Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Современный взгляд на проблему верхушечных периодонтов 12
1.2. Клинико-цитохимические аспекты диагностики периодонтальной патологии 19
1.3. Концепция лечения острого воспалительного процесса в верхушечном периодонте 22
1.4. Морфо-функциональные особенности нейтрофильных лейкоцитов крови при воспалении и периодонтальной патологии 28
1.4.1. Структура цитоплазматической зернистости нейтрофильных лейкоцитов 31
1.4.2. Цитохимические маркеры антибактериальных систем 32
Глава 2. Материал и методы 39
2.1. Объект исследования 39
2.1.1. Клиническая характеристика пациентов 39
2.2. Клинические методы обследования больных 42
2.3. Цитохимические методы 44
2.4. Компьютерный анализ клеточного изображения 46
2.5. Статистические методы 51
Глава 3. Структурно-цитохимическая характеристика нейтрофильных лейкоцитов у больных с легким течением острого верхушечного периодонтита 52
3.1. Клетка в целом 53
3.2. Содержание в цитоплазме компонентов антибактериальных систем (ДГ-зона) 60
3.3. Количество гранул вещества и степень заполнения ими цитоплазмы 62
3.4. Зона диффузного распределения вещества (Д-зона) 66
3.5. Резюме 67
Глава 4. Структурно-цитохимическая характеристика нейтрофильных лейкоцитов у больных при тяжелом течении с угрозой осложнения 70
4.1. Клетка в целом 71
4.2. Зона диффузно-гранулярного распределения (ДГ-зона) 78
4.3. Гранулы вещества и способность их к конгломерации 79
4.4 Зона диффузного распределения вещества (Д-зона) 83
4.5. Резюме 85
Глава 5. Клинико-лабораторная оценка эффективности применения «Echinacea compositum S» у больных с различным характером течения острого верхушечного периодонта 87
5.1. Уровень активации нейтрофилов при различном характере течения воспалительного процесса 88
5.2. Уровень активации нейтрофилов крови in vitro после инкубации «Echinacea compositum S» 91
5.3. Уровень активации нейтрофилов крови больных в динамике лечения с применением «Echinacea compositum S» 94
5.4. Клиническая эффективность применения «Echinacea compositum S»101
5.5. Резюме 109
Глава 6. Обсуждение результата исследования 112
Выводы 125
Практические рекомендации 127
Список литературы 128
Приложение 154
- Современный взгляд на проблему верхушечных периодонтов
- Клиническая характеристика пациентов
- Количество гранул вещества и степень заполнения ими цитоплазмы
- Гранулы вещества и способность их к конгломерации
Введение к работе
Проблема острого воспалительного процесса в периодонте является одной из важных и до сих пор не полностью решенных в терапевтической стоматологии. Суть ее определяется комплексом таких факторов как значительная распространенность заболевания, сложность и трудоемкость врачебных манипуляций, большой процент неудач и осложнений при лечении, отсутствие стабильности результатов при использовании известных способов лечения, недостаточное внимание современным методам диагностики (Воложин А.И., 1996; Шаргородский А.Г., 1998; Лукашов В.Я и соавт., 2002; Лобко С, Будевская Т.В., 2004; Дедова Л.Н. и соавт., 2004; Бондаренко НА., 2006).
Современный этап развития стоматологии предоставляет возможность эффективного лечения патологии периодонта (Яценко Л. И соавт., 1998; Аксенова Т.В. и соавт., 2002; Гречишников В.И. и соавт., 2002; Алымова Н.А. и соавт., 2003; Митронин А.В., 2004; Ковецкая Е.Е., 2006). Несмотря на это, верхушечный периодонтит является наиболее частой причиной потери функционально пригодных зубов в молодом и среднем возрасте (Синица В.В. и соавт., 2000; Кураскуа А.А. и соавт., 2000; Р. Беер., 2002; Лукиных Л.М., Лившиц Ю.Н., 2004). Ошибки в лечении верхушечного периодонтита могут приводить к возникновению стоматогенного очага стрептококковой сенсибилизации и таких грохных осложнений как периостит челюсти, одонтогенная флегмона, остеомиелит, сепсис (Хамадеева A.M., Архипов В.Д., 2001; Трофимов В.В. и соавт., 2003; Шаров Д.В., 2005; Квантов В.Ю., 2007). Персистенция очага хронического воспаления в периодонте может стать причиной аутосенсибилизации организма, развития ревматизма, болезней сердечно-сосудистой системы, почек и других системных заболеваний (Синица В.В. и соавт., 2000; Jevnikar N. et al., 2001; Кузьмина Э.М., 2001;
Боровский Е.В., и соавт., 2002; Лукиных Л.М., Лившиц Ю.Н., 2004; Юдина Н.А. и соавт., 2006).
Имеется множество сведений о развитии иммунных нарушений у пациентов с воспалительной патологией челюстно-лицевой области (Ушаков Р.В., Царев В.Н. 1999; Григорьян А.С., Грудянов А.И., 2001; Бондаренко А.Н. и соавт., 2001; 2002; Ивенский В.Н., 2002; Цымбалов О.В. и соавт., 2002 а-г; Шулаков В.В. и соавт., 2007). Однако, сведений об особенностях изменения иммунитета при остром периодонтите недостаточно.
В развитии острого воспалительного процесса ведущую роль играют нейтрофильные лейкоциты с их мощными антибактериальными системами (Jones J., Morgan В.Р., 1995; Doussire J. et al., 1999; Jung I.Y. et al., 2000; Levy R. et al., 2000; Славинский A.A., 2000; 2002; Кабак С.Л., Кабак Ю.С., 2005). Именно они в большинстве случаев определяют исход патологического процесса (Ройт А., 1991; Gallin J.I. et al., 1992; Borregaard N., 1996; Murphy P.M., 1997; Levy R. et al., 2000; Дмитриева Л.А., Селезнева T.B., 2004; Бондаренко H.A., 2006). Исследование нейтрофильных лейкоцитов с помощью компьютерного анализа изображения цитохимических маркеров антибактериальных систем позволяет определить степень и тяжесть воспалительного процесса (Автандилов Г.Г., 1996; Bainton D.F., 1999; Жидких Е.Д. и соавт., 2001; Славинский А.А., Никитина Г.В., 1998, 2000; Ивенский В.Н., 2002; Бондаренко Н.А., 2006). Кроме того, данные такого исследования дают возможность оценить эффективность предпринимаемого лечения, и прогнозировать исход заболевания (Kjeldsen L. et al., 1994; 1996; Макулова Т.Г., 1994; Левин ГГ., Козинец Г.И., 1997; Klinger М. et al., 2001; Славинский А.А. и соавт., 2002).
Цель и задачи исследования
Цель. У больных острым верхушечным периодонтитом с различным характером течения на основе компьютерной морфометрии выявить нарушения функционально-метаболической активности внутриклеточных
антибактериальных систем в нейтрофильных лейкоцитах периферической и локальной крови и разработать патогенетическую терапию данного заболевания, направленную на предупреждение развития осложнений. Задачи:
С помощью компьютерной морфометрии определить состояние нейтрофильных лейкоцитов периферической и локальной десневой крови у больных острым верхушечным периодонтитом по активности и распределению в цитоплазме НАДФ-Н-оксидазы как цитохимического маркера активации нейтрофилов.
На основе компьютерного анализа клеточного изображения определить состояние антибактериальных систем азурофильной зернистости нейтрофильных лейкоцитов периферической и локальной крови десны в динамике острого верхушечного периодонтита по геометрическим и оптическим параметрам гранул миелопероксидазы и нафтол-АЗ-Б-хлорацетат эстеразы.
Выявить структурно-цитохимические различия между нейтрофилами десны и периферической крови у больных с острым верхушечным периодонтитом.
4. Установить количественные критерии изменения активности
ферментов кислородзависимых и кислороднезависимых антибактериальных
систем нейтрофилов больных при тяжелом течении острого верхушечного
периодонтита.
Определить уровень активации и состояние антибактериальных систем популяции нейтрофилов десневой крови больных острым верхушечным периодонтитом с угрозой развития осложнений.
Разработать рациональную патогенетическую терапию острого верхушечного периодонтита с применением комплексного гомеопатического препарата "Echinacea compositum S" на основе оценки уровня активации нейтрофилов циркулирующего и локального пула.
7. Оценить клиническую эффективность предлагаемого способа лечения
острого верхушечного периодонтита.
Научная новизна
1.Установлены новые количественные критерии активации нейтрофильных лейкоцитов, связанные с изменениями геометрических и оптических параметров гранул НАДФН-оксидазы. Выявлен высокий уровень активации циркулирующих нейтрофилов при тяжелом течении острого верхушечного периодонтита.
2. Получены новые данные о снижении активности миелопероксидазы и
нафтол-А8-0-хлорацетат эстеразы в цитоплазме нейтрофильных лейкоцитов
периферической крови. Эти изменения при тяжелом течении острого
верхушечного периодонтита указывают на частичную дегрануляцию
азурофильной зернистости активированных нейтрофилов в кровеносном русле
до выхода в очаг воспаления.
3. Выявлены неизвестные ранее особенности содержания
цитохимических маркеров антибактериальных систем в нейтрофилах
капилярной крови десны при легком течении верхушечного периодонтита,
указывающие на способность выходить из кровеносного русла в
воспалительный очаг популяции клеток с наибольшей функционально-
метаболической активностью и высоким антибактериальным потенциалом.
4. Получены новые сведения о структурно-метаболических сизменениях
нейтрофильных лейкоцитов десны при тяжелом течении острого
верхушечного периодонтита, свидетельствующие о снижении
функциональных возможностей и истощении антибактериального потенциала
реагирующего пула нейтрофилов.
5. Разработана и апробирована в клинике патогенетическая терапия
острого верхушечного периодонтита, включающая назначение
антигомотоксического препарата "Echinacea compositum S" (HEEL, Германия).
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Активация циркулирующих нейтрофильных лейкоцитов при остром
верхушечном периодонтите проявляется увеличением количества гранул НАДФН-оксидазы, повышением их способности к конгломерации, а также увеличением площади зоны диффузной локализации фермента в цитоплазме. По данным компьютерного анализа клеточного изображения, нейтрофилы периферической крови больных с тяжелым течением заболевания имеют высокий уровень активации.
В циркулирующих нейтрофилах больных с тяжелым течением острого верхушечного периодонтита снижается активность миелопероксидазы и нафтол-АЗ-Б-хлорацетат эстеразы. Уменьшение количества гранул и площади зоны диффузного распределения этих ферментов свидетельствует о частичной дегрануляции азурофильной зернистости в кровеносном русле, приводящей к снижению бактерицидного потенциала нейтрофилов ещё до их выхода в очаг воспаления.
В нейтрофильных лейкоцитах десневой крови вблизи очага воспаления при легком течении заболевания активность НАДФН-оксидазы, миелопероксидазы и нафтол-АБ-О-хлорацетат эстеразы сохраняется на уровне показателей клеток периферической крови. Это свидетельствует о выходе из кровеносного русла в ткани популяции нейтрофилов с наибольшей функционально-метаболической активностью и высоким антибактериальным потенциалом.
4. У больных с тяжелым течением острого верхушечного периодонтита
нейтрофилы десневой крови имеют более низкие, чем циркулирующие
клетки показатели активности НАДФ-Н-оксидазы, миелопероксидазы и
нафтол-АЭ-О-хлорацетат эстеразы. Снижение активности сопровождается
адекватным уменьшением гранулярного и интергранулярного распределения
ферментов в цитоплазме. Недостаточное содержание антибактериальных
компонентов нейтрофилов в очаге воспаления может привести к развитию
септических осложнений.
Научно-практическая значимость
Новые данные о функционально-метаболических изменениях нейтро-фильных лейкоцитов при остром верхушечном периодонтите углубляют представления о роли этих клеток в патогенезе одонтогенной инфекции.
Выявленные различия в активности цитохимических маркеров антибактериальных систем нейтрофилов у больных с разным характером течения воспалительного процесса могут быть использованы в дифференциальной диагностике острых верхушечных периодонтитов.
Результаты клинических исследований больных с острой патологией верхушечного периодонта и предложенная схема комплексного лечения данных больных с применением антигомотоксического препарата «Echinacea compositum S» имеют важное значение для теоретической и практической стоматологии. Данная методика повышает эффективность лечения больных, сокращает сроки лечения и снижает вероятность развития осложнений.
Разработанная схема патогенетической терапии острого верхушечного периодонтита, включающая применение антигомотоксического препарата "Echinacea compositum S", способствует повышению качества лечения больных с данной патологией и предупреждению неблагоприятного исхода воспалительного процесса.
Внедрение результатов исследования
По материалам исследования опубликовано 15 печатных работ, в том числе 3 - в центральных изданиях.
Основные положения диссертации представлены на научно-практических конференциях стоматологов «Актуальные вопросы амбулаторной хирургической стоматологии» Москва, 2002; «Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения» Уральская медицинская академия. Екатеринбург, 2003; «Актуальные вопросы медицинской науки и здравоохранения» Краснодар, 2004; «Новое в теории и практике
стоматологии», Ставрополь, 2006; «Актуальные вопросы современной стоматологии», Анапа, 2006.
Полученные результаты исследования применяются практическими врачами в терапевтических отделениях МУЗ «Городская стоматологическая поликлиника» г. Анапа, МУЗ «СП №2» г. Краснодара, стоматологической поликлиники КГМУ. Наряду с этим, используются в лекционном материале и при проведении практических занятий по терапевтической стоматологии со студентами, при подготовке врачей-интернов и клинических ординаторов, на циклах усовершенствования врачей-стоматологов в Кубанском государственном медицинском университете.
В практическое здравоохранение внедрены «Методические рекомендации лечения больных острым верхушечным периодонтитом с применением гомеопатического препарата «Echinacea compositum S».
Современный взгляд на проблему верхушечных периодонтов
Воспалительный процесс в верхушечном периодонте является сложным и наиболее распространенным видом патологии в практической деятельности врача (Балин В.Н. и соавт., 1995; Боровский Е. В. и соавт., 2002; Козлов В.А., 2003; Лукиных Л.М., Лившиц Ю.Н., 2004).
В большинстве случаев воспалительный процесс в периодонте возникает как осложнение кариеса. Воспаление пульпы (острое или хроническое) вызывает интоксикацию верхушечного периодонта (Балин В.Н. и соавт., 1995; Боровский Е. В., Протасов М.Ю. 1998; Haffajee A.D., Socransky S.S., 2000; Dorfer СЕ. et al., 2001; Nacou M. et al., 2001). Довольно часто воспалительный процесс распространяется за пределы периодонтальной щели, способствуя развитию одонтогенных воспалительных процессов челюстно-лицевой области (периостит, абсцесс, флегмона, остеомиелит) со всеми грозными последствиями для здоровья и жизни человека (Лукашов В.Я и соавт., 2002; Лобко С, Будевская Т.В., 2004; Дедова Л.Н. и соавт., 2004; Бондаренко Н.А., 2006; Квашов В.Ю., 2007).
Вместе с тем, есть и другие пути возникновения инфекционных периодонтитов. Это гематогенный путь при острых инфекционных заболеваниях, таких как: грипп, ангина, скарлатина и другие (Хамадеева A.M., Архипов В.Д., 2001; Лукашов В.Я. и соавт., 2002; Лукиных Л. М., Лившиц Ю. Н., 2004; Юдина Н.А., 2006). Помимо этого, при синуситах, остеомиелитах и других формах челюстно-лицевой патологии воспалительный процесс может распространиться на расположенные по соседству ткани и вызвать воспаление в верхушечном периодонте (Шаргородский А. Г., 1998; Hommez G.M.G., et al., 2001; Subay A.A. et al., 2001; Овруцкий Г.Д. и соавт., 2001; Peter Bednar, J.Krug, 2002).
Так, в 97% случаев возникновению флегмоны челюстно-лицевой области предшествует наличие воспалительного процесса в периодонте или неудача при его лечении (Казимирский В.А. и соавт., 1996; Каршиев И.К., 1997; Квашов В.Ю., 2007). По некоторым данным, до 39% одонтогенных воспалительных процессов челюстно-лицевой области является результатом неграмотных действий врача-стоматолога при лечении острого верхушечного периодонтита (Бажанов Н.Н. и соавт., 1997). Именно непрофессиональное лечение периодонтита является причиной развития не менее чем у 65% больных периостита челюстей, 75% больных - остеомиелита, 69% больных - флегмоны челюстно-лицевой области (Максимовский Ю.М., Гринин В.М., 2004).
Механизмы возникновения воспалительного процесса в периодонте весьма многообразны и достаточно хорошо изучены. Большинство исследователей (Кодукова А. и соавт., 1989; Козлов В.А., 2003; Лукиных Л. М., Лившиц Ю. Н., 2004) выделяют две основные формы периодонтитов - инфекционные и неинфекционные, а причинами возникновения их: инфекция, травма, воздействие медикаментозных средств. Причиной возникновения инфекционного периодонтита является патогенная микрофлора, которая чаще всего представлена золотистым и белым стафилококком, негемолитическим и гемолитическим стрептококком, фузобактериями, спирохетами, грибами (Борисов Л.Б., 2001; Delucena J.M., et al., 2001; Трофимов В.В. и соавт., 2003; Шулаков В.В. и соавт., 2007). Наиболее распространенными путями проникновения инфекционно-токсического содержимого в периодонтальное пространство являются канал корня и пародонтальный карман (Clifford J., 2001; Гречишников В.И. и соавт., 2002; Лукиных Л.М., Лившиц Ю.Н., 2004; Квашов В.Ю., 2007).
Интенсивность и распространенность воспалительного процесса в периодонте зависит от вирулентности патологической микрофлоры и состояния специфических и неспецифических факторов защиты. При ослаблении местного иммунного ответа, характеризующегося функциональной активностью микро - и макрофагов, отграничение воспалительного процесса в пределах одного (причинного) зуба становится невозможным, и воспаление распространяется per continuitatem на соседние ткани (Терещенко И.П., Кашулина А.П., 1993; Лобовкина Л.А., 1996; Кузьмина Э.М., 2001; Дедова Л.Н. и соавт., 2004).
Если же защитные механизмы организма в состоянии локализовать воспалительный процесс в области апекса путем образования защитного барьера, то процесс приостанавливается на ранней стадии, в результате появляются условия для перехода процесса в хроническую форму и формирования гранулемы (Бажанов Н.Н. и соавт., 1997; Александров В.Н. и соавт., 2000; Максимовский Ю.М., Митроонин В.В., 2003; Шулаков В.В. и соавт., 2007).
Длительное воздействие инфекции, источником которой является некротизированная пульпа, приводит к ослаблению иммунных механизмов организма (Agarwal S. et al., 1996; Yamamoto S. et al., 1998; Синица В.В. и соавт., 2000; Козлов В.А., 2003; Шулаков В.В. и соавт., 2007). Это, в свою очередь, может способствовать возникновению одонтогенных воспалительных процессов челюстно-лицевой области и заболеваний внутренних органов (Шаргородский А.Г., 1998; Nacou М et al., 2001; Новиков СВ. и соавт., 2002; Свиридова Л.Л., 2002; Бондаренко Н.А., 2006).
Проблема верхушечных периодонтитов, по мнению многих авторов, требует пристального внимания в связи с тем, что часто воспалительный процесс в периодонте сочетается с таковым в пародонте (Armitage G.C. et al., 1994; Agarwal S.et al., 1996; Gerhard F. et al., 1996; Гречишников В.И. и соавт., 2002), и врачи в данной ситуации испытывают трудности в правильной постановке диагноза и лечении заболевания. Вместе с тем, периодонт представляет соединительнотканное образование, расположенное между компактной пластинкой альвеолы и цементом корня, и является составной частью пародонта (Боровский Е. В. и соавт., 2002; Артюшкевич А.С. и соавт., 2002; Козлов В.А., 2003).
Многие исследователи акцентрируют внимание на проблеме верхушечных периодонтитов в связи с тем, что они являются стоматогенными очагами в околоверхушечных тканях и источниками стрептококковой сенсибилизации (Балин В.Н., 1995; Viloria I.I. et al., 2000; Боровский E.B., Леонтьев В.К., 2001; Дмитриева Л.А., Селезнева Т.В., 2004). В результате сенсибилизации организма могут развиться ревматизм, пиелонефрит, миокардит, ревматоидный артрит, узелковый периартериит, системная красная волчанка, склеродермия, дерматомиозит - болезни циркулирующих иммунных комплексов (Александров В.Н., Кураскуа А.А., 2000; Дедова Л.Н. и соавт., 2004; Шумский А.В., 2005; Юдина Н.А., 2006).
Неинфекционные периодонтиты, по мнению большинства авторов, объединяют воспалительные процессы в периодонте, вызванные действием механических, химических и медикаментозных факторов (Farash В., et al, 1997; Козлов В.А., 2003;). Вместе с тем, в последние годы, по мнению некоторых авторов, появились новые пусковые механизмы в возникновении воспаления в верхушечном периодонте (Рудикова В. М., 2001; Schafer Е., Lohmann D., 2001; Salen J.M. et al., 2001; Лозняк - Чучман Л. В. и соавт., 2001; Иоффе Е., 2007).
Клиническая характеристика пациентов
Таким образом, многочисленные научные данные, представленные в работах современных исследователей, подтверждают, что патология верхушечного периодонта достаточно широко распространена в стоматологии и занимает третье место после кариеса и пульпита.
Современные исследования проблемы верхушечных периодонтитов широко освещают механизмы возникновения воспалительного процесса в апикальном периодонте. Вместе с тем, наряду с известными причинами возникновения воспалительного процесса в верхушечном периодонте имеются данные о развитии патологии периодонта в результате ошибок при применении новейших технологий лечения.
Воспалительный процесс в периодонте не может не сказываться как на местном иммунологическом статусе, так и на общей резистентности организма. Изучению местного иммунного ответа в полости рта на основании изучения лизоцима смешанной ротовой жидкости и десневого желобка посвящено ряд публикаций. Вместе с тем, данные методы дают лишь приблизительную информацию об истинных изменениях в неспецифической защите полости рта. Исследование сыворотки периферической крови больных так же получило очень широкое применение. Однако эти исследования дают информацию о нейтрофилах только периферической крови.
Вместе с тем, роль нейтрофильных лейкоцитов и их участие в механизме возникновения воспалительного процесса невозможно переоценить. Определение маркеров цитоплазматической зернистости нейтрофилов крови позволяет оценить состояние функционального резерва этих клеток до лечения и после него, получить сведения для прогнозирования исхода воспалительного процесса. В настоящее время разработаны современные информативные методы, к которым относится морфометрия нейтрофилов на основании компьютерного анализа клеточного изображения. Полученные данные дают возможность оценить состояние функциональной активности нейтрофилов и спрогнозировать исход острого воспалительного процесса различной локализации. Однако в данных методиках исследованию подвергаются гранулоциты раневого экссудата, своего рода конечного продукта воздействия макро - и микрофагов в очаге воспаления. В результате, исследованию подвергаются уже отработанные клетки с израсходованным бактерицидным потенциалом. Изучение критериев функциональной активности нейтрофильных лейкоцитов при остром воспалении верхушечного периодонта на основании морфометрии маркеров цитоплазматической зернистости в периферической крови и в непосредственной близости от очага воспаления позволяют получить информацию о степени тяжести воспалительного процесса. Имея данные цитохимических исследований гранулоцитов в разгар клинической картины, врач в состоянии скорректировать лечение для предупреждения осложнений, представляющих угрозу здоровью пациента. В связи с тем, что нейтрофилы первыми реагируют изменением своего бактерицидного потенциала и функциональной активности на развитие воспалительного процесса, представляется перспективным их тестирование с применением цитохимических и морфометрических методов для прогнозирования динамики острого воспаления в периодонтальных тканях. Научно-практический интерес представляет также исследование возможности применения в прогностически неблагоприятных случаях гомеопатических средств, обладающих иммуномодулирующим, местным и общим противовоспалительным действием. Объект исследования - нейтрофильные лейкоциты периферической и локальной крови 97 больных с острым воспалением верхушечного периодонта и 41 здорового человека в возрасте 18-55 лет без соматической патологии в качестве контрольной группы. Периферическую кровь брали из безымянного пальца левой руки, а локальную - из прокола десны в области проекции корня причинного зуба или на уровне 13, 23 зуба. В группе из 52 больных острым верхушечным периодонтитом проводили цитохимическое определение маркеров антибактериальных систем нейтрофильных лейкоцитов (миелопероксидазы, нафтол-AS-D-хлорацетат эстеразы и НАДФН-оксидазы) с последующим компьютерным анализом клеточного изображения нейтрофилов системного и локального пула. Исследования проводили в день обращения перед началом лечения и через неделю после его завершения. В группе больных из 45 человек с такой же патологией исследовали степень активации нейтрофильных лейкоцитов периферической и локальной крови в НСТ-тесте после применения комплексного препарата "Echinacea compositum S" (HEEL, Германия) in vitro и in vivo. Исследования проводили в день обращения перед началом лечения, через 1 сутки после применения "Echinacea compositum S" и спустя неделю после успешного лечения зуба.
Количество гранул вещества и степень заполнения ими цитоплазмы
Анализ таблиц 3.1-3.2 показал, что количество гранул цитохимических маркеров азурофильной зернистости нейтрофильных лейкоцитов - миелопероксидазы и нафтол-АЭ-О-хлорацетат эстеразы в крови больных острым верхушечным периодонтитом в остром периоде меньше, чем у здоровых людей и повышается после проведенного лечения. Так, количество гранул миелопероксидазы (рис. 3.3.1) в нейтрофилах периферической крови больных до лечения (27 шт.) в 1,4 раза меньше, а после лечения (36 шт.) на одном уровне с показателями здоровых (р 0,01). В нейтрофилах десневой крови больных до лечения имеется 22 гранулы миелопероксидазы, после лечения их количество возрастает до 33 и приближается к нормальный значениям (р 0,05).
Количество гранул нафтол-АБ-О-хлорацетат эстеразы (рис. 3.3.1) в клетках периферической крови больных до лечения (54 шт.) также в в 1,4 раза меньше, чем у здоровых, после лечения их количество возрастает до гранул и приближантся к уровню здоровых людей. Нейтрофилы крови из десны со лечения острого периодонтита содержат 51 гранулу нафтол-AS-D-хлорацетат эстеразы, после лечения их число повышается незначительно до 57 гранул, что в 1,3 раза не достигает показателей контрольной группы.
В НСТ-тесте (рис. 3.3.1) нейтрофилы периферической крови больных до лечения содержат 41 гранулу формазана, что в 1,5 раза больше, чем в клетках здоровых людей (26). После лечения число гранул формазана снижается до 29, и приближается к нормальным показателям.
В нейтрофилах десневой крови больных до лечения количество гранул формазана (33) также выше, чем у здоровых в 1,3 раза (р 0,01)., однако после проведенного лечения их число резко падает и составляет 22 гранулы.
Наряду с изменением числа гранул ферментов меняется способность их к конгломервции. Конгломерация гранул миелопероксидазы нейтрофилов, взятых из капилярной крови пальца, до лечения периодонтита составляет 14,31±0,55 отн. ед., в 1,4 раза ниже, чем нейтрофилах крови здоровых. После лечения конгломерация гранул миелопероксидазы возрастает до 18,52±0,45 отн. ед. и приближается к нормальным значениям 19,60±0,22 отн. ед.. Показатель конгломерации гранул миелопероксидазы в клетках локальной крови десны больных до лечения также снижен до 11,35±0,55 отн. ед., но после лечения конгломерация гранул миелопероксидазы соответствует уровню показателей здоровых лиц. (р 0,05).
Аналогичную тенденцию проявляет способность к конгломерации гранул нафтол-АЗ-О-хлорацетат эстеразы. В нейтрофилах периферической крови больных до лечения показатель конгломерации (17,08±0,69 отн. ед.) в 1,4 раза, а после лечения (21,63±0,81 отн. ед.) - достоверно не отличается от показателя клеток здоровых людей.
В нейтрофилах локальной крови больных до лечения конгломерация гранул нафтол-АЭ-Б-хлорацетат эстеразы 16,16±0,81 отн. ед., а после лечения 18,01±0,77 отн. ед. - в 1,2 раза ниже показателя нейтрофилов контрольной группы (р 0,01).
Конгломерация гранул формазана в нейтрофилах периферической крови до лечения больных в 1,6 раза выше, чем у здоровых лиц: 29,85±0,66 отн. ед. и 19,44±0,22 отн. ед. соответственно. После лечения способность к конгломерации гранул формазана нейтрофилов периферической крови снижается до 21,88±0,72 отн. ед. и приближается к уровню нормы.
В нейтрофилах крови десны до начала лечения больных конгломерация гранул формазана повышается в 1,3 раза до 24,34±0,60 отн. ед., а после прведенного лечения резко падает до 16,31±0,71 отн. ед., что в 1,2 раза ниже, чем у здоровых.
По данным компьютерного анализа изображения в нейтрофилах периферической крови больных в остром периоде периодонтита с легким течением формазан после НСТ-теста заполняет 19,28% площади клетки, что в в 2,3 раза больше показателя заполнения здоровых людей (8,24%). После лечения заполнение клетки формазаном снижается до 15,03% и превышает нормальные значения в 1,8 раза (р 0,01). В нейтрофилах крови десны больных до лечения формазан заполняет 21,28% цитоплазмы, после лечения значения показателя заполнения незначительно снижается и составляет 16,31% площади клетки.
Заполнение миелопероксидазой нейтрофилов периферической крови больных острым верхушечным периодонтитом с как до, так и после лечения практически на одном уровне с показателями здоровых людей (р 0,05). Д - зона миелопероксидазы в клетках локальной крови больных меньше, чем у здоровых: до лечения в 1,3 раза, а после лечения в 1,2 раза (p 0,01).
Заполнение нафтол-А8-0-хлорацетат эстеразой нейтрофилов периферической крови больных до лечения несколько повышается по сравнению со здоровыми лицами, а после лечения заполнение клетки ферментом резко падает и становиться в 2,1 раза меньше нормальных значений. В нейтрофилах локальной крови десны у больных до лечения доля нафтол-AS-D-хлорацетат эстеразы составляет 24,43%, что в 1,9 раза меньше контрольных показателей. После лечения заполнение клетки ферментом повышается до 30,66%, но все равно остается ниже контрольных значений в 1,5 раза (р 0,01).
Гранулы вещества и способность их к конгломерации
Компьютерный анализ клеточного изображения показал, что миелопероксидаза, нафтол-AS-D-хлорацетат эстераза и формазан, отражающий активность НАДФН-оксидазы, характеризуются не только гранулярным, но и диффузным распределением в цитоплазме нейтрофильных лейкоцитов.
В нейтрофилах здоровых наибольшую часть клетки занимает Д-зона нафто л-AS-D-хлорацетат эстеразы, которая составляет 46,47% площади клетки. В 2,2 раза меньше зона диффузного распределения миелопероксидазы, и в 5,5 раза меньше Д-зона формазана после НСТ-теста (pO.OOl).
У больных острым верхушечным периодонтитом тяжелого течения зона диффузного распределения НАДФН-оксидазы в нейтрофилах периферической крови занимает 24% площади клетки, что в 2,9 раза больше, чем в клетках здоровых людей. После лечения зполнение нейтрофила НАДФН-оксидазой снижается до 18%, но все равно в 2,2 (р 0.001) раза превышает показатель заполнения ферментом клеток лиц контрольной группы. В нейтрофилах крови десны больных с угрозой осложнения периодонтита зона диффузного распределения НАДФН-оксидазы менее выражена: показатель заполнения до лечения составляет 17% площади клетки, после лечения практически не изменяется
Площадь Д-зоны миелопероксидазы в нейтрофилах периферической крови больных с тяжелым течением периодонтита в сравнении со здоровыми людьми снижается в 1,2 раза с 20% до 17%. После лечения показатель восстанавливается до уровня контрольных значений. В нейтрофилах локальной крови десны больных с угрозой осложнений Д-зона миелопероксидазы снижается более выражено - до 12% и после проведенного лечения заполнение клетки ферментом довольно низкое и не превышает 16 %.
Таким же образом проявляется диффузное распределение нафтол-AS-D-хлорацетат эстеразы в нейтрофилах больных острым периодонтитом тяжелого течения. В сравнении с клетками здоровых людей, до лечения заполнение ферментом нейтрофила периферической крови больных меньше в 1,8 раза, а после лечения в 2,4 раза (рО.001). Доля диффузного распределения нафтол-А8-Б-хлорацетат эстеразы в площади нейтрофила десневой крови воспалительного очага до и после лечения примерно одинакова- в 1,6 меньше, чем контрольные параметры (р 0.001).
Анализ результатов проведенного исследования показал, что при тяжелом течении острого верхушечного периодонтита происходит изменение функционального состояния нейтрофильных лейкоцитов, которое проявляется изменением их цитохимического профиля.
Данные компьютерного анализа клеточного изображения, изложенные в этой главе, показывают, что в нейтрофильных лейкоцитах периферической крови больных с тяжелым течением в 1,5 раза повышается активность НАДФН-оксидазы. Повышение активности сопровождается увеличением числа гранул фермента. Одновременно с увеличением количества гранул НАДФН-оксидазы возрастает их конгломерация, что приводит к существенному увеличению площади, занимаемой в нейтрофиле НАДФН-оксидазой в 6,9 раза больше чем у здоровых людей. У больных острым верхушечным периодонтитом тяжелого течения зона диффузного распределения НАДФН-оксидазы в нейтрофилах периферической крови в 2,9 раза больше, чем в клетках здоровых людей, что свидетельствует о выраженной активации циркулирующих нейтрофильных лейкоцитов.
Также нами выявлено уменьшение в периферических нейтрофилах больных с тяжелым течением количества гранул миелопероксидазы и нафтол-АБ-Б-хлорацетат эстеразы с соответствующим сокращением зоны их диффузного распределения. По-видимому, эти показатели можно трактовать как признаки дегрануляции азурофильной зернистости нейтрофилов в системном кровотоке, следствием чего является снижение бактерицидности и фагоцитарных свойств клеток еще до выхода в очаг воспаления.
В клетках локальной десневой крови больных с острым периодонтитом уровень активации нейтрофилов возрастает незначительно, в 1,3 раза, что подтверждает истощение функциональных возможностей циркулирующих клеток при тяжелом течении заболевания. Об этом свидетельствуют и низкие показатели зоны диффузного распределения НАДФН-оксидазы в цитоплазме: показатель заполнения до лечения составляет 17% площади клетки, после лечения практически не изменяется.
В нейтрофилах микроциркуляторного русла воспалительного очага активность миелопероксидазы и нафтол-АЗ-Э-хлорацетат эстеразы значительно падает и сохраняет низкие значения после традиционного лечения заболевания. Также выявлено выраженное уменьшение числа гранул азурофильной зернистости и степени их конгломерации. В нейтрофилах локальной крови десны больных с угрозой осложнений Д-зона миелопероксидазы и нафтол-АБ-О-хлорацетат эстеразы довольно низкая, как до, так и после проведенного традиционного лечения.
Таким образом, можно полагать, что при тяжелом течении острого верхушечного периодонтита в очаг воспаления в верхушечном периодонте выходят функционально неполноценные нейтрофильные лейкоциты с низким уровнем антибактериальных компонентов, что может привести к распространению воспалительного процесса за пределы периодонта и развитию осложнений.
