Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Злокачественные новообразования челюстно-лицевой области (обзор литературы) 18
1.1. Локализация, распространенность, классификация 18
1.2. Эпителиальные злокачественные новообразования органов полости рта. Рак красной каймы губы и органов полости рта 28
1.3. Принципы лечения больных раком губы и органов полости рта 31
1.3.1. Хирургический метод 32
1.3.2. Лучевой метод 40
1.3.3. Комбинированный метод 44
1.4. Механизм теплового воздействия на злокачественную опухоль.Методы гипертермии и аппаратное обеспечение...46
1.4.1. Методы контроля состояния тканей при гипертермии 54
1.5. Патоморфоз тканей под действием ионизирующего излучения и гипертермии 58
1.6. Иммунологические изменения при воздействии локальной гипертермии 66
Глава 2. Материал и методы исследования 69
2.1 .Общая характеристика больных и методы исследования 69
2.2. Методы лечения 72
2.2.1. Хирургический метод воздействия 72
2.2.2. Комбинированное лечение с применением лучевого и хирургического воздействия 72
2.2.3 Комбинированное лечения с применением локальной СВЧ-гипертермии и ССЬ-лазера 73
Глава 3 Комбинированное лечение больных раком губы и органов полости рта с применением локальной СВЧ-гипертермии и С02.лазера (собственные исследования) 80
3.1. Рак губы 80
3.1.1 Клиника и диагностика рака губы 80
3.1.2. Комбинированное лечение больных раком губы с применением локальной СВЧ-гипертермии, СОг-лазера и хирургического метода 84
3.1.3. Комбинированное лечение с применением лучевой терапии и хирургического метода по материалу клиники 95
3.1.4. Хирургический метод лечения рака губы 95
3.1.5. Состояние показателей иммунологических и неспецифических механизмов защиты у больных раком губы, леченных с применением локальной СВЧ-гипертермией 100
3.1.6. Сравнительная оценка патоморфологических изменений в опухолевой ткани при традиционном комбинированном лечении и с применением локальной гипертермии больных раком губы 107
3.2. Рак языка 114
3.2.1. Клиника и диагностика рака языка 114
3.2.2. Результаты лечения больных раком языка с применением локальной СВЧ- гипертермии, ССЬ-лазера и хирургического метода 118
3.2.3. Комбинированное лечение больных раком языка с применением лучевой терапии и хирургического лечения 129
3.2.4. Хирургическое лечение больных раком языка 132
3.2.5. Состояние показателей иммунологических и неспецифических механизмов защиты у больных раком языка, леченных с применением локальной СВЧ- гипертермии 137
3.2.6. Сравнительная оценка патоморфологических изменений в опухолевой ткани при традиционном комбинированном лечении и с применением локальной гипертермии больных раком языка 144
3.3. Рак слизистой оболочки дна полости рта 149
3.3.1. Клиника и диагностика рака слизистой оболочки дна полости рта по материалу клиники 149
3.3.2. Результаты комбинированного лечения больных раком слизистой оболочки дна полости рта с применением локальной СВЧ-гипертермии, СОг-лазера и хирургического метода 154
3.3.3. Комбинированное лечение больных раком слизистой оболочки дна полости рта с применением лучевой терапии и хирургического лечения 163
3.3.4. Результаты хирургического лечения больных раком слизистой оболочки дна полости рта 168
3.3.5. Состояние показателей иммунологических и неспецифических механизмов защиты у больных раком слизистой оболочки дна полости рта до и после СВЧ воздействия 173
3.3.6. Патоморфологические изменения у больных раком слизистой оболочки дна полости рта при комбинированном лечении с применением лучевой терапии и локальной гипертермии (сравнительная оценка) 181
3.4. Комбинированное лечение больных раком слизистой оболочки ретромолярной области с применением локальной СВЧ-гипертермии 186
3.5. Комбинированное лечение больных раком слизистой оболочки альвеолярного отростка нижней челюсти и щеки 189
Обсуждение результатов исследования 191
Заключение 213
Выводы 216
Практические рекомендации 218
Список цитируемой литературы 219
- Локализация, распространенность, классификация
- Патоморфоз тканей под действием ионизирующего излучения и гипертермии
- Хирургический метод лечения рака губы
- Клиника и диагностика рака слизистой оболочки дна полости рта по материалу клиники
Введение к работе
В структуре общей онкологической заболеваемости рак в челюстно-лицевой области, по данным ряда авторов (Н.ПНапалков, 1997; А.И. Пачес, 1997), составляет 20%, причем эти показатели растут, и на 1995 год он составил 32,5% (Н.Н.Трапезников с соавт., 1997). В структуре заболеваемости злокачественными опухолями челюстно-лицевой области рак нижней губы составляет 3-8%, рак языка - 55%, щеки - 12-15%, дна полости рта - 10-12%, альвеолярных отростков верхней челюсти и твердого неба - 5-6%, альвеолярного отростка нижней челюсти - 5-6%, мягкого неба - 6-7% (ПХ.Битюцкий с соавт., 1996).
Функция и анатомическое строение слизистой оболочки полости рта обуславливает особенности клинического проявления злокачественной опухоли, которая имеет в большинстве случаев строение плоскоклеточного ороговевающего рака.
В связи с появлением форм раковых опухолей, резистентных к химиотерапии и лучевому воздействию, продолжает оставаться актуальной проблема совершенствования методов лечения рака губы и органов полости рта. В настоящее время многие клиницисты стремятся различными способами преодолеть эту устойчивость к лечению не хирургическими методами.
Хирургический метод прошел путь от экономных вмешательств на первичном очаге до сложных расширенных операций, при которых одномоментно удаляются ткани первичного очага и зоны регионарного метастазирования. Совершенствуя технику операций, многие авторы (П.Г. Битютский с соавт., 1999; Y.D.Zongdon et all., 1977; М. Hardingham, 1977; Bertranjes С, 1994) отмечают хорошие результаты такого лечения (пятилетнее выживание больных составляет от 35% до 50%). В последнее время не вызывает сомнения целесообразность осуществления первичных одномоментных реконструктивных операций с целью устранения
функциональных и эстетических недостатков. Тем самым в послеоперационном периоде значительно облегчается общее состояние больного (В.И.Чисов с соавт., 1999,2001; Д.В.Овчинников с соавт., 2002)
Лучевой метод лечения как самостоятельный, по мнению ряда авторов, не может быть универсальным (Б.Д.Кабаков с соавт., 1978; П.П. Напалков, 1988; Satake Dunsuke et all., 1994). Наиболее удачной методикой лучевого лечения считается одномоментное сочетание Y-облучения с близкофокусной R-терапией. Комбинированный метод применяется чаще всего в виде наружного облучения пораженных участков с последующим их широким иссечением. На первом этапе лечения лучевая терапия главным образом направлена на снижение биологической активности опухолевых клеток (СЛ.Дарьялова 1999,2000).
В результате лучевой терапии появляется возможность операбельности опухоли. Однако подведение больших доз к очагу часто приводит к тяжелым осложнениям в виде ранних и поздних лучевых некрозов окружающих опухоль тканей. Недостаточно адекватный выбор метода лучевой терапии уменьшает возможность хирургического лечения, способствует расхождению швов, и как следствие этого, образуются обширные дефекты. Для преодоления резистентности к лучевой терапии опухолевых клеток перед облучением применяются физические методы воздействия: общая баротерапия, общая и местная гипертермия и другие.
При лечении некоторых форм злокачественных новообразований головы и шеи в настоящее время применяется криовоздействие как самостоятельный метод лечения (В.В.Шенталь с соавт.,1995; А.И.Пачес с соавт., 1997)
Совершенствование и создание новых технических средств, способствующих повышению эффективности лечения больных раком губы и органов полости рта, привело к созданию таких перспективных методов лечения, как перегревание опухолей в виде общей и местной (локальной) гипертермии (D.G. Short, P.F. Turner, 1980). С целью снижения
биологической активности опухолевых клеток одновременно проводят "закисление" организма путем создания гипергликемии (Н.Н.Александров с соавт., 1980). Перегрев тканей достигается горячим воздухом, водой, применением диатермии и УВЧ. В последнее время это осуществляется с помощью специальной аппаратуры СВЧ-сантиметрового диапазона типа "Парус-1", "Яхта-2". В проведении этой методики остается нерешенной проблема контроля и регулирования температурного воздействия на ткани. В опубликованных работах не приведено четких методик применений локальной СВЧ-гипертермии с учетом анатомии челюстно-лицевой области и стадий развития процесса, не известно оптимальное количество сеансов, длительность и режим работы приборов.
В литературе слабо освещен вопрос об использовании локальной
СВЧ-гипертермии в комбинации с оперативным вмешательством, а также
о применении СВЧ-гипертермии как самостоятельного метода при
лечении больных раком губы и органов полости рта. Разработка этих
методов лечения является актуальной и важной проблемой
онкостоматологии.
Цель исследования
Разработка методов лечения больных раком губы и органов полости рта путем применения локальной СВЧ- гипертермии в комбинации с CCV лазером и оперативным лечением.
Задачи работы
1. Оценка результатов традиционного комбинированного (лучевого и
хирургического) лечения больных раком губы и органов полости рта по
данным анализа наших наблюдений за 1986-1993 годы.
2. Усовершенствование методов хирургического лечения
регионарных метастазов, особенно в условиях традиционной
комбинированной терапии, а также одномоментное формирование дна полости рта, приводящее к уменьшению сроков реабилитации больных.
З.Создание и совершенствование антенн СВЧ-терапии для применения в полости рта.
Разработка методик применения локальной СВЧ-гипертермии и СОг-лазера для оптимизации лечения онкологических больных.
Изучение морфологических изменений в опухолевой ткани под воздействием локальной СВЧ-гипертермии.
6. Анализ изменений показателей неспецифического и
иммунологического статуса больного в динамике до и после воздействия
СВЧ-гипертермии.
7. Обоснование показаний к применению СВЧ-гипертермии и СОг-
лазера для лечения больных на основании клинико-лабораторных
исследований в зависимости от стадии опухолевого процесса.
8. Создание рекомендаций для врачей по применению СВЧ-
гипертемии и СОг-лазера при лечении больных раком губы и органов
полости рта.
Научная новизна
В результате проведенного исследования впервые:
-разработаны оптимальные режимы применения локальной СВЧ-гипертермии контактным способом для лечения больных раком губы и органов полости рта;
-сконструированы антенны для подведения СВЧ-энергии непосредственно к опухоли с локализацией её в полости рта;
-установлены преимущества использования локальной СВЧ-гипертермии в комбинации с СС^-лазера и хирургическим методом лечения больных раком губы и органов полости рта перед традиционным комбинированным лечением;
-установлены общие закономерности и особенности иммунологичесих изменений в организме онкостоматологических больных в динамике лечения с применением локальной СВЧ-гипертермии.
Практическая значимость работы
Разработанная методика применения локальной СВЧ-гипертермии в комбинации с СОг лазером и хирургическими операциями доказала преимущество использования данной методики для лечения больных раком губы и органов полости рта перед традиционным комбинированным лечением, заключающееся в сокращении сроков получении положительных результатов лечения и меньшим повреждающим действием на здоровые ткани. Разработанный способ применения локальной СВЧ-гипертермии и СОг-лазера при лечении больных раком губы и органов полости рта в некоторых случаях может применяться в поликлинических условиях.
Модифицированы методы оперативного подхода к глубоким лимфоузлам шеи при операции шейной лимфаденэктомии в виде двух вариантов.
Первый вариант рекомендуется при верхней шейной эксцизии и заключается в производстве двух параллельных разрезов кожи на боковой поверхности шеи, один из которых проходит по верхней шейной складке, а второй - отступя 2 см от верхнего края ключицы. Выкроенный мостовидный кожно-жировой лоскут временно сворачивается в трубку с целью уменьшения травмы тканей лоскута, накладываются 2-3 узловых шва.
Второй способ подхода к глубоким шейным лимфоузлам заключается в том, что производится разрез кожи от угла нижней челюсти, далее по переднему краю кивательнои мышцы с переходом на грудную клетку до уровня второго межреберья. Перпендикулярно этому разрезу производится разрез кожи на грудной клетке. Образуются два кожна-
11 жировых треугольных лоскута, вершины которых находятся вне зоны прямого облучения. Таким образом, создаются оптимальные условия заживления послеоперационной раны.
Нами усовершенствован метод формирования дна полости рта, заключающийся в выкраивании лоскута с основанием к нижнему краю нижней челюсти, который частично деэпителизируется и вворачивается в полость рта. Дермальную часть его подшивают к слизистой оболочке полости рта. Второй лоскут выкраивают на грудной клетке и перемещают на место дефекта на шее. Таким образом формируется дно полости рта без образования «оростомы».
Разработан и внедрен в практику специальный остеотом, примененный при онкологических операциях, в частности, при удалении тканей дна полости рта с резекций внутренней кортикальной пластинки нижней челюсти. Устройство защищено авторским свидетельством №1202566 от 08.09.85г.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Проведен сравнительный анализ двух комбинированных методов лечения: с применением локальной СВЧ-гипертермии и СОг-лазера и традиционного комбинированного лечения с использованием лучевого и хирургического лечения. Применение СВЧ-гипертермии и СОг-лазера является органосохраняющим методом, не вызывает выраженных функциональных нарушений, в отличие от традиционного комбинированного лечения, которое приводит к значительным функциональным и эстетическим нарушениям, т.о. выявлено ігоеимущество первого метода перед вторым при одних и тех же стадиях опухолевого процесса (І-ІІ стадии).
2. Установлены оптимальные режимы проведения локальной СВЧ-гипертермии и СОг-лазера при лечении рака губы и органов полости рта, дающие наилучший эффект.
Контактный способ проведения СВЧ-гипертермии способствует точному подведению энергии и быстрому нагреву пораженных тканей до оптимального терапевтического уровня.
Выработанный сокращенный температурный режим воздействия локальной СВЧ-гипертермии на опухолевые клетки для их уничтожения способствует сокращению пребывания в дискомфортном состоянии больного во время проведения лечения
5. Разработанная нами методика применения СВЧ-гипертермии
является органосохранной и сокращает сроки лечения.
Апробация и внедрение результатов работы
Полученные результаты исследований внедрены в практику лечения онкостоматологических больных, находящихся в клинике хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Стоматологического комплекса МГМСУ, а также в учебном процессе кафедр патологической физиологии и патологической анатомии для студентов 3 и 4 курсов стоматологического факультета и курсантов факультета усовершенствования врачей.
Основные положения диссертации опубликованы в 22 печатных работах:
Воробьев Ю.И. Попов Н.В., Лаптев П.И., Панин М.Г., Агапов B.C., Кременецкая Л.Е., Комнова З.Д. Результаты комбинированного и лучевого лечения больных раком слизистой оболочки полости рта и нижней губы. //Стоматология, 1985,3, с. 51-53.
Кушлинский Н.Е Фалелеев Г.В.., Нагибин А.А. Лаптев П.И. Цитоплазматические рецепторы андрогенов и эстрогенов в злокачественных опухолях и предопухолевых процессах слизистой оболочки полости рта человека. //В Сб.материалов IV-ro Всесоюзного съезда онкологов, Ленинград, 1986, с. 569.
Лаптев П.И. Авторское свидетельство № 1202566 "Остеотом", выданное 08.09.85г.
Кушлинский Н.Е. Нагибин А.А., Лаптев П.И. Определение чувствительности опухолевых и предопухолевых процессов слизистой оболочки полости рта к стероидным гормонам. //Стоматология, 1988,2, с. 32-33.
Лаптев П.Й., Карапетян И.С., Воложин А.И. Локальная СВЧ-гипертермия в комплексном лечении больных раком языка.// В Сб. Новое прогрессивное в практику здравоохранения. Ульяновск, 1990, с.123-124.
Лаптев П.И. Локальная СВЧ-гипертермия в комплексном лечения рака слизистой полости рта. //Труды стоматологов Латвии, Вильнюс, 1990, ч.1,т.10, с. 246-247.
Лаптев П.И. Комбинированное лечение больных раком языка и слизистой оболочки полости рта с применением СВЧ-гипертермии и СОг-лазерного излучения. //Сборник ММСИ Наследие А.И. Евдокимова, 1993, с.82-83.
Лаптев П.И. О целесообразности параллельных разрезов кожи при проведении операции лимфаденэктомии по поводу метастазов рака челюстно-лицевой области.// В Сб. трудов кафедры социальной гигиены. ММСИ, 1994,с.95-96.
Лаптев П.И., Кременецкая Л.Е., Комнова З.Д. Морфологические изменения при проведении локальной СВЧ-гипертермии при лечении больных раком слизистой оболочки полости рта.// Юбилейный сб. РАМН, М.,1995, с.78.
Ю.Лаптев П.И, Джанаева У.Р., Тарнуева Н.Б. Комплексное лечение предраковых заболеваний слизистой оболочки органов полости рта и красной каймы губ с применением лазерной установки "Скальпель ГУ/ В Сб. научных работ. Московскому медицинскому
стоматологическому институту 75лет. В Сб. научных: работ М, 1997,с.70-71.
П.Лаптев П.И, Джанаева У.Р., Тарнуева Н.Б. Отдаленные результаты комбинированного лечения рака губы с применением локальной СВЧ-гипертермии и лазерной установки "СкальпельГ'.// В Сб. научных работ: Московскому медицинскому стоматологическому институту 75лет. М., 1997 с.114-115.
12.Джанаева У.Р., Лаптев П.И., Куликов Л.С., Чергештов Ю.И., Структурно-функциональные изменения при предраковых заболеваниях слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ. Актуальные вопросы стоматологии.// Сб. научных трудов к 90-летию В.Ю.Курлянского. М., 1998, с.78-80.
13.Лаптев П.И., Джанаева У.Р, Тарнуева Н.Б. Значение воспаления при лечении локальной гипертермией и лазером больных предраками, раками слизистой оболочки полости рта.// Юбилейный сб. работ, посвященный 60-летию кафедры госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, М.1998, ч-1, с.104-106.
14.Джанаева У.Р., Лаптев П.И., Куликов Л.С., Чергештов Ю.И. Клинико-морфологическое обоснование выбора режимов СОг-лазерного воздействия при лечении предраковых заболеваниях слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ. //Вопросы стоматологии и нейростоматологии. М. 1999,4, с. 18-20.
1 З.Лаптев П.И., Кременецкая Л.Е., Комнова З.Д., Куликов Л.С., Джанаева У.Р. Локальная СВЧ-гипертермия и С02 лазерное излучение в комплексном лечении больных раком языка.//Материалы VII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов Санкт-Петербург, 28-30мая 2002 с.50-51.
16.Лаптев П.И. Результаты комбинированного лечения рака губ с применением локальной СВЧ-гипертермии и СОг-лазерного
воздействия. //Материалы VII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов Санкт-Петербург, 28-ЗОмая 2002 с87-88.
17.Лаптев П.И., Джанаева У.Р., Кременецкая Л.Е., Комнова З.Д., Куликов Л.С. Комплексное лечение больных раком слизистой оболочки дна полости рта с применением локальной СВЧ-гипертермии и лазерного излучения. //Материалы VII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов Санкт-Петербург,28-30мая 2002 с 88.
18.Лаптев П.И. Константинов А.М. .Соколов А.М. Анисмова Л.Д. Метастазы карциномы из легкого в тело нижней челюсти и мыщелкого отростка нижней челюсти. //Материалы трудов Актуальные проблемы бронхолегочной патологии в Хабаровском крае. Хабаровск ,1985 с.50-53.
19.Лаптев П.И. Соколов А.М. Косарев А.В. Шивронова И.А. Смирнов Б.А. Карапетян И.С. Корольков И.А. Шаброва А.Р. Адриобластин в стоматологической практике при лечении метастастатическоой карциноме молочной железе в мыщелковый отросток нижней челюсти. //Медицинский реферативный журнал, 12-й раздел, 10, №1319,1986, с.18.
20.Лаптев П.И., Воложин А.И. Изменение показателей резистентности
организма при лечении больных раком губы и органов полости рта с
помощью локальной СВЧ-гипертермии.// Российский
стоматологический журнал,2004 №1 с. 17-21.
21.Лаптев П.И. Применение локальной СВЧ-гипертермии и ССЬ-лазера в лечении рака губы, слизистой оболочки языка и дна полости рта. //Стоматология, 2004, №1, с.30-32. .22 Лаптев П.И,. Воложин А.И Диагностика и лечение предраков красной каймы губы и слизистой оболочки органов полости рта. // Российский стоматологический журнал.2004, №4, с. 14-16.
Материалы диссертационной работы доложены на научных конференциях и научных обществах:
Научно-практической конференции стоматологов Псковской обл.( ноябрь 1980г.).
IV-OM съезде онкологов. (Ленинград, май1986г).
Латвийском съезде стоматологов (Вильнюс, сентябрь 1990г).
Научно-практической конференции врачей Ульяновской области « Новое, прогрессивное в практику здравоохранения». (Ульяновск, май 1990г).
5 Московском научном обществе стоматологов (хирургическая секция)
(Москва, декабрь 1985г.) б.Московском научном обществе стоматологов (хирургическая секция) (январь 1990г.)
7. Московском научном обществе стоматологов (хирургическая секция)
(сентярь1991г.)
Областном обществе стоматологов г. Липецка. (Липецк, сентябрь 1991г).
Областной конференции стоматологов г.Орла (Орел, апрель 1994г).
1 .Международной конференции физиков (секция «Экология и медицина») (Москва, июнь 1998).
11.Международный форум стоматологов ( Москва, апрель 1999).
12.Международный форум стоматологов ( Москва ,апрель 2001 г).
13.Совместной научно-практической конференции кафедр: хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ФПКС, госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, патологической анатомии и патологической физиологии, анестезиологии и реаниматологии МГМСУ (июнь 2003г).
Объём и структура работы
Диссертация написана по общепринятому стандарту и изложена на 244 страницах машинописного текста. Работа включает следующие главы: «Введение», «Обзор литературы», «Материалы и методы исследования», «Собственные исследования» (с подглавами по локализации опухолей), «Обсуждение результатов», «Заключение», «Выводы», «Практические рекомендации», «Указатель использованной литературы» (170 отечественных и 107 иностранных авторов). Иллюстративный материал представлен в виде 23 таблиц, 84 рисунков и выписок из историй болезней больных.
Локализация, распространенность, классификация
Анализируя статистические данные приводимые различными авторами о новообразованиях и опухолеподобных процессах в челюстно-лицевой области, можно видеть, что в публикациях нередко даются различные цифровые данные. Так, по данным И.Й. Ермолаева и соавторов (1972), опухоли и опухолеподобные поражения данной локализации составляют около 12% среди опухолей других локализаций организма человека. В.А. Дунаевский (1979) сообщает, что на долю опухолей и опухолеподобных образований выпадает более 25% от всех опухолевых процессов организма. Н.П.Напалков с соавт. (1995) А. И. Пачес (1997) замечают, что опухоли челюстно-лицевой области в общей структуре онкозаболеваний составляют около 20%. В.Г. Черенков (1999) обращает внимание на то, что во всем мире рак головы и шеи составляет 10% всех злокачественных новообразований. Имеются и другие данные о распространенности опухолевого процесса в челюстно-лицевой области, но существенных отличий от вышеприведённых данных не отмечено (TLB. Светицкий с соавт., 2001; Н.Н.Трапезников с соавт.,2001.). В.В.Старинский с соавт., (2000) отмечают, что заболеваемость населения России злокачественными новообразованиями в 2000 году (стандартизованные показатели на 1000) населения составили при поражении полости рта - 4,54, губы - 4,67.
По данным клиники хирургической стоматологии МГМСУ нозологические формы онкостоматологических заболеваний составляют более 13% от всех хирургических заболеваний челюстно-лицевой области (Е.Я. Губайдулина, Л.Н. Цегельник, 1990,2003; J.A Yellowits et all., 2000). Опухоли челюстно-лицевой области отличаются большим разнообразием как по морфологической, так и по клинической картине. В тканях органов полости рта и челюстей встречаются злокачественные опухоли любого генеза и обладают особыми чертами, характерными для данной локализации. Сюда относятся органоспецифические опухоли: одонтогенные и опухоли, исходящие из железистого аппарата слюнных желез. Из злокачественных опухолей преобладает плоскоклеточный рак. Это широко распространённое злокачественное новообразование имеет клинико-морфологические особенности, связанные с его локализацией в слизистой оболочке органов полости рта. В структуре заболеваемости злокачественными опухолями рак нижней губы занимает 5-7 место (3-8%) (П.Г.Битюцкий, Е.И.Трофимов, 1997; L. Amir et all., 1999; Pitiphat et all.,2002).
Локализация злокачественных опухолей в челюстно-лицевой области может быть различной. По данным Г.В. Стареньковой (1981), наиболее часто поражаются кожа лица, нижняя губа, язык, реже челюсти, слизистая оболочка полости рта, слюнные железы. На показатели заболеваемости злокачественными новообразованиями органов полости рта, губы и челюстей сказываются многие факторы, включая такие, как половые и расовые особенности групп населения, характер вредных привычек, климатические условия и др. (И.И. Ермолаев, 1978; D Kerdpon et all, 2001). По данным НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова, рак губы составляет 7,6% , угла рта - 4%. Чаще рак губы наблюдается у лиц, постоянно работающих на открытом воздухе. В южных и юго-восточных районах нашей страны рак встречается значительно чаще у приезжих, чем у коренного населения. Так, в Казахстане рак губы у приезжего населения диагностирован в 15 раз чаще чем у коренных жителей (С.Н. Нигманов, 1967). Поражение слизистой оболочки полости рта встречается наиболее часто в Индии, где в отдельных штатах заболеваемость злокачественными опухолями слизистой оболочки полости рта составляет до 70% от карцином других локализаций. Высокая заболеваемость раком слизистой оболочки полости рта отмечается в ряде стран Юго-Восточной Азии, Южной Африки, что объясняется канцерогенным действием НАС при его сосании и закладывании в рот. НАС представляет собой смесь табака, золы, извести, растительного масла, иногда с добавлением перца, мела или цемента. В результате подобной вредной привычки у коренного населения Бухарской области Узбекистана в 78% случаев развивается рак в передних отделах слизистой полости рта (К.Т. Файзиев, 1973).
Общепризнанной можно считать роль хронической микротравмы в развитии злокачественных опухолей, а также наличие и действие гальванических токов, химических и термических агентов, курение (АЛ. Zavraset all, 2001)..
Среди злокачественных опухолей области головы и шеи рак органов полости рта по частоте занимает второе место после рака гортани (А.И. Пачес, 1983, 1997). Рак данной локализации развивается у мужчин в 5-7 раз чаще, чем у женщин, им болеют преимущественно в возрасте 60-70 лет. По данным ВОНЦ АМН РФ (А.И.Пачес,1997) частота и локализация рака слизистой оболочки полости рта выглядит в следующем порядке: язык - 52%, дно полости рта - 20%, щёки - 7%, альвеолярный отросток нижней челюсти - 6%, альвеолярный отросток верхней челюсти - 4%, твёрдое нёбо - 4%, мягкое нёбо - 5%, передние нёбные дужки - 2%.
Известно, что результаты лечения рака зависят, главным образом, от стадии процесса, на которой начато лечение. Поэтому делались и продолжаются попытки разделить сложный процесс прогрессии злокачественных опухолей на определённые стадии, хотя любой биологический рост, а тем более злокачественный, трудно вложить в строгие рамки его развития. Тем не менее, с учётом практических соображений, онкологической грамотности и настороженности врачей необходимо распределить процесс разделения ракового роста на стадии.
Такая группировка злокачественных опухолей по четырем стадиям развития принята в России в 1956 году, которая видоизменялась и дополнялась "подстадиями" для некоторых локализаций рака. В общих чертах четырехстадийная классификация рака выглядит таким образом: 0 стадия - микроскопическое обнаружение клеток злокачественной опухоли в пределах базальной мембраны эпителиальной ткани, полученной путем прицельной биопсии. Клиническое проявление характеризуется фоновыми и предраковыми заболеваниями.
Патоморфоз тканей под действием ионизирующего излучения и гипертермии
При облучении опухоли в ней и окружающих тканях происходит несколько процессов: первичная реакция, восстановление, адаптация и замещение погибших клеток, чаще всего соединительной тканью. Следовательно, при лучевой терапии наблюдается не просто повреждение, а сложная структурно-функциональная перестройка опухоли и окружающих ее нормальных тканей и органов (Е.Ф. Лушников, 1977 С.Л.Дарьялова с соавт.,2000; Р.И.Якубовкая, 2000). В процессе развития лучевого поражения возможно выделение последовательных стадий: первичных реакций, биологических эффектов и последствий облучения. Отсюда видно, что названные стадии близки тем, которые наблюдаются при облучении нормальных тканей. Длительность каждой стадии непостоянна, а проявление морфологических изменений зависит от многих факторов, которые условно обозначены как радиологические, клинические и морфологические (Е.Ф. Лушников, 1977; СЛ.Дарьялова, 1999,2000; Р.И. Якубовская, 2000). В стадии первичных реакций изменения определяются на молекулярном уровне и касаются клеток опухоли и нормальных тканей. Физическая сущность этих изменений заключается во взаимодействии излучения с веществом, в поглощении энергии, в возникновении ионизации и возбуждении молекул, в их вторичных превращениях и других процессах. Ведущими факторами на этой стадии являются особенности энергии и ее распределения. Ввиду быстротечности процесса и отсутствия адекватных методов контроля эта стадия пока морфологическому анализу не поддается.
Стадия биологических эффектов и клинических проявлений реализуется на всех структурных уровнях с постепенным переходом от низших к высшим. В стадии последствий облучения при успешном лечении наблюдается некроз опухоли, замещение ее разрастающейся соединительной тканью, импрегнация солями извести, образование кистозных полостей и другие процессы. При неуспешном лучевом лечении рост опухоли продолжается или возобновляется в различные временные периоды после проведенного лечения (Е.Ф. Лушников, 1977).
В основе использования лучевого лечения лежит повреждающее действие лучей на клетки опухоли (И.М. Федяев с соавт., 2000). Сразу после облучения наблюдается торможение митоза опухолевых клеток, степень которых зависит от дозы облучения. Если доза велика, то опухолевая клетка гибнет сразу, но иногда она погибает не сразу, а в периоде фаз деления. В любом случае причиной гибели клеток злокачественной опухоли при лучевой терапии является повреждающее действие хромосомного аппарата. Действие лучевой терапии так же зависит от оксигенации опухоли, от жизненного цикла толерантности окружающих опухоль тканей (И.М. Федяев с соавт., 2000; Р.И.Якубовская, 2000).
Местное облучение патологического очага может сопровождаться сдвигами в целом организме, которые в клинике обозначаются как лучевые реакции и осложнения. Как отмечают И.А. Переслегин, Ю.Х. Саркисян (1973) общие и местные лучевые реакции и осложнения проявляются преходящими или стойкими повреждениями клеток, тканей, органов и систем организма. Ю.И. Воробьев с соавт. (1985), СЛ.Дарьялова с соавт. (2000) отмечают, что лучевые повреждения опухоли проявлялись в усилении процессов ороговения раковых комплексов, некробиозе и некрозе раковых клеток, образовании гигантских уродливых опухолевых клеток, а также гигантоклеточной тканевой реакции вокруг роговых масс.
Местные преходящие лучевые реакции кожи в виде эритемы и эпителиита слизистых оболочек в виде гиперемии и радиоэпителиита, органов в виде нарушения кровообращения в развития воспалительных процессов носят временный характер. Наоборот, стойкие лучевые реакции со стороны кожи (индуративный отек, атрофия, изъязвление), слизистых оболочек (изъязвление, атрофия) и органов (фиброз, некроз), самостоятельно не проходят и требуют специального лечения.
Общая лучевая реакция выражается клинически в нарушении функций центральной нервной системы (головная боль, сонливость, неустойчивое настроение), желудочно-кишечного тракта (снижение или потеря аппетита, тошнота, рвота и др.), сердечно-сосудистой системы (тахикардия, аритмия, неустойчивость артериального давления и др.), органов кроветворения (лейкемия, лимфопения и др.) и других систем. Следует подчеркнуть, что лучевые реакции и осложнения не входят в понятие патоморфоза, а относятся к тому классу явлений, которые в настоящее время внесены в рубрику основного заболевания и осложнений лечения (Е.Ф. Лушников, 1977). Далее Е.Ф. Лушников (1977), С.Л.Дарьялова с соавт. (2000) отмечают, что в основе лучевого патоморфоза болезни лежит как местная перестройка опухолевых и окружающих их нормальных тканей, так и изменения многих систем организма. Имеются также общие закономерности патоморфоза, заключающиеся в следующем: -при локальном воздействии на патологический очаг биологический эффект облучения клинически и структурно определяется не сразу, а через определенное время и в разных формах в соответствии с конкретными условиями; -на всех уровнях организации организма прослеживается двойственный характер действия ионизирующих излучений -антибластомный эффект и эффект повреждения неизмененных клеток, тканей, органов и систем организма. Указанные эффекты имеют прямо противоположные клинические значения, хотя в морфологическом соотношении они могут иметь одинаковое выражение.
Хирургический метод лечения рака губы
Приведенные примеры говорят о том, что выбор метода устранения образовавшегося дефекта зависит от стадии опухолевого процесса и объема оперативного вмешательства и в каждом случае должен быть индивидуален с учетом возраста и состояния окружающих тканей.
Таким образом, при планировании хирургического лечения больных раком губы должен быта выбран такой хирургический способ, чтобы он был абластичным и с меньшими эстетическими и функциональными нарушениями, т.е. адекватным стадии поражения. После хирургического лечения в этой группе больных лишь в одном случае был рецидив через 4 года.
Сопоставляя полученные собственные данные и данные архива, можно сделать вывод, что утверждения ряда авторов (Б.Е.Петерсон, 1976; П.В.Наумов, 1973) о необходимости квадратного или прямоугольного иссечения опухоли при I и П стадии рака по всем правилам онкологии отступя от видимых границ на 1,5-2 см., не вполне удовлетворял и больных, и нас, ввиду отрицательных последствий этих операций как в эстетическом, так и функциональном отношениях. В результате подобных оперативных вмешательств происходила полная ампутация губы с образованием дефектов. Этим больным в последующем требовались различные длительные восстановительные операции.
Применение локальной СВЧ-гипертермии и лазера в этой же группе больных и последующее иссечение образования по типу некрэктомии позволило провести органосохранные операции с наименьшими эстетическими и функциональными нарушениями. Морфологические исследования послеоперационного материала после треугольного иссечения опухоли показали, что по линии разреза опухолевых клеток не обнаружено. Что касается методики оперативного вмешательства в условиях лучевой терапии и возможные осложнения при этом, то они описаны выше.
Применение при хирургическом лечении прямоугольного иссечения, по всей вероятности, необходимо производить в зависимости от размера и локализации опухоли на губе с целью производства закрытия дефекта т.к. дефекты прямоугольных форм легче закрывать дополнительными разрезами по Ю.Шимановскому (1865). Применение локальной СВЧ-гипертермии и С02-лазерного излучения при лечении больных раком губы значительно сокращает реабилитационный период.
Анализируя результаты лечения всех трех распространенных методов лечения больных раком губы, можно отметить зависимость способа лечения от стадии развития опухолевого процесса.
Хирургическое лечение как древний метод воздействия на опухоль губы заключается в иссечении новообразования в пределах видимых здоровых тканей. Если придерживаться онкологических правил, т.е. отступать от видимых границ опухоли на 2 см, то при 1-П клинической стадии должен образоваться послеоперационный дефект размером 4-5 см при средних размерах губы 6-8 см. Происходит почти полная ампутация губы. Образовавшийся дефект обычно устраняется местными тканями. Подобное хирургическое вмешательство приводит к значительным эстетическим и функциональным нарушениям.
Лучевая терапия повреждает не только опухолевые клетки, но и окружающие ее мягкие ткани, а в некоторых случаях и челюстные кости. Происходит атрофия эпителия слизистой оболочки полости рта со слюнными железами и дермальной части губы с сальными железами, волосяными луковицами и т.д. Происходят разного рода трофические расстройства облученных тканей. Кроме того, при проведении лучевой терапии необходимо учитывать чувствительность к ней опухолевых клеток, период их деления, размеры и степень поражения первичного очага, что не всегда удается предусмотреть
Применение локальной СВЧ-гипертермии с СОг-лазером лишено вышеперечисленных недостатков, отмеченных при хирургическом и лучевом методах лечения. Этот метод не зависит от фазы деления злокачественных клеток, ее морфологического строения. Локальную гипертермию можно применять многократно, однако желательно, чтобы интервал между сеансами составлял не менее 72 часов, т.к. существует мнение о толерантности тканей к локальному перегреву.
Произведенный анализ результатов лечения рака губы показал превосходство этого метода над другими из-за простоты и доступности, не требующих дорогостоящего оборудования. Такое лечение сопровождается меньшими эстетическими и функциональными нарушениями.
Клиника и диагностика рака слизистой оболочки дна полости рта по материалу клиники
В клинике кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ФПКС МГМСУ за период с 1988 по 2001г. под нашим наблюдением находилось 179 больных раком слизистой оболочки дна полости рта. По полу и возрасту больные были распределены следующим образом (табл.№13).
Из приведенной таблицы видно, что, по нашим наблюдениям, наибольший процент заболевания (94,8%) выпадает на долю мужчин и только 5,2% рак слизистой болочки дна полости рта встречается у женщин. Анализ преимущества сторон поражения полученных данных по локализации опухолевого процесса не выявил, что отражено в следующих данных: Правый боковой отдел дна полости рта - 48 человек. Левый боковой отдел дна полости рта - 55 человек. Фронтальный отдел дна полости рта - 50 человек.
Известно, что раковому процессу предшествует какое-либо предраковое состояние или длительно существующая другая фоновая патология слизистой оболочки полости рта. В наших наблюдениях из предраковых состояний чаще всего встречалась лейкоплакия в разных формах: веррукозная - 53 человека (34,6%); язвенная форма - 22 больных (22,4%), т.е.57% из предраков и фоновых заболеваний выпадает на долю лейкоплакии.
Что касается фоновых заболеваний, то в нашем материале на первом месте была длительно не заживающая язва невыясненной этиологии у 43 больных (28,1 %), затем декубитальная язва-у 18 больных (16,8%), различные эрозии - у 9 больных (5,9%) и стоматит - у 8 больных (5,2%). Как обычно, рак слизистой оболочки дна полости рта в начальных стадиях протекает незаметно и может существовать длительное время. На позднее обращение больных в лечебное учреждение влияет также локализация опухолевого процесса и формы его проявления. Так, например, в переднем отделе дна полости рта опухоль проявляется чаще в виде экзофитного разрастания, и больные обнаруживают новообразования в ранних стадиях и раньше обращаются в лечебное учреждение. Опухоли, расположенные в заднебоковых отделах дна полости рта, которые проявляются в виде щели, трудно диагностируются до тех пор, пока не присоединяется воспалительный процесс с характерной клинической картиной. Из анализа историй болезний, выяснилось, что больные обращались к врачу в сроки, обозначенные в таблице №14.
Полученные данные подтверждают сказанное выше о позднем обращении больных к врачу. Прослежены результаты обращения в ММСИ после посещения районной поликлиники, и отмечено, что высокая обращаемость в специализированное лечебное учреждение в первую неделю была у 118 человек (77,1%), во вторую неделю - у 19 человек (12,4%), остальные 16 человек (10,5%) обращались в разные сроки. О трудности ранней диагностики рака слизистой оболочки полости рта и многообразии форм его проявления на ранних стадиях развития говорит разнообразие диагнозов, которые были поставлены в направивших лечебных учреждениях ( Табл.№15). Только на поздних стадиях заболевания обнаружен высокий процент первичного установленного рака слизистой оболочки полости рта в лечебных учереждениях. Однако даже при распространенности первичного очага в стадии Т2-Т3 можно найти следующие диагнозы в направлениях из поликлиник в МГМСУ: -абсцессы челюстно-язычного желоба - (3 человека); -фиброматозное разрастание - (3 человека) и т.д. Приведенные данные говорят о недостаточной подготовке врачей-стоматологов в этой области. При цитологическом исследовании и клиническом обследовании больных в ММСИ рак слизистой оболочки дна полости рта установлен у 90 больных (58,8%), подозрение на рак -у 13 больных (12,6%), хронический воспалительный процесс с наличием "голых ядер" и признаками атипии - у 18 больных (11,8%), что говорит о диагностической ценности данного метода на определенных этапах опухолевого процесса. При сопоставлении диагнозов направившего учреждения и установленным диагнозом в нашей клинике отмечено совпадение только у 30 больных (19,6%) и расхождение у 123 больных (80,3%). Эти 30 больных относились к группе с поздними стадиями развития опухолевого процесса. При гистологическом исследовании, проводимом до лечения, чаще встречался эпидермоидный рак с ороговением-у 58 больных (56,3%) и лишь у 3 больных он был без ороговения. По форме роста первичного очага наиболее часто встречалась инфильтративная форма- у 98 человек (64,1%) и экзофитная форма - у 55 больных (35,9%). Полученные данные не противоречат данным литературы. При диагностической пункции лимфоузлов у обследуемых больных отмечено хроническое воспаление в 10 случаях, гиперплазия лимфоузлов-в 14 случаях, метастатическое поражение лимфоузлов-в 10 случаях, элементы лимфоидного ряда-11, анаплазия-5. При сопоставлении цитологических и гистологических данных первичного очага совпадение диагнозов отмечено у 97 больных (84,3%) и несовпадение у 18 больных (15,6% из 115 исследуемых материалов).
