Введение к работе
ЛКТУЛЛЫЮСТ1» ПРОБЛЕМЫ
Несмотря на успехи каоиесояогии едкой из основных задач оперативной терапевтической стоматологии остается лечение полостей на контактной поверхности жевательных зубоп (Swift. 1987; Macchi,1988; Hunt, 1990). С этой проблемой практический врач в течение рабочего дня встречается неоднократно. Кариес на контактных поверхностях жевательных зубов, появившись в возрасте 17 - 18 лет, постоянно прогрессирует и рсцидииируот (Pilz.1973; Firestone et al.,1994). Лечение рецидивного кгтиесз связано но только с большими материальными затратами, но и с удалением значительного количества твердых тканей зубз при повторном препарировании (Pantke et г.:.,1966). Это приводит к ослаблению стенок кариозной полости, разрушению коронки зуба и, как следствие, - к удалению зуба (Yahn et at., 1986). При пломбировании кариозных полостей II класса по Блэку имеются значительные сложности, вызванные потерей контактной стенки и действием на зуб значительных по величине нагрузок (Yokstond , 1991).
Наибольшее число осложнений, связанных с
неудовлетворительным состоянием пломб, возникает в
результате применения недостаточно надежных методов ретенции (Сиротина.1971; Wehner ,1969).
Исторически сложилось дза подхода к выбору ретенционных элементов при лечении кариеса контактных поверхностей жевательных зубов, - создание конвергирующих стенок, подрезок (MonrJelli eta!.,1981) и формирование дополнительной полости на жевательной поверхности (Black , 1914).
Ведущей до настоящего времени оставалась методика препарирования дополнительной полости Блэка (Yahn, Zuhit, 1990). Эта техника практически не привилась в отечественной стоматологии прежде всего из-за широкого распространения и доступности силикофосфатных цементов.
В послег.''но годы пояоилась новая ретенцноннил система -пэрапульпэрный штифт, которая с усі jxom решала проблемы восстановления передней группы зубов (Петрикас,1986), однако при лечении первичного кариеса контактных поверхностей жевательных зубов практически нэ применялась.
Современные исследования показали, что определяющую роль в оценке способов оперативного лечения кариеса играет изучение биомеханических характеристик в ответ на механические,
температурные и другие внешние воздействия (Балабановский, i989; Faran,1976). Несовершенство методов моделирования таких характеристик не позволяет рекомендовать оптимальный способ ретенции при лечении кариеса II класса (Матвеева с соавт.,1990; Цуканова,1991), что и приводит к высокому проценту рецидивного кариеса. Выбор ретонционных элементов в зависимости от видг пломбировочного материала невозможен без детального анализе влияния пломбы на напряженное состояние твердых тканей зуба.
Возникает гипотеза - сможет ли парапульпарный штифт бьт альтернативой дополнительной полости, которая до настоящей времени являлась главным ретенционным элементом полости I класса? Возникшая в клинике гипотеза (Петрикас, 1995) і возможности эффективной замены дополнительной полости н ретенционный парапульпарный штифт требует как клинической, так і математико - механической оценки. Поэтому появилас необходимость исследования трех типов формирования полости класса :(1) основная полость плюс ретенционный парапульпарны штифт ;
On? о?)
пи-
Cs>
Рис. 1. Типы препарирования кариозных полостей II класса по Блг
(2) основная полость без дополнительных элементов ретенции; основная полость плюс дополнительная ретенционная на жеватель поверхности (рис.1).
Исследовать эффективность различных элементов ретенции в полостях II класса по Блэку, в зависимости от выбранного пломбировочного материала.
-
Разработать и обосновать метод восстановления полостей II класса по Блэку различными материалами с использованием парапульпарных штифтов в качестве ретенционного элемента.
-
Провести клинический анализ лечения кариеп II класса по Блэку 150 кариозных полостей (с разной техникой препарирования и использованием трех типов пломбировочных материалов).
-
Разработать: - упрощенную абстрактную биоматематическую модель моляра с кариозной полостью II класса по Блэку с тремя ее
. вариантами ; - рабочие модели кариозных полостей II класса в моляре из фотоупругой пластмассы для оценки напряженного состояния в коронковой части зуба; - рабочие модели кариозных полостей II класса в молярах естественных зубов для исследования перемощений на границе пломба - зуб методом голографической интерферометрии.
4. Обосновать целесообразность применения различных
пломбировочны». материалов в зависимости от формы полости II
класса и выбранных элементов ретенции.
Разработан и обоснован способ лечения кариозных полостей II класса с использованием парапульпарного штифта в качестве ретенционного элемента. Предложенный способ испытай в клинике и сопоставлен с двумя альтернативными классическими методами. При этом доказано существенное преимущество нового способа.
Проведена клиническая оценка состояния пломб в полостях II класса по Блэку в зависимости от формы полости и элементов ретенции.
Создана оригинальная абстрактная обьемная модель моляра для расчета напряженно - деформированного состояния системы зуб -пломбировочный материал. Модель явлттся универсальной и позволяет изменять виды пломбировочных материалов, геометрию исследуемой полости и элементы ретенции.
На естественных зубах методом голографической интерферометрии получена картина перемещений пломбировочных материалов на проксимальной поверхности зуба.
Разработан способ восстановления кариозного дефекта на контактной поверхности боковых зубов, заключающийся в укреплении и десневой стенке ввинчивающегося парапульпарного микроштифта, обеспечивающего ретенцию пломбировочного материала ( серебряной амальгамы, композита) взамен создания дополнительной ретенционной полости на жевательной поверхности. При сопоставлении с классическими способами лечения кариеса II класса по Блэку выявлены существенные преимущества нового способа, выразившиеся в:
увеличении сроков функционирования пломбы;
существенной экономии при иссечении здоровых тканей;
уменьшении времени препарирования;
уменьшении болезненности при препарировании. Определены показания к применению способов лечения
-кариозных полостей II класса по Блэку. Оценен клинический
эффект использования парапульпарных штифтов и пломбирования кариозных полостей II класса эвикролом, серебряной амальгамой и силидонтом.
Проведена сравнительная оценка результатов пломбирования (силидонтом, эвикролом и серебряной амальгамой) кариозных полостей II класса по Блэку с использованием пзрапульпарных штифтов с двумя другими вариантами формы полости.
Метод лечения кариозных полостей II класса по Блэку с применением парапульпарных штифтов апробирован в клинике и прелчожен для практического использования .
Результаты исследований внедрены в практику клиники
терапевтической стоматологии Уральской государственной
медицинской академии, терапевтических отделений
стоматологических поликлиник №№ 1, 2, 5, 11 г.Екатеринбурга,
областной стоматологической поликлиники и в систему практических
занятий на кафедре теоретической механики Уральского
государственного университета, использованы в процессе обучения сгудонтов стоматологического факультета Тверской государственной медицинской академии, а также Уральской государственной медицинской академии.
'-і
1} Методика лечения кариозных полостей II класса по Блэку с использованием парапульпарных штифтов, которая позволяет значительно снизить процент неудовлетворительных пломб.
2) Оригинальная объемная абстрактная модель моляра для изучения напряжений и перемещений, возникающих в коронковой части зуба, в зависимости от формы полости и вида плдомбировочного материала.
Основные положения работы доложены на конференции
Областного научного общества стоматологов (Свердловск, 1991 г.) и на
конференции стоматологов "Новое в техническом обеспечении
стоматологии" (Свордлозск,1992 г.). Результаты экспериментальных
исследований доложены на научном семинаре кафедры
теоретической механики Уральского государственного
университета (1994 г.).
Диссертационная работа апробирована. на совместном
заседании кафедр стоматологического профиля Тверской
государственной медицинской академии (1995 г.).
По теме диссертаций опубликовано 7 Печатных работ, подана заявка Иа выдачу патента на^изобретение "Способ лечения кариозных полостей" № 95110658 /14 РФ приоротвт от 22 Июня 1995 г., положительное решение формальной экспертизы от 20 июля 1995 г.
Работа выполнена в соответствии с Планом НИР ТОДНМА.
СТРУКТУРА И ОБЪЁМ ДИССЕРТАЦИИ
Диссертаций изгіожойй на 145 страницах машинописного текста, содержит і g таблиц, 28 рисунков и состоит из введения, 4 глав, обсуждений результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.
Библиографический указатель включает 201 отечественных и иностранных источников.
Г.«ЛТЕР1<АЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Работа состоит из клинической и лабораторной частей. Клиническая часть работы была выполнена на 66 пациентах пр:; лечении 220 кариозных полостей II класса по Блэку.
Лабораторная часть представлена экспериментальными и расчетно - численными методами. Исследоаанный материал систематизирован о табл 1.
Таблица 1 Обьом и структура клинического и экспериментальных мотодов, используемых в работе
Клинические методы исследований включали расспрос, оценку общего состояния с помои'ью "карты здорооьи"(Петрикас, 1908), осмотр и оценку Гигиенического статуса полости рта (Федоров, Володкина, 1970), определенно индекса КПУ зубов и тяжести поражения зубон кариесом (Niki(oruk,1BB5), а также дополни тельные методы обследования (термодиагностику, электроодонтометрию, рентгенологическое исследование). При анализе результатов лечения применялся метод клинической оценки состояния пломб (Иванов, 1981 ; Husted-Bindslev,1988).
В качестве пломбировочных материалов для пломбирования 220 полостой II класса по Блэку нами были использованы силидонт, эвикрол и серебряная амальгама. При формировании кариозных полостой в соответствии с основной целью диссертации выделены три группы полостей в зависимости от типа прэпарирования для каждого из трех пломбировочных материалов: основная группа -формирование основной полости, с введением парапульпарного штифта - 03 пломбы (28,4%; и две контрольные группы : 1-я группа -формирование только основной полости - 89 пломб (40,6%), 2-я группа - формирование основной полости и дополнительной, в вида ступеньки - 68 пломб (31,0%) (рис.1). Препарирование осуществлялось на бормашине УС - 30, со скоростью вращения 3-Ю тыс.об/мин твердосплавными боргми. Скашивание краев эмали при пломбировании эвикролом проводилось алмазными головками.
Препарирование кариозных полостей 1 - й контрольной группы осуществлялось путем выведения полости с контактной на окклюзионную поверхность. Полость формировалась в пределах очага поражения: осовая стенка - перпендикулярно десневой, модиальная и щочная стенки слегка конвергировали между собой. В донтине в аксио - лингвальных и аксио - медиальных углах создавались нарезки глубиной 0,5 мм.
Препарирование полостей 2 - и контрольной группы заключалось в создании основной полости (без нарезок) и формировании дополнительной полости на окклюзионной поверхности коронки зуба. Ширина дополнительной полости создавалась равной ширино основной полости или несколько ужо ее. Фиссуры зубов иссекались, в результате чого длина дополнительной полости занимала больше половины окклюзионной поверхности. Глубине дополнительной полоси-, располагалась на 0,5-1 мм ниже эмалево -дентинной границы. Прямой угол между основной и дополнительной Полостями скашивали.
Препарирование кариозных полостей основной группы проводилось путем формирования основной полости (без подрезок) с последующим введением парапульпарного штифта из титана Диаметром 1 мм в десневую стенку.
Техника замешивания и пломбирования силидонтом, эвикролом и амальгамой осуществлялась по общепринятой методике
Исследования методом фотоупругости выполнены на 9 обьемных
моделях моляров, изготовленных из оптически чувствигольного
материала Э-2 толщиной 20 мм, обладающего искусственным
двулучопрвломлением. Механическое натружение проводилось с
помощью пресса УП-7 і, коэффициентом передачи 1:50.
Распределение напряжений наблюдалось в поле
монохроматического источники света при использовании комбинации полярископов КСП-/, ШВ-53 и ППУ-7 и фиксировалось на ронггсноискую и ФІ-41 пленки.
Исследовании методом і олографичоской интерферометрии проводились на свежсудаленных молярах, которые жестко фиксировались в специально сконструированном стаканчике с помощью карбодонта. Нагрузка на окклюзионную поверхность передавалась с помощью металического шара диаметром 2-4 мм. Для проведения эксперимента был использован гелий - неоновый лазер ЛГН - 215 с длиной волны I - 0,6328 мкм.
С помощью метода коночных элементов была разработана и исследована упрощенная абстрактная объемная биоматематическая модоль моляра, представляющая собой обьемное тело, по форма приближенное г. естественному моляру. Она разбита на 4 слоя, каждый из которых о свою очередь разделен 1Б6 узлами на 143 элзмента ( рис. 2).
В данной одиной обьомной модели моляра, моделях из фотоупругой пластмассы и из истестеонных зубов создавили полости двух контрольных и основной групп, с использованном указанных вышо пломбировочных материалов.
Рис. 2. Объемная биоматоматическай модель моляра.
Полученные результаты статистически обрабоїаньї на основании критерия х2.
![Диагностика и особенности лечения детей с аномалией окклюзии II класса I подкласса Энгля [Электронный ресурс]](/i/i/4406/176089.png "Диагностика и особенности лечения детей с аномалией окклюзии II класса I подкласса Энгля [Электронный ресурс] Петров Игорь Александрович")
