Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Дополнительные операции на мягких тканях полости рта при подготовке к протезированию и зубной имплантации (обзор литературы) 10
1.1. Адекватность мягких тканей при зубной имплантации 11
1.2. Устранение рубцовых тяжей и складок слизистой оболочки преддверия полости рта 14
1.3. Устранение дефекта слизистой оболочки местными тканями 15
1.4. Пластика свободными слизистыми и кожными трансплантатами 16
1.5. Использование С02-лазера в хирургической стоматологической практике 23
Глава 2. Материалы и методы исследований 31
2.1. Экспериментальные методы исследования 32
2.1.1. Методика морфологического исследования лазерной и скальпельнои ран 32
2.2. Клинико-лабораторные методы исследования 34
2.2.1. Характеристика клинического материала 34
2.2.2. Клинические методы исследования 38
2.2.3. Лабораторные методы исследования 41
- Эхоостеометрия 41
- Лазерная доплеровская флоуметрия 45
2.3. Методики лазерной подготовки полости рта к дентальной имплантации и протезированию 48
2.3.1. Методика лазерной вестибулопластики во фронтальном отделе верхней челюсти 48
2.3.2. Методика лазерной вестибулопластики во фронтальном отделе нижней челюсти 49
2.3.3. Методика лазерной вестибулопластики в боковом отделе нижней челюсти 51
2.3.4. Методика одномоментной лазерной вестибулопластики и дентальной имплантации 52
2.3.5. Методика иссечения тяжей на верхней и нижней челюсти 54
2.4. Статистические методы обработки 55
Глава 3. Результаты собственных исследований 56
3.1. Результаты экспериментальных исследований 56
3.1.1. Патоморфологическая сравнительная характеристика репаративных процессов в лазерной и скальпельнойране при экспериментальной вестибулопластике 56
3.2. Результаты клинико-лабораторных исследований 68
3.2.1. Непосредственные и отдаленные результаты лазерной подготовки полости рта к дентальной имплантации и протезированию 68
- Вестибулопластика во фронтальном отделе верхней челюсти 68
- Вестибулопластика во фронтальном отделе нижней челюсти 80
- Вестибулопластика в боковом отделе нижней челюсти 91
- Иссечение тяжей на верхней и нижней челюсти 102
Глава 4. Обсуждение результатов исследования 112
Выводы 134
Практические рекомендации 136
Список литературы 137
Приложения 157
- Пластика свободными слизистыми и кожными трансплантатами
- Характеристика клинического материала
- Патоморфологическая сравнительная характеристика репаративных процессов в лазерной и скальпельнойране при экспериментальной вестибулопластике
- Вестибулопластика во фронтальном отделе нижней челюсти
Пластика свободными слизистыми и кожными трансплантатами
Для увеличения площади протезного ложа и при дефиците мягких тканей для закрытия зубного имплантата, .наиболее часто прибегают к пластике свободными лоскутами слизистой оболочки неба (в том числе его дистальных отделов), щеки, нижней поверхности языка, неподвижного слизистого покрова альвеолярных отростков.
Пластика свободными слизистыми аутотрансплантатами. По мнению L.Silverstein с соавт. (1994) и H.F.Sailer с соавт. (1999), отсутствие достаточной прикрепленной десны обычно служит показанием к использованию свободных десневых трансплантатов [172, 178]. Кроме того, как отмечает Т.Г.Робустова (2003), к переносу свободного слизистого лоскута на участок дефекта следует прибегать тогда, когда рассечение уздечки верхней губы, слизистых оболочек, мышечных рубцовых тяжей создает постоянное натяжение мягких тканей вокруг имплантата [48].
G.Raghoebar с соавт. (1995) и M.Metin с соавт. (2003) наиболее мобильными для приживления считают трансплантаты из слизистой оболочки твердого неба [151, 166]. Такие трансплантаты с успехом использовали при вестибулопластике и имплантации для закрытия дефектов слизистой оболочки.
По мнению E.C.Cohen (1994) зоной выбора при взятии трансплантата является область моляров и премоляров, т.к,. именно здесь имеется самая широкая гингивальная зона с малым количеством подслизистой ткани, которая ухудшает приживляемость аутотрансплантата из-за нарушения питания. Лоскут тщательно адаптируют к воспринимающему ложу и фиксируют его горизонтальными натяжными швами, чтобы нивелировать первичное сморщивание. Трансплантат обычно хорошо приживается, а рана на небе благодаря достаточной васкуляризации участка, соответствующего молярам, быстро эпителизируется [91].
Кроме того, свободные слизистые лоскуты можно брать со щеки, нижней поверхности языка, переходной складки, неподвижной десны. Методика взятия лоскута слизистой оболочки и укладывания его на дефект аналогична таковой при формировании трансплантата на небе [48].
Хорошие результаты получены L.Silverstein и соавт. (1994) при использовании трансплантатов слизистой оболочки, взятых с десны [178]. По мнению этих авторов, плотная неподвижная слизистая оболочка десны создает надежный антибактериальный "замок" вокруг оснований головок имплантатов. Пластику преддверия рта также производят с использованием свободных лоскутов слизистой оболочки.
При обширной зоне рубцовых изменений в области преддверия рта оперативное вмешательство направлено на создание достаточного свода и заключается в рассечении или иссечении их с некоторым углублением свода, эпителизации раны под тампоном или пластике свободными тканевыми лоскутами. Производят также пересадку на образовавшуюся раневую поверхность свободных лоскутов слизистой оболочки, взятых с неба, щеки, нижней поверхности языка [48].
Операции со свободными .слизистыми трансплантатами и вестибулопластика, как показал Z.Artzi с соавт. (1993), могут быть выполнены на трех этапах лечения: до и после постановки имплантатов, после первого этапа имплантации или второго этапа и установки опорной головки. В случае если предполагается, что значительное мышечное натяжение приведет к воспалительным изменениям и рецессии тканей вблизи опорной головки, Z.Campbell и соавт. (1993) рекомендуют производить операцию за 6—7 недель до постановки имплантатов [87]. Как сообщают D.Hoelscher с соавт. (1994), если же в зоне операции не ожидают возникновения воспаления, гиперплазии ткани, недостаточной вестибулярной глубины и значительного мышечного натяжения, то пересадку свободного слизистого трансплантата или вестибулярное расширение можно выполнить вслед за имплантацией перед протезированием [120].
Свободные слизистые трансплантаты пересаживают на все участки верхней и нижней челюстей, но чаще на нижней челюсти. Это связано с тем, что ее альвеолярная часть плотно спаяна с надкостницей и слизистой оболочкой. В свободной слизистой оболочке, особенно у нижнего свода преддверия рта, много сосудов и нервов, в подслизистом слое большое количество слизистых желез. Кроме того, прикрепление к нижней челюсти мимических и жевательных мышц (собственно жевательная, щечная, подбородочная, челюстно-подъязычная, подбородочно-подъязычная и подбородочно-язычная) может способствовать натяжению слизисто-надкостничных лоскутов, поэтому при пластике также отсекают и отслаивают пучки мышц.
Пластика с использованием культуры слизистой оболочки полости рта.
Успехи тканевой инженерии дают возможность использовать эти технологии и при реконструктивных операциях на мягких тканях полости рта. При этом, как сообщают M.Ueda с соавт. (1998), на первом хирургическом этапе имплантации у пациента берется маленький сегмент слизистой оболочки полости рта. Эпителий культивируется и сохраняется до второго этапа имплантации на котором производится его трансплантация [182].
Пластика преддверия полости рта подслизистой тканью. По мнению B.L.Butler (2003) в особенно сложных ситуациях, при которых мелкое преддверие с очень узкой зоной кератинизированной десны сочетается с высоким прикреплением уздечки, можно использовать трансплантацию подслизистой ткани [84]. Как показали M.Obgeweser с соавт. (1969), иногда при значительной атрофии альвеолярного отростка и наличии оставшейся кости тела верхней челюсти перед имплантацией производят пластику преддверия полости рта подслизистой тканью [158]. Обязательным условием выполнения такой операции является достаточное количество слизистой оболочки на верхней губе и в преддверии полости рта. После проведения пластики на челюсть надевают шину или старый корригированный протез, укрепляя его небным шурупом или путем подвешивания проволочными швами. Необходимо следить, чтобы была хорошо зафиксирована глубина преддверия полости рта. Через 5—6 недель после заживления раны приступают к зубной имплантации.
Пластика свободными трансплантатами кожи. По мнению H.F.Sailer с соавт. (1999), G.P.McGivney с соавт. (2000), J.D.Raguse с соавт. (2005) и Т.Г.Робустовой (2003), большие возможности для восполнения мягких тканей свободной и прикрепленной слизистой оболочкой, покрывающей челюсти, дает пересадка свободных кожных лоскутов — тонкого по Tirchu или расщепленного по Blair— Brown. Чаще всего для получения трансплантата используют кожу живота, плеча, бедра, заушной, над- или под ключичной области. Как отмечают H.F.Sailer и G.F.Pajarola (1999) важно, чтобы трансплантат кожи был взят ровным слоем, без вскрытия подкожной жировой клетчатки [167, 172] У тонкого кожного лоскута есть определенные недостатки. Он может изъязвляться, частично «расплавляться» или сморщиваться. В таких случаях рекомендуется последующее гранулирование раны в течение 3—4 недель проводить как с эмульсионными и масляными повязками, так и с формирующим протезом [70].
Определенную проблему при трансплантации так же может создать усадка трансплантатов. G.Horing с соавт. (1990) сообщали, что из-за рубцевания происходит общая усадка трансплантатов на 20—40 % [122]. Предпринимались попытки решить эту проблему разными путями. Для защиты трансплантата в первый период его приживления R. Brygider и C.Bain [82], как и многие другие клиницисты, применяли индивидуально подогнанные стенты. Z.Campbell с соавт. (1993) и G.P.McGivney с соавт. (2000) для сохранения полученной глубины преддверия предпочитают расширять границы имеющиеся зубных протезов и перебазировать мягкие ткани при помощи вестибулопластики [87, 145].
Пластика лиофилизированными трансплантатами кожи и искусствен-ной дермой. Для восполнения недостающих мягких Тканей и создания слизистого "замка" у имплантата трансплантируют лиофилизированную кожу [47, 53]. Как показывают исследования, использование лиофилизи-рованной кожи, заменяет использование в качестве донорского материала жевательной слизистой [85, 113, 154, 185,, 193, 194, 195]. По данным R.A.Yukna и D.P.Collan такие аллотрансплантаты имеют хороший клинический результат при их применении в области зубов и имплантатов [85, 194]. Используемая лиофилизированная кожа не вызывает иммунный ответ и не содержит антигенов и антител [113]. Использование этих алло-трансплантатов не требует второго хирургического поля. Исследование гистологических срезов показывает, что через 2 месяца после операции в лиофилизированной коже определяются порции соединительной ткани [154, 185, 195]. Однако в структуре лиофилизированной кожи имеются клетки, а в процессе лиофилизации выделяются гексагональные кристаллы льда, которые вызывают лизис этих клеток, что приводит к разрыву тканей и повреждению матрикса. Донор воспринимает эти повреждения как чужеродные, которые могут инициировать продуцирование воспалительных антител приводить к проблемам, связанным с приживлением трансплантата [67].
Характеристика клинического материала
В серии клинических, рентгенологических, морфологических, эхоостеометрических исследований изучен материал, полученный в 2001-2004 гг. при обследовании и лечении 50 пациентов, составивших основную группу, из них 17 мужчин (34 % обследованных) и 33 женщины (66 %). Преобладание женщин среди пациентов объясняется более высокими эстетическими требованиями, предъявляемыми ими к своему внешнему виду.
Группу сравнения составили 30 человек - 17 женщин и 13 мужчин в возрасте от 45 до 63 лет, которым перед ортопедическим этапом лечения не требовалась хирургическая подготовка. ,Характер общесоматической патологии был идентичен в основной и контрольной группе. Клинические и диагностические методы исследования были проведены в обеих группах по результатам, которых было проведено их сравнение.
Все пациенты обращались для ортопедического лечения в Клинику лазерной стоматологии и при этом нуждались в хирургической подготовке полости рта, так как имевшаяся у них патология затрудняла выполнение качественного протезирования и дентальной имплантации, а в некоторых случаях являлась противопоказанием к их проведению. В связи с наличием общесоматической патологии многим из , них традиционные методы предпротетической патологии были противопоказаны. Все пациенты были проинформированы нами о методах вмешательства и дали свое согласие на участие в нашем исследовании.
Пациенты основной группы были распределены на 3 подгруппы: нуждающиеся в съемном протезировании, протезировании съемными ортопедическими конструкциями с опорой на имплантаты и несъемными конструкциями с опорой на имплантаты (табл. 2).
Наиболее часто предпротетическую подготовку осуществляли пациентам в возрасте старше 60 лет - 21 -человек (42%), т.к. пациенты старших возрастных групп значительно чаще нуждаются в хирургической подготовке из-за выраженной атрофии различных отделов челюстей. Наименьшее количество пациентов было в возрасте до 40 лет - 5 человек (10%) (табл. 3).
Основное количество пациентов в возрасте до 40 лет было среди лиц, которым осуществлялось иссечение тяжей в боковых отделах верхней и нижней челюстей (табл. 4). Среди пациентов, которым выполнялась вестибулопластика во фронтальном отделе верхней челюсти, более половины были в возрасте старше 60 лет.
Удельный вес пациентов, которым проводилось съемное протезирование (40%) и протезирование несъемными или условно съемными металлокерамические конструкциями, в качестве опор для которых использовались имплантаты, был одинаков (40%). Самую малочисленную группу (20% ) составили пациенты, нуждающиеся в съемном протезировании с опорой на имплантаты.
При протезировании несъемными конструкциями с опорой на имплантаты было выполнено 38 лазерных вмешательства, при съемном протезировании проведено 34 операции (табл. 5). Предпротетическая подготовка при протезировании съемными протезами с опорой на имплантаты потребовала проведения 32 лазерных операций.
После проведенной лазерной подготовки к дентальной имплантации у 30 больных основной группы было установлено 144 имплантата системы Alpha-Bio (Израиль) (табл. 6). Наибольшее количество имплантатов установлено больным в возрасте 50-59 лет и старше 60 лет - по 41, в группе моложе 40-10.
У пациентов, которым поводилось протезирование несъемными конструкциями, в качестве опор использовано 88 имплантатов. Пациентам со съемными протезами с фиксацией к имплантатам было установлено26 имплантатов.
Восьми пациентам по предложенной, нами методике (патент на изобретение № 2235523), имплантация была проведена во фронтальном отделе нижней челюсти одномоментно с лазерной вестибулопластикой.
В группе сравнения было установлено 68 имплантатов системы Alpha-Bio (Израиль), при протезировании несъемными конструкциями — 48, при протезировании съемными протезами с фиксацией к имплантатам — 20.
Анализ состояния общесоматического статуса выявил, что патология желудочно-кишечного тракта имела место у 23 человек (46%), из них хронический гастрит был у 15 человек (30%), хронический холецистит у 3 человек (6%), хронический колит у 5 человек (10%). 24 пациента (48%) страдали болезнями сердечно-сосудистой системы. Все пациенты проходили ортопедическое лечение и предпротетическую подготовку в стадии стойкой ремиссии.
Патоморфологическая сравнительная характеристика репаративных процессов в лазерной и скальпельнойране при экспериментальной вестибулопластике
Через сутки после нанесения скальпельной раны при осмотре слизистой оболочки у всех животных наблюдали закрытие ее кровяным сгустком темно-красного цвета. При этом края раны были несколько набухшими и гиперемированными.
При патогистологическом исследовании выявлялись структурные изменения, как в эпителиальном, так и в собственном слоях слизистой оболочки. В эпителиальном слое преобладали альтеративные процессы, выражающиеся лизисом эпителиоцитов базального слоя, которые представляли собой отдельные базофильные глыбки. Остальные слои эпителия не дифференцировались, так как большая часть клеток находилась в состоянии зернистой и гидропической дистрофии. Такие клетки были увеличены в размере, имели округлую или вытянутую форму. Ядра у клеток, имеющих округлую форму, располагались в центре, были пикнотичны и гиперхромны. У других клеток, имеющих вытянутую форму, ядра были смещены на периферию, или полностью лизировались. Цитоплазма таких клеток практически не окрашивалась.
Под эпителиальным и в глубине собственного слоя слизистой оболочки, отмечалась диффузная инфильтрация эритроцитами, среди которых определялись единичные клетки лимфатического ряда (рис. 14). Кровеносные сосуды в большей части" имели разрывы стенки и были запустевшими, а в их стенках происходил некроз и десквамация эндотелия (рис. 15). Большая часть коллагеновых волокон соединительной ткани, особенно расположенных вблизи раны, находилась в состоянии некроза. Местами происходила клеточная- инфильтрация нейтрофильными лейкоцитами (рис. 16).
На 7-е сутки после нанесения скальпельной раны при осмотре слизистой оболочки воспалительный процесс у всех животных отсутствовал. При этом рана определялась как грануляционная полоска ярко-красного цвета.
При патогистологическом исследовании в эпителиальном слое слизистой оболочки хорошо определялся процесс репаративной регенерации, который характеризовался размножением и миграцией клеток базального слоя в шиповатый. Однако дифференцировать слои эпителия было можно не везде. Имелись участки, где эпителиальные слои были не различимы. При этом число клеток базального слоя в отдельных местах составляло 5-6, а в большинстве своем 10 и более клеток! В тех местах, где количество клеток составляло 5-6, они были значительного размера, имели округлую форму и резко базофильные ядра (рис. 17). В других местах, где их количество было более 10, они были меньших размеров и имели слегка вытянутой формы ядра. Располагались они друг над другом слоями, имея вид столбиков. В отдельных местах, клетки были еще более мелкими, имели округлую или слегка вытянутую форму и располагались хаотично.
Чем выше к поверхности, тем отчетливее отмечались нарушения в структуре отдельных клеток. Среди этого многообразия выделялись клетки, которые имели угловатые ядра полигональной формы, различного размера и неоднородной окраски. По размеру эти клетки были самыми крупными (рис.18). Отдельные клетки имели пикнотичные ядра. Ближе к поверхности клетки эпителия становились мельче и сохраняли столбчатое строение.
В собственном слое слизистой оболочки также хорошо определялся I процесс репаративной регенерации. При этом в составе гранулята выделялись хорошо сформированные капилляры, а среди клеток преобладали фибробласты. Количество соединительнотканных волокон было незначительным и увеличивалось в глубине собственного слоя.
На 14-е сутки после нанесения скальпельной раны при осмотре слизистой оболочки у всех животных воспалительный процесс не просматривался.
При патогистологическом исследовании эпителиального слоя слизистой оболочки процесс регенерации завершился практически на всем его протяжении. Базальный, шиповатый, зернистый, блестящий и роговой слои были полностью сформированы, и их клетки хорошо дифференцировались (рис. 19). Лишь в отдельных местах шиповатого и зернистого слоев все еще имелись клетки в состоянии зернистой и гидропической дистрофии (рис. 20).
Спустя сутки после нанесения «лазерной» раны при осмотре слизистой оболочки ротовой полости у всех животных отмечали депигментацию раневой поверхности, которая представляла собой узкую полоску серого цвета. Края раны были несколько набухшие "и гиперемированные лишь в отдельных участках.
При патогистологическом исследовании изменения структуры отмечали со стороны эпителиального слоя слизистой оболочки, которые выражались некрозом эпителиоцитов базального слоя. При этом рексису подвергались не все клетки, а часть их. Другая часть сохраняла свою первоначальную структуру. Отдельные слои эпителия имели дифференцировку и отделялись друг от друга. Лишь в отдельных местах разграничить эти слои не имело возможности, так как в них происходили дистрофические и некротические процессы.
Часть клеток находилась в состоянии гидропической дистрофии. Такие клетки были увеличены в размере и имели округлую форму. Ядра клеток располагались в центре или слегка смещались на периферию, находились в состоянии пикноза и были гиперхромными. Цитоплазма у клеток практически не окрашивалась. Другая часть клеток имела овальную форму, гиперхромное, пикнотичное и вытянутое ядро. Цитоплазма таких клеток была окрашена слабо (рис. 21). Непосредственно под эпителиальным и в глубине собственного слоя структура соединительной ткани оставалась без нарушения (рис. 22), что хорошо определялось окраской пикрофуксином по Ван-Гизон (рис. 23). Кровеносные сосуды, хотя и были запустевшими, но сохраняли свою структуру (рис. 24). Вокруг отдельных ісосудов отмечалась пролиферация лимфатических клеток и моноцитов.
На 7-е сутки после нанесения лазерной раны при осмотре слизистой оболочки у всех животных процесс воспаления не выявляли. Рана представляла собой тонкую полоску серого цвета.
При патогистологическом исследовании в эпителиальном слое процесс репаративной регенерации практически завершился на всем ее протяжении.
Все слои эпителия хорошо дифференцировались по форме и окраске клеток (рис. 25). Ростковый слой состоял из хорошо выраженного базального и шиповатого слоев.
Базальный слой был полностью сформирован и состоял из одного ряда эпителиоцитов, имеющих резко базофильные и вытянутые ядра. Над базальным слоем эпителия располагалось несколько рядов (4-6) клеток шиповатого слоя. Клетки его имели неправильное очертание и крыловидные выросты, которые внедрялись между соседними клетками. От слоя к слою клетки постепенно становились более плоскими и более мелкими (рис. 26).
Некоторые клетки находились в стадии митотического деления. В отдельных клетках верхней части шиповатого слоя определялась гидропическая дистрофия.
Над ростковым слоем располагался зернистый слой. Клетки этого слоя лежали в 3-4 ряда и имели несколько уплощенную форму. Ядра этих клеток имели конденсированный хроматин. Наиболее характерным признаком этого слоя являлось наличие в клетках крупных, гранул, хорошо окрашенных гематоксилином кератогиалинового происхождения (рис. 27).
Блестящий слой состоял из 1-4 рядов сильно уплощенных эозинофильных клеток, заполненных светопреломляющей субстанцией. Ядра и другие органеллы таких клеток лизировались. Этот слой сменялся много-численными рядами роговых чешуек, которые составляли самый верхний роговой слой. В собственном слое слизистой оболочки патогистологических изменений не выявляли.
На 14-е сутки после нанесения лазерной раны при осмотре слизистой оболочки ротовой полости у всех собак признаки воспалительного процесса отсутствовали.
При патогистологическом исследовании ни в эпителиальном, ни в собственном слоях слизистой оболочки патологических изменений не обнаружили.
Таким образом, морфологическое исследование ран, нанесенных в эксперименте скальпелем и лазером, выявило, что лазерная рана характеризуется менее грубыми патологическими изменениями в эпителиальном слое слизистой оболочки и не затрагивает ее собственный слой. Вследствие этого процесс репаративной регенерации протекает быстрее и заканчивается к 7-8 суткам, в то время как при скальпельной ране лишь к 14 - 15 суткам.
Вестибулопластика во фронтальном отделе нижней челюсти
В ходе исследования нами проведено 19 лазерных вестибулопластик на нижней челюсти (4 у мужчин и 15 у женщин) у пациентов в возрасте от 59 до 67 лет. Одиннадцати пациентам вестибулопластику провели перед изготовлением съемных протезов и двум перед протезированием съемными протезами с фиксацией к имплантатам. Все пациенты, уже имевшие съемные протезы, обратились в клинику с жалобами на плохую их фиксацию.
Состояние протезного ложа пациентов не позволяло изготовить им качественные съемные протезы.
В течение всего срока наблюдения после вмешательства все ортопедические конструкции функционировали и имели эстетичный вид, в 10 случаях была проведена перебазировка съемных протезов.
За весь период наблюдения данные рентгенографии и компьютерной визиографии, позволившие в динамике оценить состояние участков между имплантатами и костной тканью, свидетельствовали, что подавляющем большинстве случаев использования СОг-лазера остеоинтеграция имплантатов протекала без отклонений.
Раны после вестибулопластики, выполненной лазером, не перевязывались, период заживания протекал без осложнений, без вторичных кровотечений и лишь крайне редко с незначительными послеоперационными жалобами.
В послеоперационный период слабая отечность в первые двое суток наблюдалась у 4 пациентов, гиперемия сохранялась до 7 суток у 10 пациентов, болезненность отсутствовала у всех пациентов. Через семь суток стало возможным снятие оттисков для изготовления новых съемных протезов. В группах пациентов с дентальными имплантатами второй хирургический этап и дальнейшее протезирование проводились через 3 месяца после вестибулопластики.
Анализ рентгенограмм и компьютерных визиограмм через 1 и 6 месяцев после операции в обеих группах не показал существенных отличий от первоначальной картины. Через 1 и 3 года у пациентов с опорой протезов на имплантаты имело место увеличение плотности кости непосредственно в периимплантатной области по сравнению с прилегающей областью, находящейся на расстоянии 3-4 мм от имплантата.
Средняя глубина преддверия до, операции составила 1,72±0,03 мм в группе пациентов, состоящей из 11 человек (9 женщин и 2 мужчины), протезирование которым в дальнейшем выполнялось съемными протезами (табл. 12). После операции ее величина была равна 10,68±0,04 мм, через 1 месяц 9,57±0,03 мм, через 6 месяцев 8,91±0,04 мм, через 12 месяцев 8,69±0,04 мм. За три года глубина преддверия, полученная после операции уменьшилась на 20,78% и составила 8,46±0,04мм (р 0,01), но была вполне достаточной для хорошей фиксации протезов (рис. 40).
Перед съемным протезированием с фиксацией протезов к имплантатам вестибулопластика выполнялась 8 человекам (6 женщин и 2 мужчины). Средняя глубина преддверия перед операцией была равна 1,82±0,02 мм. Сразу после хирургического вмешательства она составила 10,99±0,03 мм и в течении трех лет хотя и уменьшилась до 7,87±0,04 мм, но все-таки была достаточной для качественного функционирования имплантатов.
В группе пациентов со съемными протезами данные эхоостеометрии через месяц после операции составили в среднем 1807,7±9,1 м/с, что практически не отличалось от предоперационных 1815,7±8,5 м/с (р 0,05).
Через 6 месяцев показатель ЭОМ составил 1787,4±7,6 м/с. За три года он снизился всего на 3,9% (р 0,05) (табл. 13).
При использовании имплантатов в качестве опор для фиксации протезов скорость прохождения ультразвука в кости через 1 месяц после операции была равна 1868,0±7,1 м/с, увеличившись по сравнению с дооперационным показателем (1830,9±8,9 м/с) на 2% (рис. 41). Далее плотность костной ткани продолжала увеличиваться: через 6 месяцев она составила 1926,7±1,2 м/с, через год - 2015,3±11,3 м/с. За три года с момента установки имплантатов показатель эхоостеометрии вырос до 2164,2±мм м/с (р 0,01).
Исследование микроциркуляции мягких тканей показало, что на следующие сутки после операции в группе пациентов со съемными протезами показатель микроциркуляции в области лоскута увеличился на 159,4% и составил 21,24 усл. ед. по сравнению с исходным 13,32 усл. ед. (р 0,01) (табл. 14). В течение первого месяца микроциркуляция в операционной зоне восстанавливалась, о чем говорят данные лазерной допплеровской флуометрии: 13,44 усл. ед. ( р 0,05). Через три года ПМ был равен 13,04 усл. ед. (р 0,05) (рис. 42).
Данные клинико-рентгенологического и визиографического исследования свидетельствовали о том, что лазерное вмешательство позволяет эффективно осуществлять лечение пациентов с адентией съемными протезами и с применением метода дентальной имплантации. При рентгенологическом исследовании вокруг стабильных имплантатов определялась нормальная кортикальная и губчатая кость.
Эффективность проведенного лечения подтверждается следующим клиническим примером. Карта состояния полости рта и зубов № 0176. Больная Р., 68 лет. Обратилась с жалобами на отсутствие зубов на верхней и нижней челюсти. Нарушение жевания и речи, эстетический дефект. Считает себя больной 7 лет. Ранее были изготовлены полные съемные пластиночные протезы на верхнюю и нижнюю челюсти, которыми пациентка пользоваться не могла из-за плохой фиксации.
Глубина преддверия - 1,5; 1,7; 1,9 мм. Данные ЭОМ - 1750 м/с. Данные ЛДФ - 13,0; 13,2; 13,4 усл. ед.
На основании данных анамнеза, клинических и объективных методов обследования был поставлен диагноз: полная потеря зубов на верхней и нижней челюсти по 3 типу по Оксману. Состояние слизистой оболочки полости рта 3 класс по Супле. Сопутствующие заболевания: атеросклез, гипертоническая болезнь II степени (рис. 43).
14.03.2001 г. Лечение: антисептическая обработка полости рта «Corsadil». Инфильтрационная анестезия «Ultracaine DS» (фирма «Hoechst AG», Германия). Фокусированным лучом СОг-лазера мощностью 5 Вт в непрерывном режиме проведена вестибулопластика во фронтальном отделе нижней челюсти. Свободный край отслоенного лоскута подшит кетгутом к периосту (рис. 44).
Глубина преддверия - 10,5; 10,8; 11,0 мм
Проведено удлинение вестибулярного края имеющегося съемного протеза на нижней челюсти.
15.03.2001г. Жалобы на слабую боль в области оперативного вмешательства. Объективно: слабая отечность в области нижней губы, незначительная гиперемия десны по ,краю лазерной раны. Слой фибрина ровный, без разрывов (рис. 45). Данные ЛДФ - 19,9; 20,2; 20,2 усл. ед.
22.03.2001г. Жалоб нет. Объективно: отека нет, десна розового цвета, фибриновый слой не нарушен. Данные ЛДФ —18.1; 18,7; 18,4 усл. ед.
06.04.2001г. Жалоб нет. Объективно: отека нет, десна розового цвета, фибриновый слой по периферии раны отсутствует. Данные ЛДФ - 15,1; 15,5; 15,6 усл. ед.
11.04.2001г. Жалоб нет. Объективно: десна плотная бледно-розового цвета, без следов фибринового слоя. Глубина преддверия на нижней челюсти - 9,4; 9,8; 9,6 мм (рис. 46). Данные ЛДФ - 13,5; 13,7; 13,7 усл. ед. Данные ЭОМ- 1760 м/с. Лечение: антисептическая обработка полости рта «Corsadil». Под инфильтрационной анестезией «Ultracaine DS» (фирма «Hoechst AG», Германия) установлены имплантаты в области: 33 зуба - ATI 4,2 mmd -13 mml, 43 зуба - ATI 4,2 mmd -13 mml. Рана ушита.
12.04.2001г. Жалобы на слабую боль в области операции. Объективно: незначительная отечность во фронтальном отделе НЧ, швы состоятельны.
18.04.2001г. Жалоб нет. Объективно: отека нет, десна бледно-розового цвета. Лечение: сняты швы.
