Содержание к диссертации
Введение
Основные этапы развития методов лечения рака елизистых оболочек органов полости рта . Обзор литературы
Общая характеристика больных. Методы обследования
Краткая клиническая характеристика собственных наблюдений
Методы обследования больных 55
Клинические методы 55
Исследование показателей периферической и центральной гемодинамики
Методы исследований системы иммунитета 60
Методы изучения структурно-функциональных показателей в слизистой оболочке языка и коже челюстно-лицевой области
Оценка результатов исследования 62
Основные показатели онкологической помощи больным раком полости рта и глотки в Оренбургской области
Причины позднего поступления больных на лечение и предложения по улучшению своевременной диагностики
Комбинированное лечение местнораспространенного рака органов полости рта
Клиническая характеристика собственных наблюдений
Непосредственные результаты лечения больных раком органов полости рта
Отдаленные результаты лечения больных раком языка
Отдаленные результаты лечения больных раком елизистой оболочки дна полости рта
Отдаленные результаты лечения больных раком елизистой оболочки щеки и альвеолярного отростка верхней и нижней челюсти
Отдаленные результаты лечения больных раком передней небной дужки Местные рецидивы и методы их повторного лечения 167
Показатели иммунного статуса у больных раком органов полости рта на различных этапах комбинированного лечения
Динамика иммунологических показателей у больных раком полости рта и языка на различных этапах комбинированного лечения.
Изменения иммунного статуса у больных раком полости рта и языка при развитии послеоперационных воспалительных осложнений
Значение иммунологических показателей для прогноза развития рецидива или метастазов опухоли после проведения комбинированного лечения
Применение тактивина в комплексном лечении больных
Структурно-функциональная реорганизация кожи шеи и слизистой оболочки у больных со злокачественными опухолями органов полости рта на различных этапах комбинированного лечения
Структурно-функциональное состояние кожи в различные сроки после лучевого лечения по данным световой микроскопии
Электронно-микроскопическая характеристика кожи и слизистой оболочки языка на различных этапах комбинированного лечения
Ультраструктурная характеристика микроциркулятурного русла и клеточных элементов кожи после коррекции микроциркуляции
Роль нарушений микроциркуляции в патогенезе послеоперационных осложнений при комбинированном лечении больных раком органов полости рта
Параметры центральной гемодинамики у больных раком органов полости рта по данным реографии
Показатели микроциркуляции у больных раком органов полости рта по данным реографии кожи шеи Коррекция нарушений микрогемоциркуляции у больных раком органов полости рта
Медицинская реабилитация больных раком органов полости рта
Реабилитационные мероприятия в подготовительный период
Проведение лечения больного по наиболее рациональной методике
VIII.3. Реабилитационные мероприятия на этапе оперативного вмешательства
VIII.4. Реабилитационные мероприятия в раннем послеоперационном периоде
VIII.5. Реабилитационные мероприятия в госпитальном периоде
VIII.6. Реабилитационные мероприятия в отдаленном периоде
VIII.7. Комбинированная кожная пластика дефектов дна полости рта
VIII.8. Реабилитация больных после резекции челюстных костей
VIII.9. Социальная реабилитация 312
VIII. 10. Санаторно-курортная реабилитация 314
Заключение 316
Выводы 333
Практические рекомендации 335
Литература
- Краткая клиническая характеристика собственных наблюдений
- Непосредственные результаты лечения больных раком органов полости рта
- Структурно-функциональная реорганизация кожи шеи и слизистой оболочки у больных со злокачественными опухолями органов полости рта на различных этапах комбинированного лечения
- Параметры центральной гемодинамики у больных раком органов полости рта по данным реографии
Введение к работе
Актуальность исследования. Необходимость совершенствования
методов лечения и реабилитации больных раком слизистой оболочки полости
рта (СОПР) определяется целым рядом обстоятельств Во-первых, общий
интенсивный показатель заболеваемости злокачественными
новообразованиями полости рта и глотки в России за период с 1992 г по 2001 г увеличился с 7,13 до 7,21 на 100000 населения [Петрова Г В с соавт, 2003]
Во-вторых, отличительными особенностями новообразований СОПР являются быстрый темп роста, раннее метастазирование, низкая эффективность различных видов лечения, неблагоприятный прогноз, высокие показатели одногодичной летальности [Петрова Г В с соавт, 2004]
Многие авторы сообщают об успешном лечении
местнораспространненных форм рака СОПР комбинированным методом, сочетающим в различной последовательности лучевую терапию и оперативное вмешательство [Пачес А И и соавт, 1988, Битюцкий ПГ и Трофимов Л И ,1996, Агапов В С и соавт, 2000, Задеренко И А , 2000, Мышливец Л и соавт, 2000, Попович ВИ и соавт, 2000, Испенкова НЕ и соавт, 2001, Василевская И В , 2002, Елишев В Г, 2002, Семин Д Ю, 2003, Горбуленко В Б , Овчинников Е В , 2004, Новиков В А , Чойнзонов Е Л , 2005, Gluckman J et al, 1990, Hanbhakti Vyay V et al, 1990, Charabi S et al, 1997]
Пятилетняя выживаемость при этом виде лечения увеличивается до 39-50% Однако стойкого излечения можно добиться лишь при выполнении исключительно трудоемких расширенно-комбинированных операций Но даже такие оперативные вмешательства порой оказываются нерадикальными Так, по данным ВОНЦ АМН СССР при сроках наблюдения 2 года у 53,6% больных местнораспространенным раком подвижной части языка и у 66,6% больных раком дна полости рта после выполнения известных типов оперативных вмешательств возникли рецидивы рака [Любаев В Л, 1985] Большинство расширенно-комбинированных операций носит калечащий характер, приводит к инвалидизации значительного числа пациентов
В результате хирургических вмешательств нередко наблюдаются
выраженные деформации периферического речевого аппарата, дефекты
звукопроизношения и речевой ритмики, возникают затруднения акустического
восприятия речи пациента Поэтому медицинская и социальная реабилитация
онкологических больных становятся необходимыми составными частями
лечения [Салатун А Н, 2002] Эффективность терапии
местнораспространенного рака СОПР должна оцениваться не только по непосредственным исходам и продолжительности жизни больных после операции, но и по функциональным результатам, характеризующим качество жизни пациентов [Герасименко В Н , 1988]
Анализ данных литературы показывает, что развитие злокачественной опухоли в полости рта может привести к депрессии ряда звеньев системы
иммунитета, однако мнение исследователей о глубине этих сдвигов в той или иной конкретной ситуации расходятся, а сделанные ими выводы порой носят противоречивый характер [Савина МП и соавт, 1986, Padmanabhan ТК et all, 1987]
Остается недостаточно изученным вопрос о влиянии методов лечения больных раком СОПР на показатели иммунного статуса, особенно при безрецидивном течении опухолевого процесса и его рецидивировании или метастазировании
В сложной и многотрудной проблеме комбинированного лечения рака органов полости рта значительное место занимает вопрос предупреждения общих и особенно местных послеоперационных осложнений, поскольку число последних все еще достаточно велико
Структурно-функциональные изменения в тканях в результате предоперационной лучевой терапии, плохая разобщенность полости рта и глотки от раны в подчелюстной области и на шее, вызванная дефицитом мягких тканей, выраженное перифокальное воспаление по окружности опухоли в связи с распадом последней и вторичным ее инфицированием разнообразной патогенной микрофлорой ротовой полости и другие факторы способствуют возникновению послеоперационных осложнений После расширенно-комбинированных операций они возникают у 17,7 ± 9,5% - 71,4 ± 5,8% больных [Трушкевич Л И и соавт, 1983, Федотенко С II, Уваров А А, 1998, Жуковец АГ, Залуцкий ИВ, 1999, Матякин ЕГ и соавт, 2005] Наиболее часто в ранах возникают гнойно-некротические процессы [Назаренко В А , 1984, Пачес А И и соавт, 1988, Горбуленко В Б и соавт, 2004, Price J D, 1984] Это ведет к частичному или полному некрозу перемешенных лоскутов кожи, образованию оростом, свищей, аррозивным кровотечениям, вторичным Рубцовым деформациям челюстно-лицевой области и шеи, требующим повторных реконструктивных операций [Лазарев А Ф и соавт, 2005]
В этой связи становится очевидной необходимость поиска новых эффективных методов, снижающих количество осложнений в ране Это диктует необходимость проведения исследований закономерностей клеточного и тканевого гомеостаза, а также особенностей микрогемоциркуляторных нарушений в тканях челюстно-лицевой области, обусловленных лучевым воздействием и выполненным хирургическим вмешательством
Все вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования
Цель исследования
Клинико-морфологическое обоснование и реализация комплекса мероприятий по повышению эффективности лечения и реабилитации больных местнораспространенным раком СОПР
Задачи исследования
Разработать новый вариант радикальной операции при раке языка
Разработать новый способ формирования дна полости рта при обширных сквозных дефектах
Определить лечебную тактику при рецидивах рака с учетом предшествующей терапии, локализации и распространенности опухоли
Исследовать иммунный статус больных раком полости рта и языка до лечения и на различных этапах комбинированного лечения при безрецидивном течении и развитии рецидива заболевания
Изучить морфо-функциональные изменения различных сегментов микрогемоциркуляторного русла, тканевых и клеточных элементов дермы кожи и слизистой оболочки языка после локального дистанционного гамма-облучения
Провести анализ послеоперационных осложнений после радикального лечения и обосновать комплекс профилактических и лечебных мероприятий, направленных на снижение осложнений с учетом структурно-функциональных изменений и особенностей микрогемоциркуляции в тканях, входящих в зону облучения
Обосновать и внедрить принципы реабилитации больных на разных этапах медицинского наблюдения
Научная новизна работы
На основе клинико-морфологических исследований опухолей СОПР впервые разработаны
- новый вариант операции при локализации рака на спинке языка (авт
свидетельство № 1813414 от 11 10 92 г ),
-способ формирования культи языка (авт свидетельство № 1177967 от 8 05 85 г),
- способ формирования дна полости рта при обширных сквозных
дефектах (авт свидетельство №1264405 от 15 06 86 г)
Обоснована лечебная тактика при рецидивах рака с учетом
предшествующего лечения первичной опухоли, локализации и
распространенности рецидива, определяющие целесообразность
хирургического вмешательства
Проведено определение иммунного статуса у больных с местнораспространеиньш раком слизистой оболочки рта и языка на различных этапах комбинированного лечения и последующего двухлетнего наблюдения Выявлена информативность различных иммунологических параметров, что позволило рекомендовать исследования уровня ЦИК в качестве одного из показателей, определяющего прогнозирование рецидива опухоли или появления метастазов
Впервые с использованием световой и электронной микроскопии обоснован, разработан и апробирован комплекс эффективных мероприятий для профилактики послеоперационных осложнений с учетом закономерностей клеточного и тканевого гомеостаза, диапазона гисто- и органотипических потенций эпителиальной, соединительной и мышечной тканей, а также особенностей микроциркуляции в челюстно-лицевой области
На основании непосредственных и отдаленных 2-5-10-летних результатах лечения доказана высокая эффективность предложенных методов лечения и реабилитации больных местнораспространенном раком СОПР
Научно-практическая значимость исследования
Разработанные и внедренные в практику здравоохранения новые способы лечения рака языка, формирования культи языка, а также дна полости рта при обширных сквозных дефектах существенно повышают эффективность лечебных мероприятий при раке органов полости рта
Дана оценка различным функциональным показателям, характеризующим микроциркуляцию кожи после лучевого воздействия (реографический систолический и диастолический индексы, показатели тонуса сосудов и растяжимости сосудистой стенки, относительный объемный пульс, ударный пульсовой объем, индекс периферического сопротивления), что имеет существенное значение для выбора тактики лечения больных раком СОПР Важным для онкологии является доказанная целесообразность реографического исследования тканей челюстно-лицевой области для прогнозирования послеоперационных осложнений
Выявленные морфологические и ультраструктурные изменения в тканях языка и коже подчелюстной области в зоне локального дистанционного облучения в разные сроки после лучевого воздействия вносят существенный вклад в дальнейшее развитие актуальных вопросов онкогенеза
Разработанный комплекс мероприятий по профилактике и лечению послеоперационных осложнений позволяет уменьшить их число почти в 2 раза по сравнению с традиционными схемами послеоперационного ведения и сократить время пребывания больных в стационаре
Предложены конкретные реабилитационные мероприятия для проведения в подготовительном периоде, во время радикального комбинированного лечения, в послеоперационном периоде и в отдаленные сроки после радикального лечения для восстановления социального статуса больных
Показана целесообразность определения ЦИК в качестве наиболее простого и информативного теста в прогнозировании вероятности возникновения рецидива или реализации метастазов опухоли после окончания радикального лечения Рекомендовано использовать определение ЦИК для прогнозирования возникновения рецидива или метастазов рака в качестве
дополнительного параклинического метода обследования пациентов при их диспансерном наблюдении
Основные положения, выносимые на защиту
Разработанные оригинальные способы лечения рака языка и пластики дна полости рта при послеоперационных сквозных дефектах облегчают условия жизни, улучшают отдаленные функциональные результаты, повышают эффективность медицинской реабилитации больных раком СОПР
При лечении местных рецидивов рака языка и слизистой оболочки дна полости рта предпочтителен хирургический метод В основу вмешательства должен быть положен принцип удаления рецидивной опухоли в пределах 2-х и более анатомических образований в едином блоке с соответствующими мышцами с отсечением последних у мест их прикрепления к костям При опухолях диаметром до 10 мм возможно криогенное воздействие
Плоскоклеточный рак СОПР сопровождается иммунологическим дисбалансом Определение степени иммунной дефицитности (СИД) является дополнительным критерием в оценке иммунного статуса больных на этапах лечения Определение ЦИК является наиболее простым и информативным тестом в прогнозировании возникновения рецидива или метастазов опухоли после проведенного радикального комбинированного лечения
Дистанционная лучевая терапия приводит к существенным нарушениям тканевых и клеточных элементов, их ультраструктур и особенно сосудов микроциркуляторного русла в тканях, входящих в зону облучения Целенаправленная медикаментозная коррекция, в том числе с использованием антиоксидантов, позитивно влияет на диапазон гисто- и органотипических свойств тканевых структур, реализацию ими компенсаторных и приспособительных возможностей
Личный вклад автора в проведенное исследование
Участие автора в проведенном научном исследовании выразилось в определении его основной идеи, методов его выполнения, разработке новых способов оперативных вмешательств у онкологических больных, разработке последовательности этапов комплексного лечения пациентов, определении показания к их применению, в их выполнении и осуществлении медицинской реабилитации пациентов, в статистической обработке материалов и анализе полученных результатов
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на VI съезде онкологов УССР (Киев, 1980), на IV Всероссийском съезде
стоматологов (Ульяновск, 1982), на Всесоюзной конференции "Современные принципы восстановительной хирургии лица и шеи в реабилитации больных с врожденной и приобретенной патологией" (Калинин, 1984), на VII съезде онкологов УССР (Симферополь, 1985), на республиканской конференции "Диагностика, лечение и организация онкологической помощи больным опухолями головы и шеи" (Вильнюс, 1986), на научно-практической конференции "Актуальные вопросы онкологии" (Пермь, 1987), на Международной научной конференции "Реабилитация больных опухолями головы и шеи" (Вильнюс, 1988), на республиканской конференции "Диагностика и лечение злокачественных опухолей в условиях онкологических диспансеров" (Ижевск, 1989), на IV, V, VI, VII, VIII научно-практических конференциях онкологов Оренбургской области (Оренбург, 1984, 1987, 1991, 1996, 2001), стоматологов (Оренбург, 1989, 1994, 2000), на X и XI научно-практической конференции оториноларингологов Оренбургской области (Оренбург, 1995, 1998), на научной конференции "Актуальные вопросы теоретической и клинической медицины" (Оренбург, 1990), на 17 Международном конгрессе челюстно-лицевых хирургов (СПб, 1992), на Международной конференции челюстно-лицевых хирургов (СПб, 1994), на Международной научно-практической конференции "Профилактика и лечение основных стоматологических заболеваний (Ижевск, 1995), на И, III, IV, VI, VII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов (СПб, 1996, 1998, 1999, 2001, 2002), на IV годичном собрании Международной академии оториноларингологии - хирургии опухолей головы и шеи (СПб, 1997), на научной конференции "Актуальные вопросы аллергологии и клинической иммунологии" (Оренбург, 2000), на юбилейной научной сессии, посвященной 60-летию Оренбургской медицинской академии (Оренбург, 2004), на научной конференции «Фундаментальные и прикладные проблемы гистологии» (СПб 2004), на II Всероссийском симпозиуме с международным участием «Клеточные и фундаментальные аспекты тканевой терапии» (Самара, 2004), на конференции хирургов, посвященной 100-летию со дня рождения профессора С П Вилесова (Оренбург, 2005)
Публикация результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 64 печатных работ, в том числе глава монографии Получено 3 авторских свидетельства «Способ формирования культи языка» №1177967 от 8 05 85 г, «Способ формирования дна полости рта при обширных сквозных дефектах» №1264405 от 15 06 86 г, « Способ лечения рака спинки языка» № 1813414 от 1110 92 г Оформлено 2 рационализаторских предложения
Реализация и внедрение результатов исследований
Данные диссертационного исследования легли в основу методических рекомендаций, утвержденных Минздравом Украины «Рекомендации по медицинской реабилитации больных со злокачественными опухолями губы, слизистой оболочки полости рта, языка и верхней челюсти» (1984), а также методических рекомендаций, утвержденных Минздравом Российской Федерации «Медицинская реабилитация больных раком слизистой оболочки полости рта и языка» (1989), «Комбинированная кожная пластика дефектов дна полости рта» (1991)
Результаты исследования используются в практической работе отделений опухолей головы и шеи ОНЦ им Н Н Блохина РАМН, Киевского НИИ онкологии и радиологии, внедрены в работу Воронежского, Оренбургского, Хмельницкого ООД, Чебоксарского республиканского онкодиспансера, муниципальной первой городской клинической больницы скорой помощи г Оренбурга, Оренбургского областного клинического госпиталя ветеранов войн, Воронежской областной клинической больницы, в Воронежской медицинской академии им НН Бурденко, а также используются в учебном процессе Оренбургской государственной медицинской академии и медицинской академии последипломного образования (г Санкт-Петербург)
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 379 страницах машинописного текста Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений
Работа иллюстрирована 91 рисунком и 26 таблицами Библиография содержит 487 источников, в том числе 382 отечественных и 105 зарубежных авторов
Краткая клиническая характеристика собственных наблюдений
По сборным статистическим данным, у 42,4% больных злокачественными новообразованиями полости рта и глотки, закончивших специальное лечение в 2003 г. в России, использовался только лучевой метод лечения [Харченко Н.В. и соавт., 2004].
Однако анализ как непосредственных результатов, так и 5-летней выживаемости показал, что эффективность дистанционной гамма - терапии в режиме обычного фракционирования как самостоятельного метода лечения при III и IV стадиях заболевания остается неудовлетворительной, особенно при раке языка и слизистой оболочки дна полости рта. Об этом убедительно свидетельствуют результаты, приведенные М.И. Гарбузовым (1982). Независимо от локализации и методики лучевого лечения показатель трехлетней выживаемости в I и II стадиях заболевания раком СОПР составил 72,0 ± 3,8% (98 из 135); пятилетней - 50,0 ± 4,9% (51 из 102). При III стадии эти показатели равнялись соответственно 46,2 ± 3,1% (121 из 262) и 28,3 ± 2,9 (66 из 233). При IV стадии указанные показатели составили соответственно 5,0 ± 1,2% (6 из 119) и 0% (0 из 117 больных). Лучшие трех- и пятилетние показатели выживаемости достигнуты при лечении рака слизистой оболочки щеки (52,0 + 7,2% и 35,7 ± 7,4 % соответственно). Наиболее низкие показатели пятилетней выживаемость получены при раке дна полости рта (19,4 ± 3,4%) и языка (27,9 ± 3,2%).
Аналогичные показатели выживаемости при I и II стадиях заболевания приводят также Decroix Y., Yhossein N., (1981) и другие авторы.
По данным В.П. Харченко и соавт. (1999), 5-летняя выживаемость при III стадии рака языка составляет 15%, дна полости рта -18,2% и ротоглотки -28,8%. При IV стадии заболевания эти показатели еще ниже и соответственно составляют 6,5%, 9,2% и 15,7%. Анализ публикаций показал, что самое существенное влияние на результаты лечения плоскоклеточного рака органов полости рта оказывают локализация и степень распространенности первичной опухоли, наличие или отсутствие регионарных метастазов, гистологический вариант строения опухоли [Пачес А.И., 2000].
Так, опухоли передних отделов полости рта протекают менее злокачественно, чем новообразования задних отделов. При локализации рака в переднем отделе полости рта пятилетняя выживаемость составляет 34,6%, при локализации в заднем отделе - 15,3% [Гремилов В.А., 1966].
По данным Ю.И. Воробьева и соавт. (1986) при опухолях в передней трети языка трехлетняя выживаемость при лучевом лечении составляет 42,9% , пятилетняя выживаемость - 33,3%. При поражении корня языка эти показатели соответственно составляют 10,8% и 13,9%.
Shaha A.R. et al. (1984) представили результаты лечения 320 больных плоскоклеточным раком дна полости рта. У 27% лиц имелась I стадия заболевания, у 22% - II, у 26% - III и у 25% отмечена IV стадия. Хирургическому лечению было подвергнуто 77% больных, 19% получили хирургическое лечение в сочетании с рентгенотерапией, 4% - только лучевое. У большинства больных с Ті производили внутриротовое иссечение новообразования (78%) и краевую резекцию нижней челюсти (22%). При опухолях Т2 и Т3 краевую резекцию нижней челюсти выполнили у 56% больных. Радикальные операции на шее проведены 132 больным. Выживаемость больных через 5 лет после лечения при I, II, III и IV стадиях соответственно составило 88, 80, 66, 32 процента.
Brady L.W. et Davis L.W. (1988) считают, что маленькие опухоли полости рта могут быть эффективно излечены как лучевой терапией, так и операцией. При больших опухолях лучше применять сочетание операции и лучевой терапии. Если при Ті и Т2 удается стойко излечить 85-95% больных, то при Т3 и Т4 пятилетняя выживаемость составляет около 50%. У больных раком ротоглотки с поражением ретромолярного пространства лучевое лечение позволяет получить стойкое излечение в 80-90% случаев при Ті и Т2 и в 40-80% при Т3 и Т4. При раке корня языка Ті и Т2 - у 100%, при распространенных опухолях - у 20-45% больных [ Brady L.W. et Davis L.W., 1988].
Tytor M. et Olofsson J. (1982) при ретроспективном анализе результатов лечения больных плоскоклеточным раком полости рта установили, что при I-II стадиях при использовании хирургического и лучевого методов удается получить одинаковые результаты. При лечении в III-IV стадиях лучшие исходы дает комбинированный метод.
Soo К.С. et al. (1988) сообщили сведения об отдаленных результатах лечения 347 больных раком десны. Лучевая терапия проведена в самостоятельном варианте 10 больным. Хирургическое лечение выполнено 337 больным, из них 26 получили предоперационную и 17 послеоперационную лучевую терапию. Пятилетняя выживаемость составила при I стадии 77%, при II -70%, при III - 42% и при IV стадии 24%. При этом достоверное прогностическое значение наряду со стадией процесса и состоянием регионарных лимфатических узлов имело вовлечение в процесс костной ткани.
В последние годы клиническая радиология все настойчивее обращается к применению методов внутритканевой лучевой терапии для лечения рака СОПР [Абдулкадыров С.А., 1984; Андросов Н.С., 1984-1987; Матякин Г.Г., 1986-1989; Важенин А.В., 1991; Замятин О.А. и соавт., 1995; Семин Д.Ю., 2003; Петровский В.Ю. и соавт., 2005]. Это связано с основными преимуществами внутритканевого облучения. Оно позволяет, по их мнению, сконцентрировать в зоне опухолевого роста в полости рта достаточно высокие терапевтические дозы с одновременным сохранением жизнеспособности здоровых соседних тканей. По сравнению с хирургическим методом радиологи особенно отмечают реабилитирующую и органосохраняющую направленность контактной лучевой терапии. При
Непосредственные результаты лечения больных раком органов полости рта
В приведенном наблюдении специальное лечение было начато поздно вследствие низкой онкологической настороженности врачей стоматологов. К сожалению, такие ошибки встречаются нередко.
Довольно часто инфильтративные формы рака слизистой дна полости рта в начале своего развития диагностируются как воспалительный процесс. Ошибки в диагностике приводят к порочной лечебной тактике - назначаются антибиотики, физиолечение, производятся разрезы. Порой правильный диагноз устанавливается лишь тогда, когда упущен прогностически оптимальный период лечения. Иллюстрацией может служить следующее наблюдение.
Больной В., 57 лет, история болезни 16948, поступил в отделение челюстно-лщевой хирургии муниципальной 1-й городской больницы г. Оренбурга 19.10.81 года в порядке оказания экстренной стоматологической помощи. Направлен стоматологом городской стоматологической поликлиники, где без эффекта лечился по поводу воспалительного инфильтрата челюстно-язычного желобка справа. Врачом стоматологом поликлиники выполнена экстракция 47 зуба. Проводилось противовоспалительное лечение, однако улучшения не произошло. При поступлении диагноз воспалительного инфильтрата подтвержден и внутриротовым разрезом инфильтрат рассечен. При разрезе гной не получен, однако материал для цитологического и гистологического исследований не был взят. Проводилась противовоспалительная терапия. После выполнения биопсии выявлен рак слизистой оболочки дна полости рта T3NiM0, больной переведен в онкологический диспансер для лучевого этапа комбинированного лечения.
Как и в предыдущем наблюдении, приведенная краткая выписка из болезни свидетельствует о диагностической ошибке, когда в стоматологической поликлинике и при поступлении в отделение челюстно-лицевой хирургии не было диагностирована распространенная стадия процесса. Имело место пролангирование начала специального лечения.
Приведенные типичные примеры диагностических и тактических ошибок указывают на определенные трудности своевременного распознавания злокачественных новообразований органов полости рта практическими врачами, что наряду с поздним обращением больных ведет к запущенности рака этой локализации.
По нашему мнению, ошибочной диагностике заболеваний способствует тот факт, что очень многие стоматологи не приобрели личного опыта диагностики раковых опухолей полости рта во время обучения в вузе, постдипломной подготовки и при самостоятельной практической работе. Беседы с врачами позволили установить, что с онкологическими больными многие из них в процессе работы вообще не встречались. Лишь некоторые специалисты имеют опыт диагностики одного или двух наблюдений. Это обстоятельство и порождает диагностические ошибки, несмотря на осведомленность врачей о злокачественных опухолях данной локализации и подчас даже ярких клинических симптомах заболевания.
Представленные нами сведения о позднем обращении больных раком СОПР не являются исключением из общих правил. Так, например, М.М. Соловьев (1983) сообщает, что у 36,3% наблюдавшихся им больных при первом обращении их к врачу опухоль не была заподозрена. В настоящее время становится очевидным необходимость массового обследования красной каймы губ и слизистой оболочки полости рта значительных контингентов населения для активного выявления предраковых и раковых заболеваний как обязательного компонента стоматологической помощи. В то же время следует согласиться с мнением П.Д. Годорожи и СЮ. Кожевникова (1982), что имеющиеся в штате врачи стоматологи не в состоянии охватить профилактическим осмотром все население страны. Кроме того, сопоставление затраченных на это сил и средств с количеством выявленных онкологических больных на ранних стадиях заболевания не обнаруживает между ними параллелизма. Так, по данным Ю.А. Грицмана и Б.М. Шубина (1985) при всех видах профосмотров из общего числа онкологических больных с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования только 8,45% было выявлено активно. За последнее двадцатилетие доля больных, выявленных активно, применительно ко всем злокачественным новообразованиям практически не увеличивается. Так, показатель выявляемое злокачественных новообразований при проведении профилактических осмотров населения в 2003 году в России составил 10,5%), что ниже уровня 2002 года (10,7%) на 1,9% [Петрова Г.В. и соавт., 2004].
Низкую результативность активного выявления больных раком СОПР и красной каймы губ показали наши данные углубленного обследования сельского населения Шарлыкского района Оренбургской области. Проведенный в течение 1982 - 1985 гг. с нашим участием углубленный осмотр 7000 сельских жителей высококвалифицированными сотрудниками Оренбургского государственного медицинского института (в настоящее время академии) по восьми основным специальностям позволил выявить злокачественные новообразования СОПР и губ только у 0,042% обследованных.
Невысокая эффективность активного выявления злокачественных поражений полости рта в стадиях доклинической манифестации при профилактических осмотрах объясняется, видимо, не только тем, что они охватывают еще не все население страны, а квалификация проводящих их специалистов и медицинское оснащение не всегда отвечает требованиям медицинской науки. Основная причина, на наш взгляд, состоит в том, что активное выявление больного раком органов полости рта в общей массе населения напоминает поиск иголки в стоге сена.
Таким образом, с одной стороны, рост заболеваемости злокачественными опухолями СОПР требует широкого проведения осмотров всего населения, с другой стороны, применить существующие диагностические методы обследования ко всему населению невозможно. В этой связи понятно стремление исследователей повысить эффективность профилактических осмотров. Последняя может быть реально повышена путем рационального ограничения круга лиц, подлежащих онкостоматологическому осмотру и выделения среди них группы с повышенным риском заболевания для углубленного дообследования и выявления предрака или начальных стадий рака. При этом помимо возрастного показателя следует учитывать и то обстоятельство, что индивидуальный риск возникновения рака ротовой полости, в первую очередь, обусловливают курение и жевание табака с различными примесями, употребление алкогольных напитков, негигиеническое содержание полости рта [Забежинский М.А. и Годорожа П.Д., 1982; Шенталь В.В. и соавт., 1997; Пожарицкая М.М. и соавт. 2000]. На наш взгляд, широкого внедрения в практическое здравоохранение заслуживает анкетный метод первичного отбора лиц, подлежащих врачебно-лабораторному обследованию, разработанный в НИИ онкологии им. проф. Н.Н. Петрова [Годорожа П.Д. и Котельников С.Ю., 1982]. Использование анкетного метода позволило авторам у 22,6%, к числу опрошенных анкетой, выявить различные заболевания губ, полости рта и глотки, в том числе у 3,6% предраки и 0,17% карциномы.
Даже при настоящем положении дел реальную основу профилактики и своевременной диагностики предраковых и раковых заболеваний полости рта мы видим в правильной оценке врачом поликлиники состояния зубов и слизистой полости рта на ежедневном амбулаторном приеме, повышении качества онкопрофосмотров. Данные литературы [Забежинский М.А. и Годорожа П.Д., 1982; Соловьев М.М., 1983] и наши наблюдения показали, что несанированная ротовая полость, аномалии прикуса, неправильно стоящие в дуге зубы со скошенными буграми или краями, плохо фиксированные и нерационально изготовленные протезы и коронки способствуют возникновению опухолей полости рта. Все лица с такой патологией, а также больные с заболеваниями, подозрительными на злокачественные новообразования (группа Iа), больные с предопухолевыми заболеваниями (группа 1б) должны быть взяты на диспансерный учет в поликлинике и оздоровлены. У всех больных диспансерных групп обязательна регулярная плановая санация полости рта.
Структурно-функциональная реорганизация кожи шеи и слизистой оболочки у больных со злокачественными опухолями органов полости рта на различных этапах комбинированного лечения
Больной С, 29 лет, история болезни № 9706, поступил в клинику че-люстно- лицевой хирургии 28.06.88 г. Болен с 1987 года, когда в Челябинском ООД был диагностирован плоскоклеточный рак языка и проведен курс дистанционной гамма-терапии в СОД 60 Гр. Лучевое лечение закончил в феврале 1988 года.
При поступлении: на правой боковой поверхности языка определяется опухоль размером 5x3 см. с изъязвлением в центре и инфильтрацией прилежащих тканей дна полости рта до 2 см. Регионарные метастазы не определяются.
5.07.88 г. под интубационным наркозом через предварительно наложенную трахеостому произведено двухстороннее верхнее фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи, экстирпация тканей дна полости рта и языка с отсечением последнего у надгортанника. Мышцы дна полости рта отсечены от мест их прикрепления к нижней челюсти и подъязычной кости. Сформирована плановая орофарингостома. Гладкое послеоперационное течение. Зондовое питание.
Гистологическое заключение № 3846-52/88: изъязвленный плоскоклеточный хорошо дифференцированный рак языка без метастазов с выраженным фиброзом в дне язвы, по линиям резекции опухоли нет (рис. 20).
Через три месяца после операции диагностированы двухсторонние метастазы с локализацией в средней трети шеи. 11.10.88г. выполнена операция Крайла справа и фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи с частью киеательной мышцы слева. Гистологическое заключение № 5373-78/80: метастаз плоскоклеточного рака в лимфоузел шеи слева, прорастающей его капсулу, окружающую жировую и мышечную ткань. Справа метастазов опухоли не обнаружено.
Учитывая сомнительный прогноз заболевания, от пластики дефекта дна полости рта решено было временно воздержаться. Больной находился на динамическом наблюдении. Смерть наступила через год после операции от реализовавшихся повторных двухсторонних метастазов на шее и развившейся пневмонии при отсутствии рецидива опухоли.
Рис. 17 Плоскоклеточный хорошо дифференцированный рак языка T4M0N0. Блок удаленных тканей включает язык с корнем, ткани дна полости рта, клетчатку шеи. Макропрепарат больного С.
Ретроспективный анализ результатов морфологического исследования показал, что справа на стороне поражения имела место гипердиагностика метастатического процесса, в связи с чем была выполнена операция Крайла справа после раннее произведенного верхнего фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи. В то же время оперативное вмешательство на противоположной стороне в объеме фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи было неадекватным, так как метастатическая опухоль прорастала не только капсулу лимфоузла, но и окружающую жировую и мышечную ткань.
Приведенное наблюдение свидетельствует, что при местнораспрост-раненном раке языка, соответствующем Т4, выполненное на первичном опухолевом очаге и зонах регионарного метастазирования радикальное деструктивное оперативное вмешательство даже такого объема не всегда позволяет достичь стойкого выздоровления. Судьба больных зависит не только от адекватного объема вмешательства на первичном опухолевом очаге, но и от возможной реализации метастазов рака после лечения. Таким образом, проведенное наблюдение показало, что после завершения комбинированного лечения при отсутствии рецидива опухоли регионарные метастазы у больного возникли после выполнения операции Крайла и реализовались повторно на противоположной стороне. Этот факт позволяет предположить, что на стороне поражения имелись субклинические метастатические очаги, которые не удалось обнаружить при морфологическом исследовании блока ткани удаленного при верхнем фасциально-футлярном иссечении клетчатки шеи, а затем и при операции Крайла.
Радикальные операции на шее по общепринятым методикам выполнены 74 больным, в том числе одновременно с типичной операцией 11 пациентам и 63 больным, перенесшим комбинированные хирургические вмешательства.
Большинство авторов при удалении злокачественных опухолей считают целесообразным выполнение одномоментных, либо отсроченных на незначительное время пластических операций. Показано, что применение одномоментной пластики расширяет показания к операциям у больных, ранее считавшихся неоперабельными, позволяет получить хорошие функционально-косметические результаты, а частота рецидивов опухолей после операций, выполненных с одномоментным замещением дефектов, не выше а иногда и ниже, чем тогда, когда первичная пластика не проводится [Стадии Г.И., 1985; Фалилиев Г.В. и соавт., 1986; Фалилиев Г.В. и соавт., 1988; Ска-гер А.А. и соавт., 1988; Соловьев и соавт., 1995; Матякин Е.Г. и соавт., 1998; Чиссов В.И. и соавт., 2001; Baek S.M. et all, 1982; Hodgkinson D.J., 1982; Jewar D.D. et all, 1989].
Так, по данным А.И. Пачеса и Е.Г. Матякина (1997) при лечении больных с местнораспространенными опухолями полости рта, рото- и гор-таноглотки с одномоментной первичной пластикой частота рецидивов не превышает 20-30%, в случаях, когда первичная пластика не проводилась, этот показатель равен 30-45%.
Из 77 больных, подвергнутых комбинированному лечению, одновременно с удалением опухоли 39 больным была выполнена первичная кожная пластика послеоперационных дефектов мягких тканей. Для этого использовали кожно-жировой (6) или кожно-мышечный лоскут шеи с включением грудино-ключично-сосцевидной мышцы (12), дельтопекторальный лоскут на медиальном основании (5), слизисто-жировой лоскут щеки (16 больных). У 10 больных одномоментно устранить послеоперационный дефект не представлялось возможным. Операция у них завершилась формированием плановой оростомы (8 человек) и орофарингостомы у двух пациентов. У 38 больных рана была ушита без применения способов кожной пластики путем сближения краев.
Параметры центральной гемодинамики у больных раком органов полости рта по данным реографии
Проблема рецидивов рака является не только медицинской, но и социальной, настолько она существенна. Это в полной мере относится к рассматриваемым новообразованиям.
Под рецидивом понимают рост опухоли после ее клинического излечения, определяемого современными диагностическими методами.
Одной из причин неудовлетворительных результатов лечения больных злокачественными опухолями СОПР является местный рецидив заболевания. По сводным статистикам после комбинированного лечения рака СОПР местные рецидивы диагностируются у 8,7-66,6% больных [Пачес А.И. исоавт., 1988].
Возобновление роста опухоли в ранние сроки (до 6 месяцев) после проведения лучевого и комбинированного методов лечения служит доказательством ее неизлеченности. Этому могут способствовать различные причины. Среди них следует отметить невысокую радиочувствительность плоскоклеточного рака СОПР, неадекватную оценку эффективности лучевого воздействия на первичный очаг, отсутствие надежных диагностических критериев оценки степени регрессии новообразования в процессе лучевого лечения. Имеют значение особенности клинического течения некоторых форм рака, в том числе способность злокачественной опухоли к ин-тралимфовазальному росту по ходу лимфатических сосудов языка и дна полости рта, расположенных вдоль ветвей язычной артерии [Дунаевский В.А. и Шеломенцев Ю.А., 1977], а также опухолевая инвазия вдоль мышечных волокон языка и дна полости рта [Любаев В.Л., 1985].
Объяснять происхождение местных рецидивов некоторое авторы склонны имплантацией раковых клеток в поверхность операционной раны. Рост опухоли возобновляется после проведения оперативного вмешательства и у тех больных, когда по описанию патологоанатома хирургический разрез проходит через неопределимые клинически во время операции границы опухоли или рядом с ними.
Общеизвестно, что определение излеченности первичной опухоли СОПР основывается на результатах динамического наблюдения за ее регрессией в процессе лучевой терапии, по ее окончании и после выполнения хирургического этапа комбинированного лечения.
Наш опыт по диагностике и лечению рецидивов рака свидетельствует, что клинические проявления и данные визуального наблюдения далеко не всегда позволяют своевременно выявить продолженный рост опухоли, распознать наличие остаточной опухоли или локорегионарного рецидива новообразования, так как необходимо правильно оценить обнаруженные изменения в ротовой полости. В противном случае не исключена возможность их недооценки или гипердиагностики, что нежелательно. В начале это связано с наличием реактивных и воспалительных изменений в окружающих опухоль тканях в результате дистанционного гамма облучения, а в дальнейшем с прогрессированием склеротических и рубцевых процессов в оперированных тканях органов полости рта, развивающихся после выполнения деструктивных хирургических вмешательств в облученных тканях.
Для распознавания остаточной опухоли или рецидива рака СОПР после проведения лучевой терапии В.О. Ольшанский и соавт. (1995) рекомендуют использовать ультразвуковую томографию органов полости рта. По их данным ультразвуковой метод является одним из наиболее информативных: чувствительность 87,5 %, специфичность 84,6% и точность 85,7 %. В отличие от традиционных методов ультразвуковая томография позволяет обнаружить глубоко расположенную опухоль, прикрытую неизмененными или склерозированными тканями. Дает возможность проводить под контролем ультразвукового аппарата прицельные пункции с последующим цитологическим исследованием и четко интерпретировать результаты полученного лечебного эффекта от ранее проведенного лечения Авторы считают, что ультразвуковую томографию следует применять не только для определения излеченности, но и для выявления рецидива рака или остаточной опухоли.
Наш клинический опыт свидетельствует, что у больных, перенесших расширенно-комбинированные операции, особенно если последние проводились после лучевого лечения по радикальной программе, осмотр и пальпация культи языка, ретромолярного пространства, ротоглотки, дна полости рта не всегда дают достаточную информацию о возобновлении роста опухоли в резецированных органах ротовой полости. Поэтому при подозрении на рецидив новообразования для решения вопроса о природе патологических изменений всем больным проводилось комплексное обследование с использование всех доступных методов исследования: клинического, эндоскопического, рентгенографического, ультразвукового, цитологического, морфологического.
Наличие и распространенность остаточной опухоли или рецидива определялись при осмотре и пальпации органов полости рта. При поражении задних отделов ротовой полости проводились ларингоскопия и фиброскопия. При локализации опухоли на слизистой оболочке альвеолярных отростков и твердом небе для оценки распространения опухоли на костные структуры выполнялись рентгенографические исследования костей лицевого скелета.
Для подтверждения диагноза в последние годы мы также стали прибегать к использованию ультразвуковой томографии. Больным выполнялись прицельные пункции наиболее подозрительных участков с последующим цитологическим исследованием пунктатов. Послеоперационные изменения в тканях, длительно поддерживающийся в них воспалительный процесс, а также последствия лучевого лечения создают определенные трудности для патоморфолога при трактовке обнаруживаемой в микропрепарате картины. Однократные пункции не всегда подтверждали наличие рецидива.
Изложенное позволяет понять сложность оценки и ответственность за правильную трактовку обнаруженных изменений в тканях как в ближайшее время после операции, так и в течении многих последующих месяцев. Трудности интерпретации клинических данных показывают, что динамическое наблюдение за больными, перенесшими операцию по поводу злокачественной опухоли органов полости рта, должно быть сосредоточено в руках определенного круга специалистов, накапливающих опыт такой работы. Оптимальным следует считать, что контрольные осмотры должны проводиться оперирующим хирургом, так как только во время операции можно уверенно определить исходное место роста опухоли, где в дальнейшем наиболее вероятно появление рецидива. К тому же лишь оперировавший врач дает реальную оценку радикальности произведенной операции, что позволяет целенаправленно осуществлять контрольный осмотр больных.
Для морфологического подтверждения рецидива обязательно проводилась биопсия, положительный результат которой являлся решающим в диагностике рецидива рака. Следует отметить, что наш небольшой опыт применения ультразвуковой томографии полости рта подтверждает большие диагностические возможности данного метода.
Наши наблюдения показали, что на местах диспансерный осмотр больных после лечения по поводу злокачественных органов полости рта проводится недостаточно квалифицированно. Известны трудности приезда пациентов на диспансерный осмотр из отдаленных районов. Все это приводит к позднему поступлению больных для продолжения лечения. Далеко не всякая попытка лечения оказывается успешной и позволяет облегчить тяжелую симптоматику, получить длительный лечебный эффект. Пациентам нередко назначается только паллиативное или симптоматическое лечение, при этом продолжительность их жизни не превышает и полугода.
