Содержание к диссертации
Введение
CLASS Глава 1. Обзор литературы CLASS 8
1.1. Краткая патогенетическая характеристика кандидоза полости рта .. 8
1.2. Современные методы диагностики кандидоза полости рта ... 20
1.3. Значение конструкционных материалов и состояния протеза в развитии кандидоза полости рта 22
1.4. Современные подходы к лечению кандидоза полости рта 30 CLASS
Глава 2. Материал и методы исследования.. 41 CLASS
2.1. Материалы исследования... 41
2.2. Методы исследования ...44
2.3. Схемы лечения пациентов основной группы 62
2.4. Статистическая обработка результатов исследования 63
CLASS Глава 3. Результаты собственных исследований 6 CLASS 5
3.1. Результаты клинических исследований 65
3.2. Результаты клинико-лабораторных исследований 78
3.3. Лечение больных кандидозом полости рта 96
3.4. Профилактика кандидоза полости рта 116
Заключение 119
Выводы 139
Практические рекомендации 140
Список литературы 142
- Краткая патогенетическая характеристика кандидоза полости рта
- Современные методы диагностики кандидоза полости рта
- Лечение больных кандидозом полости рта
- Профилактика кандидоза полости рта
Введение к работе
Актуальность работы
Кандндоз слизистой оболочки полости рта и губ относится к одному го наиболее распространенных заболеваний в стоматологии. По данным Ивериели М.В., Абашидзе Н.О. с 1987 г. до 2004 г. частота выявления грибковой микрофлоры увеличилась от 5,77% до 52,1% [31]. При ретроспективном аналше частоты распространенности кандидоза выявляется резкое увеличение его доли (более 30%) среди других нозологических форм заболеваний слгоистой оболочки полости рта [46, 70, 71, 72]. Это объясняется тем, что кандидоз развивается на фоне определенных изменений органгома человека, различных патологических состояний, а также вследствие неблагоприятных воздействий (применение щггостатнков, антибиотиков, гормональных препаратов, увеличения радиационного фона и др.) [5, 75, 133, 134, 142, 154, 162, 184, 195,202,203, 205, 207].
Кандидоз проявляется при ослаблении защитных сил органгома, чаще всего у новорожденных, в старческом возрасте, при беременности, нарушении функций эндокринной , пищеварительной и кроветворной систем, системы кровообращения, обмена веществ, при онкологических заболеваниях, ВИЧ-инфекции и др. [6, 24, 29, 60, 89, 130, 154, 162, 176, 210].
Неблагоприятная экологическая обстановка (вредное производство, отравление тяжёлыми металлами и др.) приводят к нарушениям состава облигатной и факультативной микрофлоры полости рта, что в свою очередь способствует развитию кандидоза слгоистой оболочки полости рта и губ [25, 35, 57].
Кроме того, известен ряд факторов, способствующих развитию кандидоза полости рта: плохое гигиеническое состояние,
некачественные пломбы, ортопедические и ортодонтические конструкции, зубной налет и др. [15, 16, 18, 20, 22, 36].
Установлена прямая зависимость между кандидозом полости рта и дисбактериозом кишечника [7, 111, 147, 177, 213]. Однако, несмотря на большое количество публикаций, посвященных вопросу влияния патогенной микрофлоры, в том числе грибов рода Candida, на гомеостаз твердых и мягких тканей полости рта, мы не нашли работ, посвященных изучению проблемы кандидоза полости рта, сочетающегося с дисбактериозом кишечника, в зависимости от наличия зубных протезов, шготовлениых из различных конструкционных материалов. До настоящего времени нет четких дифференциально-диагностических критериев кандидоза, вызванного зубными протезами у лиц, страдающих дисбактериозом кишечника, а также у лиц без нарушений микробиоценоза желудочно-кишечного тракта. Также не определено комплексное лечение этих категорий больных.
Цель исследования:
Оптимизация диагностики и повышение эффективности комлексного лечения кандидоза полости рта, протекающего на фоне дисбактериоза кишечника, у пациентов с зубными протезами.
Задачи исследования:
Определить клинические особенности кандидоза полости рта в зависимости от конструкционных материалов зубных протезов.
Оценить влияние дисбактериоза кишечника на развитие и клиническое течение кандидоза полости рта.
Оптимизировать алгоритм обследования пациентов, пользующихся зубными протезами, с кандидозом полости рта в зависимости от наличия дисбактериоза кишечника.
4. Разработать дифференцированные схемы лечения кандіщоза полости рта у лиц, пользующихся зубными протезами, в зависимости от наличия дисбактериоза кишечника и оценить их эффективность.
Новизна исследования
Впервые в отечественной стоматологии проведено комплексное изучение кандидоза полости рта в зависимости от конструкционных материалов зубных протезов, электрохимических процессов, рН слюны и ее состава с учетом дисбактериоза кишечника. Показано влияние дисбактериоза на клинические проявления и эффективность лечения кандидоза полости рта.
Впервые по результатам клинико-лабораторных исследований (электрохимических, потенциометрических, иммунологических, микробиологических) гомеостаза полости рта у лиц с зубными протезами в зависимости от наличия у них дисбактериоза кишечника.
Дано научное обоснование комплексного лечения и профилактики кандіщоза полости рта у лиц с дисбактериозом кишечника. Впервые разработан алгоритм диагностики и лечения кандидоза у больных с дисбактериозом кишечника, имеющих зубные протезы из различных конструкционных материалов.
Практическая значимость
Проведенные исследования позволили предложить
оптимизированный алгоритм обследования, комплексного лечения и профилактики кандіщоза полости рта у больных, пользующихся зубными протезами го различных конструкционных материалов в зависимости от наличия дисбактериоза кишечника.
Основные положения, выносимые на защиту:
Развитие кандидоза полости рта чаще обусловлено наличием зубных протезов, состоящих из металлов и/или акриловых пластмасс, чем металлокерамических.
Наличие дисбактериоза кишечника усугубляет проявление клинических и лабораторных признаков кандидоза полости рта.
В схему диагностического обследования больных кандидозом полости рта кроме цитологическігх и микробиологических методов выявления грибов рода Candida, необходимо включать полимеразнуїо цепную реакцию, а также иммунологические методы исследования.
Комплексное этиопатогенетическое лечение кандидоза полости рта у лиц, пользующихся зубными протезами, с дисбактериозом кишечника должно включать противогрибковые, иммунокорригирующие препараты, пробиотики и эубиотики, а также рациональное ортопедическое лечение, направленное на устранение причин колонизации грибковой микрофлоры.
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в клиническую и учебную практику кафедры ортопедической стоматологии факультета повышения квалификации стоматологов Московского государственного медико-стоматологического университета и закрытого акционерного общества «М-Супердент» (Москва).
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на VII Всероссийском научном форуме с международным участием «Стоматология» (Москва, 2005)
и на III Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» (Москва, 2006).
Диссертационная работа апробирована на совместном заседании
кафедры ортопедической стоматологии факультета повышения
квалификации стоматологов и кафедры инфекционных болезней Московского государственного медико-стоматологического университета 26.03.07 (протокол №8).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 4 научные работы, в том числе, одна работа в журнале, рекомендованном ВАК Минобразования Российской Федерации.
Структура и объём диссертации
Диссертация изложена на 169 страницах текста, состоит из введения, обзора литературы, 2 глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 243 источника (72 отечественных и 171 зарубежных). Работа включает 35 таблиц и 25 рисунков.
Краткая патогенетическая характеристика кандидоза полости рта
Проблеме кандидомикозного стоматита, весьма важной для современной стоматологии, посвящен целый ряд работ [15, 20, 22, 28, 32, 36, 50, 79, 94, 99, 141, 150, 161, 165, 183, 184, 202, 218, 240].
Колонизация слизистой оболочки полости рта грибами рода Candida у людей наблюдается достаточно часто, в особенности у лиц пожилого возраста [75, 99, 102, 184, 231]. Женщины чаще страдают кандидозом полости рта, чем мужчины [103, 207, 230].
Считается, что кандидоз является клиническим маркером бессимптомной иммуносупрессии. Чаще всего заболевание обусловлено колонизацией слизистой оболочки полости рта Candida albicans, однако, в качестве патогенов могут выступать и другие виды грибов рода Candida [161].
Грибы рода Candida в небольшом количестве являются представителями нормальной микрофлоры полости рта, однако воздействие ряда местных или системных факторов может способствовать проявлению их патогенных свойств [79, 178,219]. При кандидозном стоматите повреждаются мембраны эпителия слизистой оболочки полости рта в области языка, неба, щек и губ, нередко сочетаясь с поражением слизистой оболочки других органов [79].
Одной из наиболее частых причин проявления патогенності! дрожжеподобпых грибов является присутствие зубных протезов в полости рта, особенно при наличии их дефектов или недостаточной гигиенической обработке [103, 178, 187]. Персистенция Candida spp. на слизистой оболочке полости рта выявлена у 28-75% пациентов с зубными протезами [103].
Колонюация поверхности протезов грибами рода Candida может приводить к развитию хронического атрофического стоматита («протезного стоматита») при котором поверхность протеза активно заселяется дрожжеподобными грибами [5, 20, 50, 75, 80, 99, 104, 152, 203, 225]. Это может снижать эффективность стоматологического и, в частности, ортопедического лечения [203]. Колонизация дрожжеподобных грибов может происходить на поверхности как временных, так и постоянных съемных и несъемных протезов [80, 103, 124], при этом может происходить пенетрация облицовочного покрытия, вплоть до его повреждения [94].
Этиологическим фактором в большинстве (55,5%-75,0%) случаев протезного стоматита является Candida albicans, поскольку только этот вид секретирует аспартат-протеиназу, способствующую активному росту грибов на поверхности ортопедических конструкционных материалов [31, 85, 103, 106, 166, 175, 187]. Частота протезного стоматита, но данным различных авторов, составляет от 6,5% до 71,2%, и в значительной мере зависит от изношенности (то есть от длительности использования и/или истирания) протезов [106, 123, 207].
При диагностическом обследовании пациентов с кандидозным стоматитом Candida albicans в 75% случаев представлен серотипом А, а в 25% - серотипом В. Частота выявления серотипа В значительно возрастает при иммунодефицитах, в том числе у ВИЧ-инфицированных больных [175].
При исследовании зависимости характера кандидоза от генных маркеров путем аналгаа образцов RNA, экстрагированных из эпителиальных клеток слшистой оболочки, пораженной С. albicans, показал, что в тех случаях, когда деструкция эпителия прогрессирует, чаще отмечается наличие генных локусов ALS1, ALS2, ALS3, ALS4, ALS5 и ALS9. Наличие локусов ALS7 и ALS6 диагностически менее значимо. Показано, что контакт С. albicans с эпителием слшистой оболочки полости рта не подавляет, а напротив, стимулирует репродуктивную активность большинства локусов гена ALS, поэтому подобные исследования перспективны для оценки характера патологического процесса и изучения взаимодействий в системе «С. albicans-хозяин» [127].
Вторым по частоте после Candida albicans видом дрожжеподобных грибов, вызывающим каидидоз полости рта у пациентов с зубными протезами, является Candida glabrata [159]. В то время как этиопатогенетической роли С. albicans посвящено множество работ, исследования, доказывающие патогенную роль С. glabrata, малочисленны [106, 159].
Кроме перечисленных видов грибов рода Candida в образцах слизистой оболочки полости рта у пациентов с протезным стоматитом идентифицируются: С. tropicalis (1,5%), С. parapsilosis (1,1%), С. krusei (0,8%), С. guilliermondii (0,7%), С. lusitaniae (0,6%) и С. freyschusii (0,6%) [106].
Обычно заболевание носит локальный характер [184], однако иногда встречаются генерализованные формы кандидоза, при которых может быть поражена не только слшистая оболочка полости рта, но и другие органы [13, 161, 229]. Заболевание может носить острый или хронический характер. По морфологическим пршнакам различают псевдомембранозный ("thrush") или строфический ("erythemateous") оральный кандидоз [195].
Кандццоз полости рта характеризуется хронической ирритацией слизистой оболочки в области зубного протеза, существенными морфологическими шменениями эпителиальных клеток, базалыюй мембраны и соединительной ткани, активности клеток воспаления и васкуляризации пораженного участка. При этом модификация базалыюй мембраны заключается в отложении в ней волокон, особенно коллагена IV типа со специфической слоистостью цепей (alpha 1), то есть появлением признаков фиброза [153].
Современные методы диагностики кандидоза полости рта
Для исследования феномена кандидомикоза полости рта in vitro и обследования пациентов с этим заболеванием используется целый ряд клинических, биохимических, микробиологических и морфологических методов [11, 34, 55, 56, 62, 76, 102, 118, 119, 222,233].
Характер клинических шменений тканей полости рта при протезном кандидозном стоматите оценивают по балльной шкале (0 - нет клинических проявлений, 1 - поражение 25% площади слшистой оболочки неба, 2 -25-50%, 3- 50%)[182].
Для оценки рельефа поверхности протеза (его шероховатости) применяют методы иммунофлюоресцентной или сканирующей электронной микроскопии [76, 222, 233]. Как вариант, проводят предварительную обработку поверхности протеза раствором флюоресцеина натрия с последующим фотографированием и сканированием изображения [76].
Особое значение для этиологической диагностики и контроля за эффективностью лечения имеет микробиологическое исследование, которое наиболее часто включает следующие методы: 1. Fourier s трансформ-инфракрасная микроспектроскопия (FTIRM). Этот метод считается одним из наиболее быстрых методов Идентификации Candida spp. в полости рта [118]. 2. Культивирование с оценкой числа колониеобразующих единиц (CFUs) грибов рода Candida [56, 182]; 3. Метод посевов образцов материала с дисков (посевы по Gold) [102]. 4. Метод культивирования на микробиологических средах, позволяющих оценить особенности метаболшма микрооргашгзмов и их чувствительность к лекарственным препаратам [56,225]. 5. Цветное окрашивание колоний на CHROMagar Candida, API-32C-профилирование [102]. 6. Метод лазерной сканирующей микроскопии, с помощью которого оценивают степень колонизации микроорганизмов на различных поверхностях [152].
Типирование видов грибов в настоящее время чаще всего проводят методом полимеразной цепной реакции (IR-PCR) [102, 127]. Для длительного комплексного исследования состава микрофлоры полости рта используют такую новую технологию, как комплексный анализ 16S rRNA бактериальных генов [157].
Изменения в эпителии, базальной мембране и соединительной ткани, клетках воспаления и васкуляризации пораженного участка оценивают гистологическими и иммуногистохимическими методами [153].
Для оценки серотипов антител против антигенов грибов рода Candida используют иммунофлюоресцентную и иммуногистохимическую технологии [144, 158].
Степень адгезии дрожжеподобных грибов оценивают после выделения их в градиенте фиколл-верографина и последующей инкубации с эпителиоцитами [39]. Качественную и количественную оценку прикрепившихся микрооргш и омов проводят методами светооптическои и флюоресцентной микроскопии с использованием акридинового оранжевого [39, 94]. В последние годы для оценки адгезии к экстрацеллюлярным матриксам применяют также метод аденозшггрифосфатного аналша [114, 164].
Патогенез кандидоза полости рта и протезного стоматита исследуют на экспериментальных моделях животных. Обычно в эксперименте используют мышей, крыс или обезьян [218].
Лечение больных кандидозом полости рта
Поскольку у большинства пациентов с кандндозом полости рта, сочетающегося или не сочетающегося с дисбактериозом, отмечалась пшерчувствителыюсть к конструкционным материалам зубных протезов и гальваноз, важнейшим этапом комплексного лечения мы считали устранение разнородности металлов из полости рта (по рекомендациям Гожей Л.Д.) [20]. Для этого проводили замену зубных протезов из нержавеющей стали на другие, состоящие из материалов, не вызывающих их непереносимости (кобальтхромовый сплав и сплавы благородных металлов - серебряно-палладиевый, золотой). В частности, использовали серебряно-палладиевый сплав ПД-250 (серебра - 75%, палладия - 24,5%, легирующие добавки) и золотой сплав 900 пробы ЗлСрМ-900-40 (золота - 90%, серебро - 4%, медь - около 6%).
Важно отметить, что непереносимость зубных протезов была обусловлена гиперчувствителыюстыо к металлическим и облицовочным пластмассовым материалам и пластмасовым протезам.
Тестирование проводили в МГМСУ (лаборатория иммунологии) методом in vitro - определение повреждения гранулоцитов после контакта с исследованным материалом - по изменению выброса из гранулоцитов пероксидазы (I этап). II этап - исследование in vivo (слизисто-десневой тест). После проведения индивидуального тестирования на чувствительность к материалам протезов, нами проводилось ортопедическое лечение, которое состояло в замене зубных протезов из акриловой пластмассы розового цвета на протезы из бесцветной пластмассы, изготовленные со строгим соблюдением режима полимеризации и замены стальных протезов на цельнолитые из КХС (кобальто-хромовый сплав).
Ортопедическое лечение мы проводили параллельно с противогрибковой терапией. Медикаментозное лечение Медикаментозное лечение, которое проводили всем 83 больным с кандидозом полости рта, включало: Применение противогрибковых препаратов: Фунгииидные препараты общего действия нистатин пимафуцин Фунгииидные препараты местного действия канестен Антисептические препараты с местным противогрибковым действием лшобакт йодинол
При лечении пациентов с кандидозом полости рта (I и II подгруппы основной группы) нами применялся Канестен (проюводство «Байер АГ», Германия) - крем белого цвета на основе клотримазола (10 мг/г крема), который, кроме того, содержал вспомогательные вещества (бензиновый спирт, ацетилпальминат, ацетилстеариловый спирт, воду, 2-октилдодеканол, полисорбат 60, сорбитанстеарат).
Препарат обладает противогрибковым действим, основанным на нарушении синтеза эргостерина, входящего в состав клеточной мембраны грибов, что вызывало лизис клеток. Крем Канестен эффективен по отношению и к дрожжеподобным, и плесневым грибам.
Значительным преимуществом препарата является возможность его местного применения, что и обусловило наш выбор при лечении больных кандидозом полости рта. В соответствии с нашим назначением пациенты наносили Канестен 2-3 раза в день тонким слоем на предварительно очищенные путем ирригации участки пораженной слизистой оболочки, обязательно включая пограничные зоны слизистой без пршнаков грибковой колоншации. Длительность курса лечения зависела от эффективности действия препарата. Лечение прекращали через 1-2 недели после полного исчезновения симптомов кандидоза полости рта.
Йодинол (производство Россия) - полоскание, представляющее собой водный раствор, содержащий 0,1% йода, 0,3% калия йодида, 0,9% поливинилового спирта. Назначали препарат всем пациентам, за исключением страдавших патологией щитовидной железы, два-три раза в день, так как он обладал выраженным антисептическим действием, .
Нистатин (прошводство «Нижфарм», Россия) внутрь, в таблетках, назначали пациентам с пшерчувствителыюстыо к клотримазолу. Препарат обладает противогрибковым эффектом широкого спектра действия н низкой токсичностью. Нистатин назначали по 500 мг 2-4 раза в день, в течение 10-15 дней, в зависимости от эффективности действия. Лечение прекращали после выздоровления.
Лизобакт (производство АО «Босналек», Босния и Герцеговина) -таблетированный препарат, обладающий антисептическим, в частности, фунгицидным действием. Таблетка препарата содержит 20 мг лизоцима гидрохлорида, 10 мг пиридоксина гидрохлорида и вспомогательные вещества (лактозы моногидрат, трагант, стеарат магнезии, сахарин-натрий и ванилин). Активным действием обладают лизоцим, который вызывает лизис клеточной мембраны грибов, и пиридоксин, способствующий регенерации слизистой оболочки полости рта и обладающий антиафтозным эффектом. Таблетки назначали для рассасывания, по 2 таблетки 3-4 раза в день с рекомендациями как можно дольше задерживать их содержимое в полости рта. У большинства пациентов длительность курса лечения составляла 10-14 дней, при недостаточном клиническом эффекте его продлевали.
Профилактика кандидоза полости рта
Целью профилактических мероприятий является предупреждение развитая кандидоза полости рта или его рецидивов на фоне дисбактериоза кишечника у пациеіггов, пользующихся зубными протезами.
Комплекс профилактических мер и их обоснование:
1. Поскольку одной из основных причин кандидоза является прием антибиотиков и иммуносупрессивных препаратов, с профилактической целью пациентам с зубными протезами, принимавшим антибиотики, кортикостероиды и цитостатики, необходимо параллельно назначать противогрибковые препараты и полоскания полости рта фунгицидными средствами.
2. Для предупреждения кандидоза полости рта при терапевтическом лечении, предусматривающем назначение антибиотиков и иммунотропных препаратов, целесообразна консультация пациента врачом-ортопедом на предмет разнородности конструкционных материалов и сроков пользования зубными протезами.
3. Для уменьшения вероятности колонизации дрожжеподобными грибами зубного протеза необходим строгий контроль обработки его поверхности на всех этапах его изготовления, а также своевременная замена изношенных протезов.
4. Поскольку металлокерамические протезы в меньшей степени колонизируются дрожжеподобными грибами, чем металлопластмассовые или пластмассовые, для предупреждения каидидоза полости рта предпочтительнее шготовление зубных протезов с керамической облицовкой.
5. Поскольку электрокоррозия металлических протезов приводит к изменению их рельефа и, следовательно, к созданию благоприятных условий для колонизации дрожжеподобными грибами, больным с кандидозом полости рта и дисбактериозом кишечника необходимо проведение ортопедического лечения с заменой протезов из материалов, приводящих к гальванозу, на протезы из сплавов, которые не подвергаются интенсивным электрокоррозионным процессам.
6. Важным мероприятием по предупреждеишо каидидоза полости рта является рациональный гигиенический уход - гигиеническая обработка полости рта и зубных протезов с использованием зубных паст, зубных полосканий, эликсиров, зубных щеток, ершиков, флоссов, ирригаторов. Каждые 6 месяцев целесообразно проводить профессиональную гигиеническую обработку зубов и несъемных протезов, при патологии пародонта - снятие поддесневых зубных отложений, по показаниям кюретаж пародонтальных карманов.
7. При появлении у больных со снижением прикуса кандидозного хейлита необходимо проведение ортопедического лечения, направленного на нормализацию высоты прикуса.
8. При снижении концентрации в слюне эндогенного лшоцима, для профилактики каидидоза полости рта пациентам с зубными протезами рекомендуется заместительная иммунотерапия препаратами лизоцима (Лшобакт).
9. Чтобы предотвратіпь рецидивы кшщіщоза полости рта, для лечения этого заболевания целесообразно применение высокоэффективных противогрибковых препаратов, особенно у лиц пожилого возраста.
Прием этих препаратов с превентивной целью следует назначать пролонгирование, в течение 2-3 месяцев после исчезновения симптомов заболевания.
10. У пациентов с признаками иммунной недостаточности, пользующихся зубными протезами, для долгосрочного противорецидивного эффекта кандидоза полости рта целесообразно проведение превентивных курсов с применением препарата Имудон 1 раз в 4-6 месяцев.
11. Поскольку нарушение микробиоценоза толстой кишки негативно отражается на течении и эффективности лечения кандидоза полости рта, у пациентов, пользующихся зубными протезами, во время стоматологического осмотра необходимо проводить опрос больного по поводу признаков дисбактериоза и, по показаниям, назначать консультацию у гастроэнтеролога.
12. С целью предупреждения дисбактериоза у лиц, пользующихся зубными протезами, во время проведения антибактериальной терапии и после нее необходима коррекция микробиоценоза кишечника посредством назначения биопрепаратов (эубиотиков и пробиотиков), а также включения в рацион пищевых продуктов, содержащих живые культуры лактобацилл, кишечной палочки, бифидобактерий.
