Эстетическое восстановление зубов в области шейки у больных с заболеваниями пародонта Зобачева Валентина Васильевна

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1. Дефекты твердых тканей зубов у больных с заболеваниями пародонта, современные способы и материалы для их устранения и эстетической реставрации (обзор литературы) 8

Собственные исследования

ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 43

2.1 Лабораторные исследования 43

2.2 Клинические исследования 53

2.3 'Методы статистической обработки результатов исследований 69

ГЛАВА 3. Результаты лабораторных исследований 70

3.1 Результаты исследования цветостабильности образцов реставрационных материалов в присутствии крови спектрофотометрическим методом 70

3.2 Результаты исследования краевого прилегания пломб на спилах удаленных зубов с помощью красителя 86

ГЛАВА 4. Результаты лечения больных, клинических исследований и наблюдений 97

4.1 Результаты оценки гигиенического состояния полости рта и пародонта у больных в период наблюдения 97

4.2 Результаты клинической оценки состояния реставраций в пришеечной зоне зубов 110

4.3 Результаты оценки электропроводности тканей зуба на границе «реставрация - стенки полости» 120

4.4 Клинические примеры 124

Заключение 136

Выводы 152

Практические рекомендации 154

Библиография 156

• Лабораторные исследования
• Результаты исследования цветостабильности образцов реставрационных материалов в присутствии крови спектрофотометрическим методом
• Результаты оценки гигиенического состояния полости рта и пародонта у больных в период наблюдения
• Результаты оценки электропроводности тканей зуба на границе «реставрация - стенки полости»

Введение к работе

В последнее время к качеству восстановления передней группы зубов предъявляются высокие требования. Такие требования предъявляют и пациенты, имеющие заболевания пародонта. Известно, что эта патология часто сопровождается кровоточивостью десны, гноетечением из пародон-тальных карманов, отложением зубного камня, обнажением шеек и корней зубов, а также наличием дефектов твердых тканей в этой области (прише-ечный кариес, клиновидные дефекты, эрозии). Многие больные с воспалительными заболеваниями пародонта имеют неудовлетворительное гигиеническое состояние полости рта, неправильно пользуются средствами гигиены, курят. Поэтому вопрос рационального лечения дефектов зубов в области их шеек у таких больных с точки зрения эстетики, биологической и функциональной целесообразности сохраняет свою актуальность,

В литературе имеется достаточно много работ, посвященных цвето-стабильности композиционных и стеклоиономерных материалов [131, 145, 155]. Отечественные исследования качества реставраций в сроки до 3 лет показали, что до 8,6% из них требуют замены, а около 30% нуждаются в коррекции цвета и полировании [176, 180]. Зарубежные исследования со сроками наблюдения 10 лет и более посвящены, в основном, качеству пломбирования полостей II класса.

Перечисленные особенности, имеющиеся у больных с заболеваниями пародонта, накладывают свой отпечаток на показания к использованию пломбировочных материалов в этих случаях. А многие вопросы, касающиеся методов лечения, выбора оптимального способа реставрации, ближайших и отдаленных осложнений, несмотря на ведущиеся в этом направлении исследования, до сих пор остаются неясными.

Цель исследования

Повышение эффективности эстетической реставрации зубов у больных с заболеваниями пародонта.

Задачи исследования

1. В лабораторном исследовании на образцах материалов и удаленных зубах оценить цветоустойчивость в присутствии крови и краевое прилегание пломб из популярных композиционных пластмасс и стеклоиономерных цементов.

2. В клиническом сравнительном исследовании оценить эффективность устранения дефектов шейки зуба у больных с воспалительными заболеваниями пародонта эстетическими пломбировочными материалами в ближайшие и отдаленные сроки.

3. На основе полученных данных разработать научно обоснованный алгоритм работы с такими больными и рекомендации по наиболее эффективной реставрации зубов в области шейки.

Научная новизна

На основании лабораторных и клинических методов в сравнительном аспекте изучена цветостабильность ряда современных пломбировочных материалов для реставрации шеек зубов. Впервые изучено влияние на оптические свойства реставраций присутствия крови (при кровоточивости десны).

В сравнительных лабораторном и клиническом исследованиях тремя разными методами оценено краевое прилегание пломб из композиционных материалов «УниРест», «Charisma», «Filtek Supreme» и стеклоиономерных цементов «Дентис Арт» и «ChemFil Superior».

Впервые для повышения точности данных при электрометрическом определении степени краевой проницаемости реставраций учтена удельная

электропроводность пломбировочных материалов, предложено устройство для определения этого показателя.

Дана научно-обоснованная оценка качества устранения дефектов в области шейки зуба у больных с заболеваниями пародонта с помощью различных пломбировочных материалов классов композитов и стеклоиономе-ров. Разработаны научно обоснованные алгоритм и рекомендации по применению пломбировочных материалов для эстетической реставрации дефектов тканей зуба в области шейки у больных воспалительными заболеваниями пародонта.

Практическая значимость

Результаты исследования позволяют определить наиболее оптимальные с точки зрения эстетики и функциональной целесообразности способы использования современных пломбировочных материалов у больных с заболеваниями пародонта.

Полученные результаты позволяют рекомендовать для клинического применения дифференцированный подход к использованию изученных материалов с учетом индивидуальных особенностей больных, состояния их мотивации, тканей пародонта и гигиены полости рта.

Результаты исследования могут использоваться в практической стоматологии при комплексном лечении больных с заболеваниями пародонта с целью повышения его эффективности.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Контакт реставраций твердых тканей в области шейки зубов с кровью влияет на их цвет, как при использовании композиционных пломбировочных материалов, так и стеклоиономерных цементов, что необходимо учитывать при проведении эстетического пломбирования.

2. Композиционные пластмассы более цветостабильны и механически устойчивы в сравнении со стеклоиономерными цементами в 3-летнем клиническом исследовании у больных с воспалительными заболеваниями пародонта. Они в меньшей степени способствуют нарушению краевого герметизма реставраций.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику стоматологической поликлиники Тверской государственной медицинской академии. Полученные результаты исследований используются в учебном процессе кафедры терапевтической стоматологии ТГМА.

Апробация работы

Материалы диссертационного исследования доложены на Юбилейной научно-практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии», поев. 70-летию проф. Г.М. Барера, (Москва, 2004), Юбилейной научно-методической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения проф. Т.Т. Школяр «Актуальные вопросы научной и педагогической стоматологии» (Тверь, 2005), а также на XII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (Санкт-Петербург, 2007). Диссертация обсуждена на расширенном заседании кафедры терапевтической стоматологии ТГМА 3 мая 2007 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе -1 - в зарубежной, 2 - в центральной, рекомендованной ВАК, печати. Внедрено 1 рационализаторское предложение.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы (глава 1), трех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 329 источников, из них - 198 отечественных и 131 зарубежных авторов.

Диссертация изложена на 192 страницах, содержит 54 рисунка и 25 таблиц. Работа выполнена в соответствии с планом НИР ТГМА.

Лабораторные исследования

Для решения поставленных задач было проведено лабораторное и клиническое исследования. 2.1. Лабораторные исследовании 2.1.1. Материал лабораторных исследований

Эти исследования проводили в лаборатории ЗАО «СтомаДент» (директор по качеству и разработкам ЗАО «СтомаДент» - Т.В. Гринева).

Характеристика использованных восстановительных материалов

В настоящей работе мы оценивали эффективность эстетической реставрации зубов с помощью пяти перечисленных ниже материалов.

«УниРест» - композиционный пломбировочный материал светового отверждения предназначен для реставрации зубов I - V классов у взрослых и детей. Отверждается светом видимого спектра с длиной волны 450 - 500 им. Это гибридный композиционный материал со средней дисперсностыо частиц наполнителя - 1 мкм. В качестве наполнителя используется бариево-алюмоборосиликатное стекло. Основа полимерной матрицы - модифицированное производное БИС-ГМА. Степень заполнения материала неорганическим наполнителем - до 79%. Материал легко конденсируется в полости зуба и имеет прозрачность до 0,45, что позволяет использовать его для реставраций, где важен эстетический эффект.

Материал выпускается в светонепроницаемых шприцах следующих цветов по шкале Vita: А1; А2; A3; А3,5; В2; С2; С4; ОАЗ,5; прозрачный режущий край. Глубина полимеризации материала за 10 секунд - не менее 2,5 мм. Пломбы из материала «УниРест» рентгеноконтрастны, хорошо полируются, имитируют ткани зуба, что особенно важно при реставрациях по V классу.

Комплект материала «УниРест» содержит: 4 шприца с пломбировочным материалом цветов А1, В2, С2, С4 по 4,5 г; 1 шприц с пломбировочным материалом опаковым цвета ОАЗ, 5 - 4,5 г; «праймер адгезив» све 44 тового отвердения во флаконе - 4,0 мл; гель для травления эмали, флакон 6,0 мл (рис. 1).

«Charisma» («Heraeus Kulzer») - универсальный светоотверждаемый материал, выделяющий фтор рентгеноконтрастный композит на основе микростекла. Благодаря размеру частиц стеклонаполнителей он полируется до высокого блеска и в сочетании с соответствующей бондинговой системой предназначен для адгезивной техники пломбирования. Показания: пломбирование полостей I - V классов по Блеку; корректировка формы и цвета; минирование травматически расшатанных зубов; закрытие диастемы; реставрация временных зубов; исправление дефектов отдельных зубов (например, дисплазии эмали). «Charisma» производится на основе BIS-GMA (содержит 64 весовых процента наполнителей); барий-алюминий-фтористое стекло (0,02 - 2 мкм); высокодисперсный диоксид кремния (0,02 - 0,07 мкм).

Ассортимент шприцев представлен следующей цветовой гаммой и имеет соответствующий режим полимеризации А1, А2, A3, А3,5, Bl, В2, ВЗ, С2, СЗ, ДЗ, Incisal, SL.SLO, SLT - 20 секунд; А4, С4, ДВ, ОА 3,5, ОВ2, YB -40 секунд (рис. 2).

«Filtek Supreme» («ЗМ Espe») - универсальный светоотверждаемый на-нокомпозит (рис. 3). Рекомендуется для использования на передних и боковых зубах, для пломбирования полостей всех классов по Блэку, для художественной реставрации, надстройки культи зуба и шинирования зубов, а также в микропротезировании для создания вкладок, накладок, виниров. Наполнитель - спланированные наночастицы и нанокластеры. Размер частиц - 20 - 75 им. Это композиционный материал нового поколения. Позволяет добиться сочетания эстетики микрофильного композита и прочности микрогибрида. Стойкость блеска после финишной реставрации, а также прочностные свойства делают возможным применение материала в любых клинических ситуациях. Отличается превосходными манипуляционными характеристиками, легко вносится, не липнет к инструментам, не требует направленной полимеризации, легко полируется дисками «ЗМ ESPE Sof-Lex» или щеточкой «ЗМ

ESPE Sof-Lex Brush». Ввиду чрезвычайно низкой усадки (в пределах 1,7%) не возникает проблем с краевым прилеганием. Время полимеризации основных, эмалевых и прозрачных оттенков при толщине слоя 2,00 мм - 20 сек; дентиновых при толщине слоя - 1,5 мм - 40 сек. Имеет эффект хамелеона, шкалу-калькулятор для точного подбора оттенков, адаптированную к шкале «Vita».

Стандартные наборы. 5 шприцев с оттенками А2В; АЗВ; АЗ,5В; В2В; С2В. Профессиональные наборы: 12 шприцев с оттенками A4D; A6D; АЗВ; АЗ,5В; А4В; СЗВ; ВЗВ; АЗЕ; В1Е; B2E;G; Y; набор дисков и щеточек «Sof-Lex».

«Дентис Лрт» - стеклополиалкенатный (стеклоиономерный) цемент (ЗАО «СтомаДент»). Применяется для: пломбирования полостей III - V классов, как подкладка при пломбировании композитами и амальгамой, для пломбирования полостей I и II классов временных зубов, для временного пломбирования и герметизации фиссур.

Материал «Дентис Арт» обладает высокой биологической совместимостью с тканями зуба, противокариозным эффектом, и отличается стойко 48 стью к кислотной эрозии. Материал замешивается на дистиллированной воде, не требует покрытия пломб защитным лаком, пломбы рентгеноконтраст-ны.

Комплект материала «Дентис Арт» содержит: порошок цемента (3 флакона по 8 г), жидкость-кондиционер - 5 мл, флакон-капельницу для воды, мерник для порошка, блокнот для замешивания. Выпускается трех цветов по шкале расцветки Vita: A3, В2, С4 (рис. 4).

«ChemFil Superior» (ЗАО «СтомаДент») - стеклоиономерный материал, предназначенный для пломбирования полостей III - V классов, полостей I и II классов временных зубов, временного пломбирования, подкладок при использовании метода «сэндвич» с эстетической доводкой пломбы композитными материалами, запечатывания фиссур.

В комплект входит 3 флакона по 8 г порошка трех цветов по шкале расцветки Vita: A3, В2, С4, флакон-капельница для воды, мерная ложка (рис.5).

Результаты исследования цветостабильности образцов реставрационных материалов в присутствии крови спектрофотометрическим методом

Показатель светлоты пломбировочных материалов или показатель светлого тона (Ьч) характеризует белизну материала, которая может изменяться под влиянием красящих веществ. Известно, что воспалительные заболевания пародонта сопровождаются кровоточивостью десны (во время чистки зубов, приема пищи или спонтанно). Именно поэтому нам было интересно оценить влияние крови на этот показатель, поскольку он определяет эстетику реставраций зубов, особенно в пришеечной области, контактирующей с десневым краем.

При анализе полученных в результате проведенного исследования данных мы, прежде всего, обратили внимание на изменение показателя светлого тона пломбировочных материалов без воздействия на них крови {контрольные образцы). При этом оказалось, что применительно к материалу «УниРест» средние значения показателя изменились с 67,99 ± 0,05 ед. до 68,09 ± 0,07 ед. спустя 3 месяца после изготовления образцов (р 0,0001). У композиционного пломбировочного материала «Charisma» показатель колебался в различные сроки наблюдения, но спустя 3 месяца незначительно увеличился: с 59,69 ± 0,02 ед. до 59,81 ± 0,09 ед. (р 0,05)

У материала «Filtek Supreme» изменение средних значений показателя в контрольных образцах было более существенно: от 63,68 ± 0,02 ед. до 64,93 ± 0,004 ед. спустя 3 месяца (р 0,0001).

Сравнительный анализ полученных данных контрольных и опытных образцов показал, что у композиционных пломбировочных материалов имело место изменение показателя светлоты под влиянием крови. У материала «УниРест» спустя месяц после начала исследования в опытной группе образцов произошло статистически значимое уменьшение показателя в сравнении с контролем. В дальнейшем средние значения показателя постепенно приближались к значениям контрольной группы (рис. 10).

Показатель светлоты у материала «Charisma» в опытных образцах также изменялся спустя 24 часа и 2 месяца. Причем в последнем случае это отклонение от контрольной группы было статистически значимым (р 0,05). Однако спустя 3 месяца показатель приблизился к таковому значению в контрольной группе (рис. 11).

У материала «Filtek Supreme» отмечены незначительные отклонения показателя в образцах опытной группы по сравнению с контрольной спустя 24 часа и 1 мес. (р 0,05). А спустя 3 месяца от начала исследования значения показателей в обеих группах практически не отличались (рис. 12).

Среди стеклоиономерных цементов нам удалось выявить четкую тенденцию уменьшения показателя светлоты в контрольных образцах, как у «Дентис APT», так и у «ChemFil Superior». Это уменьшение к 3 месяцу наблюдения составило в среднем 5%. При этом показатель светлоты менялся более чем на 2,5 единицы, что не соответствовало отечественному стандарту (табл. 9).

Результаты оценки гигиенического состояния полости рта и пародонта у больных в период наблюдения

В соответствии с намеченным планом исследования мы наблюдали за вылеченными больными в течение 3 лет. При каждом повторном обследовании обязательно клинически оценивали состояние реставраций в области шеек зубов и определяли электропроводность тканей зуба на границе «реставрация - стенки полости». Кроме того, оценивали состояние тканей пародонта, соблюдение больными рекомендаций по гигиене полости рта и дополнительных рекомендаций врача-пародонтолога.

4.1 Результаты оценки гигиенического состояния полости рта и пародонта у больных в период наблюдения

Как указано в главе 2, к нашему сожалению, далеко не все пациенты прошли необходимый курс (или курсы) комплексного пародонтологиче-ского лечения и соблюдали рекомендации по регулярному гигиеническому уходу за полостью рта. В таблице 2 (с. 55) показано, что только 22,2% наших больных с воспалительными заболеваниями пародонта выполнили все требования врачей. А остальные 69,4% этого не смогли сделать по разным причинам. Нам важно было учитывать этот фактор, поскольку на практике, действительно, большая часть больных с этой патологией, которым проводятся эстетические реставрации зубов, не завершает необходимого паро-донтологического лечения и не всегда соблюдает правила гигиены полости рта. Сравнение результатов эстетического пломбирования дефектов зубов в области их шеек между этими двумя категориями больных позволяет получить дополнительную практически значимую информацию. 4.1.1 Результаты мониторинга гигиенического состояния полости рта у больных

Поскольку реставрации мы проводили при первичном обращении больных в клинику параллельно проводимым мероприятиям по коррекции гигиены полости рта и пародонтологическому лечению, показатели гигиенического индекса и состояния тханей пародонта у больных были далеки от желаемых.

При обследовании больных в период проведения реставраций мы еще не могли знать, кто из них полностью закончит пародонтологическое лечение и будет соблюдать гигиену полости рта, кто выпадет из нашего исследования, и не будет приходить для повторных осмотров. Поэтому оценку показателей у них мы проводили «вслепую», еще не зная, к какой именно группе («А» или «В») будет в дальнейшем отнесен тот или иной пациент. В представленной таблице 15 уже по окончании исследования проведен анализ с распределением больных по группам в зависимости от диагноза и выполнения предписанных рекомендаций врача-пародонтолога. Как следует из таблицы, было выявлено, что во всех группах больных гигиеническое состояние полости рта было неудовлетворительным. Чуть лучше оно оказалось в группе «AG». Несколько хуже - в других группах. Несмотря на то, что различия между группами «А» и «В» по значениям индекса гигиены оказались статистически значимы, они были незначительны и не превышали 1,4 раза. В то же время различия показателей с группой сравнения «С» превышали 3-4 раза. Таким образом, оказалось, что изначально гигиеническое состояние полости рта у больных воспалительными заболеваниями пародонта было неудовлетворительным и различие между выделенными в конце исследования группами не превышало по средним значениям 1,4 раза.

В таблице 16 приведены результаты оценки состояния гигиены полости рта у больных спустя 6 месяцев после проведения реставраций зубов. Оказалось, что гигиеническое состояние полости рта у больных групп «AG», «АР» и «BG» было удовлетворительным, что свидетельствует об очевидной пользе проведенной нами и врачами-пародонтологами работе. При этом надо отметить, что средние значения индекса существенно уменьшились по сравнению с началом исследования (от 1,1 до 2,6 раз).

Результаты оценки электропроводности тканей зуба на границе «реставрация - стенки полости»

Сразу после отверждения пломбировочных материалов показатели электропроводности применительно к композиционным материалам и стеклоиономерам отличались. Они были выше у стеклоиономеров в 2 - 4 раза. Мы связываем это с тем, что стеклоиономеры более гидрофильны и этот факт может отражаться на показателе электропроводности.

Как следует из таблиц, показатели электрометрии достоверно возрастали с течением времени независимо от вида пломбировочного материала. Этот факт свидетельствует о том, что с течением времени не видимая глазом краевая проницаемость у всех оцененных реставраций увеличивается. Наибольшая проницаемость, судя по показателю электропроводности тканей зуба, отмечена у стеклоиономерных цементов через 3 года их службы.

На рис. 44 в виде графиков представлена динамика средних значений показателя электропроводности в период наблюдения за больными. Кривые показывают, что применительно к реставрациям из композиционных пластмасс, показатель равномерно увеличивается в течение всего времени наблюдения. А в области реставраций из стеклоиономерных цементов отмечено резкое увеличение электропроводности спустя год после лечения. Этот феномен мы объясняем тем, что за год службы реставраций из стеклоиономеров происходит постепенное, обусловленное низкой механической прочностью «выкрашивание» материала по границам реставрации, что и сказывается на изменении показателя электропроводности.

Если соотносить показатели электропроводности, полученные в нашем исследовании с литературными данными, то можно заключить, что спустя 3 года эти показатели соответствуют состоянию твердых тканей, которое характерно для предкариозной ситуации (см. главу 2).

Зависимость средних значений показателя электропроводности твердых тканей зубов на границе «реставрация - стенки полости» от вида использованного материала в период наблюдения за больными

Это означает, что через 3 года в области пришеечных реставраций возникает риск развития кариеса в том случае, если в области шейки зуба имеется кариесогенная ситуация. В задачи нашего исследования не входила оценка такой ситуации у больных с воспалительными заболеваниями пародонта, а это может явиться предметом другого отдельного исследования.

Таким образом, работа по определению электропроводности тканей зубов на границе «реставрация - стенки полости» позволила определить, что композиционные пластмассы также выигрывают перед стеклоиономе-рами по выраженности «скрытой» краевой проницаемости реставраций. В то же время установлено, что спустя 3 года службы реставраций из этих материалов проницаемость становится критической. У реставраций из стеклоиономеров такая критическая ситуация наступает раньше - спустя 2 года службы, что также может привести к развитию рецидива. Эти сроки, по-видимому, и должны обуславливать гарантийный срок прямых эстетических реставраций в области шеек зубов у больных с воспалительными заболеваниями пародонта. Полученные нами данные усугубляют известную из литературных источников информацию о том, что в срок до 3 лет только 8,6% реставраций требуют замены [176, 180].

В заключении описания клинической части исследования приводим несколько конкретных примеров лечения больных. 4.4 Клинические примеры

Пример 1. Пациент Ш.М.А., 38 лет с хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени тяжести обратился на прием с жалобами на эстетический дефект 13 в области шейки (рис. 45). Курит. При сборе анамнеза было отмечено, что пациент находится на диспансерном учете у врача гастроэнтеролога по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в течение 10 лет. При обследовании выявлены пародонтальные карманы глубиной 4-5 мм. Интегрированный индекс гигиены - 1,12. Индекс кровоточивости десны Muhlemann-Cowell - 1,84. На ортопантомо-грамме выявлена резорбция костной ткани межальвеолярных перегородок. Поставлен диагноз: клиновидный дефект твердых тканей 13 (пришеечная форма по Бурлуцкому). Эстетический дефект в области режущего края 11 (употребление семечек). Хронический генерализованный пародонтит легкой степени тяжести. Неудовлетворительное гигиеническое состояние полости рта.

Похожие диссертации на Эстетическое восстановление зубов в области шейки у больных с заболеваниями пародонта

Сравнительная оценка влияния методов восстановления аппроксимальных поверхностей зубов на состояние пародонта [Электронный ресурс]Сизиков Александр Викторович

Исследование тканей пародонта у беременных в зависимости от зон проживания и разработка лечебно-профилактической программы начальных форм заболеваний пародонтаУзденова, Аминат Алексеевна

Пути пролонгирования и оптимизации применения гепарина в комплексной терапии заболеваний пародонта [Электронный ресурс]Нижник Виктория Григорьевна

Клинико-физиологическое обоснование применения гирудо- и фитотерапии при лечении хронических воспалительных заболеваний пародонта [Электронный ресурс]Девяткова Мария Александровна

Лечение воспалительных заболеваний пародонта препаратами пихтыВилкова Мария Георгиевна

Значение коррекции кальцийзависимых изменений полости рта в комплексной терапии воспалительных заболеваний пародонта в постстрессовом периодеКолобкова Любовь Николаевна

Эффективность эрадикационной терапии в лечении заболеваний пародонта у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori [Электронный ресурс]Айвазова Регина Андраниковна

Оценка ортодонтического лечения взрослых пациентов с зубочелюстными аномалиями и воспалительно-дистрофическими заболеваниями пародонта [Электронный ресурс]Дробышева Наиля Сабитовна

Медико-социальные аспекты и профилактика заболеваний пародонта у студенческой молодежи [Электронный ресурс]Ширшова Наталья Евгеньевна

Методические подходы коррекции цвета зубов у пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта [Электронный ресурс]Султанова Мадина Абдулкасимовна