Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Материалы и методы исследований 26
1.1. Общая характеристика клинического материала 26
1.2. Материалы эпидемиологических исследований 32
1.3. Методы клинического исследования больных карциномами органов ротовой полости 33
1.4. Математическое определения критериев симптоматики карцином органов ротовой полости 37
1.5. Материалы и методы исследования фосфоинозитидов у больных с карциномами ротовой полости 38
1.6. Материалы и методы топографо-анатомических исследований 42
1.7. Проектирование и изготовление хирургических инструментов 45
1.8. Методика статистической обработки материала 45
ГЛАВА 2. Эпидемиология карцином органов ротовой полости 46
2.1. Общая характеристика проблемы злокачественных эпителиальных опухолей органов полости рта 46
2.2. Динамика основных статистических показателей карцином органов полости рта в регионе Тверской области 48
2.2.1. Заболеваемость и смертность населения от карцином губ 49
2.2.2. Заболеваемость и смертность населения от карцином слизистой оболочки полости рта 51
2.2.3. Заболеваемость населения региона карциномами больших слюнных желез 56
2.2.4. Одногодичная летальность больных карциномами органов ротовой полости в регионе 57
2.3. Социально-организационные проблемы своевременной диагностики рака органов ротовой полости 60
2.3.1. Социально-организационные проблемы своевременной диагностики карцином губ 61
2.3.2. Социально-организационные проблемы своевременной диагностики карцином слизистой оболочки полости рта 63
ГЛАВА 3. Диагностика карцином губ, полости рта и подчелюстных слюнных желез 65
3.1. Диагностика карцином органов ротовой полости при «первом врачебном контакте» и роль стоматолога в ранней и своевременной диагностике рака ротовой полости 65
3.2. Алгоритмизация связей клинических проявлений опухолей с их морфологическими вариантами в диагностике злокачественных эпителиальных опухолей 70
3.3. Клинико-анатомические параллели в наблюдениях карцином органов ротовой полости 72
3.3.1. Определение дифференциально-диагностических критериев клинической симптоматики рака губ 82
3.3.2. Определение дифференциально-диагностических критериев клинической симптоматики рака слизистой оболочки ротовой полости и языка 95
3.3.3. Определение дифференциально-диагностических критериев клинической симптоматики рака подчелюстных слюнных желез 112
3.4. Результаты клинического использования алгоритма доморфологической верификации карцином органов ротовой полости 122
ГЛАВА 4. Исследования фосфатидилинозитов у больных карциномами органов ротовой полости 127
4.1. Пути метаболизма фосфоинозитидов при канцерогенезе и возможности использования их показателей в своевременной диагностике злокачественных опухолей 127
4.2. Результаты исследования фосфатидилинозит-4-фосфатов и фосфатидилинозит-3-фосфатов в цельной крови, лимфоцитах, ткани у больных с карциномами органов ротовой полости 130
4.3. Результаты исследования фосфатидилинозит-4-фосфатов и фосфатидилинозит-3-фосфатов в ткани у больных карциномами НГ и раком ПСЖ 140
4.4. Общие результаты исследования фосфатидилинозит-4-фосфатов и фосфатидилинозит-3-фосфатов в цельной крови, лимфоцитах, ткани у больных с карциномами органов ротовой полости 142
ГЛАВА 5. Совершенствование методов хирургической реконструкции пострезекционных изъянов нижней губы 143
5.1. Принципы лечения карцином органов ротовой полости... 143
5.2. Задачи реконструктивной хирургии в онкологии и роль челюстно-лицевого хирурга в реабилитации больных раком органов ротовой полости 148
5.3. Принципы лечения злокачественных опухолей губ 150
5.4. Лечение больных карциномами губ 151
5.5. Характеристика методов хирургического восстановления пострезекциоиных изъянов губ 161
5.6 Планирование хирургической реконструкции пострезекционных изъянов нижней губы 176
5.7. Устранение пострезекционных изъянов губ 179
5.8. Результаты первичных пострезекционных хейлопластик. 191
5.8.1. Осложнения первичных пострезекционных хейлоиластик 193
5.8.2. Эстетико-функциональные результаты первичных пострезекционных хейлопластик 196
ГЛАВА 6. Совершенствование методов хирургической реконструкции пострезекционных изъянов слизистой оболочки дна полости рта и языка 215
6.1. Принципы лечения карцином слизистой оболочки ротовой полости и языка 215
6.2. Лечение больных карциномами слизистой оболочки полости рта и языка 217
6.3. Методы хирургического восстановления пострезекциоиных изъянов слизистой оболочки
ротовой полости и языка 232
6.4. Топографо-анатомическое обоснование путей совершенствования хирургической техники формирования кожно-мышечных лоскутов с включением грудино-ключично-сосцевидной мышцы 244
6.5. Устранение пострезекционных изъянов слизистой оболочки дна полости рта, языка и результаты восстановительных операций 261
Заключение 286
Выводы 313
Практические рекомендации 315
Указатель использованной литературы 316
- Материалы и методы исследования фосфоинозитидов у больных с карциномами ротовой полости
- Заболеваемость и смертность населения от карцином слизистой оболочки полости рта
- Диагностика карцином органов ротовой полости при «первом врачебном контакте» и роль стоматолога в ранней и своевременной диагностике рака ротовой полости
- Пути метаболизма фосфоинозитидов при канцерогенезе и возможности использования их показателей в своевременной диагностике злокачественных опухолей
Введение к работе
Актуальность темы
Злокачественные эпителиальные опухоли органов ротовой полости, несмотря на их относительно редкую встречаемость, становятся в последние годы все более актуальным объектом исследований [5, 77, 114, 125, 129]. В первую очередь это определяется стабильным увеличением стандартизированных показателей заболеваемости раком губ, слизистой оболочки ротовой полости, языка, слюнных желез [106]. Заболеваемость карциномами органов ротовой полости возросла в большой степени за счет увеличения числа заболевших раком слизистой оболочки дна полости рта. Исследования показывают тенденцию «омоложения» лиц, заболевших раком органов ротовой полости, — 90 % пациентов находится в трудоспособном возрасте [107]. К сожалению, показатели смертности таких больных не только стабильны, но и имеют стойкую тенденцию к увеличению [80, 105]. Как показывает анализ литературных сообщений, тенденция повышения заболеваемости и смертности от рака органов ротовой полости наблюдается и за рубежом [39]. Сегодня, несмотря на достижения фундаментальных наук, более совершенные методы диагностики и лечения злокачественных опухолей, проблема излечения от рака, в частности карцином органов ротовой полости, остается актуальной [138]. По мнению ряда отечественных и зарубежных авторитетных ученых, задачи диагностики и лечения рака находятся на передовых рубежах медицинской науки [56, 57, 61, 48, 114, 125]. Победа человечества над «раком» — мечта многих поколений онкологов и врачей других медицинских специальностей.
По мнению международных противораковых комитетов, ранняя и своевременная диагностика злокачественных опухолей не приведет к снижению заболеваемости населения раком, но позволит полноценно проводить специализированную противоопухолевую терапию. Своевременное радикальное лечение новообразований позволяет надеяться на излечение от рака, создание длительной ремиссии и увеличение продолжительности жизни заболевшего. Казалось бы, доступная для осмотра и самообследования ротовая полость позволяет проводить такую диагностику правильно и вовремя. Но анализ результатов обращаемости больных показывает не только первичное выявление запущенных карцином полости рта в 70-80 % наблюдений, но и врачеб-
ные ошибки первичного осмотра [124]. Это подтверждается сообщениями о несовершенстве доступных диагностических тестов, высоком числе ложноотрицательных диагнозов и длительном лечении таких больных у врача неонкологической специальности [125].
Помимо онкологов в решении задач диагностики опухолей органов ротовой полости принимают участие специалисты других медицинских специальностей [19, 99, 101]. Это определяется необходимостью ранней и своевременной диагностики карцином полости рта «врачами первого контакта», которыми в большинстве случаев являются стоматологи поликлинических учреждений [124, 125]. К сожалению, стоматологические поликлиники не имеют возможности проведения морфологических исследований патологических процессов. Приобретение поликлиническими лечебными учреждениями дорогостоящего специализированного диагностического оборудования нерентабельно в связи с малой обращаемостью таких больных [130]. Врачи-стоматологи при проведении дифференциальной диагностики рака чаще опираются на собственные знания, данные опроса, осмотра и пальпации патологического очага с минимальным использованием специальных средств. При этом многообразная клиническая картина карцином опухолей органов ротовой полости и рутинные методы диагностики нередко не дают точных данных о характере патологического процесса [21, 37, 124, 130].
Детальное изучение клинической симптоматики опухолей органов ротовой полости на значительном материале с выявлением связей клинических проявлений конкретных карцином, возможно, позволит разработать алгоритм предварительной доморфологической верификации неопластического процесса по совокупности его клинических проявлений. Такой метод может быть удобен в поликлинических условиях, при «первой встрече» врача с пациентом, а его результаты позволят улучшить раннюю и своевременную диагностику рака и других заболеваний органов ротовой полости [150-152]. При этом нельзя не учитывать и обучающие возможности такой программы для врачей-стоматологов общей лечебной сети.
Заслуживают внимания литературные сообщения последних лет об исследованиях содержания фосфоинозитидов в крови онкологических больных и возможности использования оценки их показателей в первичной диагностике карцином [33, 123]. Исследователи показали отчетли-
вую динамику значений фосфоинозитидов при злокачественных опухолях различных локализаций [122]. В наших исследованиях, вошедших в рамки кандидатской диссертации, также определяется изменчивость показателей фосфоинозитидов и их метаболитов в крови больных с опухолями околоушной слюнной железы. Эти факты позволяют предположить возможность получения аналогичных результатов при исследовании крови больных карциномами губ, слизистой оболочки полости рта и языка. Пропюзируемые показатели содержания фосфоинозитидов в крови больных злокачественными опухолями органов ротовой полости на этапах первичной диагностики могут быть использованы в доморфологи-ческом исследовании патологических процессов. Кроме того, показатели фосфоинозитидов могут быть положены в основу комплексной морфо-биохимической диагностики рака органов ротовой полости, а также могут быть использованы в качестве контролирующего исследования, проводимого на этапах диспансерного наблюдения и лечения больных опухолями органов ротовой полости.
В изученной нами литературе нет единого мнения о предпочтительных способах лечения рака органов ротовой полости [56, 57, 61, 48, 114, 125]. Лучевая терапия применяется как монофакторное воздействие при карциномах губ, слизистой оболочки полости рта и языка I—II стадии. При использовании данной методики в лечении распространенных процессов сроки пятилетней выживаемости пациентов не превышают 20 % [48, 61]. При использовании радиохирургического метода в лечении опухолей (Т1-Т2) непосредственное излечение удается получить у 91,7 % больных. Следует отметить, что при лечении распространенных форм рака лучшие результаты получены при комбинации лучевой терапии и радикального хирургического вмешательства [61]. Многие исследователи обязательным компонентом комбинированного лечения считают лучевую терапию, проводимую до или после операции. Весьма интересно комбинированное лечение рака полости рта, предполагающее использование химиоирепаратов (производных платины) в сочетании с лучевой терапией или последующей резекцией карциномы [29, ПО]. При индукционной полихимиотерапии противоопухолевый эффект наблюдается у 94-100 % больных [57]. Использование неоадьювантной полихимиотерапии позволяет перевести нерезектабельные опухоли в резектабельные и достигнуть лучших отдаленных лечебных результатов [1, 57, 85, 111].
Таким образом, ведущими методами лечения карцином органов ротовой полости является комплексное и комбинированное использование лучевой и химиотерапии с хирургическим удалением опухоли [61]. По частоте использования лидирует же сегодня метод радикального, абластичного, поорганного, моноблочного иссечения карциномы [78, 79, 101].
Полость рта, являясь важной частью желудочно-кишечного тракта, обеспечивает жевание, формирование пищевого комка, глотание, образование речи, дыхание, обоняние [136]. Исходя из функциональной значимости органов ротовой полости для обеспечения биологической и социальной жизнедеятельности человека, челюстно-лицевая область является важнейшей зоной человеческого тела. Радикальные моноблочные эксцизии карцином приводят к изменению структуры и функции ротовой полости, стабильно снижая качество жизни и угрожая ей [114]. В такой ситуации восстановление утраченных в результате противоопухолевого лечения тканей по значимости не менее важно, чем радикальное удаление раковой опухоли [19, 61, 77, 99, 115]. Консолидация деятельности онколога и челюстно-лицевого хирурга в решении задач восстановительной хирургии органов ротовой полости очевидна и подтверждена многими авторитетными мнениями [19, 99, 101].
Современная челюстно-лицевая хирургия, прогрессируя достаточно быстро, переживает период не только методологических, но и научных преобразований, касающихся, в частности, и реконструкции пос-леоиухолевых дефектов челюстно-лицевой области [74, 92]. Убедительно доказана целесообразность участия челюстно-лицевого хирурга в планировании и проведении восстановительных операций на органах ротовой полости [74, 88]. Опыт, которым обладают стоматологические и челюстно-лицевые стационары, помогает не только обобщить результаты реконструктивного лечения онкологических больных, но и продолжить совершенствование методов пластических операций на органах ротовой полости.
По мнению ряда исследователей, основополагающим фактором успешной реабилитации является планирование последовательных хирургических мероприятий и выбор оптимального метода оперативного реконструктивного вмешательства исходя из клинико-функциональных, эстетических, социальных и экономических предпосылок [74, 77, 92]. Тщательный анализ прогнозируемого или имеющегося дефекта стенок ротовой поло-
сти, знание функциональных и анатомических взаимосвязей являются решающими при планировании реконструктивной операции.
Реконструктивная хирургия органов ротовой полости непосредственно связана с развитием пластической хирургии. На этапах становления реконструктивной хирургии челюстно-лицевой области для возмещения дефектов стенок ротовой полости преимущественно использовались местные ткани или поэтапная миграция стебля из отдаленных областей тела. Исследование кровоснабжения мягких тканей и определение зон с осевым кровоснабжением позволили улучшить результаты реконструктивной хирургии лица и полости рта [25]. В дальнейшем эти исследования позволили осуществить микрохирургический перенос мягких тканей [115]. Анатомо-физиологическая особенность стенок ротовой полости обусловливает необходимость реконструкции сквозных дефектов (губ, щек, дна полости рта). Для их устранения необходимо создание двух эпителизированных поверхностей [74, 92]. Значительный арсенал методов микрохирургических трансплантаций мягких тканей позволяет полноценно решать проблему сквозных дефектов [59, 76, 114, 139, 141-144]. По данным ведущих клиник в области пластической и реконструктивной хирургии, микрохирургическая трансплантация в 3-10 % случаев осложняется потерей лоскута [81, 51, 115]. В связи с этим альтернативные «макрохирургические» методы реконструкции полости рта сохраняют свое научно-практическое значение [5, 87, 53, 54, 128, 129].
Использование местных тканей наиболее актуально в реконструкции пострезекционных изъянов губ. Сегодня известно значительное число способов первичных хейлопластик, имеющих различные эстетико-функциональные результаты [17, 58, 82, 100]. Примечательно, что многими клиниками до сих пор совершенствуются способы реконструкции губ, предложенные в XIX веке. Новаторскими методами являются микрохирургические трансплантации с восстановлением нервной проводимости перемещенной мышцы и эпителиальной выстилки [115]. В клинике челюстно-лицевой хирургии Тверской медицинской академии для восстановления изъянов нижней губы используется метод хейлопластики П.В.Наумова и модификации этого способа, предложенные его учениками [58, 82, 86]. В накопленном опыте необходимо выявить недостатки и наметить пути совершенствования. Способы хейлопластики, предпола-
гающие восстановление губы совмещением кожных лоскутов щек и лоскутов слизистой полости рта, обладая высокой эстетической результативностью, приводят к недостаткам функции ротового жома. Совершенствование методов, предполагающих замыкание круговой мышцы рта с сохранением естественных размеров ротовой щели, позволит улучшить эстетико-функциональную реабилитацию онкологических больных.
Из конкурирующих с микрохирургическими методами хирургической реабилитации больных раком слизистой дна полости рта следует назвать метод перемещения кожно-мышечных лоскутов, формируемых в области шеи и грудной клетки [77, 87]. «Островки» кожи, переносимые в ротовую полость, надежно восполняют пострезекционный изъян слизистой оболочки, а мышечная ножка тампонирует дефект мышц дна полости рта, предотвращая распространение инфицированной слюны к сосудисто-нервному пучку шеи. Хорошо зарекомендовали себя кожно-мышечные лоскуты с включением грудино-ключично-сосцевидной, гру-дино-подъязычной, большой грудной мышц, подкожной мышцы шеи и др. [4, 19, 54, 71, 73, 77, 84]. К сожалению, есть мнение, что кровоснабжение перемещаемых кожно-мышечных лоскутов не всегда адекватно и вследствие их ишемического некроза реконструктивная операция бывает безрезультатной [13, 72].
Наши наблюдения позволили сделать предположение о возможности переноса кожного «островка» на нескольких мышечных ножках, что теоретически предполагает повышение «надежности» кровоснабжения перемещаемых тканей. Проведение топографо-анатомичес-ких исследований позволит разработать хирургическую технику таких операций. Клиническое применение модифицированных кожно-мышечных лоскутов должно улучшить эстетико-функциональные результаты реконструкции дна полости рта и снизить риск послеоперационных ишемических осложнений.
Совершенствование методов диагностики и хирургической реконструкции пострезекционных изъянов органов ротовой полости, проектирование и изготовление специального хирургического инструментария, позволяющего снизить травматизм подъема перемещаемых мягких тканей, позволит повысить результативность лечения и сохранить «качество жизни» больных карциномами органов ротовой полости на высоком уровне.
Актуальность поставленной проблемы определяется следующими факторами:
Неуклонным ростом заболеваемости карциномами органов ротовой полости.
Отсутствием данных детального анализа эпидемиологии карцином органов ротовой полости в Тверской области.
Не всегда удовлетворительными результатами ранней и своевременной диагностики карцином органов ротовой полости при «первом врачебном контакте».
Необходимостью поисков новых методов доморфологической диагностики раков органов ротовой полости.
Не всегда удовлетворительными результатами хирургической реабилитации больных с карциномами губ и слизистой дна полости рта.
Сложностью архитектоники органов ротовой полости, донорских зон пластического тканевого материала, а также их эстетико-фун-кциональной значимостью.
Необходимостью совершенствования методов пластических реконструктивных операций и хирургического инструментария для их выполнения.
Целью данного исследования является совершенствование методов диагностики и реконструктивно-хирургического лечения больных карциномами губ, слизистой оболочки полости рта и подчелюстных слюнных желез путем использования новых технологий.
Задачи исследования:
Провести анализ показателей заболеваемости и смертности населения Тверской области от карцином губ, слизистой оболочки полости рта и подчелюстных слюнных желез в период с 1991 по 2003 год.
Определить причины несвоевременного обращения больных карциномами губ и слизистой оболочки полости рта за медицинской помощью, относящиеся собственно к больному человеку.
Изучить клиническую симптоматику карцином губ, подчелюстных слюнных желез и часто встречаемых морфологических типов плоскоклеточных карцином слизистой оболочки полости рта и определить частоту встречаемости конкретных симптомов рака.
Разработать алгоритмы диагностики карцином губ, подчелюстных слюнных желез и часто встречаемых морфологических типов карцином слизистой оболочки полости рта по совокупности клинических проявлений конкретных опухолей.
Изучить содержание фосфатиди л инозит-3-фосфатов и фосфати-дилинозит-4-фосфатов в опухолевой ткани, крови и лимфоцитах у больных карциномами губ, слизистой оболочки полости рта и подчелюстных слюнных желез, а также предложить биохимические критерии верификации карцином этих локализаций.
Оценить эстетико-фупкциональную результативность первичных пострезекционных хейлопластик, базирующихся на использовании скользящих иолнослойных губо-щечных лоскутов, а также кож-но-жировых и слизистых лоскутов щек.
Разработать, внедрить в практику и провести сравнительную оценку эстетико-функциональной результативности новых методов первичных хейлопластик.
Определить топографо-анатомические условия для совершенствования хирургической техники формирования кожно-мышечных лоскутов с включением грудино-ключично-сосцевидной мышцы и разработать модели модифицированных хирургических операций.
Разработать, внедрить в практику и провести сравнительную оценку результативности новых методов реконструкции слизистой оболочки полости рта кожно-мышечными лоскутами с включением грудино-ключично-сосцевидной, грудино-подъязычной и грудино-щитовидной мышц.
Научная новизна
Проведен сравнительный анализ основных статистических показателей эпидемиологии карцином губ, слизистой оболочки полости рта, больших слюнных желез в Тверской области за 1991-2003 гг. и выявлены социальные проблемы первичной диагностики этих опухолей, относящиеся к факторам внешнего влияния.
Выделены наиболее информативные дифференциально-диагностические критерии карцином губ, слизистой оболочки полости рта, подчелюстных слюнных желез и разработан алгоритм идентификации морфологического варианта опухоли губ и подчелюстных слюнных желез но совокупности её клинических проявлений.
Впервые установлена невозможность алгоритмической идентификации морфологических типов плоскоклеточных карцином слизистой оболочки полости рта по совокупности их клинических проявлений.
Впервые изучено количественное содержание фосфатидилинозит-3-фосфатов и фосфатидилинозит-4-фосфатов в опухолевой ткани, крови и лимфоцитах у больных карциномами губ, слизистой оболочки полости рта и подчелюстных слюнных желез.
Впервые определена возможность использования значений фос-фатидилииозит-3-фосфатов и фосфатидилинозит-4-фосфатов в качестве критериев дифференциальной диагностики карцином губ и подчелюстных слюнных желез.
Впервые разработаны новые методы пострезекционной хейлопла-стики, хирургической реконструкции дна полости рта кожно-мышеч-ными лоскутами с включением нескольких источников осевого кровоснабжения и созданы оригинальные хирургические инструменты.
Практическое значение исследования
Изучена эпидемиология карцином органов ротовой полости в Тверской области. Намеченные организационно-методические мероприятия способствуют совершенствованию ранней и своевременной диагностики рака органов ротовой полости.
Разработаны методы диагностики карцином органов ротовой полости по совокупности их клинических проявлений, позволяющие улучшить диагностику карцином губ и подчелюстных слюнных желез при «первом врачебном контакте».
Рассмотрены варианты хирургических реконструктивных операций, используемых при восстановлении нижней губы и дна полости рта, выявлены их эстетико-функциональные недостатки и намечены пути совершенствования лечения.
Разработаны модели хирургической техники формирования кож-но-мышечных лоскутов с включением грудино-ключично-сосцевидной, грудино-подъязычной и грудино-щитовидной мышц, а также кожно-мышечного лоскута с включением грудино-ключично-сосцевидной и подкожной мышц шеи, позволившие снизить число послеоперационных осложнений.
Разработанные способы хирургической реконструкции дна полости рта и нижней губы, а также использование оригинального хирургического инструментария позволяют улучшить эстетико-функциональ-ные результаты реконструкции стенок ротовой полости и сократить сроки реабилитации больных.
Основные положения, выносимые на защиту:
Состояние заболеваемости населения раком слизистой оболочки полости рта, губ, слюнных желез и смертности от них в регионе Тверской области. Причины несвоевременного обращения больных раком губ и слизистой оболочки полости рта, относящиеся собственно к больному человеку.
Алгоритмы дифференциальной диагностики карцином губ, подчелюстных слюнных желез, умеренно- и высокодифференцирован-ных илоскоклеточных карцином слизистой оболочки полости рта по совокупности клинических проявлений конкретной опухоли.
Показатели фосфатидилинозит-4-фосфатов и фосфатидилинозит-3-фосфатов в крови, лимфоцитах и ткани у больных раком слизистой оболочки полости рта, губ, подчелюстных слюнных желез и у лиц с неопухолевой патологией губ и подчелюстных областей шеи.
Эстетико-функциональные результаты хейлопластик скользящими полнослойными губо-щечными лоскутами и хейлопластик совмещением кожно-жировых и слизистых лоскутов щек. Авторские способы устранения центральных и боковых пострезекционных дефектов 1/2-2/3 нижней губы.
Топографо-анатомические данные и модели хирургической техники формирования кожно-мышечных лоскутов с включением гру-дино-ключично-сосцевидной, грудино-подъязычной и грудино-щи-товидной мышц, а также с включением грудино-ключично-сосце-видной и подкожной мышц шеи. Результаты клинического применения «островковых» кожно-мышечных лоскутов с включением грудино-ключично-сосцевидной мышцы и с включением грудино-ключично-сосцевидной, грудино-подъязычной и грудино-щитовидной мышцы.
Апробация и внедрение результатов работы
Основные положения диссертационной работы доложены на: научно-практической конференции, посвященной 55-летию онкологической службы в Ивановской области (Иваново, 2000); научно-практических конференциях Тверского областного общества стоматологов (Тверь, 2001, 2002, 2003); Областной научно-практической конференции «Реабилитация больных с различной патологией зубочелюстной системы в Тверском регионе» (Тверь, 2001);
научно-практических конференциях врачей «Успенские чтения» (Тверь, 2001, 2002, 2003);
международных конференциях челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (Санкт-Петербург, 2002, 2003, 2004); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии» (Москва, 2002);
Конгрессе по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии с международным участием (Ярославль, 2003); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии» (Москва, 2003);
Международном конгрессе «Функциональная и эстетическая реабилитация в стоматологии» (Санкт-Петербург, 2003); расширенном заседании кафедры хирургической стоматологии и реконструктивной челюстно-лицевой хирургии с курсом онкосто-матологии, Тверской государственной медицинской академии (Тверь, 2004);
представлены в виде тезисов на «6th International Conference on Head and Neck Cancer» (Washington, DC USA, 2004).
Результаты проведенного исследования рекомендованы для использования в практической работе онкологической сети путем опубликования Патентов РФ № 2180195, № 2184502, № 2207064, № 2207813, № 2213526; Свидетельств на полезную модель № 19741, № 24363. Методы реконструктивно-хирургического лечения экспонировались на выставках «Архимед-2002, 2004 гг.» и на Московском международном салоне инноваций и инвестиций ВВЦ 2002 г.
Разработанные методы диагностики и лечения внедрены в практическое использование: отделением патологии головы и шеи Тверского областного клинического онкологического диспансера; отделением челюстно-лицевой хирургии Тверской городской больницы № 1 им. В. В. Успенского, поликлиникой Тверской государственной медицинской академии. По результатам диссертационного исследования, Департамент здравоохранения Тверской области и Тверской территориальный фонд обязательного медицинского образования изданы совместные приказы № 234 (от 15.08.2003 г.) и № 151 (от 27.08.2003 г.) устанавливающие ответственность стоматологов за осмотр СОПР на онкопатологию, не реже чем 1 раз в 2 месяца.
Публикации. По итогам исследования опубликовано 60 печатных работ.
Объем и структура диссертации
Работа изложена на 346 страницах машинописного текста. Рукопись состоит из: введения, главы материалов и методов исследования, пяти глав основного материала, заключения, выводов и практических рекомендаций. Иллюстрационный материал представлен 78 таблицами, 83 рисунками и 29 диаграммами. Указатель литературы включает 348 статей и книг, из них 152 отечественных источника и 196 иностранных.
Примечание. Автор целенаправленно не включил в исследование вопросы диагностики и лечения злокачественных эпителиальных опухолей околоушных слюнных желез, вошедшие в его предыдущее диссертационное исследование.
Базовым лечебным учреждением для выполнения работы явился Тверской областной клинический онкологический диспансер.
Автор выражает глубокую благодарность за консультативную и методологическую помощь во время выполнения работы по разделу исследования фосфатидилинозитов у больных с карциномами органов ротовой полости д.м.н., профессору Н. Н. Слюсарю.
Автор выражает благодарность администрации Тверской государственной медицинской академии и Тверского областного клинического онкологического диспансера за содействие при проведении настоящего исследования.
СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
Давыдов А. Б., Прокофьев В. Е. Вопросы преподавания профилактики злокачественных опухолей слизистой ротовой полости // Совершенствование структуры и содержания преподавания профилактической медицины: Материалы 1-й общевузовской на-учно-иедагогич. конф. Тверь, 28-29 дек. 1998 г. — Тверь: РИО ТГМА, 1998. - С. 101-102.
Давыдов А. Б., Богатов В. В., Шабанов А. М. Совершенствование методов диагностики и лечения опухолей околоушной слюнной железы. — Тверь: РИЦ ТГМА, 2000. — 144 с: ил.
Давыдов А. Б., Прокофьев В. Е., Давыдова О. Б. Диагностика и лечение злокачественных опухолей губ: Метод, указ. — Тверь: Губернская медицина, 2000. — 18 с.
Зажим-диссектор. Свидетельство на полезную модель № 19741, Россия / А. Б. Давыдов. Заявка № 2001113781 от 21.05.2001. Опубл. 10.10.2001. Бюлл. ВСНЦ СО РАМН № 28.
Давыдов А. Б. Хирургическая реконструкция дна полости рта кожно-мышечными лоскутами, включающими грудино-ключично-сосцевидную мышцу // Организационно-методич. и лечебно-диагностич. вопр. медицины: Сб. науч. работ. — Тверь: Фактор, 2001. - С. 233-235.
Способ хирургической реконструкции нижней губы. Патент на изобретение № 2180195, Россия / А. Б. Давыдов, О. Б. Давыдова. Заявка № 2001111348 от 26.04.2001. Опубл. 10.03.2002. Бюлл. ВСНЦ СО РАМН № 7.
Давыдов А. Б. Новые инструменты для диссекции тканей // Материалы научно-практич. конф. врачей, посвящ. 120-летию со дня рождения В. В. Успенского. — Тверь: Триада, 2001. — С. 20-22.
Способ хирургической реконструкции мягких тканей нижней зоны лица и полости рта. Патент на изобретение № 2184502, Россия / А. Б. Давыдов. Заявка № 2001113148 от 14.05.2001. Опубл. 10.07.2002. Бюлл. ВСНЦ СО РАМН № 19.
Давыдов А.Б. Методы хирургической реконструкции дна полости рта кожно-мышечным лоскутом грудино-ключично-сосцевид-ной мышцы // Проблемы патологии сосудов у онкологич. боль-
ных: Сб. науч. тр. / Под ред. проф. Ал.Ан. Фокина и проф. А.В. Важенина. — Челябинск: Иероглиф, 2002. — С. 45-46.
Давьщов А. Б. Методы хирургической реконструкции дна полости рта кожно-мышечными лоскутами на «двух ножках» // Проблемы эффективности медицинской помощи и стандартизации в здравоохранении: Материалы докл. научно-практич. конф. врачей 5 ЦВКГ ВВС. - Красногорск: 5 ЦВКГ ВВС, 2002. - С. 238-241.
Замятин К. К., Давыдов А. Б. Типовые, радикальные операции на шее при метастазах злокачественных опухолей: Практическое руководство для врачей. — Тверь: РИЦ ТГМА, 2002. — 99 с: 40 ил.
Давыдов А. Б. Проблемы первичной диагностики злокачественных опухолей слизистой оболочки ротовой полости // Проблемы эффективности медицинской помощи и стандартизации в здравоохранении: Материалы докл. научно-практич. конф. врачей 5 ЦВКГ ВВС. - Красногорск: 5 ЦВКГ ВВС, 2002. - С. 241-245.
Давыдов А. Б. Новые возможности использования сложных лоскутов включающих грудино-ключично-сосцевидную мышцу // Материалы 7 междунар. конф. челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. 28-30 мая 2002 г. - СПб, 2002. - С. 47-48.
Зажим-диссектор покровных тканей. Свидетельство на полезную модель № 24363, Россия / А. Б. Давыдов, О. Б. Давыдова. Заявка № 2002101856 от 28.01.2002. Опубл. 10.08.2002. Бюлл. ВСНЦ СО РАМН № 22.
Давыдов А. Б. Пластическое устранение дефектов дна полости рта и языка островковыми кожно-мышечными лоскутами с включением нескольких осевых источников кровоснабжения // Актуальные вопросы детской черепно-лицевой хирургии и нейропато-логии: Материалы 4 междунар. симпозиума. Москва, 11-14 сентября 2002 г. - М.: ЭЛИКТА ПРИНТ, 2002. - С. 55.
Давыдов А. Б. Способ хирургической реконструкции мягких тканей нижней зоны лица и полости рта //II межвузов, науч. конф. молодых ученых: Тез. докл. — Тверь: РИЦ ТГМА, 2002. — С. 28-30.
Богатов В. В., Давыдов А. Б. Пути улучшения догоспитальной диагностики опухолей слизистой оболочки ротовой полости: Сб.
статей всерос. научно-практич. конф. стоматологов. — Уфа: КИЦ «Лигас», «АДИ-пресс», 2002. — С. 50-55.
Давыдов А. Б. «Островковые» кожно-мышечные лоскуты на двух ножках в реабилитации больных злокачественными опухолями слизистой дна полости рта: Сб. статей всерос. научно-практич. конф. стоматологов. — Уфа: КИЦ«Лигас», «АДИ-пресс», 2002. - С. 59-63.
Способ хейлопластики с реконструкцией красной каймы и наружного ската нижней губы. Патент на изобретение № 2207064, Россия / А. Б. Давыдов. Заявка № 2002113633 от 24.05.2002. Опубл. 27.06.2003. Бюлл. ВСНЦ СО РАМН № 18.
Богатов В. В., Давыдов А. Б., Румянцева И. К. Поликлиническая диагностика карцином полости рта // Вопросы интеграции здравоохранения, клиники и теории медицины: Сб. науч. работ. — Тверь: Фактор, 2002. - С. 210-213.
Давыдов А. Б. Использование кожно-мышечного лоскута, включающего грудино-ключично-сосцевидную мышцу и подкожную мышцу шеи в реконструкции дна полости рта // Вопросы интеграции здравоохранения, клиники и теории медицины: Сб. науч. работ. - Тверь: Фактор, 2002. - С. 213-216.
Давыдов А. Б., Лебедев С. Н., Назаров В. И. Профилактика ин-траоперационных кровотечений при проведении расширенных резекций опухолей языка // Успенские чтения, вып. № 2: Материалы научно-практич. конф. врачей России, посвящ. 100-летию хирургич. службы Тверской области. — Тверь: РТС-импульс, 2002. - С. 66-67.
Давыдов А. Б. Полиорганные кожно-мышечные лоскуты шеи в реабилитации онкологических больных // Успенские чтения, вып. № 2: Материалы научно-практич. конф. врачей России, посвящ. 100-летию хирургич. службы Тверской области. — Тверь: РТС-импульс, 2002. - С. 67-68.
Способ хирургической реконструкции центрального дефекта нижней губы. Патент на изобретение № 2207813, Россия / А. Б. Давыдов. Заявка № 2002112424 от 08.05.2002. Опубл. 10.07.2003. Бюлл. ВСНЦ СО РАМН № 19.
Давыдов А. Б., Богатов В. В., Румянцева И. К. Рак слизистой оболочки ротовой полости // Губернские медицинские вести. — Тверь, 2002. - № 6. - С. 35-40.
Давыдов А. Б., Арефьев С. Н. Патоморфологические аспекты хирургического лечения плоскоклеточных карцином языка //Губернские медицинские вести. — Тверь, 2003. — № 1. — С. 26-27.
Давыдов А. Б. Механическая диссекция слизистой оболочки полости рта // Материалы 8 междунар. конф. челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. 26-28 мая 2003 г. — СПб., 2003. — С. 56.
Давыдов А. Б. Перевязка артериальных стволов в хирургическом лечении опухолей языка // Материалы 8 междунар. конф. че-люстно-лицевых хирургов и стоматологов. 26-28 мая 2003 г. — СПб., 2003. - С. 56-57.
Давыдов А. Б., Богатов В. В. Роль стоматолога в выявлении карцином полости рта // Материалы 8 междунар. конф. челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. 26-28 мая 2003 г. — СПб., 2003. - С. 57-58.
Давыдов А. Б. Пострезекционная хейлопластика // Пластическая хирургия и эстетическая дерматология: Тез. докл. 4 конгреса по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии с международным участием. Ярославль, 8-11 июня 2003 г. / Под. ред. К. П. Пшениснова. — Ярославль: Р.А. «Параллакс», 2003. — 288 с.
Способ хирургической реконструкции мягких тканей нижней зоны лица и полости рта. Патент на изобретение № 2213526, Россия / А. Б. Давыдов. Заявка № 2002106563 от 14.03.2002. Опубл. 10.10.2003. Бюлл. ВСНЦ СО РАМН № 28. С.
Давыдов А. Б. Пути повышения хирургической результативности радикальных глоссэктомий // Верхневолжский медицинский журнал. — Тверь, 2003. — № 1. — С. 28-31.
Давыдов А. Б. Трахеостомии при операциях на языке // Гуманитарные, клинические и морфологические аспекты медицины: Ежегодный сб. научно-практич. работ. — Тверь: Фактор, 2003. — С. 302-305.
Давыдов А. Б. Технические варианты выполнения радикальных глоссэктомий // Гуманитарные, клинические и морфологические аспекты медицины: Ежегодный сб. научно-практич. работ. — Тверь: Фактор, 2003. - С. 305-307.
Давыдов А. Б. Клинико-морфологические параллели хирургического лечения злокачественных опухолей языка / / Вестник Смоленской медицинской академии 3. — Смоленск: Изд-во СГМА, 2003. - № 3. - С. 76-78.
Давыдов А. Б. Реконструкция послеопухолевых изъянов дна полости рта кожно-мышечными лоскутами с полиорганными источниками осевого кровоснабжения // Вестник Смоленской медицинской академии 3. — Смоленск: Изд-во СГМА, 2003. — № 3. - С. 78-80.
Давыдов А. Б. Первичная хирургическая реабилитация больных карциномами дна полости рта с использованием полиорганных кожно-мышечных лоскутов шеи // Верхневолжский медицинский журнал. — Тверь, 2003. — № 3. — С. 32-35.
Давыдов А. Б. Плоскоклеточный рак языка // Новые технологии в профилактике и лечении заболеваний челюстно-лицевой области: Сб. науч. тр. — Москва — Уфа: МОНИКИ; Здравоохранение Башкортостана, 2003. — С. 129-133.
Давыдов А. Б. Модифицированный способ лечения злокачественных опухолей языка // Новые технологии в профилактике и лечении заболеваний челюстно-лицевой области: Сб. науч. тр. — Москва — Уфа: МОНИКИ; Здравоохранение Башкортостана, 2003. - С. 134-137.
Давыдов А. Б. Профилактика послеоперационных асфиксий при резекциях языка // Новые технологии в профилактике и лечении заболеваний челюстно-лицевой области: Сб. науч. тр. — Москва — Уфа: МОНИКИ; Здравоохранение Башкортостана, 2003. - С. 138-141.
Давыдов А. Б. Первичная хирургическая реабилитация больных карциномами слизистой оболочки дна полости рта //II между-нар. конгресс «Функциональная и эстетическая реабилитация в стоматологии»: Сб. науч. тр.: Лицензирование и аккредитование в стоматологии. - СПб., 2003. - С. 87-89.
Давыдов А. Б. Первичная хирургическая реабилитация больных карциномами губ //II междунар. конгресс «Функциональная и эстетическая реабилитация в стоматологии»: Сб. науч. тр.: Лицензирование и аккредитование в стоматологии. — СПб., 2003. — С. 90-93.
Давыдов А. Б. Возмещение пострезекционных дефектов нижних отделов ротовой полости // Всерос. науч.-практич. конф. «Актуальные вопросы стоматологии», посвящ. 120-летию со дня рождения А.И. Евдокимова: Сб. тезисов. — М.: ГП «Полиграфбан-ксервис», 2003. — С. 37.
Давыдов А. Б. Совершенствование методов радикальных резекций карцином языка // Всерос. науч.- практич. конф. «Актуальные вопросы стоматологии», посвящ. 120-летию со дня рождения А. И. Евдокимова: Сб. тезисов. — М.: ГП «Полиграфбан-ксервис», 2003. — С. 38.
Давыдов А. Б. Злокачественные опухоли слизистой оболочки твердого и мягкого неба // Успенские чтения, вып. № 3: Материалы научно-практич. конф. врачей России. — Тверь: Триада,
2003. - С. 298-300.
Давыдов А. Б. Предоперационные трахеостомии // Успенские чтения, вып. № 3: Материалы научно-практич. конф. врачей России. — Тверь: Триада, 2003. — С. 301-302.
Давыдов А. Б. Сравнительный гистологический анализ плоскоклеточных карцином языка // Проблемы оптимизации управления многопрофильным военным госпиталем: Материалы докл. научно-практич. конф. врачей 5 ЦВКГ ВВС. — Красногорск: 5 ЦВКГ ВВС, 2003. - С. 130-132.
Давыдов А. Б. Первичные онкологические хейлопластики // Проблемы оптимизации управления многопрофильным военным госпиталем: Материалы докл. научно-практич. конф. врачей 5 ЦВКГ ВВС. - Красногорск: 5 ЦВКГ ВВС, 2003. - С. 132-135.
Давыдов А. Б., Давыдова О. Б. Восстановительные операции при лечении карцином красной каймы нижней губы // Стоматология. — 2004. — Т. 83. — № 2. — С. 30-35.
Давыдов А. Б. Первичная диагностика злокачественных опухолей поднижнечелюстных слюнных желез // Современные методы диагностики и лечения основных стоматологических заболеваний: Сб. раб. обл. науч.-практич. конф. — Тверь, 2004. — 104 с.
Давыдов А. Б., Богатов В. В., Румянцева И. К. Социально-организационные проблемы и пути оптимизации диагностики карцином слизистой оболочки ротовой полости // Стоматология. —
2004. - Т. 83. - № 2. - С. 30-35.
Давыдов А. Б. Клинико-морфологические параллели карцином слизистой оболочки ротовой полости // Верхневолжский медицинский журнал. — Тверь, 2004. — № 1. — С. 43-52.
Давыдов А. Б. Результаты и возможности совершенствования радикальных глоссэктомий // Институт стоматологии. — 2004. - № 1 (22). - С. 54-57.
Давыдов А. Б., Слюсарь Н. Н. Изменение содержания фосфоинозитидов в крови, лимфоцитах и ткани у больных с опухолями и неопухолевой патологией органов ротовой полости // Верхневолжский медицинский журнал.— 2004. — № 2. — С. 14-18.
Давыдов А. Б. Модификации островкового кожно-мышечного лоскута с включением. М. Sternocleidomastoideus // Институт стоматологии. — 2004. — № 1 (22). — С. 58-61.
Давыдов А. Б. Диагностика и лечение злокачественных эпителиальных опухолей неба // Материалы 9 междунар. конф. че-люстно-лицевых хирургов и стоматологов. 25-27 мая 2004 г. — СПб., 2004. - С. 61.
Давыдов А. Б., Слюсарь Н. Н. Исследования фосфоинозитидов у больных карциномами губ, слизистой оболочки полости рта и подчелюстных слюнных желез // Стоматология для всех.— 2004. - № 2 - С. 20-24.
Davydov А. В. Results and possibilities of radical glossectomies improvement // JPFA. - 2004. - Vol. 18. № 2 - P. 7-Ю.
Давыдов А. Б. Клиническая эпидемиология рака слизистой оболочки полости рта // Стоматология для всех. — 2004. — № 2. — С. 26-32.
Davydov А. В. The use of island myocutaneous two-pedicle flaps from the neck to repair postresectional defects of the floor of the mouth // JPFA. - 2004. - Vol. 18. № 2- P. 11-14.
Давыдов А. Б. Использование островковых кожно-мышечных лоскутов шеи на двух ножках.// Российский онкологический журнал. — Принята к печати в № 6. — 2004 г.
Материалы и методы исследования фосфоинозитидов у больных с карциномами ротовой полости
Для суждения о возможности использования показателей фосфатидилинозитов (ФИН) в диагностике карцином органов ротовой полости, для определения уровня их «биологической агрессивности» и степени энергетического дисбаланса раковых клеток, а также для проведения биохимических сопоставлений исследовали содержание фос-фатидилинозит-4-фосфатов (ФИФ) и фосфатидилинозит-3-фосфатов (ФИФ-1) в цельной крови и лимфоцитах у 42 больных с карциномами нижней губы (НГ), у 47 больных с карциномами слизистой оболочки полости рта (включая язык) и у 23 больных с раком подчелюстных слюнных желез (ПСЖ). В качестве контроля использовали кровь 30 здоровых лиц — доноров, обследованных для исключения онкопатологии, заболеваний внутренних органов и ротовой полости.
Опухолевую ткань, получаемую при радикальном удалении патологических процессов, исследовали у 42 больных с карциномами НГ и 9 больных с дискератозом НГ. Контрольными данными явились исследования 21 препарата клинически интактных тканевых блоков губ полученных от 23 трупов. Оценку «здоровья» мягких тканей НГ проводили клинически, без использования морфологических технологий. Помимо этого исследовали ткани подчелюстных слюнных желез, пораженных раком, которые были получены в результате хирургического лечения от 23 пациентов, ткани 5 ПСЖ, пораженных доброкачественными опухолями. Контрольные данные составили исследования 20 препаратов клинически и морфологически «здоровых» ПСЖ, полученных от трупов лиц, погибших в результате переохлаждения или случайной травмы. Забор тканевого трупного материала НГ и ПСЖ осуществлялся от 23 трупов, использованных для антропометрических исследований кожно-мы-шечных лоскутов шеи (глава 5 настоящего исследования). В результате оперативного выделения мышц шеи трупа, широко обнажался подчелюстной треугольник, из которого проводилась типичная экстирпация ПСЖ. Следует заметить, что из 23 препаратов ПСЖ при контрольном пато-морфологическом исследовании три тканевых блока ПСЖ были «забракованы» для биохимического исследования фосфатидилинозит-4-фосфатов и фосфатидилинозит-3-фосфатов в связи с выраженным хроническим воспалением ПСЖ.
Выделение лимфоцитов и моноцитов крови осуществляли на градиенте плотности фиккола-верографина [55].
Содержания ФИФ и ФИФ-1 в лимфоцитах и цельной крови, тканях НГ и ПСЖ определяли следующим образом: к пробе, содержащей от 10 до 100 мкг липидов, добавляли смесь хлороформметанола (1:1) в объеме 3-5 мкл. Затем фильтровали в мерные пробирки с притертой пробкой объемом 20 мл. Осадок на фильтре двукратно по 0,5 мл промывали смесью хлороформметанола (2 : 1), содержащей 1 % концентрированной HCI по объему. К фильтрату добавляли 0,4 мл 0,02 % хлористого кальция, затем в течение 4-5 минут перемешивали. После четкого расслоения верхнюю фазу отсасывали и экстракт 4-кратно промывали смесью хлороформметанола и 0,02 % хлористого кальция (3 : 48 : 47).
После отмывания отбирали по 1 /20 от имеющегося объема для определения липидного фосфора. Оставшийся липидный экстракт упаривали в токе азота, предварительно внеся в хлороформную фазу 3 мкл антиоксиданта, ионола, и растворяли в 50-70 мкл хлороформметанола (2 : 1). Исследуемый липидный материал наносили на хроматографи-ческую пластинку в виде сплошной узкой полосы на расстоянии 2 см от нижнего края пластинки. Пластинку помещали в плоскую стеклянную камеру для проточной горизонтальной хроматографии [50]. Qj/шкагель марки Л-40 (Чехия) наносили на пластинку путем осаждения из разбавленных водных суспензий, содержащих 5 %-ный углекислый калий, затем слой адсорбента высушивали на воздухе и далее активировали в специальном шкафу при 120 С, 15 минут [121, 122].
Выделение ФИ проводили в системе хлоформметанол-7н аммиак (13 : 7 : 1). При этом фронт растворителя достигал края пластинки через 60 минут, после чего хроматографию продолжали в условиях протока (15 минут), что способствовало хроматографической подвижности фос-фатидилинозитов и расположенных рядом фракций. Исследуемая фракция ФИ (Rf = 0,47) четко отделялась от расположенных рядом фракций фосфатидилсеринов (Rf = 0,58) и фосфздилхолинов (Rf = 0,34). Идентификацию фосфолипидных фракций проводили с помощью цветных тестов, значений Rf и свидетелей фирмы «Sigma» (США).
По окончании хроматографии пластинку высушивали до полного удаления растворителей. Участок сорбента с фракцией ФИ (Rf = 0,47) обводили препаровальной иглой и собирали в пробирку с 10мл смеси метанол-концентрированной НС1 (1:1) при помощи водоструйного насоса. Собранный селикогель встряхивали 10 минут с этой смесью растворителей и отстаивали в течение 60 минут. Затем фильтровали, а гель на фильтре еще 4-кратно промывали в 5 мл той же смеси. Объединенный элюат упаривали в токе азота, предварительно внеся в него 5 мкл ионала, растворяли в 20 мкл смеси хлороформметанола (2 : 1) и наносили на хроматографическую пластинку в виде точки (5-7 мкл). Сидика-гель наносили на хроматографическую пластинку путем осаждения из разбавленных водных суспензий, содержащих 15 %-ный углекислый калий. Пластинки активировали в сушильном шкафу при Т = 130 С 20 минут. Фракционирование ФИ проводили по системе хлороформ-метанол-Ун, аммиак (11 : 4.5 : 1) в течение 90 минут. При этом фронт растворителей достигал края пластинки через 70 минут, после чего хроматографию продолжали в условиях протока. Параллельно с исследуемыми образцами наносили на пластинку свидетели ФИ фирмы «Sigma» (США). Установлено, что фракции ФИН на хроматограммах располагаются в порядке возрастания: ФИН (Rf = 0,18), ФИФ (Rf = 0,34), ФИФ-1 (Rf = 0,40), ФИДФ (Rf = 0,52). Хромдтограммы после высушивания сжигали непосредственно над хромовой смесью в специальном эксикаторе в сушильном шкафу при Т = 200 С в течение 40 минут.
Заболеваемость и смертность населения от карцином слизистой оболочки полости рта
Рассматривая заболеваемость раком подвижной части и корня языка следует констатировать относительную стабильность колебаний данных показателей от 1,7 до 2,5 на 100 000. Причем почти ежегодно отмечаются равномерные колебания числа онкологических больных. Стабильные относительно низкие показатели 1998-1999 гг. (1,9 на 100 000) сменились равномерным двухгодичным приростом заболеваемости раком языка до 2,4 на 100 000. Последние два года (2002-2003) отмечается равномерное снижение заболеваемости раком языка (1,76 на 100 000). Динамика показателей заболеваемости карциномами слизистой оболочки дна полости рта имеет другие тенденции изменений (диагр. 6).
В динамике заболеваемости раком слизистой оболочки дна полости обращает на себя внимание факт относительной стабильности показателей в период с 1991 по 1998 год (2,3-2,9 на 100000). Вслед за ней отмечается «пик» заболеваемости (5,9 на 100 000), сменившийся снижением показателей в 2000-2002 гг. (3,8-2,1 на 100 000), и четко наметившая тенденция в 2003 г. роста заболеваемости раком слизистой оболочки дна полости рта.
Учитывая важность распространенности опухоли при её первичном выявлении для проведения диагностических и лечебных мероприятий, мы провели анализ выявляемое карцином слизистой оболочки полости рта по стадиям (диагр. 7, 8). Среди карцином слизистой оболочки дна полости рта I—II отмечено преобладание карцином II стадии. При этом периоды прироста и убыли числа заболевших и в той и другой группе в целом совпадали с 1991-1999 гг. В 1999 г. явно прослеживается прирост числа больных раком II стадии при уменьшении числа выявленных раков I стадии. В общем, отмечено снижение числа больных I-II стадией рака слизистой оболочки дна полости рта. Напротив, число случаев выявления карцином I—II было большим и в динамике отмечен прирост числа наблюдений в 1993-1999 гг. со стабилизацией этих процессов в 2000-2000 гг. Карциномы IV стадии наблюдались значительно реже, но в период с 1999 по 2003 годы их число увеличилось практически в два раза. Стандартизированные показатели смертности от карцином языка в изучаемый период колебались от 1,3 до 2,2 на 100 000 населения (диагр. 9). При этом до 1998 года отмечались относительно ритмичные колебания показателей смертности у мужчин и женщин, сменившиеся в дальнейшем стабильным средним по отношению к предыдущим показателям состоянием уровня смертности (1,7-1,8 на 100 000 нас). Следует отметить, что динамика стандартизированных показателей смертности в период с 1991 по 2003 год у мужчин и у женщин имела схожие тенденции. Отличием являлось значительное преобладание численности умерших мужчин. Последние годы характеризуются стабильностью и некоторым снижением числа умерших от карцином языка. Стандартизированные показатели смертности населения Тверской области от карцином слизистой оболочки полости рта в период с 1991 по 2001 год имели более выраженную по сравнению с карциномами языка динамику показателей (диагр. 10). Колебания значений смертности от карцином слизистой оболочки полости рта были значительными и варьировали от 1,7 до 4,6 на 100 000 населения. При этом общая тенденция динамики значений свидетельствует о приросте смертности от карцином слизистой оболочки полости рта у мужчин и стабилизации и некотором снижении у женщин. Следует оговориться, что показатели смертности у мужчин многократно превышают эти показатели у женщин. Любопытен факт аномально высокого прироста стандартизированных показателей смертности от рака слизистой полости рта у мужчин в 1999 г. Диаграмма 10. Смертность населения от карцином слизистой оболочки полости рта в регионе Тверской области в 1991-2003 гг. В период с 1991 по 2003 год констатирован относительный прирост показателей заболеваемости карциномами слюнных желез в регионе Тверской области (диагр. 11). Колебания показателя заболеваемости в период с 1991 по 2000 год были стабильны и варьировали в границах от 0,5 до 0,7 на 100 000. С 2001 года был констатирован некоторый прирост числа заболевших раком, и колебания показателя заболеваемости теперь составляли от 0,6 до 0,8 на 100 000 населения. В абсолютных цифрах это соответствует 13 больным в 2001 г. 9 — в 2002 году, 12 — в 2003 году. В подавляющем большинстве случаев это карциномы околоушных слюнных желез (n = 93,80 %). Летальность больных на первом году диспансерного наблюдения расценивается исследователями как критерий, обратный показателю наблюдаемой выживаемости [80]. В связи с этим одногодичная летальность может свидетельствовать о деятельности онкологической службы в регионе. В литературе отмечается, что именно на первом году наблюдения показатель летальности имеет наибольшее значение [105]. Исследуя динамику значений одногодичной летальности у больных карциномами губ в период с 1991 по 2002 год, следует отметить изменчивость данного показателя (диагр. 12). Значения одногодичной летальности колебались в достаточно широких пределах — от 4,0 до 16,4 % больных. В последние годы показатели летальности стабильны и составляют 13,3-13,5 % от зарегистрированных новых случаев рака губ.
Диагностика карцином органов ротовой полости при «первом врачебном контакте» и роль стоматолога в ранней и своевременной диагностике рака ротовой полости
Организация и совершенствование диагностики злокачественных опухолей ротовой полости признаны важнейшим условием эффективности специализированной лечебной помощи. Одним из путей выявления больных раком губ, полости рта, слюнных желёз является самостоятельное обращение пациентов в медицинское учреждение. В этом случае чаще выявляются карциномы в период их активных клинических проявлений и местного распространения заболевания. По данным литературы, у 70-80 % больных раком слизистой оболочки ротовой полости лечение начинается только на III—IV стадиях заболевания [124]. Такие клинические состояния в значительной степени снижают шансы излечения больного и пятилетняя выживаемость составляет примерно 20 % [125]. Выявление карцином органов ротовой полости в доклинической фазе или на ранних этапах развития болезни затруднено из-за отсутствия жалоб больного и нередко из-за отсутствия видимой глазом опухоли. Ряд исследователей отмечает многообразие клинических признаков предраковых заболеваний слизистой оболочки ротовой полости и отсутствие четких клинических признаков их малигнизации [14, 15, 21, 37].Только осмотр врача-специалиста при профилактических или скрининговых обследованиях позволяет выявить асимптома-тичные карциномы органов ротовой полости. Даже в случае специализированных осмотров расхождения клинического и морфологического диагнозов составляют от 10,5 до 40,0 % [16, 56].
План профилактических осмотров онкологической службы Советского Союза включал индивидуальные, комплексные и целевые осмотры. К сожалению, экономические рамки постсоветского здравоохранения России привели к сокращению программ таких профилактических осмотров [15, 140]. Очевидно, что решение задач выявления рака в первую очередь зависит от двух факторов: онкологической грамотности врача «первого контакта» и санитарной просвещенности самого заболевшего. Частое отсутствие онкологической настороженности, формальное отношение к осмотру асимптоматичного пациента, онкологическая безграмотность врачей общего профиля подтверждаются сообщениями исследователей, установивших, что у 70 % больных карцинома могла быть выявлена на 4-8 месяцев раньше фактического диагноза. Изучение качества деятельности лечебных учреждений показывает, что реальная выявляемость злокачественных опухолей врачами не превышает 0,03 %, и их доля в общем числе заболевших раком составляет всего 8 % [140]. Литературные сообщения содержат мнения авторов о причинах дефектности профос-мотров. К ним относят: формальное проведение массовых осмотров без прямой заинтересованности врачей в их качестве; проведение осмотров без учёта особенностей изучаемых групп, неправильное или неполное использование специальных средств и методов обследования; отсутствие четкой регламентации периодичности обследования населения [124, 140].
Для выявления асимитомных форм карцином органов ротовой полости проводится скрининг злокачественных опухолей. Для проведения скрининга используется тестирование населения по специально разработанным программам. В отечественной литературе такие скри-нинговые исследования называются «ранней диагностикой» или «вторичной профилактикой рака» [125].
Исследователи принципиально различают «раннюю диагностику», ставящую целью выявление злокачественных опухолей 0-1а стадии, «своевременную диагностику», цель которой — выявление карцином 16-И стадии, и «позднюю диагностику» рака, проводимую по обращаемости пациентов. Ранняя и своевременная диагностика карцином органов ротовой полости должна строиться на активной позиции врача по выявлению скудных симптомокомплексов рака, а поздняя диагностика, напротив, имеет дело с распространёнными опухолями, проявляющимися массой выраженных клинических симптомов [37].
Методические приемы скрининга должны быть эффективными и специфичными, стандартными, удобными в использовании для врача и пациента. Критерием разработки программы обследования являются клинические характеристики опухолей [101, 146]. По мнению ряда исследователей, скрининг злокачественных опухолей органов ротовой полости имеет наиболее благоприятные шансы для получения стабильных результатов выявления рака.
Обследование каждого конкретного больного должно вестись в соответствии с клиническими принципами. В первую очередь это скрупулезное, последовательное изучение врачом жалоб больного, полученных в беседе, анкетировании, заполнении диагностической компьютерной программы, при этом не исключается возможность одновременной обработки ЭВМ полученных данных [151, 152]. Предусматривается активное участие врача в сборе анамнеза, помощь в формулировке жалоб обследуемого пациента, а также поэтапное использование параклинических и клинических методов обследования.
По мнению авторитетных ученых, первоочередной задачей является улучшение своевременной диагностики рака органов ротовой полости [125, 130, 146]. По мнению М. М. Соловьёва, для решения этой задачи необходимо: проведение регулярных профилактических осмотров населения; знание населением причин возникновения рака, ранних симптомов и неотложного обращения к врачу при их появлении; наличие у врача, осуществляющего профилактический осмотр, онкологической настороженности; знание врачами клиники рака и владение навыками его диагностики; наличие необходимых условий, оборудования для осуществления профилактических осмотров и диагностики; наличие чёткой системы консультативной помощи врачу, заподозрившему наличие опухоли.
Пути метаболизма фосфоинозитидов при канцерогенезе и возможности использования их показателей в своевременной диагностике злокачественных опухолей
Из данных анамнеза удалось выяснить, что в 44 наблюдениях (42 %) при раках ТІ течение заболевания проходило без каких-либо субъективных ощущений и лишь в 58 % (61 случай) рост опухоли сопровождался болью, жжением, зудом и другими неприятными ощущениями. При карциномах Т2 уже у 71 пациента (51 % больных) выявлены неприятные субъективные ощущения опухоли и боли.
Также обращает на себя внимание факт кровотечений из опухолей НГ. При раках НГ ТІ у 15 больных (14,3 %), а при карциномах НГ Т2 у 26 (18,7%) в анамнезе отмечена кровоточивость различной интенсивности с поверхности новообразования.
Из анамнеза заболеваний больных было выявлено, что в догоспитальном периоде ряд лиц лечились у стоматолога, отоларинголога, дерматолога и других медицинских специалистов.
Некоторым из них проводилось местное и общее противовоспалительное и антибактериальное лечение, а в трех случаях и физиотерапевтические процедуры. В результате часть пациентов отмечала ускорение роста новообразования, в нескольких случаях опухоль приобрела характер длительно незаживающей язвы, покрывающейся периодически отпадающими корочками. Незначительная группа лиц сообщала о временных, положительных результатах такого лечения.
Исследованиями также выявлено, что большинство больных связывает начало роста опухоли с действием травмирующего фактора и предшествующего воспаления.
Из особенностей клинического течения карцином следует отметить содружественность проявлений ускорения роста новообразования и появления мокнущей поверхности опухоли (рис. 8), покрывающейся периодически отпадающими корочками. У большого числа пациентов с язвенной формой рака отмечена плотная спаянность карциномы с подлежащими тканями (рис. 4, 11). Быстрый рост опухоли наиболее часто встречался при инфильтративных формах карцином НГ (рис. 3, 12). Для инфильтративно-язвенной формы рака губ оказались характерными воспалительные процессы в анамнезе заболевания и при клиническом обследовании (собственно в толще опухолевого узла и перифокаль-но) (рис. 5, 7). Уменьшение размеров опухолевых инфильтратов в результате предоперационной антибактериальной терапии подтверждали наличие сопутствующего инфекционно-воспалительного поражения. При изучении описаний опухолей и собственных клинических наблюдений отмечено, что у большинства больных, даже с опухолевой формой рака (рис. 9, 10), на поверхности новообразования обнаруживались эрозивные или изъязвленные участки, покрытые, как правило, геморрагической корочкой (рис. б), реже — серозной (рис. 4). Зона атрофии, эрозии или язвы редко располагалась в центре опухоли, что, очевидно, свидетельствует о разной скорости роста опухолевых элементов, за исключением фунгозных форм рака, при которых в большинстве случаев изъязвление и покрытие поверхности геморрагической корочкой чаще происходит по всей наружной поверхности опухоли.
Обычно новообразования губ имели округлые и овальные контуры, прерывающиеся в зонах изъязвления, эрозии или глубоких инфильтратах мягких тканей, сливающихся с нижнечелюстной костью. Нередко карциномы имели четкие границы и ровные края. В ряде случаев контуры раковой опухоли были неправильными, с нечеткими границами и неровными краями. При макроскопическом анализе цвета опухоли или её язвы не выявлена какая-либо его характерность. Цветовая гамма представлена от коричневого, желтого, красного, белесоватого спектров до цвета нормальной красной каймы и СОПР. Каких-либо характерных критериев в цвете по гистологическим группам не выявлено. Довольно часто регистрируется опухоль на фоне гииеремированной (воспаленной) кожи и слизистой оболочки. При пальиаторном обследовании определяется некоторая зависимость консистенции новообразования от клинической формы рака. Так, для ин-фильтративных карцином характерна плотная консистенция необлас-томы, а для опухолевых форм — плотно-эластичная консистенция.
У 26 пациентов с раком ГІГ ТІ-2 отмечены увеличенные лимфатические узлы, только в 8 случаях явившиеся метастазами плоскоклеточной карциномы нижней губы.
На основании детального исследования медицинской документации и комплексного анализа текущего материала (п = 244, ТІ п = 105, Т2 п = 139) была определена частота встречаемости различных клинических признаков рака нижней губы. Для определения дифференциально-диагностических критериев была сформирована группа контроля. В нее вошло 44 пациента, госпитализированных в онкологический диспансер с подозрением на рак или предраковое заболевание красной каймы губ. Всем этим больным проведено иссечение патологических очагов с получением полного морфологического диагноза. В 9 случаях выявлен дискератоз губ, в 1 случае — паракератоз нижней губы и в 34 случаях — хейлит различной степени выраженности воспаления. Возрастно-половой состав группы контроля в целом соответствовал группе исследования (средний возраст когорты 57,5 года, 17 женщин, 27 мужчин).
Анализ учетных симптомов заболевания проводили по записям в историях болезни. На каждый случай заболевания заводилась специальная форма с анкетными данными больного, данными анамнеза, клинического течения, морфологической картины и оперативного вмешательства. Изучение симптоматики показало ее многообразие, неспецифичность и неодинаковую частоту встречаемости различных признаков. За верифицируемое состояние наших исследований принимали плоскоклеточную карциному, в одном исследовании с критериями категории ТІ, а в другом — с критериями категории Т2. По выявленным клиническим симптомам и макроскопическим проявлениям рассчитали частоту встречаемости каждого из них. Полученные значения частот дали возможность предположительно, с определенной долей вероятности, идентифицировать новообразование нижней губы по совокупности клинических проявлений (определить меру математического ожидания). Для расчета меры удаления набора клинических признаков от того или иного структурного варианта была использована Эвклидова норма (мера математического ожидания). Критерием принадлежности опухоли к тому или иному гистологическому варианту служило минимальное значение меры математического ожидания.
Похожие диссертации на Диагностика и реконструктивная хирургия в лечении карцином полости рта
