Содержание к диссертации
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 6
ВВЕДЕНИЕ 7
ГЛАВА 1.0БЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 13
-
Состояние проблемы диагностики в общей медицине, стоматологии и пародонтологии 13
-
Патогенез воспалительных заболеваний пародонта 25
-
Использование лазерной флуоресценции в медицине и стоматологи и 30
-
Цитологическая диагностика воспалительных заболеваний пародонта 39
-
Оксид азота, его медико-биологические характеристики и противовоспалительные эффекты, использование в медицине и стоматологии 43
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 52
-
Материал исследования 52
-
Клинические методы обследования 58
-
Дополнительные методы обследования : 61
-
Метод анкетирования 66
-
Экспериментальные исследования на добровольцах 68
-
Методика клинического эксперимента по накоплению зубного налёта 68
-
Методика лазерной флуоресцентной диагностики 71
2.6. Методы лечения воспалительных заболеваний пародонта 74
2.6.1. Методика NO-терапии 75
2.7. Методы статистической обработки данных 77
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ (глава 3-7)
ГЛАВА 3. ДИАГНОСТИКА В ПАРОДОНТОЛОГИИ 78
Раздел 1. Теоретические основы диагностики 78
-
Семиотика 79
-
Методы диагностического обследования 82
-
Теория и методологические основы диагноза 88
-
Диагноз в пародонтологии 94
-
Диагностические ошибки 111
-
Прогноз в пародонтологии 114
-
Резюме 132
Раздел 2. Результаты анкетирования по вопросам диагностики врачей
ЦНИИСа и практического здравоохранения 134
-
Анализ I части анкеты 136
-
Анализ II части анкеты 151
-
Анализ III части анкеты 159
-
Анализ IV части анкеты 164
-
Резюме 175
ГЛАВА 4. ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ КЛИНИЧЕСКИХ СИМП
ТОМОВ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА 183
4.1.Клинические проявления воспалительных заболеваний паро-
донта на основе собственного клинического материала 184
-
Жалобы 187
-
Основные клинические симптомы 189
4.2. Факторы, способствующие развитию воспалительных заболева
ний пародонта 192
-
Гигиена полости рта 193
-
Кариес зубов 194
-
Анатомо-функциональные нарушения 195
4.3. Рентгенологические проявления воспалительных заболеваний
пародонта (по данным ортопантомографии) 197
-—I
4.4. Анализ клинических симптомов воспалительных заболеваний
пародонта в свете современной концепции их патогенеза 199
-
Морфо-функциональные основы клинической симптоматики воспалительных заболеваний пародонта... 199
-
Рентгенологические симптомы воспалительных заболеваний пародонта 224
4.5. Анализ этиологической и патогенетической роли гигиены
полости рта в развитии воспалительных заболеваний
пародонта 225
4.5.1. Эксперименальное исследование на добровольцах 227
4.5.1. Результаты клинического эксперимента 228
4.6. Резюме 254
ГЛАВА 5. МЕТОД ФЛУОРЕСЦЕНТНОЙ ДИАГНОСТИКИ (ЛФД) И
ВОЗМОЖНОСТИ ЕГО ПРИМЕНЕНИЯ В ПАРОДОНТОЛОГИИ 259
-
Обоснование возможности определения зубного налёта и оценка эффективности его удаления методом лазерной флуоресцентной диагностики 260
-
Обоснование возможности определения над- и поддесневых зубных отложений и оценка эффективности их удаления методом лазерной флуоресцентной диагностики 269
5.3. Резюме 273
ГЛАВА 6. РАЗРАБОТКА НОВОГО ЦИТОЛОГИЧЕСКОГО МЕТОДА И
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЕГО МЕСТА В ДИАГНОСТИКЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА 274
6.1 .Описание нового цитологического метода 274
6.2.Методика забора и обработки цитологического материала 275
б.З.Общая характеристика клеточных элементов в цитограммах...276
6.4.Методика микроскопирования при оценке цитограмм 288
6.5.Математическое обоснование метода 289
6.6.Апробация цитоморфометрического метода 291
6.7.Анализ частотности возрастающих значений индексов 297
6.8.Резюме 302
ГЛАВА 7. ИССЛЕДОВАНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ NO-ТЕРАПИИ ПРИ КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА НА ОСНОВАНИИ ДАННЫХ ЦИТОМОРФОМЕТРИИ...311 7.1. Изучение дейсвия экзогенного оксида азота на микрососуды
пародонта в норме и при его заболеваниях методом ЛДФ 311
7.2.0ценка эффективности NO-терапии при консервативном
лечении воспалительных заболеваний пародонта 316
-
Оценка эффективности NO-терапии при хирургическом лечении воспалительных заболеваний пародонта 336
-
Оценка эффективности NO-терапии при лечении пациентов с воспалительными осложнениями со стороны пародонта
после ранее проведенного ортопедического лечения 342
7.5. Резюме 351
ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ 353
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 373
ВЫВОДЫ 378
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 380
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 381
ПРИЛОЖЕНИЕ 412
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
Введение к работе
Повседневная деятельность врачей на пародонтологическом приеме постоянно ставит на повестку дня и заставляет решать насущные вопросы организации диагностического процесса, что оказывается невозможным без должного теоретического обоснования и без отработанной методологической базы, которыми располагают в этих вопросах смежные разделы клинической медицины.
В силу определенной специфики пародонтолопш прямая интерполяция применяемых в общемедицинских специальностях правил невозможна, а потому требуется адаптация положений общей медицины и теоретическое обоснование такой адаптации.
Попытку сформулировать правила построения диагноза имеется в ряде руководств по пародонтолопш как отечественных (А.И. Рыбаков B.C. Иванов, 1980; Т.Н. Лемецкая,1982; А.П. Канканян, В.К.Леонтьев, 1998), так и зарубежных (К. Domenik, 1967; T.G.Wilson, K.S.Korman, 1996; E.Hellwig, J.Klimek, T.Attin, 1999; H.-P. Muller, 2004) авторов.
Однако на сегодня в пародонтолопш отсутствует собственная стройная, должным образом теоретически обоснованная концепция диагностики заболеваний пародонта. Создание такой концепции актуально, так как ее отсутствие становится тормозом на пути дальнейшего успешного развития этого клинического аспекта специальности.
Поскольку основные клинические симптомы и признаки заболеваний пародонта являются отражением патологических изменений структуры и нарушений функций тканей пародонта, то доминирующей теоретической базой для развития концепции диагностики должно служить учение о пато- и морфогенезе воспалительных заболеваний пародонта.
В силу актуальности проблемы динамических наблюдений за течением патологического процесса в пародонте и оценки эффективности лечебных вмешательств особую остроту приобретает степень объективности, сопоставимость и разрешающие способности применяемых методов диагностического обследования. Для этих целей необходимо использовать уже существующие методы (Иванов B.C., Баранникова И.А., Балашов А.Н., 1982; Логинова Н.К., 1994; Кречииа Е.К., 1996; Орехова Л.Ю., 2004), которые позволяют проводить сопоставление формализованных показателей и разрабатывать новые, позволяющие более полно и объективно оценивать клиническое состояние пародонта и характер выраженности патологических воздействий. В то же время чрезвычайно актуальна и разработка новых методов лечения, направленно воздействующих на основные патогенетические механизмы заболевания, эффективность которых объективизируется именно высокоспецифическими диагностическими методами.
Вышесказанное определяет актуальность вопросов данного исследования.
Цель исследования: повышение эффективности диагностического процесса за счёт совершенствования системы диагностики заболеваний пародонта, основывающейся на современном учении об их морфо- и патогенезе.
Задачи исследования
В ходе экспериментальных исследований изучить динамику клинических, функциональных, биохимических и морфологических изменений в пародонтальных структурах под влиянием микробного фактора.
Разработать метод неинвазивной регистрации состояния структур пародонта с помощью цитоморфометрии, изучить количественные цитологические характеристики при различных клинических состояниях пародонта в целях последующего использования их для диагностики, оценки динамики и эффективности средств и методов лечения заболеваний пародонта.
Изучить возможность применения количественных цитоморфометри-ческих показателей на примере использования нового метода лечения с помощью экзогенного оксида азота в комплексе консервативных и хирургических лечебных вмешательств.
Изучить возможности применения лазерной флуоресцентной диагностики для количественного определения микробного налета и зубного камня и оценки эффективности их удаления при использовании средств индивидуальной и профессиональной гигиены.
Изучить посредством анкетирования информированность врачей-стоматологов по вопросам методологии диагностики заболеваний па-родонта.
Разработать и внедрить в клиническую практику схему построения диагноза заболеваний пародонта с учетом результатов комплексных клинических, лабораторных, функциональных и морфологических данных, полученных в ходе проведенного исследования.
Научная новизна исследования:
Впервые изучен клеточный состав цитограмм десны при интактном па-родонте и его патологических изменениях. С учётом проявления цитопатоло-гии исследованы количественные характеристики эпителиальных и соединительнотканных клеток в зависимости от интенсивности воспалительных и деструктивных явлений.
Впервые на основании цитологических данных разработаны количественные индексы патологических характеристик в целях диагностики и динамических изменений в пародонте и для сравнительной эффективности лечебных вмешательств.
Впервые в клинике пародонтологии разработан новый метод лечения -NO-терапия, воздействующий на основное патогенетическое звено воспалительных заболеваний пародонта - сосудистую систему, эффективность которого доказана результатами цитоморфометрического исследования.
Впервые показана принципиальная возможность применения лазерной флуоресцентной диагностики для количественного определения степени микробной заселенности тканей пародонта и количества поддесневого зубного камня и эффективности их устранения.
Впервые посредством метода анкетирования исследован уровень информированности врачей стоматологов различного профиля по практическим и теоретическим вопросам диагностики заболеваний пародонта.
Впервые разработана с общемеднцинских позиций и внедрена в практику лечебных учреждений в масштабах страны новая патогенетически обоснованная структура диагноза заболеваний пародонта.
Впервые по данным экспериментального изучения влияния микробного налета на основании клинических, лабораторных и функциональных исследований изучена динамика происходящих в тканях пародонта изменений и отмечен различный уровень восстановления физиологических показателей после устранения действия причинного фактора.
Практическая значимость
Разработанная цитоморфометрическая методика оценки состояния пародонта рекомендуется для выявления доклинических признаков патологических изменений, а также характера выраженности клинических явлений воспаления и деструкции на основании предложенных количественных индексов.
Высокая объективность данных индексов позволяет рекомендовать их для объективизации эффективности лечебных воздействий на пародонт и прогнозирования течения заболевания.
Новый цитологический показатель гигиены позволяет выявить клинически не определяемые количества микробных скоплений.
Для коррекции сосудистых изменений, лежащих в основе последующих клинических проявлений заболевания, рекомендовано использовать экзогенный оксид азота по описанной методике.
Доказанная возможность использования лазерной флуоресцентной диагностики для определения микробной обсемененности тканей пародонта и наличия поддесневых зубных отложений является основанием для её последующего совершенствования и внедрения в практику,
Выявленные в ходе анкетирования неудовлетворительные знания врачами основ диагностического процесса позволяют использовать разработанную нами анкету для сертификации специалистов.
Разработанная форма и структура диагноза должна быть внедрена в практику в целях повышения эффективности диагностики и последующего лечения заболеваний пародонта.
Научные положения, выносимые на защиту
Клеточный состав цитологических отпечатков с десны варьирует в зависимости от клинического состояния пародонта. В норме преобладают ядросодержащие плоскоэпителиальные клетки, по мере развития воспаления в пародонте увеличивается количество эпителиальных клеток с признаками цитопатологии (раздражения, дистрофии, микробного контаминирования, фагоцитоза и явлениями некробиоза - Х-клетки). Специфическим для воспалительных поражений пародонта является сочетание вышеуказанных патологических изменений с нарастанием в цитограммах лейкоцитов и голоядерных мононуклеаров по мере усиления степени тяжести воспаления.
Количественный состав клеток и проявления цитопатологии в цитограммах достоверно отражают морфоструктуру пародонта и в виде специальных показателей могут применяться в клинике для диагностики и мониторинга состояния пародонта.
Диагноз в пародонтологии должен быть синтетическим, четко структурно организованным и соответствовать общемедицинским правилам построения диагноза. Каждый пункт призван отражать этиологический или патогенетические механизмы развития патологического процесса у конкретного больного. В таком виде он является основой для выбора индивидуальной лечебной тактики.
Диссертационная работа выполнена в ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию в соответствии с планом научных работ по проблеме 19.03 - «Терапевтическая стоматология», в отделении паро-донтологии и отделении общей патологии ЦНИИС.
