Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
1.1. Механические характеристики периодонтальнои связки и подвижность зубов 11
1.2. Классификации подвижности зубов и методы ее измерения 14
1.3. Влияние механической нагрузки на ткани пародонта 21
1.4. Травматическая окклюзия и показания к шинированию 24
1.5. Сосудистые изменения при пародонтите и реакция тканей пародонта на различные виды шинирования зубов 30
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 34
2.1. Характеристика пациентов 34
2.2. Методы исследования 35
2.2.1. Клиническое исследование 35
2.2.3. Рентгенологическое исследование 37
2.2.4. Функциональные методы исследования 37
2.2.4.1. Реопародонтография 38
2.2.4.2. Лазерная допплеровская флоуметрия 39
2.2.4.3. Периотестометрия 40
2.2.5. Лабораторные исследования 41
2.2.5.1. Сканирование гипсовых моделей 41
2.2.5.2. Периотестометрия шинирующих конструкций на лабораторных моделях 45
2.3. Методика Байтового шинирования, исключающая возможное смещение зубов 49
2.4. Статистические методы исследования 53
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 55
3.1. Результаты клинического обследования 55
3.2. Результаты периотестометрии лабораторных моделей шин 57
3.2.1. Зависимость значений периотестометрии от массы конструкции 57
3.2.2. Зависимость значений периотестометрии от количества опор 60
3.2.3. Заисимость значений периотестометрии от геометрии шины 61
3.2.4. Зависимость значений периотестометрии от материала шины 62
3.2.5. Зависимость значений периотестометрии от характера фиксации опор 63
3.6.3. Оценка суммарной массы естественных зубов в шине 64
3.3. Результаты периотестометрии на этапах шинирования подвижных зубов
65
3.4. Результаты функционально-диагностического исследования
кровообращения в опорных тканях зубов при вантовом шинировании.. 68
3.4.1. Результаты реопародонтографии 68
3.4.2. Результаты лазерной допплеровской флоуметрии 73
3.5. Результаты сканирования гипсовых моделей до и после шинирования... 75
ГЛАВА 4. Обсуждение результатов исследования 78
Выводы 85
Практические рекомендации 87
Список литературы
- Механические характеристики периодонтальнои связки и подвижность зубов
- Классификации подвижности зубов и методы ее измерения
- Периотестометрия шинирующих конструкций на лабораторных моделях
- Результаты периотестометрии лабораторных моделей шин
Введение к работе
Актуальность темы
Пародонтология достигла небывалых успехов и продолжает развиваться стремительными темпами, быстро реализуя достижения в области фундаментальных наук, фармакологии и стоматологического материаловедения [202]. И тем не менее, болезни пародонта становятся основной стоматологической проблемой, вытесняя с первого места проблему кариеса. В последних клинических рекомендациях Американской академии пародонтологии от 2006 года говорится, что «болезни пародонта остаются самой распространенной причиной потери зубов у взрослого населения, оказывая пагубное влияние на функцию зубоче-люстной системы и внешний вид» [165]. Распространенность болезней парос .донта во всем мире приближается к 80-90% [105, 229]. Даже в таких «благополучных» странах, как Дания, по данным крупного эпидемиологического исследования, здоровый пародонт (согласно критериям ВОЗ) был обнаружен всего у 7,7% жителей в возрасте 35-44 лет и только у 2,7% - в возрасте 65-74 лет [167]. Учитывая, что около 70-75% людей с патологией пародонта нуждаются в орто,,-педической помощи [15, 49], становится очевидным, что эта проблема имеет большую не только медицинскую, но и социально-экономическую значимость [245].
Кроме того, накапливается все больше убедительных данных о взаимосвязи болезней пародонта с распространенными системными заболеваниями, такими как ревматоидный артрит [100, 140, 141, 196, 226]," диабет [121, 188, 211, 268] и сердечно-сосудистые заболевания, включая атеросклероз, инфаркт миокарда, гипертонию и инсульт [95, 135, 145, 192]. Немало внимания уделяется влиянию болезней пародонта на течение и исход беременности. Если взаимосвязь с преэклампсией остается неясной [108, 158, 191], то риск преждевременных родов и рождения детей с низким весом доказан рандомизированными клиническими, а также патофизиологическими исследованиями [156, 177, 198, 265].
Вместе с тем, хронические воспалительные заболевания пародонта поддаются излечению, о чем свидетельствуют многочисленные клинические исследования с продолжительным сроком наблюдения за пациентами [92, 118, 170, 179, 186, 197, 240, 250]. Эффективность лечебно-профилактической помощи больным с патологией пародонта во многом определяется полноценной ди-агностикой, адекватным подбором методов лечения, обоснованным сочетанием терапевтических, хирургических, ортопедических и физиотерапевтических мероприятий. Лечение заболеваний пародонта строится по принципу максимально индивидуализированного подхода к каждому больному с учетом данных общего и стоматологического статуса [2, 200, 234].
Большие успехи достигнуты в области лекарственной и регенеративной терапии пародонтита. Применение лекарственных форм пролонгированного действия [246], антиоксидантов [63, 207] и иммуномодулирующих средств [23, 66] значительно повышает действенность лечения и- позволяет добиваться стойкого терапевтического эффекта. Регенеративная терапия предлагает полупроницаемые резорбируемые и нерезорбируемые мембраны, регенеративные гели, жидкости и твердые материалы для ускорения процессов регенерации соединительной и костной тканей [109, 144, 150, 180].
Однако без устранения патологической подвижности зубов и травматической окклюзии невозможно добиться стойкого положительного эффекта в лечении пародонтита. Методы ортопедического лечения, или «окклюзионная терапия», рассматриваются всеми специалистами как обязательный компонент комплексного лечения пародонтита [87]. Эти методы включают избирательное пришлифовывание зубов, ортодонтическое лечение зубочелюстных аномалий, восстановление высоты прикуса при его снижении, шинирование подвижных зубов и протезирование дефектов зубных рядов [30, 37, 74, 111, 165, 195].
Пожалуй, основные достижения в области ортопедического лечения пародонтита связаны с применением новых материалов для иммобилизации подвижных зубов. Новый арсенал средств заставляет пересматривать показания к шинированию, по-новому подходить к выбору оптимальной конструкции паро-донтальной шины. Кроме того, нельзя не учитывать все возрастающие требования к эстетике и малой инвазивности стоматологических вмешательств [5, 254].
По признанию специалистов, на сегодняшний день нет универсальных шинирующих конструкций для любой клинической ситуации и удовлетворяющих всем требованиям надежности, эффективности, эстетичности, малой инвазивности и экономичности. Съемные шины не нарушают гигиены полости рта, но могут травмировать пародонт при наложении и.снятии шины, ограничивают подвижность зубов только в горизонтальной плоскости, малоэстетичны, затрудняют фонетику и привыкание пациента [9, 28]. Применение несъемных шин связано со значительным препарированием твердых тканей зубов, нарушением гигиены полости рта и возможной травматизацией маргинального па-родонта [25, 60].
Все большее распространение получают адгезионные шины из неметаллической арматуры и светоотверждаемых композитов. В литературе неоднократно рассматривались преимущества и недостатки армированных адгезионных шин, проводилось сравнение их физико-химических и клинических характеристик.
К недостаткам армированных композитных шин относят: относительную объемность конструкции, затрудняющую санацию и, соответственно, повышающую риск возникновения рецидивирующего кариеса под шиной (через 3-4 года); сколы композита и обнажение армирующего волокна, которое может вызывать травму мягких тканей; а также нарушение фиксации [29, 64]. В целом, согласно литературным данным, надежный результат иммобилизации подвижных зубов армированными шинами может сохраняться до 5 лет [32, 122, 124, 130, 173,247,266].
Методика вантового шинирования, предложенная А.Н. Ряховским, наряду с достоинствами адгезионных шин, обладает повышенным сроком службы, который обеспечивается упругим сопротивлением армирующей арамидной нити и оригинальной схемой шинирования [67].
Байтовые зубные конструкции прошли экспериментальные и клинические испытания, показавшие их высокую эффективность при лечении патологической подвижности зубов [13, 24, 79]. Однако силовое воздействие нити на фиксируемые зубы является дополнительном фактором, который.может влиять на-репаративные процессы в пародонте, адаптационную реакцию зубочелюст-ной системы и топографию окклюзионных контактов. Эта проблема требует дополнительного исследования.
Цель исследования:
Изучить ранние реакции тканей пародонта на воздействие Байтового шинирования и характер изменений положения зубов с целью повышения эффек- —тивности ортопедического лечения больныхсзаболеваниями пародонта.
Задачи исследования:
1. Исследовать реакцию регионарной гемодинамики на вантовое шинирование в ранние сроки после иммобилизации зубов.
2. Изучить характер изменений положения зубов при проведении Байтового шинирования при пародонтите средней степени тяжести.
3. Разработать методику вантового шинирования, исключающую возможность изменения положения зубов.
4. Проверить обоснованность использования периотестометрии для оценки подвижности зубов, объединенных в блок шиной, с помощью лабораторных моделей шинирующих конструкций.
Определить степень подвижности зубов до шинирования, в момент натяжения нити и после завершения процесса шинирования. Научная новизна
Впервые изучена непосредственная реакция регионарных сосудов, включая микроциркуляторное русло, на воздействие вантового шинирования при ортопедическом лечении пациентов с пародонтитом. Установлено, что проведение вантового шинирования без использования каппы у пациентов со сред ней степенью тяжести пародонтита в первые 5 дней вызывает наибольшее воздействие на кровоток в микроциркуляторном русле опорных тканей зубов.
Впервые изучено изменение положения зубов при проведении вантового шинирования. Установлено, что наличие трем в зубном ряду в ходе вантового шинирования при натяжении арамидной нити приводит к уменьшению периметра зубной дуги за счет смещения подвижных фронтальных зубов в оральном направлении, а боковых зубов - в медиальном.
По данным функционального исследования доказано, что силовое воздействие на зубы при вантовом шинировании не является травмирующим (патогенным) фактором.
Получены новые данные о степени иммобилизации зубов при разных видах шинирования (вантовое, металлокерамическими конструкциями). Установлено, что, по данным периотестометрии, подвижность зубов у пациентов со средней степенью тяжести пародонтита при вантовом шинировании уменьшается и достигает 2,49 ± 3,91 у.е., что соответствует показателям"физиологической подвижности. При шинировании металлокерамическими мостовидными конструкциями подвижность зубов снижается до отрицательных значений прибора "Periotest", не соответствующих показателям физиологической подвижности.
Впервые получены данные о степени иммобилизации зубов на этапах вантового шинирования. По данным периотестометрии установлено, что подвижность зубов у пациентов со средней степенью тяжести пародонтита при вантовом шинировании с каппой и без каппы в момент натяжения нити уменьшается на 58%, а по завершению работы еще на 68% и достигает 2,49 ± 3,91 у.е.
Научные положения, выносимые на защиту:
1. Вантовое шинирование с использованием каппы при пародонтите средней степени тяжести через 5 дней вызывает нормализацию кровотока в тканях десны. Без её применения отмечается тенденция к стабилизации уровня и интенсивности кровотока в микроциркуляторном русле и тонического напряжения регионарных сосудов, что приводит к увеличению срока адаптации к шинирующей конструкции.
2. По данным периотестометрии вантовое шинирование у пациентов со средней степенью тяжести пародонтита способствует восстановлению физиологической подвижности зубов.
3. Индивидуально изготовленная окклюзионная каппа у пациентов с тре-мами в зубных рядах позволяет исключить смещение зубов, сохранить имеющееся положение зубов при вантовом шинировании. В отсутствии каппы, вантовое шинирование может уменьшать имеющиеся в зубных рядах тремы и усиливать скученность зубов, что подтверждается данными лазерного бесконтак-того сканирования гипсовых моделей челюстей.
Практическая значимость
Разработана новая методика Байтового шинирования с использованием индивидуально изготовленной окклюзионной каппы, которая позволяет сохра-- нить-топографию окклюзионных контактов и устранить смещение подвижных зубов.
Продемонстрирована возможность клинического использования периотестометрии для оценки подвижности шинированных зубов.
Показано, что периотестометрия является объективным критерием оценки эффективности шинирующих конструкций.
Механические характеристики периодонтальнои связки и подвижность зубов
Феномен смещения зубов в ответ на нагрузку впервые был описан Цель- . сом в первом веке нашей эры, однако и: 2 тысячилет спустя еще многое неясног о реакции опорных тканей; зуба в ответ на приложенную к коронке нагрузку [148]. Изучение этой, проблемы, проводится по нескольким направлениям, начиная от биохимических и гистоморфологических исследований Иг заканчивая: математическим моделированием; напряженно-деформированного состояния системы зуб-пародонт-кость.
Известно, что ключевым элементом опорно-удерживающего аппарата; зуба, определяющими степеньтегогподвижности, являются периодонтальные—— связки - высокоспециализированный «интерфейс» между зубом m альвеолярной костью [111]. Периодонтальные связки обеспечивают структурную, сенсорную и нутритивную поддержку нормальной функции жевания. Толщина периодонтальных связок пропорциональна испытываемым нагрузкам. Они на 75% состоят из коллагеновых волокон, которые фиксируют зуб, и адсорбируют приложенные к зубу силы; передавая их на альвеолярный отросток, верхнюю и нижнюю челюсти и весь череп.- Периодонтальные связки имеют обильную сосудистую и нервную сеть, содержат проприорецепторы движения и пространственного. положения- а также механорецепторы боли и давления. Физиологическая подвижность зуба; является результатом структурных и функциональных характеристик периодонтальных связок.
По мнению большинства ученых, вязкоупругие свойства пародонта определяются способностью коллагеновых волокон и/ содержащихся в интер-стициальной жидкости протеогликанов связывать и высвобождать воду [18, 134, 136; 181,205]. Согласно реологической модели Максвелла, разработанной Bien S.M. и Ayers H.D.B 1965 году [97], в пародонте существуют три взаимодействующие жидкостные системы. Первая - сосудистая система, включающая кровеносные и лимфатические сосуды; вторая - волокна и клетки периодонта; третья - интерстициальная жидкость, заполняющая пространство между клетками, волокнами, сосудами, зубом и костью. Протеогликаны, основной структурно-функциональной единицей которых являются гликоза-миногликаны, образуют двухфазную среду с водой; их структура может меняться в зависимости от степени сдавления, что, в свою очередь, сказывается на макромеханических свойствах молекул [201]. Коллагеновые волокна обеспечивают упругие свойства периодонтальных связок при растяжении, зависимость их деформации от напряжения приближается к кубической- функции у=х3 (тогда как вязкий компонент описывается функцией кубического корня у=х1/3) [238].
Согласно ранним исследованиям Bien S.M. [96], интерстициальная жидкость рассеивает часть сил, действующих на зуб. В начальную фазу нагрузки жидкость из внеклеточного пространства переходит в сосуды, и поведение периодонта зависит от сосудистого компонента ткани. Более поздние эксперименты in vivo с помощью лазернойсистемы регистрации показали, что в, начальной фазе смещения периодонтальные связки демонстрируют чисто эластические свойства [148]. Во второй фазе движение зуба обусловлено растягиванием коллагеновых волокон и констрикцией кровеносных сосудов периодонтальных связок [239], что соответствует вязкоупругому поведению [148].
В нескольких экспериментальных исследованиях смещение одно- и многокорневых зубов было описано двумя линейными участками [230, 232 , 249, 263, 282], при этом характер вязкоупругих свойств периодонтальных связок одно- и многокорневых зубов совпадает [282].
Muhlemann H.R. [204] описал смещение зуба при действии аксиальных сил тремя линейными компонентами, соответствующими начальной (0-1 N), промежуточной (1-15 N) и окончательной ( 15N) составляющими. Такие же зависимости, но примерно с десятикратно- большей амплитудой смещения, были получены для горизонтальных нагрузок [206, 228].
Korber К.Н. и Korber Е. [164] выявили 4 фазы физиологической реакции периодонта на действие горизонтальной нагрузки. Первая фаза обусловлена перераспределением внутрисосудистой жидкости и смещением содержимого периодонта. Вторая фаза характеризуется переориентацией периодонтальных волокон и готовностью их к напряжению. В то же время происходит компрессия содержимого периодонта, приводящая к более высокому давлению интер-стициальной жидкости по сравнению с давлением.в сосудах. В/третьей фазе происходит упругая деформация альвеолы и окружающей костной ткани. В четвёртой фазе деформируется дентин зуба.
В здоровом состоянии смещение зубов под действием, горизонтальной силы в 500 г составляет для резцов 0,1-0,12 мм, клыков 0,05-0,09 мм, премо-ляров 0,08-0; 1 мм и моляров 0;04-0,08 мм [203]. Измерения с помощью перио-донтомера продемонстрировали аналогичное соотношение: наибольшей подвижностью обладают первые резцы нижней челюсти (8,12 мкм/Н), наименьшей - клыки верхней челюсти (4,12 мкм/Н) [51].
Увеличение подвижности зубов может наблюдаться при беременности, за счет повышенного содержания жидкости и большей васкуляризации паро-донта, а также при некоторых системных заболеваниях, таких как склеродермия и болезнь Кушинга. Нормальная физиологическая подвижность зубов снижается с возрастом, в отсутствии зубов-антагонистов и при тяжелых пара-функциональных нагрузках, например, бруксизме (анкилозирующий эффект) [112].
Классификации подвижности зубов и методы ее измерения
Традиционные методы измерения подвижности зуба основаны на приложении силы к коронке зуба для оценки степени его смещения в горизон-" тальном и вертикальном направленияхг Простейшая-градация-подвижности - -физиологическая и патологическая (превышающая границы нормы),[111]. Физиологическая подвижность (как указывалось выше, от 10 до 150 мкм) не улавливается при простом клиническом обследовании, а отчетливое смещение зуба свидетельствует о патологических изменениях в состоянии опорных тканей.
При классификации подвижности зубов, как правило, используются два критерия - амплитуда отклонения от нормального положения и направление смещения зуба.
В отечественной стоматологии общепринятой градацией патологической подвижности зуба является классификация по Д.А. Энтину [85], в основе которой лежит направление визуально определяемого смещения зуба. Копейкин В.Н. [39] предлагает различать 4 степени подвижности зуба. В классификации Glickman I. [132] также использовано направление смещения зуба, но добавлен параметр патологической подвижности, в отличие от физиологической.
В предложенной Flezar T.J. [123] шкале подвижности использовано понятие функциональности зуба, но без уточнения критериев полноценной функции зуба.
Достоинством этих классификаций является их простота и практичность, отсутствие необходимости в специальных диагностических инструментах и возможность повседневного использования в клинической практике. Но обратной стороной достоинства данных классификаций является приблизительность, субъективность, отсутствие стандартизации приложенной нагрузки и строгого количественного критерия, что делает их слабо применимыми для научных исследований.
Классификации, основанные на измерении смещения зуба с помощью специальных приборов, позволяют более точно классифицировать подвижность зубов.
Самую популярную классификацию, в которой указан количественный параметр смещения, предложил Миллер в 1938 году [194]. В ней указаны 3 степени подвижности.
Позднее было предложено несколько модификаций индекса Миллера. В частности, классификация Wasserman В.Н. et at. [275] расширена до четырех степеней подвижности, однако между II и III классом предусмотрен достаточно большой интервал - от 3Л мм до 2 мм, в который попадают достаточно разные по степени тяжести патологические состояния пародонта.
Классификация Nyman S. et al. [216] имеет также 4 степени от 0 до 3, но одна более равномерная и учитывает разное направление смещения зубов. К сожалению, и она имеет недостатки. Подвижность зуба в 0,2 мм можно расценивать как клинически выраженную и свидетельствующую о серьезном поражении пародонта. Поэтому нулевая степень будет слишком неоднородной, а шкала - малочувствительной.
Vomhof V.H. et at. [271] сделали попытку объединить несколько критериев подвижности в одной классификации, сделав ее, по их мнению, применимой для повседневной клинической практики.
В отечественной литературе Цепов Л.М., Николаев А.И. [80] предложили свою шкалу, включающую три степени патологической подвижности зубов.
Приведенный перечень шкал далеко не полный, однако этим классификациям присущи сходные недостатки. Авторы редко указывают, при какой силе следует проводить измерение смещения зуба и какова должна быть длительность усилия. Как известно, эти факторы сильно влияют на подвижность зуба, и без их учета воспроизводимость измерений будет, безусловно, невысокой [253, 221]. Кроме того, некоторые специалисты считают предлагаемые шкалы недостаточно чувствительными к небольшим изменениям подвижности и малопригодными для мониторинга динамики состояния зубов [136].
Специальные устройства для оценки подвижности зубов позволяют повысить точность и воспроизводимость измерений, однако сравнение результатов, полученных разными методами, не всегда допустимо [210].
Сложность стандартизации измерений подвижности зубов определяется особенностями строения зубочелюстной системы. В первую очередь, это касается наличия контактов между зубами. Кроме того, расположение зубов верхней и нижней челюстей по дуге обуславливает разницу горизонтальной подвижности [205].
Трудности возникают также при определении расположения измерительного прибора на длинной оси зуба. Особенности анатомической формы (закруглённость коронки, наличие трёх корней) и физиологический наклон зубов делают невозможным точное расположение измерительного инструмента относительно оси зуба [209]. На воспроизводимость измерений подвижности зуба влияет и место приложения силовой нагрузки.
Периотестометрия шинирующих конструкций на лабораторных моделях
Через две недели после завершения пародонтологического этапа лечения приступали к шинированию подвижных зубов.
Иммобилизацию подвижных зубов проводили по методике Байтового шинирования, а также с применением мостовидных металлокерамических конструкций. Препарирование зубов проводили под местной и инфильтрационной анестезией.
При изготовлении шинирующих конструкций создавали проточные системы в каждом межзубном промежутке. Поверхность шин делали максимально гладкой, чтобы уменьшить возможность накопления зубного налета на зубах и шинах.
Поверхности зубов, подлежащих объединению шиной, очищали щеткой на малых оборотах микромотора при помощи абразивной пасты, не содержащей фтора. В процессе сошлифовывания твердых тканей использовали воздушно-водяное охлаждение.
Изготовление окклюзионной каппы. При использовании данной методики шинирования в момент прокладывания нити может изменяться положение подвижных зубов, особенно в случаях, когда между зубами имеются промежутки — тремы. Для предотвращения смещения подвижных зубов нами была разработана методика Байтового шинирования, исключающая возможность изменения положения зубов. До шинирования изготавливали окклюзионную каппу, которая препятствовала смещению зубов (рис.15). Рис.15. Окклюзионная каппа, изготовленная из быстротверлеющей пластмассы прямым способом. Рис.16. Наложение каппы иа окклюзионную поверхность
Каппу изготавливали из быстротверлеющей пластмассы. В тигле проводили соединение мономера с полимером, и в фазу тестообразного состояния полученную массу накладывали на окклюзионную поверхность зубного ряда. После окончательной полимеризации удаляли каппу с зубного ряда и проводили ее коррекцию, т.е. вырезали Препарирование зубов. По периметру клинически подвижных зубов препарировали циркулярные: бороздки. Использовали однорядную схему шинирования.
С вестибулярной-игоральной сторон:зуба.циркулярную бороздку формировали колесовиднымшалмазными борами. Поскольку глубина,борозки.с вестибулярной стороны должна быть больше, чем с оральной (1 мм; и 0,5 мм, соответственно), то диаметр головки бора пришодготовке вестибулярной поверхности мог быть,больше. С вестибулярной;стороны предварительно сформированная бороздка углублялась фиссурным бором.
Чтобы не допустить повреждениягсоседних\с;шиной зубов между зубами устанавливалась.металлическая;матрица; В; межзубных промежутках- циркулярг ная-бороздка замыкалась тонким фиссурным»бором;
Препарирование завершалось созданием?эмалевого: скоса1 под. углом45? к поперечной оси зуба для; обеспеченияшлавного перехода? между твердыми тка-нямие зубов и; пломбировочным материалом, а также для раскрытия эмалевых призм под оптимальным для адгезии композита углом.
Наложение коффердама. Для защиты полости рташ; изоляции зубов во время.лечения использовали коффердам..Коффердам позволяет, сохранить рабочее поле в сухоми чистом виде; защищает от повреждения мягкие ткани ротовой полости, исключает возможность аспирации продуктов препарирования . зубов. Кроме того, пациенты имеют возможность.периодически-прикрывать рот для расслабления жевательных мышц без риска инфицирования операционного ПОЛЯ; Устройство представляет собой- специальную рамку,. на которую- натяги- . вается:полотно из; гигиенического латекса; Вшатексе прорезали отверстие, в котором специальным зажимом-бабочкой фиксировали предназначенные: дляшре-парирования зубы (рис.17).
Использование коффердама позволило значительно, повысить надежность адгезивного соединения-композита и твердых тканей зубов.
Рис.17. Наложение коффердама. Прокладывание арамидной нити и фиксация композитом. В подготовленные бороздки укладывали арамидную нить. Затем изготовленную каппу накладывали на зубной ряд, фиксируя, таким образом, положение зубов. Нить расправляли (рис.18). Межзубные промежутки обрабатывали гелем ортофос-форной кислоты. Кислоту смывали струей воды, высушивали, наносили адгезив и проводили полимеризацию. Натянутую нить фиксировали жидким композитом в межзубных промежутках (рис. 19). После заполнения всех межзубных промежутков композитом окклюзионную каппу снимали с зубного ряда. После соответствующей адгезионной обработки проводили последующее запечатывание композитом арамидной нити в отпрепарированных бороздках (рис.20). Затем снимали коффердам. С помощью артикуляционной бумаги проверяли окк-люзионные контакты на шинируемых зубах. Далее проводили финишную обработку зубов.
Статистическую обработку полученного материала проводили методами вариационной статистики с помощью программы Microsoft Excel для персонального компьютера. Вычисляли среднее арифметическое (М), стандартное отклонение (т) и 95% доверительный интервал (95% ДИ).
Для внутригрупповых сравнений физиологических показателей использовали t-критерий Стьюдента для зависимых выборок. Попарно сравнивали значения показателей до шинирования и в разные сроки после шинирования. Для межгрупповых сравнений использовали t-критерий Стьюдента для независимых выборок. Для оценки зависимости значений Периотеста от массы конструкции вычисляли коэффициент корреляции Пирсона (г); достоверность разли
Результаты периотестометрии лабораторных моделей шин
По мнению специалистов, на сегодняшний день отсутствуют универсальные шинирующие конструкции, применимые в любой клинической ситуации и удовлетворяющие всем требованиям надежности, эффективности, эстетичности, малой инвазивности и экономичности.
Методика вантового шинирования, предложенная А.Н. Ряховским, отличается повышенным сроком службы, благодаря напряженному состоянию армирующей арамидной нити и оригинальной схеме шинирования. Принцип шинирования заключается в формировании по периметру подвижных зубов бороздок, прокладывании в них и максимально возможном натяжении нити с последующим запечатыванием бороздок и межзубных промежутков композитным материалом [67].
Байтовые зубные конструкций прошли экспериментальные "и клиниче-" ские испытания, показавшие их высокую эффективность при лечении патологической подвижности зубов [13, 24, 79]. Однако силовое воздействие нити на фиксируемые зубы является дополнительным фактором, который может влиять на репаративные процессы в тканях пародонта, адаптационную реакцию зубочелюстной системы и топографию окклюзионных контактов. Поэтому целью настоящего исследования стала оценка реакции тканей пародонта на проведение вантового шинирования в комплексном лечении больных хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести.
Наиболее полную картину изменений регионарного кровообращения при различных заболеваниях пародонта позволяют получить методы функционального исследования сосудов, включая реопародонтографию (РПГ), доппле-рографию. В частности, РПГ представляет собой метод графической регистрации пульсовых колебаний импеданса тканей пародонта при прохождении через них высокочастотного тока [35, 46, 47]. Этот метод позволяет определить надежные показатели относительной интенсивности кровенаполнения, состояния сосудистого тонуса и взаимоотношения артериального и венозного уровня кровенаполнения в пародонте в условиях неинвазивного исследования [44].
В нашем исследовании данные РПГ свидетельствовали о том, что у пациентов с пародонтитом средней тяжести интенсивность кровообращения в тканях пародонта резко снижена - РИ составлял 0,03±0,015 Ом, то есть, 50% от нормы. Нами было выявлено также 25%-ное различие в кровоснабжении пародонта при наличии и отсутствии трем в зубных рядах. Ухудшение кровенаполнения сосудов при наличии трем может свидетельствовать о наличии дополнительной перегрузки опорных тканей зуба и усилении дистрофических изменений в этой области [33, 34].
Повышенные ИПС и ПТС (на 30-35%) также свидетельствуют о сосудистом спазме в области подвижных зубов.
Наши результаты "согласуются с данными литературы. В ряде исследо-- -ваний при использовании РПГ у больных с хроническим пародонтитом различной степени тяжести выявлены значительные нарушения функционального состояния сосудов пародонта: снижение РИ на 40% относительно нормы, увеличение ИПС - на 100-190%, ПТС - на 54%, индекса эластичности ИЭ - на 38-72% [3, 75].
Оценка динамики показателей РПГ не выявила неблагоприятного воздействия вантового шинирования на кровоснабжение тканей пародонта. После шинирования в первый день резких изменений в состоянии тонуса сосудов не выявлено ни в одной из групп. Разнонаправленные колебания значений ПТС, возникшие на 1-й, 3-й и 5-й день, могли отражать адаптационную реакцию опорных тканей зубов на вантовое шинирование. К пятому дню явно просматривалась тенденция к стабилизации и выравниванию кровоснабжения опорных тканей в четырех группах пациентов. Индекс эластичности также указывал на отсутствие резких изменений в состоянии напряженности стенок сосудов при вантовом шинировании - размах колебаний не превышал 15% без выраженной динамики.
Чувствительным и информативным методом исследования кровотока в тканях пародонта является ультразвуковая допплерография. В нашей работе показатель уровня капиллярного кровотока (М) демонстрировал, в целом, положительную динамику после проведения Байтового шинирования. В группах 1 (Т-/К-) и 4 (Т+/К+) в первый день после шинирования уровень капиллярного кровотока улучшилась на 30%, а к пятому дню — еще на 15%. Показатель интенсивности капиллярного кровотока свидетельствовал об отсутствии существенного влияния Байтового шинирования на микроциркуляцию опорных тканей зубов. Наибольшим изменениям этот показатель был подвержен в третьей группе (Т+/К-). По видимому, отсутствие каппы при шинировании подвижных зубов с тремами у пациентов со средней тяжестью пародонтита оказывает наибольшее воздействие на регионарную гемодинамику, что может приводить к увеличению срока адаптации к шинирующей конструкции.
Дифференцированная оценка различных показателей подвижности зубов и кровоснабжения тканей пародонта в группах пациентов с различным состоянием зубных рядов при различных методиках выполнения вантового шинирования показала, что использование каппы при наложении шины оправдано при наличии трем в зубных рядах. Это позволяет оптимизировать саму процедуру шинирования и улучшить ее клинические результаты, что подтверждается результатами сканирования гипсовых моделей.
