Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современный подход к препарированию и пломбированию дефектов класса II по Блэку (обзор литературы). 7
1.1. Факторы, затрудняющее диагностику и лечение кариозных дефектов класса II 7
1.2. Принципы препарирования кариозных полостей класса II 7
1.3 Пломбирование полостей II класса и восстановление контактных пунктов 11
1.4. Биомеханика зубов. Биомеханические аспекты при лечении кариеса 18
ГЛАВА II. Материал и методы исследования 23
2.1. Конечно-элементный анализ упруго-напряженных состояний в твердых тканях зуба при наличии дефекта класса II 23
2.2. Анкетирование врачей 28
2.3. Ретроспективная оценка качества реставраций класса II 29
ГЛАВА III. Результаты собственных исследований. 31
3.1. Результаты конечно-элементного анализа 31
3.1.1. Результаты изучения упругонапряженных состояний в тканях зубов в норме 31
3.1.2. Результаты изучения упруго-напряженных состояний твердых тканей зубов при поверхностном кариозном поражении класса II по Блэку 36
3.1.3. Результаты изучения упруго-напряженных состояний твердых тканей зубов при моделировании поражения в пределах среднего кариеса 43
3.1.4. Результаты изучения упруго-напряженных состояний в твердых тканей зубов при моделировании поражений в пределах глубокого кариеса 50
3.1.5. Определение основных принципов препарирования полости класса II с учетом данных о биомеханике зубов 58
3.2. Результаты анкетирования врачей 60
3.3.Результаты клинического исследования 64
ГЛАВА 4. Обсуждение результатов и заключение 75
Выводы 80
Практические рекомендации 82
Литература 84
- Принципы препарирования кариозных полостей класса
- Анкетирование врачей
- Результаты изучения упруго-напряженных состояний твердых тканей зубов при поверхностном кариозном поражении класса II по Блэку
- Определение основных принципов препарирования полости класса II с учетом данных о биомеханике зубов
Принципы препарирования кариозных полостей класса
В случае удаления временного зуба у ребенка, постоянного премоляра или моляра у взрослого создается прямой доступ для препарирования полости и ее пломбирования. Полость раскрывают шаровидным алмазным бором. Затем расширяют в пределах здоровых тканей. Важным условием препарирования полости прямым доступом к контактной поверхности должно служить наличие значительного слоя эмали и дентина над кариозной полостью, так как незначительный слой неповрежденных тканей может не выдержать жевательной нагрузки. [4,8,14]
Доступ через щечную поверхность. Используется при плотном контакте между зубами и расположении кариозной полости ниже экватора. Вследствие того, что доступ к полости через жевательную поверхность затруднен из-за значительного слоя неповрежденных тканей, создают доступ через щечную (чаще) или язычную поверхность. [15] Под визуальным контролем снимают щечную или язычную стенку кариозной полости, а затем фиссурным бором производят формирование десневой стенки и дна полости. Важно удалить весь измененный дентин, а также сформировать десневую стенку. За исключением первого этапа, препарирование производится низкооборотным наконечником. [21]
Тоннельный доступ через жевательную поверхность. Плотный контакт между зубами, расположение кариозной полости небольшого размера на контактной поверхности ниже экватора и наличие значительного слоя неповрежденных тканей над ней обеспечивают прямой доступ через жевательную поверхность. В целях сохранения неповрежденных эмали и дентина на месте перехода окклюзионной поверхности в контактную применяют тоннельный метод доступа. На жевательной поверхности, отступив на 2—3,5 мм от контактной поверхности, алмазным бором снимают эмаль и создают тоннель в дентине по направлению к кариозной полости. По достижении кариозной полости шаровидным бором на низких оборотах препарируют полость. [18,21]. Возможен контроль состояния полости через межзубный промежуток. Преимущество указанной методики (Радлинский, 1999) состоит в сохранении интактной краевой эмали на проксимальной поверхности и имеющегося контактного пункта.
Препарирование с созданием дополнительной площадки на жевательной поверхности служит классическим вариантом для полостей II класса. Для предупреждения повреждения эмали рядом стоящего зуба, находящегося в плотном контакте с препарируемым, препарирование начинают с жевательной поверхности. В процессе препарирования полости различают несколько этапов. - Создают доступ к полости, предупреждая повреждение эмали рядом стоящего зуба, находящегося в плотном контакте с препарируемым. Препарирование начинают с фиссур по типу класса I, приближаясь к пораженной кариесом медиальной или дистальной поверхности зуба. Затем направляют бор вдоль оси зуба и углубляются до уровня кариозного поражения. - Далее расширяют полость путем маятникообразного движения бора в пределах здоровых тканей. - После того, как полость на контактной поверхности достигла очага кариозного поражения и расширена в пределах здорового дентина производится удаление эмали контактной поверхности. При этом особую осторожность необходимо соблюдать, чтобы не повредить эмаль соседнего зуба. Производят это экскаватором, эмалевым ножом или бором на малых оборотах машины. В последнем случае в межзубной промежуток может быть введена металлическая пластинка. - Важным этапом является формирование десневой стенки. Она должна быть ровной и располагаться под прямым углом к дну полости. Ровную поверхность десневой стенки создают цилиндрическим алмазным бором или обратным конусом путем маятникообразного движения. Важно, чтобы бор располагался перпендикулярно к десневой стенке. Если десневой край находится в пределах эмали, то иногда формируется скос. Следует помнить, что десневая стенка может быть на уровне прикрепленной десны или ниже. В последнем случае возникают трудности препарирования и пломбирования. - На этапе препарирования основной полости следует обращать внимание на состояние язычной и щечной стенок. Важно, чтобы эмаль в области бугров имела дентинную опору. В противном случае возникает риск скола эмали. - Кроме рассмотренной выше ситуации, когда кариозное поражение на контактной поверхности занимает небольшой участок, нередко встречаются обширные поражения. В таких случаях препарирование производят с учетом сложившейся ситуации. При значительном распространении поражения полость расширяют в процессе препарирования. Она всегда должна быть шире у десневой стенки и уже на жевательной поверхности. При этом особое внимание обращают на взаимоотношение эмали и дентина в области бугров. Эмаль бугров без подлежащего дентина должна быть иссечена. При сочетанном поражении контактной поверхности с одним из бугров жевательной поверхности производят препарирование на контактной поверхности по указанной выше методике с включением зоны поражения в области бугра. При этом бугор жевательной поверхности в большей или меньшей степени снимается и подлежит восстановлению при реставрации. [41]
Десневой доступ. Раскрытие кариозной полости со стороны десневого края применяются при смещении зубов или при обнажении их шеек, в результате чего контактная кариозная полость становится доступной для обработки со стороны придесневой стенки. [67]
Анкетирование врачей
При прямом доступе к отпрепарированной полости, расположенной на контактной поверхности, пломбирование не представляет каких-либо трудностей. С учетом анатомических особенностей и функции зуба показано применение микрогибридных композитов с соблюдением всех этапов пломбирования. Свободный доступ позволяет полностью восстановить анатомическую форму с соблюдением правил послойного внесения материала и направленной полимеризации. Отсутствие соседнего зуба без труда позволяет провести шлифование, полирование и финишное отсвечивание. [45]
При пломбировании полости с щечным доступом для создания отсутствующей стенки используется металлическая пластинка, размер которой немного превышает размер межзубного промежутка. Это важно потому, что необходимо сохранить промежуток для введения пломбировочного материала после закрепления пластинки клинышком. [35] После контроля положения пластинки и клинышка полость протравливают, высушивают, вносят адгезив и полимеризуют. Затем в полость вводят пломбировочный материал. С учетом того, что пломба не будет подвергаться интенсивной нагрузке, а на десневой стенке возможно отсутствие эмали, показано пломбирование текучим композитом, компомером или стеклоиономерным цементом. После удаления клинышка и металлической пластинки необходим тщательный контроль за состоянием пломбы: краевым прилеганием, наличием пор, навесов. Такое пломбирование нуждается в динамическом наблюдении для своевременного выявления возможных нарушений. При тоннельном доступе к очагу поражения, который сохраняет эмаль на значительной части контактной поверхности, пломбирование не представляет трудностей. Идеальным является применение прозрачной матрицы, а при ее отсутствии — короткой металлической пластинки, которую продвигают до десневого прикрепления. Затем в межзубной промежуток вводят клинышек, который плотно прижимает пластинку к поверхности зуба. В результате этого создается центральная полость с входом на жевательной поверхности. Если на жевательной поверхности на пломбу будет оказываться значительное давление, а у десневой стенки может отсутствовать эмаль, пломба должна быть "комбинированной". Полость на дистальной поверхности заполняют иономерным цементом или компомером, а с жевательной поверхности накладывают универсальный композит. [18,21] Также удобно пломбировать тоннельные полости текучим композитным материалом. При пломбировании обращают внимание на тщательное заполнение придесневого участка. При этом отсвечивание производят в области межзубного промежутка с щечной и язычной/небной поверхностей. После удаления матрицы или металлической пластинки необходимо повторное отсвечивание. В обязательном порядке требуются контроль качества заполнения полости в межзубном промежутке и последующее наблюдение. [7]
Наиболее часто встречающийся вариант препарирования полости — путем доступа через жевательную поверхность. Следует отметить, что это одновременно и самый сложный вариант, который дает наибольшую долю ошибок при пломбировании даже при условии правильного препарирования полости. Сложность состоит в отсутствии одной из стенок полости, труднодоступности десневой стенки и необходимости создания контактного пункта. Осложняющим фактором также является возможность кровотечения из десны и попадания влаги, особенно при расположении десневого края на уровне десны. Важным условием надежности пломбирования полостей II класса при доступе через жевательную поверхность служит создание отсутствующей дистальной или медиальной стенки при помощи матрицы и матрицедержателя. [14,88]
Контактные пункты зубов расположены на линии прилегания щечных бугорков, в результате чего образуется небольшая ниша со стороны полости рта. Контактные пункты (площадки) премоляров и моляров располагаются примерно на середине расстояния между вестибулярной поверхностью и фиссурами, разделяющими на две половины мезио-дистальном направлении жевательные поверхности моляров и премоляров. Если соединить непрерывной линией контактные пункты, то кривая пройдет через верхушки вестибулярных бугорков моляров т премоляров и по оральному краю режущих краев площадок передних зубов. Со стороны вестибулярной поверхности образуется тупой треугольник, с оральной – острый. [19,73,87] Относительно вертикальной поверхности зуба точка контактного пункта находится приблизительно между экватором и жевательной поверхностью зуба, в верхней трети коронки зуба.
Чтобы обеспечить полноценную биомеханику жевательного аппарата при пломбировании зуба часто приходится увеличивать контактную плоскость или изменять центр смыкающихся поверхностей между соседними зубами. [27] Учитывая факторы, предотвращающие кариес, контакт между двумя пломбами может быть несколько большим (плоскостным), чем между пломбой и интактным зубом. Между пломбой и зубом желательно сохранять точечный контакт. [35]
Общий принцип всех видов матриц — различная длина ее наружной и внутренней стенок, что позволяет создать меньшую и большую длину окружности при наложении на поверхность зуба. При этом меньший диаметр должен быть у шейки, что позволяет обеспечить там плотный контакт. Матрица может иметь небольшой выступ (контурная), который необходим для создания контактного пункта на уровне экватора. Кроме того, матрица может быть не только металлической, но и прозрачной, комбинированной. [86] Контуры матрицы играют важную роль в создании правильного контакта пломбы с соседним зубом.
Неправильное восстановление формы контактных пунктов и площадок между передними и боковыми зубами может привести к изменению их положения в зубной дуге. [47] Зуб при выступающем конусовидном контактном пункте и наличии плоского контактного пункта на соседнем зубе может легко изменить свое положение. Это, в свою очередь, может привести к формированию травматической окклюзии. [51] Поворот зуба может иметь место и при конусовидных контактных пунктах на двух встречных пломбах. Создание контактных пунктов сферической формы предупреждает поворот зуба.
Результаты изучения упруго-напряженных состояний твердых тканей зубов при поверхностном кариозном поражении класса II по Блэку
Анализ картин напряжений при поражениях по классу II и различных местах приложения нагрузки показал, что распределение напряжений определяется местом приложения нагрузки, временем действия и глубиной поражения эмали и дентина. Нагрузка, приложенная вдоль вертикальной оси зуба, вызывает изменения напряжений в эмали только при наличии кариозной полости средней глубины и глубокой кариозной полости. Нагрузка, приложенная в области бугорка демонстрирует появление паразитарных напряжений в зоне поражения эмали и дентина. При нагрузке, приложенной на вершину бугорка зуба, определяются напряжения асимметрично действующие, причем значения напряжений в месте поражения эмали и дентина значительно больше, чем при нагрузке, совпадающей с осью зуба. Степень напряжений прямо пропорциональна величине поражений твердых тканей зуба. При реставрации зубов по классу II вертикальная окклюзионная нагрузка может быть определена как сжимающая.
Проведенный анализ графиков значений напряжений в зависимости от времени действия нагрузки в интактных зубах и при различных по глубине поражениях эмали и дентина показал увеличение значений напряжений до 40% в случае глубокого поражения.
Определение основных принципов препарирования полости класса II с учетом данных о биомеханике зубов
На основании проведенного конечно-элементного анализа упруго-напряженных состояний в твердых тканях зуба при наличии кариозного поражения на аппроксимальной поверхности были определены основные принципы формирования полости класса II:
Десневая стенка полости должна быть параллельна шейке зуба и перпендикулярна оси зуба. В противном случае в результате неправильного распределения нагрузки и формирования паразитарных напряжений возможен скол пломбы или скол части зуба (рис. 33).
Варианты формирования десневой стенки полости класса II. А – правильное (десневая стенка перпендикулярна оси зуба). Б – нет адекватной опоры для пломбировочного материала, риск скола пломбы. В. – риск возникновения паразитарных напряжений в области аксиально-десневого угла, риск скола десневой стенки.
При широком распространении кариозного процесса может образоваться резко подрытый бугор или сильно истонченная боковая стенка. В этих случаях необходимо иссечь фрагменты эмали, лишенные подлежащего дентина. Истонченные стенки полости перекрывают композитным материалом.
При использовании окклюзионного доступа необходимо формировать дополнительную площадку на окклюзионной поверхности, что позволяет снизить нагрузку на десневую стенку полости и равномерно распределить жевательное давление на дентин зуба.
Не рекомендуется использовать вестибулярный, прямой или тоннельный доступ при препарировании глубоких кариозных полостей. В противном случае истончается окклюзионная стенка полости, в области дефекта возникают паразитарные напряжения, и увеличивается риск скола тканей в области краевого гребня.
На окклюзионной поверхности границы реставрации не должны располагаться на участках окклюзионного контакта с зубами-антагонистами.
Углы между дном и стенками должны быть сглажены. Угол между аксиальной стенкой полости и пульпарной стенкой дополнительной площадки слегка скругляют для предотвращения сколов пломбировочного материала в области экватора.
Во избежание возникновения паразитарных напряжений на границе «ткани зуба – композит» важно выбирать не столько материалы высокой прочности, сколько материалы, способные равномерно перераспределять окклюзионную нагрузку на подлежащие ткани зуба. Для этого модуль упругости материала должен быть максимально приближен к модулю упругости твердых тканей зуба. В полостях класса II необходимо, с одной стороны, обеспечить устойчивость реставрации к сколам и истиранию, с другой – предупредить накопление напряжений на границе с тканями зуба. Поэтому представляется целесообразным использовать комбинацию материалов с различными свойствами. Например, наносить на десневую стенку полости и дно дополнительной площадки текучий композитный материал. Также можно контур дентина восстанавливать композитом традиционной консистенции, а эмаль на окклюзионной поверхности – пакуемым композитом высокой жесткости.
По результатам анкетирования, при препарировании полостей класса II чаще всего используется окклюзионный доступ с разрушением краевого гребня. 96% респондентов указали, что часто используют этот тип доступа (табл. 5).
Также популярен у врачей прямой доступ. Только 15 человек из 125 опрошенных (12%) никогда не используют прямой доступ. Однако врачи отметили, что этот тип доступа используется редко (37,6%) или очень редко (36%).
Чуть более трети опрошенных врачей используют вестибулярный доступ при препарировании полостей класса II (30,4%). При этом всего 3 человека из 125 (2,4%) указали, что часто препарируют полости класса II вестибулярным доступом.
Определение основных принципов препарирования полости класса II с учетом данных о биомеханике зубов
В связи с этим представляет интерес проблема выбора доступа и формы полости при препарировании дефектов класса II и оценка устойчивости зуба к нагрузкам в зависимости от соблюдения принципов формирования полости.
Особую роль при выборе метода препарирования и пломбирования кариозных полостей класса II по Блэку играют биомеханические аспекты, так как в каждом конкретном случае необходимо максимально сохранить здоровые ткани при минимальном риске сколов пломбы или стенки зуба. Задачей настоящего исследования явилось изучение закономерностей распределения напряжений в тканях зуба при наличии аппроксимальных дефектов различной глубины и выявление зон возникновения паразитарных напряжений, которые необходимо учитывать при препарировании и пломбировании кариозных дефектов класса II по Блэку.
Проведенный нами анализ упруго-напряженных состояний в твердых тканях моляра с кариозной полостью на аппроксимальной поверхности показал, при приложении нагрузки в области середины коронки наличие кариеса эмали не оказывает влияния на распределение напряжений, но при смещении точки приложения нагрузки в область ската бугорка или на его вершину в области дефекта эмали возникают паразитарные напряжения (до 4 МПа и до 12 МПа соответственно). При кариесе дентина в области дефекта выявляются паразитарные напряжения как при нагрузке в межбугорковой зоне (8,1 МПа), так и при нагрузке в области ската бугра (7,8 МПа) и в области вершины бугра (12,3 МПа). При глубоком дефекте класса II паразитарные напряжения варьируют от 8,7 мПа при нагрузке в межбугорковой зоне до 13,7 МПа при нагрузке на вершину бугорка.
Полученные данные свидетельствуют о вовлечении в жевательный процесс всех участков коронковой части зуба. Поэтому даже при пломбировании небольшого дефекта класса II вне зоны окклюзионной нагрузки необходимо выбирать материал, максимально соответствующий по своим физическим характеристикам твердым тканям зуба. Неадекватный выбор пломбировочного материала при лечении кариеса эмали и дентина может привести к выпадению пломбы, а при восстановлении больших дефектов – и к сколам стенок зуба в результате возникновения паразитарных напряжений.
Также хотелось бы обратить внимание на то, что при нагрузке в области бугра в пришеечной части зуба возникают напряжения, достигающие значений 15,0 МПа. Учитывая, что при формировании полости класса II десневая стенка чаще всего располагается именно в пришеечной области зуба, то в этой зоне велик риск возникновения микродефектов и трещин, а впоследствии – кариеса вокруг пломбы. Модуль Юнга текучих композитных материалов максимально приближен к модулю Юнга тканей зуба в пришеечной области. Нанесение слоя текучего композита на десневую стенку не только обеспечит хорошую адаптацию пломбировочного материала, но и снизит риск возникновения паразитарных напряжений в зоне зуб-композит.
Основным фактором разрушения реставраций в полости рта является жевательная нагрузка, представляющая собой большую проблему для композитных материалов. Разрушение реставрации может произойти не только внутри пломбы, но и по границе «зуб-композит».
Препарирование зуба должно быть осуществлено таким образом, чтобы влияние нагрузки было минимизировано, а пломбировочный материал должен быть износостойким и по своим физическим свойствам соответствовать твердым тканям зуба.
Клинические исследования показали, что соблюдение принципов ретенции и резистентности значительно повышает эффективность пломбирования кариозных полостей класса II. В группе наблюдения 89% реставраций оценены в 5 и 4 балла (то есть, не требуется никакого вмешательства или необходимо полирование поверхности пломбы). В группе сравнения в 4 и 5 баллов было оценено всего 53,3% реставраций, в 18,9% случаев потребовалась частичная замена реставрации (чаще всего – коррекции контактного пункта). В 25% случаев потребовалась полная замена реставрации, в 2,7% было необходимо ортопедическое лечение. В случае формирования полости без дополнительной площадки скол и выпадения пломб отмечались гораздо чаще, чем при формировании полости с дополнительной площадкой (50% и 29,9% соответственно).
Высокий процент удачных реставраций в группе наблюдения обусловлен препарированием полости с учетом принципов ретенции и резистентности, а также рациональным выбором пломбировочного материала и адекватным восстановлением анатомической формы зуба. В группе сравнения чаще всего были отмечены следующие ошибки и нарушения: дивергенция наружных стенок, отсутствие прямого угла между десневой и аксиальной стенками; отсутствие от формирования дополнительной площадки; истончение стенок полости без перекрытия бугров; ошибки при восстановлении контактного пункта (отсутствие контакта или нависающий край). В случае использования прямого доступа наиболее распространены следующие ошибки: истончение окклюзионной стенки полости, сохранение эмали, лишенной подлежащего дентина и формирование полости округлой формы и недостаточной глубины.
Таким образом, очевидно, что формирование дополнительной площадки при препарировании полостей класса II окклюзионным доступом позволяет снизить риск сколов и выпадения пломбы. При этом наличие или отсутствие дополнительной площадки не оказывает существенного влияния на риск скола стенки зуба. В данном случае приоритетным является принцип перекрытия бугров в случае истончения стенки зуба при препарировании.
![Диагностика и особенности лечения детей с аномалией окклюзии II класса I подкласса Энгля [Электронный ресурс]](/i/i/4406/176089.png "Диагностика и особенности лечения детей с аномалией окклюзии II класса I подкласса Энгля [Электронный ресурс] Петров Игорь Александрович")
