Эффективность эрадикационной терапии в лечении заболеваний пародонта у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori [Электронный ресурс] Айвазова Регина Андраниковна

Диссертация - 480 руб., доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Автореферат - бесплатно, доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Айвазова Регина Андраниковна. Эффективность эрадикационной терапии в лечении заболеваний пародонта у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori [Электронный ресурс] : Диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.00.21

Содержание к диссертации

Введение

Глава I. Обзор литературы 13

1.1. Роль Helicobacter pylori в возникновении заболеваний желудочно-кишечного тракта 13

1.2. Современные взгляды на роль пародонтопатогенной микрофлоры в этиологии и патогенезе заболеваний пародонта. Полость рта как резервуар обитания пилорического хеликобактера 20

1.3. Эрадикационная терапия как основа комплексного лечения заболеваний пародонта 33

Глава II. Материал и методы исследования 43

2.1. Общая характеристика больных 45

2.2. Методы исследования 47

2.3. Эндоскопическое исследование 49

2.4. Диагностика инфекции Н. pylori 51

2.4.1. 13С- уреазный дыхательный тест (УДТ) 51

2.4.2. Молекулярные методы диагностики HP, ГГЦР-диагностика биоптататов антрального отдела и тела желудка 52

2.5. Стоматологическое обследование больных 54

2.6. ПЦР-исследование биологического материала из полости рта . 59

Глава III. Результаты собственных исследований 61

3.1. Характеристика состояния пародонта при контаминации паро-донтальных карманов пилорическим хеликобактером и виды его патологии у больных ЯБ ДПК, ассоциированной с К pylori 61

3.2. Клинико-эндоскопическая характеристика больных ЯБ ДПК, ассоциированной с Н. pylori, сочетанной с патологией пародонта . 64

3.3. Оценка эффективности различных режимов эрадикационной терапии и разработка алгоритма комплексного лечения больных ЯБ

ДПК, ассоциированной с Н. pylori, и заболеваниями пародонта, сочетанными с хеликобактерной контаминацией пародонта, на основе данных общеклинического и стоматологического лечения 73

3.3.1. Характеристика эрадикационной терапии больных ЯБ ДПК, ассоциированной с HP, и заболеваниями пародонта, сочетанными с хеликобактерной контаминацией пародонта 73

3.3.2. Стоматологическое лечение больных ЯБ ДПК, ассоциированной с Н. pylori, и заболеваниями пародонта, сочетанными с хеликобактерной контаминацией пародонта 74

3.3.3. Параметры оценки эффективности эрадикационной терапии 77

3.3.4. Динамика клинической картины, эндоскопического статуса и эффективность эрадикации Н. pylori у больных ЯБ ДПК, ассоциированной с Н. pylori, и заболеваниями пародонта, сочетанными с хеликобактерной контаминацией пародонта, на фоне предпринимаемых видов лечения 78

3.3.5. Сравнение эффективности одно- и двухнедельной схем эрадикационной терапии в лечении заболеваний пародонта у больных ЯБ ДПК, ассоциированной с Н. pylori, и заболеваниями пародонта, сочетанными с хеликобактерной контаминацией пародонта 87

3.3.6. Динамика изменений пародонтальной флоры у больных ЯБ ДПК, ассоциированной с Н. pylori, и заболеваниями пародонта, сочетанными с хеликобактерной контаминацией пародонта, на фоне одно- и двухнедельных схем эрадикационной терапии 95

Заключение 99

Выводы 118

Практические рекомендации 119

Список литературы 120

Роль Helicobacter pylori в возникновении заболеваний желудочно-кишечного тракта
Современные взгляды на роль пародонтопатогенной микрофлоры в этиологии и патогенезе заболеваний пародонта. Полость рта как резервуар обитания пилорического хеликобактера
Общая характеристика больных
Характеристика состояния пародонта при контаминации паро-донтальных карманов пилорическим хеликобактером и виды его патологии у больных ЯБ ДПК, ассоциированной с К pylori

Введение к работе

Актуальность проблемы

Многочисленные исследования ряда отечественных и зарубежных авторов показывают, что воспалительные процессы в тканях пародонта тесно связаны с развитием язвенных и воспалительных заболеваний слизистой оболочки желудка и кишечника [Сойхер М.Г., 1998; Робакидзе Н.С., 2000; Арутюнов С.Д., Маев И.В., Сурмаев Э.В., 2005]. Согласно данным литературы [Василенко В.Х., Шептулин А.А. и соавт., 1987; Исаков В.А. и соавт., 2000] язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки является одним из наиболее распространенных заболеваний органов пищеварения. Язвенная болезнь - заболевание мультифакторного генеза, однако в настоящее время в этиопа-тогенезе болезни, особенно при ее дуоденальной форме, большое значение придается инфекционному агенту - Helicobacter pylori [Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л., 1996; Munnangi S., Sonnenberg А., 1997; Laine L., 2002; Исаков В.А., Домарадский И.В., 2003]. Открытие данного агента позволило выйти на путь разработки новых, более эффективных этиопатогенетических принципов лечения и профилактики язвенной болезни.

В настоящее время эрадикационная терапия в отношении пилорического хеликобактера считается основным международным стандартом лечения язвенной болезни, ассоциированной с Н. pylori, что закреплено в международных (Маастрихтские соглашения) и отечественных рекомендациях по лечению данного заболевания. Проведение эрадикации Н. pylori у больных с ЯБ является абсолютно необходимым лечебным мероприятием, которое дает не только прогнозируемый клинический и профилактический результаты, а возможно и обеспечивает полное излечение. Успех эрадикационной терапии больных ЯБ не в последнюю очередь зависит от состава и времени лечения (Маастрихт 3, 2005).

На основании Маастрихтского соглашения - 2 (2000) [Malfertheiner Р; Megraud F., GTMorain С. et ah, 2000], определившего современные подходы к диагностике и лечению заболеваний;; связанных с Н. pylori, антихеликобак-терная терапия разделяется на два. этапа - терапию первой и второй линии (назначается при неэффективности первой). Тройная терапия назначается на 7-14 дней. Применение комбинаций современных антисекреторных средств: последнего поколения (рабепразол) и эффективных антибиотиков позволяет, при условии успешного подавления хеликобактерной инфекции, свести процент рецидивов до 5 и менее в год [Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л., 1996; Marshall B.J., Goodwin C.S., Warren J.R. et ah, 1998].

Длительное время изучение H. pylori оставалось только в,сфере интересов гастроэнтерологов и микробиологов, хотя еще первооткрыватель Н. pylori B.J. Marshall указывал на возможность локализации очагов инфекции. вне желудка и двенадцатиперстной кишки. В качестве подобного резервуара; Н. pylori указывалась полость рта. Авторы рассматривали такую персистен-. цию как потенциальный источник инфицирования и реинфицирования; выдвигая; гипотезу об участии полости рта в процессе передачи инфекции (в том числе и внутрисемейном) [Marshall B.J. и соавт., 2002]. Ряд исследователей установили присутствие Н. pylori в зубной бляшке [Bickley J. et ah, 1993; Nquen A. et ah, 1993; Орехова Л.Ю., Нейзберг ДМі и соавт., 2001; Сурмаев Э.В., 2004; Арутюнов С.Д., Маев И.В. и соавт., 2005; Таболова Е.Н., 2006]. Таким o6pa30Mj полость рта можно считать вторичным 'резервуаром Н. pylori.

Между тяжестью течения заболеваний пародонта и язвенной* болезнью имеется четкая взаимосвязь, выражающаяся в более тяжелом течении, язвенной болезни у пациентов с сопутствующей,патологией полости рта, ригидностью к проводимой терапии, частыми рецидивами и осложнениями.

Вместе с тем, прослеживается и обратная связь между характером течения язвенной болезни и состоянием тканей пародонта. Известно, что у боль-

ных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки; ассоциированной с Н. pylori, частота заболеваний гингивитом и пародонтитом увеличивается на 50% [Логинова №К., Воложин А.И., 1993].

Важную роль в развитии заболеваний пародонта играет микрофлора пародонтального кармана. Содержимое зубной бляшки на 70% состоит из микроорганизмов, основными представителями которых являются пародон-топатогенные анаэробные бактерии [Дмитриева Л.А., 2003; Максимовский Ю.М., 2003; Царев В.№ и соавт., 2004].

По мнению ведущих ученых основные антибактериальные препараты (кларитромицин, амоксициллин), входящие в состав эрадикационных. схем, являются* наиболее перспективной группой антибиотиков-в лечении одонто-генной инфекции, что позволяет широко использовать их в лечении заболеваний пародонта [Филатова Н;А., 1997; Дмитриева Л.А., 2003; Царева В;Щ Ушаков РІВ-, 2004].

Вместе с тем, добиться стопроцентного успеха эрадикации Н, pylori пока не удается: велик список побочных эффектов эрадикационной терапии; постоянно ведется поиск причин каждого неудачного лечения; рецидивов; осложняющих проведение полноценного лечения.

Имеются сведения, что наилучшие результаты лечения; заболеваний пародонта достигаются при? совпадении курсов лечения основного заболевания, в данном случае ЯБ,. и патологии пародонта. Считается, что успех эрадикации Н. pylori в полости рта зависит, в том числе, и от местных гигиенических мероприятий [Butt А.К., Khan A.A. et al., 2001], а традиционная эрадикационная^; терапия, направленная на уничтожение возбудителя в желудке и двенадцатиперстной кишке, должна дополняться местными гигиеническими мероприятиями, включая профессиональную гигиену. Рядом исследователей в качестве местных антимикробных препаратов в полости рта у больных ЯБ ДПК, ассоциированной с Н. pylori и сочетанной с хеликобак-терной контаминацией пародонта, применялись хлоргексидинсодержащие

препараты [Орехова Л:Юі, Нейзберг Д;М:, Горбачева И;А., Єтюф И.А., 2001; Сурмаев Э.В., 2004]; В-работах Новиковой E.ft (2004) доказано подавляющее действие препаратов"Е1ис1Н1", "Elgydium", "Parodium" в отношении всех.видов пародонтопатогенных микроорганизмов.

Анализируя: вышесказанное,, можно предположить,, что для эффективного лечения данных больных необходимо использование препаратов, с одной; стороны - оказывающих выраженное антибактериальное действие, как на микрофлору слизистой) оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, так и на. микрофлору пародонтальных карманов- а с другой - препятствующих развитию поражений; слизистой оболочки полости рта воспалительного характера, в том числе на фоне курсов антибактериальной терапии у больных язвенной болезнью, назначенных по поводу лечения основного заболевания (эрадикационная терапия).

Однако, до сих пор не разработан: оптимальный комплекс, лечебных и профилактических мероприятий, приводящих к санации: полости рта и; гаст-родуоденальной зоны у больных язвенной болезнью, не изучено,, каким .образом* влияют различные' режимы эрадикационной терапии и препараты, входящие; в; ее состав, на; состояние пародонта? и> других тканей полосто рта у больных хеликобактер-ассоциированной язвенной болезнью, сочётанной с патологией пародонта.

Цель исследования:

Разработка эффективного; комплекса лечебных мероприятий для пациентов, страдающих пародонтитом и<язвенной болезнью'двенадцатиперстной кишки; ассоциированной с Н. pylori, на основании: анализа вл иянияраз личных режимов эрадикационной терапии.

Задачи исследования;

Изучить состояние пародонта и частоту поражения тканей пародонта инфекцией Helicobacter pylori у больных ЯБ ДПК, ассоциированной с Н. pylori.

Изучить микрофлору пародонтальных карманов у больных ЯБ ДПК, ассоциированной с Н. pylori, до и после 7- и 14-дневных курсов эради-кационной терапии.

Изучить клинико-эндоскопические особенности язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Н. pylori и сочетанной с патологией пародонта.

Оценить эффективность 7- и 14-дневных курсов эрадикационной терапии в сочетании с комплексным лечением пародонтита у больных ЯБ ДПК, ассоциированной с Н. pylori.

Сопоставить состояние тканей пародонта больных ЯБ ДПК, ассоциированной с Н. pylori до и после 7 и 14-дневных курсов эрадикационной терапии при использовании базисных препаратов - рабепразола, амок-сициллина и кларитромицина.

Разработать алгоритм диагностики и лечения пациентов, страдающих пародонтитом и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Н. pylori.

Научная новизна

Впервые изучены особенности пародонтологического статуса и состояния полости рта у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с HP и сочетанной с патологией пародонта, на фоне 14-дневной эрадикационной терапии.

Впервые предложен новый, отличающийся высокой эффективностью, комплекс общеклинического и стоматологического обследования и лечения

пациентов;с сочетанной патологией пародонта и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Н. pylori.

Доказаны преимущества 14-дневной схемы эрадикационной терапии в лечении патологии пародонта у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки; ассоциированной с К pylori и сочетанной с патологией? пародонта.

Разработан и внедрен высокоэффективный комплекс эрадикационной терапии В'отношении//! pylori у пациентов с сочетанной патологией пародонта и язвенной болезнью;двенадцатиперстной кишки, ассоциированной; с К pylori.

Практическая значимость работы

Подтверждено; что патология пародонта утяжеляет течение ЯБ ДИК, ассоциированной с Н. руlori.

Показано, что; оценка состояния полости рта и пародонтологического статуса играют важную фоль в разработке эффективной; терапии у больных ЯБ ДПК, ассоциированной с Н: pylori и сочетанной с патологией пародонта..

Предложены оптимальные.алгоритмы диагностики;и лечения хронических воспалительных заболеваний полости рта у больных ЯБ ДПК, ассоциированной: с Н. pylori и сочетанной с патологией пародонта, проводимых параллельно с эрадикационной терапией с целью повышения эффективности последней:

Выявлена эффективность использования: хлоргексидинсодержащих препаратов ("Eludril", "Elgydium", "Parodium") и мексидола в комплексном лечении пародонтита.

Показано, что эффективная эрадикационная терапия (14-дневная) у больных с патологией пародонта и ЯБ ДПК, ассоциированной с Н. pylori (базисные препараты - рабепразол, амоксициллин и кларитромицин), является

IT'

необходимым компонентом стоматологического лечения у данной группы больных.

Полученные результаты ориентируют практических врачей, проводящих лечение больных с заболеваниями пародонта: и ЯБ ДПК,. ассоциированной с Н. pylori, на необходимость осуществления комплексной оценки результатов лечения по показателям эффективности санации полости рта, процента эффективности эрадикации и качества поел еязвенного рубца.

Роль Helicobacter pylori в возникновении заболеваний желудочно-кишечного тракта

В настоящее время основным; этиологическим фактором хронического гастрита, язвенной болезни и рака желудка является инфекционный І агент -Helicobacter pylori (Н. pylori), выделенный: в 1983 году австралийскими уче-ньіми.БарриіБ. Маршалом и Робином Уорреном;

Большинством эпидемиологических исследований показано, что носителем И. pylori является почти каждый второй человек и передача микроба чаще всего осуществляется от человека к человеку. Колонизация слизистой оболочки желудка происходит в раннем детском возрасте, при тесном; контакте ребенка с матерью [GuimberD: et all, 1999]. При: этом почти в половине случаев возникает острое заболевание, которое в последующем переходит в разные формы хронического страдания [Axon А., 1999].

В инфицировании Н. pylori определяющими факторами являются неблагоприятные социально-экономические условия,и: несоблюдение санитарно-гигиенических норм в семье [Malaty Н:М. et al., 1990; Drumm B.et al., 1991]. Частота встречаемости Я: /ту/оп-серопозитивных лиц в слаборазвитых странах составляет более 80% населения, тогда как в экономически развитых не превышает 50-60% [Ferrero R.L. et al., 1997; Cover T.L. etal., 1997]. Доказано, значение низкого уровня жизни (особенно-в детском возрасте), нарушения элементарных правил санитарии и гигиены, скученности проживания людей и нахождения в закрытых коллективах, отсутствия централизованного водоснабжения, низкого уровня?образования, работы; в областях, где используется неквалифицированный ручной труд [Kelly S.M., et al., 1994; Megraud F., 1995]. H, pylori относится к числу грамнегативных неспорообразующих мик-роаэрофильных бактерий. Под. микроскопом клетки имеют вид спиральных, изогнутых или прямых палочек, диаметром 0,5-1,0 мкм и длиной 2,5-5,0 мкм, с закругленными концами, имеющими жгутики.

Одной из характерных особенностей Я. pylori является способность, к трансформации из спириллоподобной формы в кокковидную [BenaissaM; et al., 1996; Sato F., 2000]; Подобная; трансформация Я. pylori является следствием проявления фазовых процессов, а также следствием неправильного приема антибиотиков. Ряд исследователей полагает,, что кокковидные формы представляют собой некий; вариант жизни Н: pylori, который помогает сохранению вида в условиях «выдавливания» микроба из экологической ниши- а также облегчает передачу микроба в другой; организм. Для этого у них есть важное свойство, отличающее их от спиралевидных форм, - способность выживать в несвойственной среде обитания, а также при низких температурах [Fan X.G., Chim А., 1998]. С другой стороны, большая устойчивость кокковидных форм к воздействиям внешней среды, включая дезинфицирующие средства, позволяет рассматривать их как важные факторы микроорганизма, обусловливающие рецидивы, а также реинфекцию [Gebel J. etal.,2001];

Н. pylori отличается от многих других бактерий особой склонностью к изменчивости. Пилорический хеликобактер обладает относительно небольшим геномом - 1,64-1,67 Mb [Lin L.F. et al., 2001]. Как полагают многие авторы, одна из причин генетического полиморфизма Н. pylori кроется в ре-комбинационной активности [SuerbaumS. etal., 1998; Han S.R. et all, 2000; Nobusato A. et al., 2000].

Наиболее благоприятными условиями для жизни, роста и размножения микроорганизма считаются температура +37G и рНхреды 4,0-6,0; хотя Н. pylori выживает и при более низких значениях рН благодаря высокой уреазной активности возбудителя. Многочисленные эпидемиологические исследования-показали,, что Лі /7 /оп является: одной; из наиболее распространенньїх инфекцию вшире.ТаКг DiJl Graham; указывает, что,//, pylori является одной из наиболее часто встречающихся инфекцийічеловека; Наиболее.изученным является;контактный; путь.передачи инфекции; от больного человека либоібактерионосителя оральным или; фекально-оральным; путем; [Домарадскию И , Исаков? В!;А.,. 2000];

Способность, Я. pylori выживать в кислом? содержимом? желудка І обеспечивается в основном высокой уреазноШ активностью и продукцией-белка, ингибирующего» секрецию соляной;; кислоты. Уреаза Н. pylori:действует как токсин, поскольку ионы аммония; образующиеся при;гидролизе мочевины, повреждают эпителий; усиливает воспалительные реакцишзахчет активации моноцитов и нейтрофилов стимуляции секреции ЦИТОКИНОВІ образования радикалов кислорода и? окисшазота: Кроме.того, большая .субъединица :уреа-зы(игеВ) действует какаттрактант длялейкоцитов Наггіз EiR., Mobley H.L., Perez-Perez Gil-i, 1996].

Велико значение:муциназы, продуцируемой-Я. pylori,, в уменьшении защитных свойств слизистой; оболочки: желудка. Под влиянием; фермента происходит разрушение муцина желудочной, слизи; что: приводит к; локальному снижению ее-вязкости. Кликосульфатная активность, Н pylori снижает вязкость, слизи путеш сульфатированных. гликопротеинов,. которые, выполняют роль механического барьера, защищающего слизистую; оболочку от инфицирующих агентов.

Обязательным фактором? колонизации Hi pylori считаютгамма-глутамилтранспептидазу - ключевой фермент в метаболизме: глутатиона [ChevalerC. et.al., 1999];

После инвазии; существенным этапом на пути развития? большинства, инфекционных заболеваний; является адгезия: бактерий; к клеткам: и- элементам соединительной ткани. У Н. pylori выявлено несколько адгезинов, опре 16 деляющих выбор хозяина и взаимодействующих с эпителиальными клетками. Из их числа лучше всего изучены белки Bab [liver D. et al., 1998], re-магглютинин (NLBH). В качестве рецепторов адгезины Н. pylori используют остатки сиаловых кислот (как, например, NLBH), сульфогруппы гликопро-теинов, гликолипиды, фосфолипиды и остатки фукозы Льюис-подобных антигенов (как Bab). Доказана также способность микроба прилипать к белкам соединительной ткани, в частности, к коллагену, ламинину и витронектину. Таким образом, Н. pylori присущ тропизм к хозяину, тканям и клеткам.

Современные взгляды на роль пародонтопатогенной микрофлоры в этиологии и патогенезе заболеваний пародонта. Полость рта как резервуар обитания пилорического хеликобактера

По данным, разных авторов, болезнями пародонта поражено 98% населения Земли. В патогенезе пародонтита важная роль принадлежит воспалительным процессам. Пусковым механизмом воспалительной реакции,являются повреждения клеток и микрососудов. В результате повреждения происходит активизация или высвобождение некоторых биологически активных веществ, которые во многом определяют скорость развития, интенсивность и распространенность воспалительного процесса [Воложин А.И., Порядина Г.В., 2000].

Микроорганизмы, находящиеся в полости рта, представляют для его тканей постоянную угрозу. В норме механизмы резистентности противодействуют микроорганизмам, но как только они в каком-либо месте преодолевают эту защиту, развивается инфекционный процесс с повреждением тканей.

Длительное воздействие давящего наддесневого налета на десну вызывает ее воспаление, которое сопровождается повышенным образованием гин-гивальной: жидкости, служащей для анаэробных микроорганизмов; источником питательных веществ.

Дентальным налетом называют мягкий наносной слой на поверхности зубов или на других твердых поверхностях в ротовой полости [Ivo Drizhal; 2001, Х.-П. Мюллер, 2004]: По локализации составу налет может быть суп-рагингивальным и субгингивальным. Супрагингивальный налет образуется на поверхности зуба над краем маргинальной десны. Та часть супрагинги-вального налета, которая находит на край маргинальной десны, называется маргинальным налетом. Супрагингивальный- налет является решающим фактором в.возникновении;кариеса. Он служит основой для образования зубного камня. Маргинальный налет является инициатором воспаления десны. Суб-гингивальный дентальный! налет образуется при расширении маргинальной части супрагингивального налета между десной и поверхностью зуба. Существуют 3 зоны, субгингивального налета: 1) зона; прилегающая к зубу; 2) зона, прилегающая к эпителию; 3) апикальная зона.

Зона налета, прилегающая к зубу, состоит из грамположительных палочек и кокков (Str. sanguis, mitis, A. viscosus, naeslundii и др.). Зона, прилегающая к эпителию, в основном состоит из грамотрицательных палочек и кокков, а также из волокнистых микроорганизмов, подвижных палочек, спирохет и спирилл. Среди них— P. gingivalis, P. intermedia, С. ochracea, В этой части субгингивального налета можно найти белые кровяные тельца и клетки эпителия. Апикальная часть субгингивального налета не имеет структуры, ее отделяет от клеток эпителия тонкий слой лейкоцитов. Эта зона предствлена большим количеством грамотрицательных анаэробных палочек. Зона налета, откладывающаяся на зубе, является предпосылкой для образования темного субгингивального камня. Часть налета, откладывающегося; на эпителии; и апикальная часть налета являются причиной деструкции тканей пародонта.

Достижения в области стоматологии дают представление о специфических для заболеваний пародонта микроорганизмах субгингивальной зубной бляшки, что позволяет оценить степень риска прогрессирования заболеваний пародонта под влиянием тех или иных микроорганизмов.

Streptococcus intermedins + Анализ данных молекулярно-генетических и микробиологических исследований, проведенный отечественными учеными В.Н. Царевым, Р.В.Ушаковым (2004), позволил сделать заключение, что у больных хроническим генерализованным пародонтитом в стадии обострения частота встречаемости разных видов микроорганизмов, которые принято считать пародонтопато-генными, существенно различалась. В ассоциациях доминировали предста- вители видов — Prevotella intermedia, Porphyromonas gingivalis, Bacteroides Forsythus, Fusobacterium nucleatum, A. actinomycetemcommitans, Treponema denticola, Actinomyces naeslundii, A. israelii, Streptococcus intermedius, Peptostreptococcus micros. Gunaratnam M. et al. (1992) исследовали пробы субгингивальной бляшки, взятые с мезиальной стороны каждого зуба у каждого пациента и оценивали индивидуально на содержание в них 14 субгингивальных видов микроорганизмов, используя процедуру «colony lift» и ДНК-зонды. При уровне обсемененности пародонтальных карманов С. rectus, P. intermedia и P. gingivalis выше 105 увеличивался риск последующего углубления кармана. A. actinomycetemcomitans, P. gingivalis и S. intermedius чаще обнаруживали в участках прогрессирующей дистрофии. Было определено, что риск прогрессирования заболевания увеличивается в присутствии определенных комбинаций видов на одном участке. Например, присутствие P. gingivalis и А. Actinomycetemcommitans увеличивало риск до 7,6 по сравнению с показателями риска 2,2 и 3,2 для каждого вида соответственно. Комбинации некоторых видов увеличивали риск прогрессирования заболевания по сравнению с действием каждого вида в отдельности. Было показано, что В. forsythus увеличивает риск заболевания пародонта взрослого населения.

Одним из тех факторов макроорганизма, который влияет на субгинги-вальную окружающую среду, является глубина кармана, влияющая на состав и уровень субгингивальных видов. С увеличением глубины кармана наблюдается значительное увеличение количества В. forsythus и P. gingivalis. Эта взаимосвязь прослеживалась и в отношении других видов, включая подвиды Т. ч denticola, P. intermedia, P. nigrescens, F. nucleatum, F. periodonticum, E. nodatum, C. rectus, С showae. P. micros., S. sanguis и A. viscosus оказались видами, у которых взаимосвязь с глубиной кармана была выражена слабо [GillettR., Johnson N.W., 1982].

Длительное время изучение Н. pylori оставалось только в сфере интересов гастроэнтерологов и микробиологов, несмотря на то, что первооткрыватель Н. pylori B.J. Marshall указывал на возможность локализации очагов инфекции вне желудка и двенадцатиперстной кишки. В частности, в качестве потенциального резервуара инфекции Н. pylori указывалась полость рта. Авторы рассматривали такую персистенцию как,вероятный; источник инфицирования и реинфицирования, выдвигая гипотезу об участии полости; рта в процессе передачи инфекции (в том числе и внутрисемейном) [Marshall B.J.. et al-, 2002].

Young K.A., Allaker R.P., Hardie J.M; (2001) предположили, что данный микроорганизм может являться представителем резидентной флоры полости рта, но существуют в этой нише в очень небольших количествах; недостаточных для доказательства роли Н. pylori в патогенезе заболеваний па-родонта.

Вместе с тш,.Н. pylori не всегда обнаруживается в зубном налете, а его присутствие в полости рта может являться следствием гастро-эзофагеального рефлюкса: [Savoldi Е. et al., 1998; Ghecchi L. et aL, 2000]. Young K.A. et aH (2001) не подтвердили; различий в морфологии материала, полученного при исследовании биоптатов желудка и зубного налета (кокковидные и извитые формы были найдены в обоих случаях). Эти данные подтверждают исследования SimolA.E. et al. (1996); который, проводя эндонуклеазный анализ расщепленной ДНК, обнаружил идентичность штаммов Н. pylori, выделенных из полости рта и желудка.

Общая характеристика больных

В соответствии с поставленными задачами за период с 2004 по 2006 гг. в терапевтических и гастроэнтерологических отделениях клиник кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии МГМСУ (МСЧ №33 и Главный Клинический Госпиталь МВД) отбирались больные язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

Всего в исследование были включены материалы обследования и лечения 124 больных, находившихся на стационарном лечении. Все больные имели подтверждение о наличии у них обострения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с инфекцией Н. pylori по данным 13С-уреазного дыхательного теста (13С-Карбамид-Тест), ПЦР-диагностики биоптатов антрального отдела и тела желудка.

Сразу после поступления больных в стационар и верификации язвенного процесса в ДПК всем больным проводилось полное стоматологическое обследование на предмет выявления патологии пародонта. Одновременно проводилась диагностика Н. pylori в полости рта методом ПЦР-диагностики. Исследовался мягкий зубной налет, содержимое зубодесневых карманов и налет с языка. Забор материала проводился по стандартной методике для ПЦР-диагностической процедуры. Эти же методы использовались для контроля эрадикации пилорического хеликобактера через 6 недель после окончания лечения.

Критериями включения в исследование являлись: HP-ассоциированная язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, вновь выявленная и хронически рецидивирующая форма, с сочетанной патологией пародонта. В исследование включались больные ЯБ ДПК обоего пола без выраженной полиморфной па тологии, сопутствующих системных заболеваний сердечнососудистой, дыхательной систем тяжелого течения (см. критерии исключения). Критериями исключения из исследования были: осложнения ЯБ ДПК (продолжающееся кровотечение, перфорация); прием нестероидных противовоспалительных препаратов (за месяц до исследования); лечение антибиотиками и висмутсодержащими препаратами в настоящее время и в течение предшествующих четырех недель; лечение И1І11, прием блокаторов Н2-рецепторов гистамина; применение антисептиков для ротовой полости за месяц до лечения; предшествующие хирургические вмешательства на желудочно-кишечном тракте; воспалительные заболевания кишечника; злокачественные новообразования любой локализации; тяжелые системные заболевания (заболевания сердца и крупных сосудов, легких, печени, почек, психические заболевания, СПИД); диабет; беременность; алкогольная/наркотическая зависимость; отсутствие Информированного согласия на исследование; пациенты, которые не могут или не хотят соблюдать требования протокола исследования.

При обследовании 124 больных ЯБ ДПК, ассоциированной с Н. pylori, у 60 пациентов была выявлена сопутствующая патология пародонта с одновременным выделением ДНК Н. pylori из образцов содержимого пародонталь-ных карманов и биоптатов слизистой оболочки желудка - основная группа. В 30% ДНК Н. pylori была обнаружена также и в материале налета на языке. Соответственно, у 64 больных ЯБ ДПК выделения ДНК Н. pylori из образцов содержимого пародонтальных карманов и в материале налета на языке не наблюдалось, данная группа больных использовалась нами как группа сравнения (Рис. 1).

Таким образом, сочетанное хеликобактерное поражение желудка и полости рта, ассоциированное с патологий пародонта встречалось у 48,4% больных ЯБ ДПК. Категории больных

Больные ЯБ ДПК без хеликобактерного поражения пародонта Больные ЯБ ДПК с патологией пародонта, ассоциированной с К Распределение больных по возрасту (табл: 2.1) показало, что больше половины пациентов, страдающих ЯБ ДПК - это трудоспособные люди в возрасте от 30 до 59 лет (44,4 ± 13,8 лет). Длительность анамнеза заболевания, колебалась в пределах от нескольких недель до десяти и более лет (табл. 212). Продолжительность: язвенного анамнеза до 10 лет регистрировалась, во всех группах больных в подавляющем большинстве случаев (30,0%). Доля наследственно отягощенной ЯБ ДПК у обследуемых больных составила 16,6%.

Характеристика состояния пародонта при контаминации паро-донтальных карманов пилорическим хеликобактером и виды его патологии у больных ЯБ ДПК, ассоциированной с К pylori

Анализ клинической картины поражения пародонта при контаминации

пародонтальных карманов пилорическим хеликобактером у обследованных нами пациентов с язвенной болезнью, ассоциированной с Н. pylori (основная группа), выявил наличие специфических жалоб, главным образом - на кровоточивость десен при чистке зубов и неприятные вкусовые ощущения у подавляющего числа больных (соответственно 100% и 95% случаев).

Частота наиболее распространенных жалоб и объективных симптомов у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с И. pylori, сочетанием с заболеваниями пародонта и контаминацией пародонтальных карманов пилорическим хеликобактером (основная группа), и в группе сравнения Субъективные и объективные симптомы поражения пародонта Частота регистрации признака

Кровоточивость десны при чистке зубов 100% 84,4% Неприятный запах изо рта 83,3% 62,5% Изменение вкусовых ощущений 95,0% 79,7% Отечность десны 86,7% 68,75% Покраснение десны 83,3% 65,6% Наличие выделений из пародонтальных карманов бб,7% 46,9% Подвижность отдельных зубов 58,3% 37,5% Наличие зубных отложений 93,3% 90,6% достоверность различия показателей по сравнению с контрольной группой (р 0,05).

В результате комплексного обследования полости рта, включающего рентгенологическое обследование зубочелюстной области при контаминации тканей пародонта пилорическнм хеликобактером, поставлен диагноз конкретных видов патологии пародонта (рис. 3): в 8,3% случаев обнаружен хронический генерализованный катаральный гингивит в стадии обострения; в 46,7% случаев - хронический генерализованный пародонтит (XI11) легкой степени тяжести в стадии обострения; в 40,0% случаев - хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести в стадии обострения; в 5,0% случаев - хронический генерализованный пародонтит тяжелой степени тяжести в стадии обострения. ? гингивит ХГП легкая D ХГП средняя ? ХГП тяжелая

В группе сравнения - без контаминации тканей пародонта пилорическнм хеликобактером - спектр патологии пародонта был следующим (Рис. 4): в 15,6% случаев обнаружен хронический генерализованный катаральный гингивит в стадии обострения; в 54,7% случаев - хронический генерализованный пародонтит (ХГП) легкой степени тяжести в стадии обострения; в 26,6% случаев - хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести в стадии обострения; в 3,1% случаев - хронический генерализованный пародонтит тяжелой степени тяжести в стадии обострения. 26,6 ? гингивит ? ХГП легкая D ХГП средняя ХГП тяжелая

Таким образом, патология пародонта при контаминации его тканей пилорическим хеликобактером у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Н. pylori, в подавляющем большинстве случаев (86,7%) представлена хроническим генерализованным пародонтитом легкой и средней степени тяжести в стадии обострения.

У больных без контаминации пародонтальных карманов Н. pylori патология пародонта в подавляющем большинстве случаев, представлена хроническим генерализованным пародонтитом легкой (54,7%) и средней (26,6%) степеней тяжести в стадии обострения. 3.2. Клинико-эндоскопическая характеристика больных ЯБ ДПК, ассоциированной с Н. pylori и сочетанной с патологией пародонта

У обследованных больных язвенной болезнью ДПК, ассоциированной с Н. pylori и сочетанной с патологией пародонта (основная группа), в субъективном статусе преобладал болевой абдоминальный синдром (95,0%). Основной жалобой, а в 28,1% единственной, являлась боль. Боль локализовалась главным образом в подложечной области (94,7%). Значительно реже (5,3% случаев) боль ощущалась в области правого подреберья. Безболевая форма течения обострения ЯБ ДПК нами обнаружена у трех пациентов (5,0%) (рис. 5). У 7 больных боль иррадиировала в спину, а у 11 и 5 пациентов соответственно в правое и левое подреберья, в остальных случаях иррадиации обнаружено не было.

Периодичность возникновения боли, связь с приемом пищи, выявили у 94,7% больных, причем у 83,3% пациентов регистрировали голодные и поздние боли и у 9 пациентов (16,7%) - ранний болевой синдром. 3 (5,3%) пациента отмечали постоянный характер болей, отсутствие связи с приемом пищи.

Интенсивность болевого синдрома у 80,7% больных расценивалась как выраженная (см. рис 5). У остальных пациентов (19,3%) боль носила умеренно выраженный характер. По характеру боль чаще-ощущалась как острая, режущая (63,2%), реже - как тупая, ноющая (36,8%).

Оценка интенсивности болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале выраженности данного основного симптома в баллах составила в среднем 4,3±0,4 балла.

У больных ЯБ ДПК в группе сравнения (без хеликобактерного поражения пародонта) болевой синдром наблюдался несколько реже (85,9%) (см. рис. 4). Боль как моносимптом регистрировалась чаще - у 32,7% пациентов. Боль также локализовалась, главным образом, в подложечной области (92,7%), а в области правого подреберья была только у одной больной. Безболевая форма течения обострения ЯБ ДПК нами обнаружена у 9 пациентов. У 2 больных боль иррадиировала в спину, а у 1 и 2 пациентов соответственно в правое и левое подреберья, в остальных случаях иррадиации боли не отмечалось.

Периодичность возникновения боли, ее связь с приемом пищи выявили у 100% больных, причем у 94,5% пациентов регистрировались голодные и поздние боли, а у 3 пациентов (5,5%) - ранний болевой синдром.

Интенсивность болевого синдрома, расцененная как выраженная, обнаружена в 63,6% больных, у остальных пациентов (36,4%) боль носила умеренно выраженный характер. По характеру боль чаще ощущалась как острая, режущая (38,1%), как тупая, ноющая - соответственно у 61,9% пациентов ЯБ ДНК без хеликобактерного поражения пародонта.