Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1. Альтернативные методы реконструкции зубов в эстетической стоматологии 13
1.2. Современные подходы к восстановлению зубов с помощью компьютерного моделирования .30
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования
2.1. Общая характеристика наблюдений 37
2.2. Общая характеристика обследуемых лиц 41
2.3. Методы стоматологического обследования .42
2.4. Методы статистического анализа . 48
ГЛАВА 3. Применение методов математического моделирования с целью создания компьютерной программы по реставрации зубов 49
Глава 4. Методологические подходы к процессу восстановления коронковой части зубов с использованиемавторской/ Компьютерной программы:.. 63
Глава 5. Влияние восстановительной терапии на клинико-морфологические показатели состояния органов и тканей полости рта 83
Глава 6. Применение основ компьютерного моделирования зубов в клинике терапевтической стоматологии .;...94
Обсуждение полученных результатов. 125
Выводы; .: 134
Практические рекомендации .135
Список используемой литературы 1
- Современные подходы к восстановлению зубов с помощью компьютерного моделирования
- Общая характеристика обследуемых лиц
- Методы статистического анализа
- Применение основ компьютерного моделирования зубов в клинике терапевтической стоматологии
Введение к работе
Актуальность исследования. Эстетические притязания общества, подкреплённые качественно новыми технологиями позволили сформироваться такому направлению, как эстетическая стоматология [Р.Гольдштейн 2005, А.В. Шумский 2005, Д.Корсон 2006, Т.Е. Булычева с соавт. 2007, В.К.Леонтьев, В.Б.Недосеко 2008, R.G.Adamez 2008, С.В.Радлинский 2010, U. Peters W.Fritzler 2010].
Основной задачей эстетической стоматологии является изготовление реставраций, характеризующихся функциональной эффективностью, биосовместимостью и эстетическим совершенством, с учетом всех индивидуальных физиологических особенностей пациента [K. Kimmel 2001].
Использование современных материалов и технологий в области восстановительной терапии зубов существенно расширило спектр возможностей по изготовлению художественных реставраций, что привело к инновационным изменениям в области эстетического моделирования в полости рта [И.К.Луцкая с соавт. 2005, Dr.Ulf Krueger-Janson 2008, Л.А. с соавт. 2008, А.В.Салова 2008, А.А.Богомаз 2009, Г.И.Ронь 2009, Л.М.Ломиашвили с соавт. 2010].
Восстановление отсутствующих тканей зубов необходимо осуществлять, максимально приближаясь к естественным анатомическим особенностям зубочелюстного аппарата индивидуума. Правильность восстановления форм является ведущим звеном в реставрационной технике. Процесс грамотного моделирования анатомических форм приводит к тому, что вновь образованные конструкции из реставрационных материалов гармонично сочетаются с окружающими тканями полости рта. От того, каким образом, будет произведено окончательное восстановление твердых тканей зубов, зависит последующее состояние и функционирование всего зубочелюстного аппарата.
В настоящее время все больше врачей понимают, что провести только лишь художественную реставрацию зуба, даже самыми современными композитными материалами, недостаточно. Чтобы добиться стойкого и гарантированного клинического успеха нужен комплексный подход. Врачам-стоматологам необходима объективная информация не только о морфологии зубов, но и о функциональном состоянии зубочелюстного аппарата. Восстановление отсутствующих тканей зубов необходимо осуществлять, максимально приближаясь к естественным анатомическим особенностям челюстно-лицевой области индивидуума [Л.Ванини 2004, А.В.Ветчинкин 2005, А.А.Стафеев 2007, А.Б.Перегудов 2008, А.Н.Ряховский 2009].
Отсутствие знаний о размерных характеристиках зубов и точных расчетов морфометрических показателей коронковой части приводит к негативным последствиям при формировании форм и объемов зубов, к врачебным ошибкам.
По мнению многих авторов [Р. Гольдштейн 2003, 2005, А.В.Алимский 2004, В.Бюкинг 2007, Г.Гюрель 2007, В.К.Леонтьев с соавт 2009, Л.А. с соавт.2009], назрела необходимость обучения стоматологов квалифицированному изучению морфологических параметров зубов, зубных рядов, совершенствованию мануальных навыков в области пространственного моделирования коронковой части зубов, восстановлению индивидуальной гармонии зубочелюстного аппарата.
Имеющиеся информационные программы по компьютерному проектированию зубных рядов с целью изучения восприятия зубочелюстного аппарата представляют практический интерес в развитии эстетической стоматологии. Компьютерная технология реставрации зубов «ЦЕРЕК» позволяет за одно посещение изготовить и установить вкладки, накладки, виниры из специальной стеклокерамики, биологически хорошо совместимой с твердой тканью зуба, имеющей близкие к эмали зуба физические характеристики, достойные эстетические свойства [В.К.Леонтьев с соавт 2009, А.Н.Ряховский с соавт.2009, V.Brosch 2009, K.Reichel 2009, D. Edelhoff, F.Beuer 2010].
Возникает острая потребность в создании современных компьютерных программ с учетом инновационных методик и принципов моделирования зубов. Однако, применение данных технологий в клинике терапевтической стоматологии имеет большие ограничения.
Таким образом, разработка компьютерных программ и создание современных способов восстановления зубов, позволяет врачам-стоматологам наглядно осознавать процессы восстановительной терапии зубочелюстного аппарата.
Очевидно, что углубленное изучение и решение затронутых вопросов является актуальной проблемой стоматологии.
Цель исследования. Оптимизировать процесс реставрации коронок зубов путем индивидуализированного расчета их размерных характеристик.
Задачи исследования. Для достижения поставленной цели, решались следующие задачи:
1. Изучить морфометрические показатели коронок зубов кариесрезистентных лиц в возрасте от 19 до 29 лет.
2. Выявить корреляционную зависимость между размерными характеристиками зубов кариесрезистентных лиц.
3. На основе выявленных взаимосвязей размерных характеристик зубов, разработать компьютерную программу для оптимизации процесса реставрации коронковой части зубов.
4. Оптимизировать с помощью компьютерной программы алгоритм действий врачей-стоматологов по восстановлению коронковой части зубов и внедрить его в клиническую практику.
5. Оценить сравнительную эффективность авторской и традиционной методик восстановления коронковой части зубов
Научная новизна.
Выявлены значимые корреляционные связи (95%) между различными параметрами размерных характеристик коронковой части зубов.
Создана компьютерная программа по восстановлению коронковой части зубов в эстетической стоматологии. Разработан алгоритм действий по работе с программой для врачей-стоматологов.
Доказано, что в условиях амбулаторного стоматологического приема с помощью компьютерного моделирования могут быть воссозданы габаритные очертания отсутствующих тканей зубов. Эффективность восстановления твердых тканей зубов с применением компьютерной программы, подтверждена положительной динамикой клинико-эстетических показателей, увеличением коэффициента жевательной эффективности.
Разработаны практические рекомендации для врачей-стоматологов по вопросам моделирования коронковой части постоянных зубов на основе авторской компьютерной программы. Создан учебно-методический комплекс, включающий фотоальбомы, слайд-программы, видеофильмы, по применению инновационных компьютерных технологий с учетом модульного построения зубов.
Теоретическое и практическое значение работы.
Предложена (свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2010615045 от 05.08.10) «Компьютерная программа по восстановлению коронковой части зубов», отражающая алгоритм и результаты морфометрического обследования в динамике восстановительного лечения, дополняющая документацию врача-стоматолога, внедрение которой способно повысить качество подготовки специалистов и оказание стоматологической помощи населению.
Для уровня высшей школы подготовлены: фотоархив по теме «Вариабельность моляров верхней челюсти», «Вариабельность моляров нижней челюсти»; стендовый доклад на тему: «Ключевые и вариабельные зубы в стоматологии»; методическое руководство на тему: «Методологические подходы к моделированию зубов»; видеофильмы «Волшебный путь преображения», «Минимальноинвазивные методы лечения кариеса зубов». Для уровня последипломной подготовки и повышения квалификации созданы: фотоархив по теме «Клиническое применение модульных технологий в эстетической стоматологии»; слайд-программы: «Алгоритм формирования жевательной формы зубов», «Методы обследования пациентов при исполнении реконструктивной терапии»; видеофильмы «Восстановление непрямым методом коронковой части зуба 3.6 композитным материалом», «Постэндодонтическая система восстановления коронковой части зуба 2.5», «Алгоритм восстановления коронковой части верхних моляров», «Алгоритм восстановления коронковой части нижних моляров»; модели вариабельных форм моляров верхних и нижней челюстей; методические рекомендации «Использование модульных технологий с применением компьютерного моделирования в эстетической стоматологии», «Алгоритм действий врачей – стоматологов при восстановлении коронковой части зубов в эстетической стоматологии».
Создан алгоритм, описывающий способ восстановления коронковой части зубов композиционными материалами с учетом современной компьютерной программы, сокращающий время моделирования при повышении эффективности и качества эстетической реставрации.
Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедрах терапевтической стоматологии ГОУ ВПО ОмГМА Росздрава (Омск), ГОУ ВПО АГМУ Росздрава (Барнаул), ГОУ ВПО НГМУ Росздрава (Новосибирск); используются в учебном и лечебном процессе МУЗ «Городская клиническая стоматологическая поликлиника №1» (Омск), МУЗ «Городская стоматологическая поликлиника №3» (Омск).
Положения, выносимые на защиту:
1. Выявлена закономерность взаимосвязи морфометрических параметров зубов, что позволяет восстанавливать основные параметры их коронковой части.
2. Восстановление основных параметров разрушенных зубов может быть выполнено с помощью компьютерной программы.
3. Предложенный алгоритм лечения с применением компьютерной программы позволяет оптимизировать восстановления коронковой части зубов.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены, обсуждены и одобрены на: XV, XVI Международных симпозиумах-выставках «Новые материалы и оборудование, технологии их применения в стоматологической практике» (г. Омск 2009, 2010г.); IX Дальневосточном стоматологическом форуме «Новейшие технологии: далёкие и близкие. Знать и применять» (г. Хабаровск 2009г.); Научно-технической конференции «Высшая математика» ОмГУПС (г. Омск 2009г); XXIV Всероссийской научно-практической конференции «Cтоматология XXI века» в рамках XXVII Московского международного стоматологического форума (г. Москва 2010г.); Юбилейной научно-практической конференции врачей-стоматологов, посвященной 90-летию образованию Омской государственной медицинской академии (г. Омск 2010г.). По материалам исследования проведены мастер-классы в городах: «Модульные технологии в эстетическом моделировании зубов» (г. Омск 2009г.); «Модульные технологии в эстетическом моделировании зубов. Клиническое применение основ художественного моделирования. Моделирование зубов из подручных материалов. Алгоритм построения окклюзионной поверхности моляров. Реставрация моляров композитными материалами (прямой метод)» (г. Хабаровск 2009г.); «Применение компьютерных технологий в эстетическом моделировании зубов» (г. Мариуполь, Украина 2010г.)
Структура и объем диссертации. Работа изложена на 158 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы содержащий 220 наименований, включающий 171 источник на русском языке и 49 работ иностранных авторов; иллюстрирована 24 таблицами, 136 рисунками.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, 2 из них опубликованы в научных изданиях, рекомендованных ВАК для публикаций основных результатов кандидатских и докторских исследований. Опубликовано 3 методических рекомендаций. Получено свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2010615045 от 05.08.10.
Современные подходы к восстановлению зубов с помощью компьютерного моделирования
Представляет практический интерес система TARGIS/VECTRIS фирмы Ивоклар, разработанная Бернд-Иорг Хайненберг, Петер Дукарт и вышедшая на стоматологический рынок Германии в 1996 году. Данная технология позволяет восстанавливать отсутствующие ткани зубов сравнительно недорогими безметалловыми протезами, обладающими высокими эстетическими качествами [94, 108, 171, 200]. Эта технологическая система, отвечающая всем трем требованиям современного протезирования в стоматологии, представлена облицовочным материалом Targis и каркасным материалом из стеклоткани Vectris. Данная техника применяется там, где необходима высокая прочность [22].
Компания ЗМ в 2002 году вывела на рынок новую технологию изготовления зубных протезов Lava. Одно из принципиальных отличий этой технологии заключается в том, что в качестве исходного материала используется диоксид циркония — полностью керамический материал, который по цвету изначально ближе к натуральным зубам. До этого каркасы Lava были доступны только в Европе и Соединенных Штатах. С 2008 года эта технология доступна и в России [51, 109, 145].
Таким образом, используемые на сегодняшний день в ортопедической стоматологии технологии и материалы постоянно совершенствуются. Для керамических вкладок, коронок и мостовидных конструкций неотъемлемой частью стали высокий эстетический результат, стабильность цвета, формы и долговечность [2,161,186,200, 208,209]. Однако ортопедические конструкции обладают определенными недостатками, к которым можно отнести обширное препарирование зуба, технические сложности, необходимость эффективного взаимодействия с техником, наличие металла, трудность в достижении качественного краевого прилегания, высокую стоимость. По данным авторов [33, 40, 213] при ортопедическом лечении больных с использованием несъемных зубных конструкций частота осложнений остаётся относительно высокой. Неудачные исходы наблюдаются уже впервые 2 — 3 года при использовании и составляют около 20%. При этом процент снятия несъемных конструкций варьирует в зависимости от причины, например при расцементировке составляет от 0,4 - 2.2% до 50%, в связи с развитием кариозного процесса опорного зуба - от 23% до 50% от общего количества осложнений. По статистике наибольшее количество снятых протезов приходится на срок до 5-6 лет. Основными причинами являются дефекты самого протеза [140], осложнения со стороны опорных зубов такие как, патология тканей пародонта [44, 61, 62], токсикоаллергическое влияние материалов протеза на десневой край [40], увеличение свободного межокклюзионного пространства, обнажение шейки зуба, истирание протеза, нарушение фиксации протеза [11, 33,41,42,184,187,211].
Наряду с ортопедическими возможностями восстановления целостности зубов существуют альтернативные методы, позволяющие врачу-стоматологу оказывать высококвалифицированную помощь пациентам на терапевтическом приеме [6, 9,10,17, 38, 130, 179, 180, 188, 205]. Первыми пломбировочными материалами, замещающими дефекты твердых тканей, были амальгамы, цементы и самотвердеющие композиты [14, 15,23,34,100,214].
На сегодняшний день в терапевтической стоматологии имеется огромный выбор современных реставрационных материалов и адгезивных систем, благодаря которым появилась реальная возможность эффективного и эстетичного восстановления зубов различными методами [25, 30, 69, 85, 86, 148,186].
В 1958 году Rafael L. Bowen (США) впервые разработал наполненный композиционный материал химического отверждения. Самотвердеющие композиционные материалы были представлены компанией «ЗМ» в 1964 г. Данные материалы выпускались в следующих видах: паста-паста, паста-жидкость, порошок - жидкость. Наряду с положительными свойствами простоты в применении и минимальном времени изготовления реставрации для них характерны и отрицательные качества. Материалы этой группы требуют смешивания компонентов, вследствие чего они сложны в приготовлении и работе. Возможно образование пор в материале, трудно рассчитать количество материала, необходимое для восстановления разрушенной части зуба. Композиты меняют вязкость в процессе работы реставрация с течением времени темнеет, отмечается низкая износостойкость, невысокие эстетические свойства [12,14,100].
В 1977году Dart и др. создали пломбировочный материал, который полимеризовался видимым светом с длиной волны 400 — 500нм. Это позволило добиться более полной полимеризации композита и улучшить его химико-физические свойства [100]. Из положительных свойств данных материалов необходимо отметить высокую степень готовности к применению, не требующую дополнительного смешивания. Пломбировочные массы светового отражения обладают хорошими рабочими характеристиками: более прочные и эстетичные по сравнению с композитами химического отверждения; не меняют вязкости в процессе работы; имеется возможность моделирования пломбы более длительный промежуток времени. Отмечается надежная полимеризация, контролируемое отверждение, цветостабильность. Материалы экономичны в использовании. К отрицательным моментам можно отнести незначительную токсичность
Общая характеристика обследуемых лиц
Коэффициент кух показывает, на сколько единиц в среднем изменяется параметр зуба у, если параметр зуба х изменяется на единицу. Коэффициент Ъух показывает смещение линии регрессии относительно начала координат и наглядного смысла не имеет.
Получив уравнение регрессии, необходимо знать, насколько оно надежно, т.е. насколько хорошо приближает параметры восстанавливаемого зуба по другому известному параметру сохранившегося зуба. Эта задача в случае парной регрессии решается с использованием понятия выборочного коэффициента корреляции гху который находится по формуле: где (Ту = ТФ=І(УІ —у)2 — У2 — (у)2 - выборочная дисперсия переменной у, а у = \- =І(УІ У)2 — J У2 (У)2 — выборочное стандартное отклонение переменной у. Выборочный коэффициент корреляции гху определяет тесноту линейной связи между переменными л: и у, и показывает, на сколько величин оу изменится в среднем у, когда х увеличится на величину ах.
Свойства выборочного коэффициента корреляции гху: 1) Коэффициент гху - безразмерная величина, лежащая в пределах -1 гху 1. 2) При гху 0 (кух О) — корреляционная связь между переменными хиу является прямой, т.е. при возрастании одной переменной возрастает среднее значение другой, при тху 0 (ку; 0) -корреляционная связь между переменными хиу является обратной, т.е. при возрастании одной переменной убывает среднее значение другой. 3) При гху — 0 (кух = О) параметры х и у не являются коррелированными, т.е. не имеют корреляционной связи, и прямолинейная регрессия между этими переменными отсутствует. 4) При гху = ±1 между переменными хиу имеется линейная функциональная зависимость, т.е. все наблюдаемые значения лежат на линии регрессии.
Проверим, является ли оценка регрессионной модели адекватной реальной ситуации. Ведь может сложиться такая ситуация, когда между переменными л; и у по их смыслу нет никакой корреляционной связи, (пример) но в силу случайных особенностей выборки гху Ф 0. Для решения данной задачи выдвинем нулевую статистическую гипотезу, что между переменными хиу отсутствует корреляционная связь. Чтобы проверить эту гипотезу, используется t — статистика Стьюдента, которая определяется по формуле: наблЧГ УІ- Ї Г - С»)
Если значение tm6jl tKpHT(a;n - 2), где tKVWT{a ,n-2) находится по специальным таблицам распределения Стьюдента, либо вычисляется при помощи программы MICROSOFT EXCEL, то у нас нет оснований отвергнуть нулевую гипотезу, т.е. параметры х и у не коррелируют меэюду собой. Параметр а есть уровень значимости критерия, и является вероятностью отвергнуть правильную нулевую статистическую гипотезу, т.е. найти корреляционную связь там, где ее нет. Обычно полагают а = 0,05, т.е. примерно в 5% случаев мы, используя этот критерий, можем отвергнуть правильную нулевую гипотезу. Число п — 2 есть число степеней свободы распределения Стьюдента, которое также присутствует в таблице. Если же tHa6j, крит то нулевая гипотеза отвергается, и мы можем утверждать, что меэюду переменными х и у существует значимая корреляционная связь, и, таким образом, для восстановления параметров отсутствующего зуба можно пользоваться уравнениями регрессии, связывающими хиу.
В стоматологии часто приходится решать обратную задачу: по значению переменной у восстановить значение переменной х. Методы регрессионного анализа позволяют решать и эту задачу. В этом случае классическая линейная регрессионная модель будет иметь вид: х = Кхуу + Вху, (9) а ее оценка будет иметь следующий вид: %i = кху Уі + bxy (і = 1,2,3,..., ті) , (10) где параметры модели можно найти через выборочный коэффициент корреляции по формулам: Используя оценки (2) и (10) параметров моделей (1) и (9) с формулами (6) и (11) для их коэффициентов регрессии и подставляя в одну из этих полученных оценок измеренный параметр существующего зуба, мы можем в случае значимой корреляционной связи с большой точностью в пределах десятых долей миллиметра восстановить параметр отсутствующего зуба. Точность восстанавливаемого параметра будет тем выше, чем ближе соответствующий коэффициент корреляции к единице [34, 119].
В результате обработки вышеупомянутого материала получены 6972 уравнения парных регрессий. Вычислены суммы квадратов погрешностей данных регрессионных формул и проведена проверка значимости коэффициентов регрессионных формул с помощью Т-критерия Стьюдента. Наиболее значимые из полученных соотношений использованы для восстановления параметров отсутствующих зубов.
Итогом проведенного научно-прикладного исследования явилась разработка современной компьютерной программы по восстановлению морфологических характеристик коронковой части зубов, (свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2010615045 от 05.08.10) «Компьютерная программа по восстановлению коронковой части зубов». Имея ряд известных морфологических параметров зубов пациента, врач вводит данные значения в разработанную нами базу данных, где фиксируются все имеющиеся значения до лечения, далее проводится компьютерная обработка введенных параметров и путем вычислений на основе уравнений регрессии известными становятся индивидуальные параметры отсутствующих тканей зубов.
Методы статистического анализа
Нами разработан алгоритм действий по внедрению авторской компьютерной технологии в клинику терапевтической стоматологии.
Врачам — стоматологам предложены определенные этапы действий по компьютерной оптимизации процессов реставрации коронковой части зубов в эстетической стоматологии.
Целенаправленно врачей — стоматологов знакомили с учебно-методическим комплексом по теме «Алгоритм действий врачей-стоматологов при восстановлении коронковой части зубов с помощью компьютерных технологий в эстетической стоматологии», разработанным на кафедре терапевтической стоматологии Омской государственной медицинской академии.
Методическим обеспечением для практической работы является: - фотоархив по теме «Клиническое применение модульных технологий в эстетической стоматологии»; - стендовый доклад на тему: «Ключевые и вариабельные зубы в стоматологии» - слайд — программы: «Алгоритм формирования жевательной формы зубов», «Методы обследования пациентов при исполнении реконструктивной терапии»; - видеофильмы «Восстановление непрямым методом коронковой части зубов композитными материалами», «Постэндодонтическая система восстановления коронковой части зубов», «Алгоритм восстановления коронковой части верхних моляров», «Алгоритм восстановления коронковой части нижних моляров»; - модели вариабельных форм моляров верхних и нижней челюстей; - методические рекомендации «Методологические подходы к моделированию зубов», «Использование модульных технологий с применением компьютерного моделирования в эстетической стоматологии». Изучение учебно — методического комплекса дает возможность врачам-стоматологам освоить основные этапы восстановления коронковой части зубов композитными материалами.
На первом этапе обучения демонстрируются методы одонтометрии с указанием размерных характеристик коронковых частей зубов (высота -Нсог, длина - MDcor, толщина - VLcor). Существует несколько методик проведения одонтометрических измерений. Если объем предстоящих реставрационных работ незначительный, то можно произвести измерения непосредственно в полости рта при приеме пациента в стоматологическом кресле (рис. 2 - 4).
Если реставрации подвергается группа зубов и отсутствует информация о морфологических параметрах зубочелюстного аппарата, то более правильным, на наш взгляд, считается снятие анатомических слепков, изготовление диагностических моделей с применением супергипса и проведение замеров на моделях. Морфометрия зубов производится с применением штангенциркуля с заостренными ножками (точность измерения до 0,1 мм). Морфометрия высоты коронок зубов Высотой коронок в группе резцов как верхних, так и нижней челюстей является расстояние от средней точки режущего края до маргинального уровня десны по вертикальной линии на вестибулярной поверхности (рис. 5). Высотой коронок как верхних, так и нижних клыков является расстояние от вершины рвущего бугра до маргинального уровня десны по вестибулярной поверхности (рис. 6).
Высотой коронок группы премоляров является расстояние от вершины щечного бугра до маргинального уровня десны по вестибулярной поверхности (рис. 7).
Высотой коронок в области моляров является расстояние от наиболее глубокорасположенной точки в фиссуре между передним и задним щечными буграми до маргинального уровня десны по вестибулярной поверхности (рис. 8).
В основе измерения данной величины лежит принцип горизонтального определения мезиодистального параметра коронки зуба. Наибольший диаметр находится в окклюзионнои или средней трети высоты коронки по точкам, наиболее отдаленным друг от друга.
Для группы верхних резцов выступающие точки медиального и дистального краев коронки располагаются близко к режущему краю. Однако при овоидной форме резцов эти точки располагаются по горизонтальной линии на уровне средней трети ее высоты. Измерения проводят по вестибулярной поверхности (рис. 9).
Более сложным является определение мезиодистального параметра группы клыков. Известно, что клыки имеют достаточно многогранную форму, где углы коронки располагаются на разных уровнях, особенно это касается верхнего клыка. В связи с этим при измерении мезиодистального параметра ножки одонтометра устанавливаются в наиболее выступающие углы коронки, параллельно оси зуба (рис. 10).
Применение основ компьютерного моделирования зубов в клинике терапевтической стоматологии
Находясь в достаточно жестких условиях поликлинического приема врачи — стоматологи вынуждены в течение короткого промежутка времени восстанавливать отсутствующие ткани зубов. Чаще всего дефекты твердых тканей зубов заполняются по принципу послойного нанесения композиционных масс (фотополимеры светового отверждения), либо одномоментного заполнения пространства (фотополимеры химического отверждения) с последующим иссечением излишек материала и формирования окклюзионной поверхности [81, 86]. Независимо от выбора способа полимеризации материала, моделирование зубов осуществляется на основании собственного опыта врачей, видения формы, а также развитой- у них интуиции и общих знаний анатомии. Отсутствие знаний о размерных характеристиках зубов и точных расчетов морфометрических показателей коронковой части приводит к негативным последствиям при формировании форм и объемов зубов, к врачебным ошибкам [74, 80]. Габаритные очертания коронковой части зуба являются основополагающими величинами, они ограничивают рабочее пространство, поле деятельности врачей - стоматологов, зубных техников, где в дальнейшем будет происходить моделирование объекта, располагаться основные и дополнительные морфологические элементы, с помощью которых можно восстановить индивидуальную гармонию зуба.
Нами разработана компьютерная программа по способу восстановления коронковой части зубов с целью совершенствования процесса реставрации. Путем индивидуализированной компьютерной оценки размерных характеристик зубов задаются математически обоснованные габаритные очертания контуров коронок, что в дальнейшем позволяет исключить негативное влияние человеческого фактора, врачебных ошибок на процесс реставрации.
Для изучения влияния реконструктивной терапии на состояние органов и тканей полости рта по авторской и традиционной методикам было обследовано 104 пациента в возрасте от 19 до 29 лет, обратившихся для санации на кафедру терапевтической стоматологии ОмГМА на базе ГКСП №1 г. Омска, КБ №83 ФМБА России г. Москвы, ООО центра профилактической стоматологии «Профидент» г. Москвы.
Были сформированы две клинические группы. Основную группу составили больные в возрасте от 19 до 29 лет, имеющие множественные повреждения твердых тканей зубов, восстановление которых производилось с использованием авторской компьютерной технологии с применением композитных материалов светового и химического отверждения (61 человек).
В группу сравнения также входили пациенты в возрасте от 19 до 29 лет, имеющие множественные повреждения твердых тканей зубов. Однако восстановление утраченных тканей зубов проводилось по традиционной методике, также с применением композитных материалов светового и химического отверждения (43 человек).
Характеристика основных клинических показателей состояния полости рта у лиц с множественным кариесом до лечения и после проведения санационных мероприятий в динамическом наблюдении представлена в таблице 12.
Как следует из та)блицы 12, все обследованные и взятые на лечение пациенты как основной, так и группы сравнения имели достаточно высокие показатели индексов интенсивности кариеса. Так, величина средних значений индекса КПУ в основной группе составила 11,3±1,2, индекса КПпУ 12,1+1,52; в группе сравнения индекса КПУ 10,2+1,8, индекса КПпУ, --11,6±2,06.
После проведенного углубленного клинического обследования лиц обеих групп с множественным поражением твердых тканей зубов, было выявлено, что величина показателя упрощенного индекса гигиены Грина-Вермиллиона (ИГР-У) у лиц основной группы составила 1,83±0,15балла, у лиц группы сравнения 1,87±0Д9 баллов, что соответствует удовлетворительному уровню гигиены полости рта. Показатели индекса РМА свидетельствовали о том, что состояние слизистой десны соответствовало лёгкой степени воспаления. Так величина показателя индекса РМА у лиц основной группы составила 13,57+3,07, у лиц группы сравнения 16,34±3,63.
Показатель индекса жевания у лиц основной группы составил 3,51, у лиц группы сравнения 3,55, что свидетельствует о недостаточной жевательной эффективности зубочелюстного аппарата.
После стоматологического обследования всем пациентам обеих групп была оказана квалифицированная стоматологическая помощь на кафедре терапевтической стоматологии ОмГМА, КБ №83 ФМБА России г. Москвы, ООО центра профилактической стоматологии «Профидент» г. Москвы.
Количественная характеристика фактического материала по восстановлению дефектов зубов композиционными материалами у лиц с множественным кариесом представлена в таблице 13.
В качестве фотополимеров (378 пломбы) использовался класс микронаполненных гибридов фирмы «ЗМ - ESPE» (Filtek Supreme XT), субмикронный универсальный композит фирмы «Heraeus KULZER» (Charisma OPAL), фирмы «Tokuyama Dental» (Estelite Sigma Quick), фирмы «DMG - Hamburg» (Ecusit - Composite). В качестве композиционных материалов химического отверждения (148 пломб) использовался материал фирмы «Heraeus KULZER» (Charisma PPF). Применялись прямая (508) и непрямая (18) техники восстановления зубов.
После санации полости рта с применением традиционной и авторской методик по восстановлению твёрдых тканей зубов отмечаются изменения некоторых клинических показателей состояния органов и тканей полости рта (табл. 12). Величина гигиенического индекса Грина - Вермиллиона у лиц основной группы достоверно значимо снизилась до 0,75+0,10 р 0,001, у лиц группы сравнения до 0,79±0,1р 0,001, что подтверждает позитивную направленность санационных мероприятий полости рта. Также отмечается уменьшение значения такого показателя, как индекс РМА: в основной группе до 5,4±1,18 р 0,001, в группе сравнения 6,86+1,47 р 0,001. Состояние слизистой оболочки маргинального края десны улучшилось по сравнению с показателем при первичном осмотре. После проведения этапов восстановления зубов величина индекса жевания у лиц основной группы достоверно значимо повысилось до 6,35 р 0,001, у лиц группы сравнения также наблюдается увеличение соответствующего показателя индекса до 4,85 р 0,005, что свидетельствует о восстановлении жевательной эффективности зубочелюстного аппарата пациентов.
