетом современного состояния стоматологической службы России.
Впервые в результате проведенного клинического исследования выявлен уровень несоответствия результатов стоматологического лечения кариеса зубов и его осложнений предъявляемым требованиям.
На основании выявленных причинно-следственных связей впервые создана классификация «врачебных ошибок» в терапевтической стоматологии и возникающих вследствие них осложнений.
Впервые разработан и теоретически обоснован концептуальный подход к решению проблемы объективизации экспертизы и контроля качества оказания стоматологических услуг.
Впервые создана и апробирована новая организационная структура как механизм проведения экспертной оценки и контроля качества стоматологических услуг - Автономная некоммерческая организация «Институт независимой экспертизы качества медицинских услуг».
Практическая значимость:
Дано медико-правовое определение понятию «медицинская услуга» как специфическому объекту гражданско-правовых взакмоотношений, дающее более четкое представление о сути и характере правоотношений, возникающих между пациентом и врачом-стоматологом.
Обоснован и предложен унифицированный пакет внутриорганизационных нормативно-правовых актов, регламентирующих профессиональную деятельность стоматологической организации, независимо от формы собственности: положение о гарантиях и сроках службы результатов стоматологических услуг в стоматологической организации, стандарты качества оказания стоматологических услуг (Протоколы ведения больных), позволяющие повысить качество стоматологического обслуживания населения и обеспечивающие правовую защищенность стоматологических организаций и врачей.
Выявлены дефекты в проведении диагностики и лечения кариеса и его осложнений, устранение которых позволит повысить уровень качества стоматологического лечения, что предотвратит дальнейшее увеличение количества конфликтов и судебных разбирательств между пациентами и стоматологическими организациями.
Выявлены дефекты ведения «Медицинской карты стоматологического больного» как основного медико-юридического документа, отражающего характер и объем оказанных стоматологических услуг. Устранение выявленных дефектов позволит обеспечить более высокий уровень правовой защищенности врачей-стоматологов.
На основании анализа действующих стандартов оказания стоматологических услуг впервые разработан «Стандарт проведения лечебно-диагностических мероприятий при патологии твердых тканей зуба (Протокол ведения больных кариесом и его осложнениями), ориентированный на оценку результата диагностических и лечебных мероприятий, позволяющий: - четко структурировать систему внутреннего контроля;
обеспечить требования ст.21 Закона «О медицинском страховании граждан в РФ»;
обеспечить проведение аккредитации и лицензирования с учетом уровня применяемых технологий;
врачу-эксперту точно определить соответствие объема и последовательности врачебных действий и произвести их оценку, тем самым оценить уровень качества оказания стоматологических услуг.
С учетом современной законодательной базы разработано и введено в действие Положение об установлении гарантий и сроках службы результатов стоматологических услуг в стоматологической организации.
Создана и апробирована новая структура в системе здравоохранения -Автономная некоммерческая организация «Институт независимой экспертизы качества медицинских услуг» как механизм повышения степени объективности вневедомственного контроля и экспертизы. С научно-практическим обоснованием доказана роль АНО «ИНЭКМУ» в повышении качества стоматологического обслуживания пациентов, и в разрешении конфликтов между пациентами и стоматологическими организациями как на досудебном, так и на судебном уровне.
Научные положения, выносимые на защиту:
-
Стоматологическое лечение является медицинской услугой, качество которой должно оцениваться на основании объема, последовательности и пунктуальности действий врача-стоматолога, в соответствии со стандартом лечения определенного заболевания, а при их отсутствии - в соответствии с требованиями, обычно предъявляемыми к услугам подобного рода (методам и технологиям диагностики и лечения).
-
Система независимой экспертизы качества стоматологических услуг, проводимая комиссионно врачами-стоматологами, позволяет более качественно проводить анализ и оценку качества стоматологического обслуживания, как с целью текущего контроля, так и с целью профилактики и разрешения
конфликтов между пациентами и стоматологическими организациями на досудебном и судебном уровне.
-
Основанием возникновения правовой ответственности врача-стоматолога является «врачебная ошибка» (нарушение требований стандарта или обычно предъявляемых требований к методам и технологиям диагностики и лечения), совершенная при оказании стоматологической услуги, и имеющая причинно-следственную связь с развитием осложнения или неблагоприятного исхода лечения.
-
Создание системы стандартов (национальных и стандартов организаций), включающих в себя интерпретацию диагностических критериев и оценочных критериев этапов лечения, регламентирующих объем и последовательность врачебных манипуляций, позволяет повысить качество оказания стоматологических услуг и обеспечивает аргументированность и высокую степень объективности при проведении экспертизы, как на уровне внутриведомственного, так и вневедомственного контроля качества.
Внедрение результатов исследования:
-
Создана Автономная некоммерческая организация «Институт независимой экспертизы качества медицинских услуг» (г. Нижний Новгород).
-
Разработаные «Стандарты проведения лечебно-диагностических мероприятий при патологии твердых тканей зуба (Протокол ведения больных кариесом и его осложнениями)», «Положение о гарантиях и сроках службы стоматологической организации», «Независимая экспертиза качества стоматологических услуг», которые утверждены и апробированы в: стоматологической поликлинике ГОУ ВПО «НижГМА Росздрава» (г. Нижний Новгород); Стоматологической ассоциации России (Секцией частных стоматологов) (г. Москва); стоматологических организациях-участниках Некоммерческого партнерства «Стоматологическая ассоциация Нижегородских частных организаций» (г. Нижний Новгород); частных стоматологических организациях: ООО «Сфера плюс» (г. Нижний Новгород), 000 «Стомат Лар» (г.
Надым), 000 «СТОМАТОЛОГ и Я» (г. Иваново), 000 «Стоматологическая практика «Дента-люкс» (г. Тверь); Нижегородской областной общественной организации «Защита потребителя» (г. Нижний Новгород).
3. Основные положения диссертационной работы включены в программу повышение уровня правовой грамотности врачей-стоматологов на кафедрах стоматологического факультета ГОУ ВПО «НижГМА Росздрава» (г. Нижний Новгород), кафедре стоматологии ФУВ «Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского» (г. Москва).
Апробация диссертации. Основные положения диссертации были обсуждены и одобрены на: Общероссийской конференции «Организация стоматологической помощи» и симпозиуме «Экономика и бухгалтерский учёт в стоматологии» (г. Краснодар, 19 мая 2005 г.); X съезде Стоматологической Ассоциации России (г. Москва, 21 сентября 2005 г.); 5-ой Всероссийской конференции «Лицензирование и аккредитация в стоматологии» (г. Нижний Новгород 15 октября 2005 г.); Отчетно-выборной конференции Нижегородской ассоциации стоматологов (г. Нижний Новгород, 1 апреля 2006 года); Научно-практической конференции «Управление качеством в стоматологии -медицинские, юридические и экономические аспекты» (г. Москва, 18 мая 2006 года); XI съезде Стоматологической Ассоциации России (г. Москва, 13 сентября 2006 г.); Межрегиональной конференции с международным участием «Аспекты диагностики, лечения и профилактики стоматологических заболеваний» (г. Рязань, 19 октября 2006 г.); Конференции Нижегородской ассоциации стоматологов «Эстетическая стоматология» (г. Нижний Новгород, 24 октября 2006 г.).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 34 научных работ из них 8 в центральной печати, 1 монография и 1 учебно-методическое пособие.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 369 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав (обзора литературы, материала и методов исследования, собственных результатов исследования, обсуждения полученных результатов), выводов, практических рекомендаций, списка литературы (приведены 422 работы отечественных и 52 зарубежных автора) и приложений, иллюстрирована 81 рисунками и содержит 12 таблиц.
Взаимоотношения врач -пациент
Еще в далеком 1970 году Ф.Ю. Бердичевекші отмечал, чю судебное преследование представителен медицинской профессии путем предъявления гражданских исков в западных («буржуазных») странах имеет не только широкое распространение, но иногда приобретает характер настоящего бедствия для профессиональной деятельности врачей [28].
По данным Института медицины (США), в структуре причин смерти в США врачебные ошибки занимают пятое место. В Германии ежегодно около 100 тысяч человек становятся жертвами врачебных ошибок. При этом в 11% случаев состояние больных ухудшается, а 8% врачебных ошибок приводит к летальному исходу. Ежегодно, по данным ВОЗ, в результате инфицирования во время проведения парентерального вмешательства в мире умирают 1,3 млн. человек. Из отчета, опубликованного British Medical Journal (2004), следует, что погрешности в действиях английских врачей становятся причиной смерти 70 тысяч больных ежегодно, а каждый двадцатый пациент страдает в той или иной мере от неправильного выбора лечения [138].
Судебные иски, возбуждаемые в результате «проявления врачом халатности». - это проблема, которая может коснуться каждого врача. Опросы, касающиеся проблемы врачебной халатности, которые были проведены в США, ООКйзЭЛН, что каждый седьмой медик может стать жертвой судебного иска, по крайней мере, один раз в своей профессиональной жизни [214].
Обследование 25 тысяч пациентов в ФРГ показало, что каждый восьмой пациент может написать жалобу [204].
По данным Национальной ассоциации страховых агентов США (NAIC) в Америке с 1975 по 1978 год было зарегистрировано 71782 иска к медицинским работникам В штате Флорида с 1975 по 1988 год было предъявлено 20016 исков, что составило 0.9 исков на одного врача, по 40% из них были сделаны выплаты, причем 23% - на сумму свыше 30 тысяч долларов. В штате Нью-Джерси с 1977 по 1991 год было предъявлено 8221 исков к медицинским работникам, по 42% были произведены выплаты [140).
В Норвегии был отмечен четырехкратный рост числа исков к врачам в период с 1985 по 1990 год и семикратное увеличение сумм выплат по ним [285].
В ФРГ за период С І986 по 1999 год только в области стоматологии зарегистрировано 232 иска, а принято решений в пользу врачей только в 27% случаев [240].
Современная Россия с изменением ее социально-политической и экономико-правовой базы уверенно движется по стопам других развитых стран. Результатом реформ стали изменения гражданско-правовых взаимоотношений между пациентами н исполнителями медицинских услуг, то есть медицинским организациями любой формы собственности и частнопрактикующими врачами. За последние 15 лет отмечено значительное увеличение числа конфликтов между вышеуказанными субъектами договорных отношений [49, 50, 51].
Стоматологические Организации, врачи и пациенты в настоящее время находятся в совершенно новом правовом поле. Между медицинской организацией и пациентом устанавливаются договорные отношения, определяющие обязанности сторон [4. 5, 6, 7, 77, 87, 88. 124. 125, 132, 171. 172, 176, 194,265,266,267.279].
Возросли требования пациентов К качеству медицинского, и В том числе стоматологического, обслуживания. В связи с тш все чаще при возникновении конфликтных ситуаций между врачом и пациентом последние обращаются в судебные органы с целью получить от врача возмещение морального и материального ущерба за неэтичное поведение или некачественное лечение [107. 164. 209 296]. В 1996-1997 годах в РФ было проведено 2436 комиссионных судебно-медицинских экспертиз по так называемым «врачебным делам», из них - 1283 (52,7%), по уголовным делам. Определялась четкая тенденция к назначению судебно - медицинских экспертиз по гражданским искам к учреждениям здравоохранения, врачам, даже среднему медицинскому персоналу [371. 372].
По данным Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФФОМС), в 1996 году в страховые медицинские организации и территориальные фонды ОМС было подано 36900 жалоб, из которых почти 5 тысяч на качество лечения. Это в 1,7 раза превосходит количество жалоб за предыдущий год. а число недовольных качеством лечения выросло 8 2.5 раза. В период с 1996 по 2001 год в территориальные фонды ОМС", их филиалы и страховые медицинские организации (СМО) поступило свыше 4.5 млн. обращений граждан по различным аспектам защиты их прав [107].
Конфликты стали переноситься из лечебных учреждений, из системы здравоохранения в судебные инстанции [107. 164, 212. 214, 296].
За последние годы резко увеличилось количество исков по отношению к медицинским работникам. Только по г. Москве, начиная с 1990 года, количество исков увеличилось приблизительно в 10 раз [138].
По данным председателя юридического комитета Санкт-Петербургского отделения РМА (Российская медицинская ассоциация) Е. Никитина, в городе с 1997 по 2001 год количество судебных исков от пациентов к медицинским учреждениям по поводу дефектов в лечении увеличилось в два раза Но данным Общества защиты прав граждан в сфере охраны здоровья (2003), в районных судах г. Омска и Омской области находился 21 иск к 12 государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения в связи с причинением вреда жизни или здоровью пациентов [340].
По данным Пермского медицинского правозащитного центра, за 2000 год в Пермской области завершено 18 судебных дел по случаям нарушения прав граждан в медицинской сфере и подано 26 новых исковых заявлений [183].
За период с 1997 по 2001 год судами Российской Федерации рассмотрено 1457 дел. связанных с защитой прав граждан в системе ОМС. И если основными причинами требований, разрешенных в судебном порядке в 2000 году, были жалобы граждан, связанные с недостатками в лекарственном обеспечении, а также взимании денежных средств за медицинскую помощь, то в 2001 году - жалобы, связанные некачественным предоставлением медицинских услуг [107].
Начиная с 2001 года, в Федеральный фонд медицинского страхования ежегодно поступают I миллион 300 тысяч жалоб россиян. Некоторые пострадавшие, следуя международному опыту, пытаются выяснять отношения с врачами в суде: на сегодняшний день в судах Москвы рассматривается около 1200 исков [365].
Это является свидетельством того, что. несмотря на стремление максимально повысить уровень качества медицинской помощи, так называемые «врачебные ошибки» постоянно возникают.
Анализ экспертиз качества оказания медицинской помощи, проведенный СВ. Ерофеевым (2000) показал. что наиболее распространенным ее дефектом являлось предоставление недостаточной информации больному, надлежащее оказание медицинской помощи почти в 7% сопровождалось недовольством больных в связи е предоставлением недостоверной информации об услуге, а в 2.5% случаев -несвоевременной информации о правах, согласии, содержании медицинской услуги или возможном риске. Недостатки в организационной сфере встречались в 3 раза реже, чем в среднем по выборке [136].
Анализ конфликтов между врачами-стоматалогамп н пациентами, проведенный в 1999 году в городе Санкт-Петербурге показал, удельный вес конфликтов в ортопедической стоматологии в 2 раза больше, чем в хирургической и в 4.5 раза больше, чем в терапевтической стоматологии. Основные претензии пациентов: качество лечения - 28%. болезненность после лечения - 24%. развитие или осложнение какого-либо заболевания - 14%. нарушение деонтологии врачом и иеудовлегворіпеіьиая эстетика -по 9% [401].
Все большее количество конфликтов между пациентом и стоматологическим учреждением рассматривается не только различными ведомственными комиссиями, но и судами 214. 286. 387. 288. 375].
«Врачебная ошибка» как основание юридической ответственности
Основным критерием юридической ответственности за неблагоприятные исходы лечения является установление противоправности действии (бездействий) медицинских работников и виновности конкретных лиц в таком исходе І Ірої шіоііраіііюсть действий медицинских работников может проявляться в двух формах: прямой и условной. Прямая форма противоправности прямо вытекает из закона, предусматривающего уголовную ответственность, и поэтому устанавливается легко. Значительно сложнее установить так называемую противоправность действий медицинских работников, связанную с недостаточным качеством медшшисьоіі помощи [379. 380].
«Профессиональная ошибка» это не только медицинский термин. Однако ни в какой другой специальной литературе понятию «профессиональная ошибка» не отводится столько места, сколько в медицинской литературе, нигде к нему не проявляется такого интереса, как В кругах медицинской общественности [28].
Подобный термин представляет наибольший интерес именно применительно к МЄЯИДИН6 в связи с тем. что несовершенство лечебно-диагностических средств и методов, а также значительная вариабельность клинического течения различных патологий делают вполне естественным стремление как-то уточнить и уяснить границы допустимых ошибок в практике оказания лечебной помощи
При этом появляется термин "врачебная ошибка ", то есть добросовестное заблуждение врача, что противоречит положениям уголовно-правовой науки и поэтому оказывается вне сферы практического применения [20, 21, 22, 200]. Однако понятие «врачебная ошибка» широко применяется в медицинской литературе и, кроме того. становится предметом спора многих ученых о его сути. В медицине существует более 60 определений понятия «врачебная ошибка» [136, 137].
По данным профессора А. А. Дчизинского (1982), врачебные ошибки можно разделить на субъективные и объективные. Причинами объективных ошибок, по его мнению, являлись: невозможность полного обследования больных из-за тяжести их состояния, отсутствия времени или условий для обследования, ограниченными возможностями современной медицины, а также редким или атипичным течением болезни. Среди субъективных причин были выделены: спешка в обследовании, плохое владение методами обследования и лечения, отсутствие системности в подходе к больному, переоценка одних и недооценка других методов диагностики и лечения, нелогичное осмысление диагностических данных с последующей неправильной постановкой диагноза и определения плана лечения [132].
Из других классификаций причин «врачебных ошибок» заслуживает внимания классификация ИИ. Бенедиктова (1984), по которой последние разделяются на диагностические ошибки объективного, смешанного и субъективного характера.
Одним из первых в отечественной литературе систематизировал дефекты в оказании медицинской помощи в случаях зубоврачевания Г.И. Вильга (1903). выделивший ошибки при консервативном лечении зубов, ошибки при удалении тубов и ошибки зубных техников (протезирование) [71].
А.И- Рыбаков (1976) рассматривал ошибки и осложнения терапевтической стоматологии, дополнив принцип последовательности отдельными нозологическими формами, особенностями терапии. Им были выделены дефекты, обусловленные организационными причинами. анатомическими особенностями етоматологического статуса, а так же при лечении кариеса и его осложнении, заболеваниях пародонта, слизистой полости рта. обезболивании и лекарственной терапии [344].
В основу классификации ошибок При оказании стоматологической помощи, наряду с принципами последовательности ее оказания. нозологическими формами, предлагалась обычная логика врачевания. Так, Ф.Ю. Бердичевский (1970) предложил классификацию профессионально неправомерных деяний, независимо от специальности. Автор выделяет невыполнение или ненадлежащее выполнение диагностических (первая группа) и лечебных (вторая группа) мероприятии [28].
Б.С. Свадковскнй (1974) в своих трудах отмечал, что «в судебно-медицинском отношении более принципиальным является выяснение роли и значения дефектов оказания медицинской помощи с точки зрения экспертной квалификации». В связи с этим он выделял следующие три группы ненадлежащего оказания медицинской помощи: непредвиденные неблагоприятные осложнения и исходы, обусловленные скрыто или атипично протекающими заболеваниями, а также связанные с индивидуальной реакцией организма пациента: дефекты оказания медицинской помощи, при которых в связи с характером заболевания, стадией его развития, тяжестью состояния больного и прочее нельзя утверждать, что при правильном и своевременном ее оказании можно было бы предотвратить неблагоприятный исход; дефекты оказания медицинской помощи, которые в профессиональном отношении неправомерны, так как представляют собой нарушение установленных правил и инструкций, научных рекомендаций и опыта медицинской практики [350].
Анализируя причины, по которым возникают «врачебные ошибки», В.М. Смольянинов (19701 пытался их классифицировать и в итоге разделил на две основные группы. К первой он отнес несовершенство медицинской науки. Ко второй - недостаточную первичную осведомленность врача о состоянии и перспективах развития медицинской науки и практики (дефекты медицинского образования), диагностическую и лечебную стандартизацию, переходящую в шаблон врачевания, использование устаревших методов диагностики и лечения, недостаточное накопление практического опыта. В зависимости, от того какая из вышеперечисленных причин повлияла на возникновение отрицательных последствии проведенного лечения, можно судить о характере ответственности [366J.
Таким образом, понятие «врачебная ошибка» приобретало не только медицинское, но и судебно-медицинское значение, так как оно могло позволить решить вопрос о разграничении профессиональной медицинской ошибки и наказуемого нарушения медиками своих профессиональных обязанностей. Иными словами, речь идет о разграничении противоправных действий от действий правомерных.
В основе многочисленных вариантов решения медиками этого вопроса лежит полное игнорирование ими правовых положений.
По мнению Я. Лейбовича (1926). «под врачебными ошибками ... следует понимать неправильные, небрежные, недобросовестные, неосторожные или невежественные действия или приемы в оказании медицинской помощи и уходе за больными, в результате коих явилось телесное повреждение либо смерть больного». И. Маркович (1928) считал, что «в понятие врачебной ошибки должны входить невольные, нечаянные, неумышленные деяния врачей, происходящие от незнания или «мнимоошибочного лечения». Под «мнимоошибочным лечением» понималось «несчастье в медицине», проистекающее от научного несовершенства медицины [134], А.Д. Гусев (1935) основанием для упрека врача за допущенную им ошибку считал «незнание, доходящее до полного невежества» [120].
Следующим этапом осмысления понятия «врачебная ошибка» стали споры вокруг правильности или неправильности действий медика в данной конкретной ситуации с данным конкретным пациентом.
По мнению Ю.С. Засульмина (1949), «врачебная ошибка» - это неправильные действия при наличии добросовестного отношения врача к своим обязанностям [153]. Иначе говоря, уто ошибки допустимые и добросовестные, чем и отличаются от правонарушений, которые являются ошибками недобросовестными п недопустимыми, и поэтому влекущими за собой правовую ответственность. Подобную точку зрения разделяли и разделяют большое количество медиков [379. 380. 415].
Противоположная точка зрения состоит в том, что разделяет медицинские действия, связанные с неблагоприятным исходом, на три группы: несчастные случаи, истинно врачебные ошибки н наказуемые упущения или преступления. При этом под «врачебной ошибкой» понимается «неправильное врачебное действие, которое обусловлено несовершенством врачебной науки или недостаточным опытом и искусством врача», а также «недостатком времени для полного обследования и отсутствием необходимых медико-технических средств». Причинами же наказуемых действий медика являются небрежность или халатность и невежество [170, 270].
Результата клинического исследования пациентов
Анализ качества реставраций позволил нам получить следующие результаты:
Анато мическая форма ivoa не восстановлена в 31652 реставрированных зубах или в 93.5% случаев (рис. 7).
Клинический пример I. Пациент А-. 38 лет. МКСБ №В1736: зуб 4.5 (II класс по Блеку), диагноз - Хронический фиброзный периодонтит ( здесь и далее цитированы диагнозы из МКСБ). Реставрация коронковой части зуба светоотверждаемым пломбировочным материалом. Зуб 4.6, диагноз - Хронический гранулематозиый периодонтит. Реставрация коронковой части зуба светоотверждаемым пломбировочным материалом (коронковая часть зуба полностью восстановлена пломбировочным материалом). Зуб 4.7 (1 класс по Блеку), диагноз - Хронический фиброзный периодонтит. Реставрация коронковой части зуба светоотверждаемым пломбировочным материалом (рис. 7А).
Клинический пример 2 Пациент Т.. 38 лет. МКСБ №1278: зуб 1.2 (IV класс по Блеку). диагноз - Средний кариес. Реставрация коронковой части зуба светоотаерждаемым пломбировочным материалом. Зубы 1.1, 2.1 (IV клас-с по Блеку на обеих а л роке (шальных поверхностях диагноз -Средний кариес. Реставрация коронковой части зуба сиетоотверждаемым пломбировочным материалом (композитные виниры). Зуб 2.2 (IV класс по Блеку), диагноз - Средний кариес. Реставрация коронковой части зуба светоотверждаемым пломбировочным материалом (рис. 7Б).
Дефекты пломб выявлены в 33 I 85 реставрированных зубах или в 98% случаев. Среди них наличие пор в материале выявлено у 6095 пломб или в 18,0% случаев; отсутствие качественно отполированной поверхности - у 33185 пломб или в 98,0% случаев; сколы пломбировочного материала - в 4361 пломбе или в 42,4% случаях (рис. 9).
Клинический пример 3. Пациент Д., 29 лет, МКСБ №4341: зуб 2.1 (IV класс по Блеку), диагноз - Средний кариес. Реставрация коронковой части зуба светоотверждаемым пломбировочным материалом. Скол реставрации (рис. 9А).
Клинический пример 4. Пациентка Е., 63 года. МКСБ №А971: зубы 1.2 (IV класс по Блеку), 1.1 (IV класс по Блеку), 2.1 (IV класс по Блеку), диагноз - Средний кариес. Реставрация коронковой части зуба светоотвержлаемым пломбировочным материалом. Скол реставрации, поры э пломбировочном ы а тер нале реставрации (рис. 9В).
Клинический пример 5. Пациент С. 43 года, МКСБ№Г117: зубы 1.1 (IV класс по Блеку), 2.1 (IV класс по Блеку), диагноз - Хронический фиброзный периодонтит. Реставрация коронковой части зуба светоотверждаемым пломбировочным материалом. Некачественно отполированная поверхность реставраций (рис. 9В/
Клинический пример 6. Пациент Ж.. 41 год. МКСБ №1263: зубы 1.2 (IV класс по Блеку), 2.2 (IV класс по Блеку), диагноз - Средний кариес. Реставрация коронковой части зуба светоотверждаемым пломбировочным материалом. Пора в пломбировочном материале реставрации зуба 1.2, скол реставрации зуба 2.2 (рис. 9Г).
По классам Блека распределение дефектов реставраций выглядело следующим образом: больше всего дефектов пломб при реставрациях полостей по II классу Блека, далее в порядке убывания - I, III, V, IV классы Блека (рис. 10).
По распространенности дефектов реставраций чаще всего выявляется отсутствие достаточной окончательной обработки (полирования), далее - сколы пломбировочного материала, и реже всего встречались поры на поверхности пломбы (рис 11).
Клинический пример 7. Пациентка Е.. 37 лет, МКСБ №5 [4: чуб L3, диагноз - Клиновидный дефект. Зубы 2.1 (IV класс по Блеку), 2.2 (И1 класс по Блеку). диагноз - Средний кариес. Реставрация коронковой части зуба светоотиерждаемым пломбировочным материалом Рецидив кариеса (рис. \2А).
Клинический пример 8. Пациентка Р., 23 года, МКСБ №Б1715: зубы 1.6 (II класс по Блеку), 2.6 (II класс по Блеку), диагноз - Хронический фиброзный пульпит. Реставрация коронковой части зуба с вето отверж лаемым пломбировочным материалом. Рецидив кариеса (рис. 12Б).
Количество пломб и одном зубе в основном соответствовало формуле: «один зуб - одна пломба», но в ряде случаев на одном зубе можно было встретить до 7 пломб и все из разных пломбировочных материалов.
Неправильное окклюзионные чишмоотиошснис зуба после реставрации с їуСніми-анішичтистами выявлено у 23847 реставраций (при реставрации полостей I, II, III, IV классов по Влеку - всего 30495 пломб), что составило 78,2% (рис. 14, 15, 16).
Клинический пример 9. Пациент П., 27 лет, МКСБ №А2317: зуб 1.3 - искусственный металлокерамический зуб. Зуб 1.4 искусственная металлокерамическая коронка. Зуб 1.5 (П класс по Блеку), диагноз -Хронический фиброзный пульпит. Реставрация коронковой части зуба с ветоотверж лаемым пломбировочным материалом. Равномерное окклюзионное взаимоотношение (рис. 14).
Клинический пример 10. Пациент П., 32 года, МКСБ №А2433: зуб 1.6 (II класс по Блеку), диагноз - Хронический фиброзный пульпит. Реставрация коронкової"! части зуба свечоотверждаемым пломбировочным материалом. Зуб выключен из окклюзии (рис. 15).
Клинический пример 11. Пациентка Л., 33 года, МКСБ №В349: зуб 1.5 (II класс по Блеку), диагноз - Средний кариес. Реставрация коронковой части зуба светоотверждаемым пломбировочным материалом. Преждевременный контактный пункт (рис. 16).
«Институт независимой экспертизы качества медицинских услуг»
3 ноября 2004 года нами в г. Нижнем Новгороде была создана Автономная некоммерческая организация «Институт независимой экспертизы качества медицинских услуг» (рис. 61).
Выбранная организационно-правовая форма определяет две основных составляющих, необходимых для проведения независимой экспертизы: автономность, выраженная в отсутствии финансирования и соответственно подчиненности каким-либо лицам или структурам, даже если они являются учредителями, и некоммерческое начало, выраженное в невозможности учредителей получать дивиденды, а. следовательно. и не нацеленность на получение прибыли ради прибыли (Закон РФ «О некоммерческих организациях». 2002).
При формировании организационной структуры АНО «ИНЭКМУ» мы исходили на следующих положений:
1. Степень специализации Я функций.
2. Численный состав сотрудников.
3. Диапазон управления.
4. Степень централизации и децентрализации власти.
5. Иерархические уровни и звенья системы управления.
6. Линейные и функциональные связи.
Функции АНО «ИНЭКМУ»:
1. Планирования.
2. Информационная.
3. Контрольная.
4. Экспертная.
5. Аналитическая.
6. Консультативная.
7. Образовательная.
8. Организационная.
В соответствии с этими положениями необходимо было создать организацию, специализирующуюся на проведении независимых экспертиз качества оказания медицинских услуг, имеющую минимальный численный штатный состав сотрудников, позволяющий при абсолютной управляемости путем оптимального сочетания линейных и функциональных связей достигать поставленные цели.
Структура Автономной некоммерческой организации «Институт независимой экспертизы качества медицинских услуг» выглядит следующим образом (рис. 62):
1. Административно-управленческий персонал:
1.1. Директор.
1.2. Бухгалтерия.
2. Информационная группа.
3. Юридическая группа
4. «Эксперты-организаторы
5. «Врачи-эксперты».
По типу внутренних связей организационная структура АНО «ИНЭКМУ» выглядит следующим образом: между директором и экспертами-организаторами установлены линейные связи, выражающиеся в прямой подчиненности и подотчетности: такие же связи установлены между директором и бухгалтерией. Подобная форма управления. строящаяся на принципе распоряжения. позволяет добиться единоначалия. создает условия для согласованности действий исполнителей, и повышает ответственность каждого звена организации. По мере расширения видов и объемов экспертиз линейная форма должна быть трансформирована в линейно-функциональную. Это должно выражаться во введении в структуру заместителей по определенным видам экспертиз, и делегировании им части руководящих функций, что позволит добиться более компетентного решения специальных вопросов. а также даст возможность руководителю перейти от решения оперативных задач к стратегическому планированию.
Взаимоотношения с врачами-экспертами строятся по штабной форме, что выражается в отсутствии их линейной подчиненности как директору АНО «ИНЭКМУ», так и эксперту-орган и за тору. Группа врачей-экспертов собирается в соответствии с конкретным видом проводимой экспертизы, и с ними заключается разовый гражданско-правовой договор. Таким образом, между директором АНО «ИНЭКМУ» и врачами-экспертами отсутствует административная и финансовая подчиненность, характеризующая линейные связи.
Кроме этого штабная форма взаимоотношений сохраняется и в самой экспертной комиссии. Председатель комиссии выполняет свои функции руководителя номинально. Принятие окончательного решения по вопросам, поставленным перед экспертной комиссией, происходит коллегиально, а в случае несогласия с общим решением, каждый врач-эксперт имеет право письменно выразить частное мнение.
Так как в соответствии со ст.80 УПК РФ и ст.ст.79, 84. 85 ГПК РФ эксперт дает заключение от своего имени на основании произведенных исследований в соответствии со своими специальными познаниями и несет за свое заключение личную ответственность (ст.307 УК РФ), то экспертиза носит личностный характер. Учитывая этот факт, при проведении независимой комиссионной экспертизы АНО «ИНЭКМУ», следует различать следующих ее участников:
1. Сторона конфликта - инициатор проведения экспертизы (пациент или стоматологическая организация).
2. АНО «Институт независимой экспертизы качества медицинских услуг».
3. Врачи-стоматологи, привлекаемые в качестве экспертов.
«Институт» заключает договор оказания информационно-консультативных услуг с инициатором проведения экспертизы, и по его поручению, на основании заключения договоров оказания услуг, собирает группу врачей-стоматологов, которые произведут экспертную оценку качества оказанных стоматологических услуг. Таким образом, «Институт» выступает в роли своеобразного буфера, отсекая возникновение прямых финансовых взаимоотношений между инициатором проведения экспертизы и экспертом, тем самым, предотвращая ангажированность экспертов (рис. 63).
Механизм построения независимой экспертизы из числа ведущих специалистов, входящих в состав экспертной комиссии АНО «ИНЭКМУ» следующий:
1. Положения законодательства РФ.
2. Нормативно-правовые акты, регулирующие экспертную деятельность.
3. Подбор враче@ВЫХ Кадров из числа ведущих специалистов.
4. Подготовка и калибровка врачей-специалистов для проведения экспертиз.
5. Иїучение имеющихся стандартов н разработка стандартов (критериев, оценочных показателей, параметров и т.д.).
6. Заключение гражданско-правовых договоров, как с «врачами-экспертами», так и с инициаторами проведения экспертизы или контроля .
7. Составление акта (заключения) экспертизы (контроля) и передача его заказчику.
8. Предоставление заказчику рекомендаций по дальнейшим действиям.
9. Передача информации в союзы потребителей, лицензионные комиссии, органы управления здравоохранением, распространение среди населения.
