Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления об этиологии воспалительных заболеваний пародонта и их этиотропном лечении (обзор литературы) 8
1.1 Современные представления об этиологии и патогенезе заболеваний пародонта 8
1.2 Современные методы диагностики воспалительных заболеваний пародонта 21
1.3 Современные подходы к планированию и проведению этиотропного лечения воспалительных заболеваний пародонта 25
Глава 2. Материал и методы исследований 38
2.1 Материал исследования 38
2.2 Клинические методы исследования 40
2.3 Регистрация данных 48
2.4 Использованные противомикробные и гигиенические средства 49
2.5 Методы математической и статистической обработки результатов исследования 50
Глава 3. Разработка новых способов оценки действия и эффективности противомикробных средств, индивидуальной оценки чувствительности ротовой микрофлоры к противомикробным средствам 51
Глава 4. Результаты индивидуального планирования и проведения противомикробной терапии воспалительных заболеваний пародонта 62
4.1 Определение эталонных показателей при оценке действия противомикробных и гигиенических средств 62
4.2 Оценка индивидуальной чувствительности ротовой микрофлоры к противомикробным и гигиеническим средствам 69
4.3 Планирование и проведение противомикробной терапии у больных воспалительными заболеваниями пародонта 70
Заключение 99
Выводы 106
Практические рекомендации 107
Библиография 108
Приложения 130
- Современные представления об этиологии и патогенезе заболеваний пародонта
- Современные подходы к планированию и проведению этиотропного лечения воспалительных заболеваний пародонта
- Клинические методы исследования
- Методы математической и статистической обработки результатов исследования
Введение к работе
Принципы лечения воспалительных заболеваний пародонта (гингивита, пародонтита) тесно связаны с представлением о причинах возникновения и механизме развития воспаления в тканях пародонта. Большинство авторов в развитии заболеваний пародонта придают большое значение микроорганизмам зубной бляшки, преимущественно анаэробам, поэтому антибиотики и синтетические химиотерапевтические средства нашли достаточно широкое применение в пародонтологии [1, 3, 8, 14, 22, 59, 139. 148].
Антибактериальные препараты относят к этиотропным средствам лечения заболеваний пародонта. В настоящее время арсенал противомик-робных препаратов для использования в пародонтологии достаточно большой: от антибиотиков до фитопрепаратов. Кроме того, фармацевтические фирмы выпускают и комплекты, содержащие средства гигиены (зубные пасты с противомикробной активностью), ополаскиватели, гели и др., где учитывается наиболее выгодное взаимодействие компонентов, но при этом не учитываются индивидуальные особенности больного.
Длительное использование антибиотиков может привести к гибели кишечной палочки и, как следствие, возникновению гиповитаминоза В, развитию дисбактериоза из-за подавления нормальной микрофлоры пациента. Кроме того, всегда существует опасность аллергизации. Вырабатываются устойчивые штаммы микрофлоры, что обуславливает увеличение распространенности гингивита и пародонтита у лиц молодого возраста, усугубляет тяжесть заболевания.
В связи с этим часто при пародонтите для подавления патогенных микроорганизмов зубного налета применяют антибактериальные препараты местного действия — антисептики [24, 25]. При этом противомикробные средства в большинстве случаев назначаются по «общим принципам», без
учета индивидуальных особенностей больного и чувствительности микрофлоры.
Микрофлора полости рта и пародонтальных карманов изучена достаточно полно. Были получены данные, свидетельствующие о том, что более чем 300 морфологически и биохимически различных групп и видов бактерий в норме присутствуют в полости рта человека. Основными паро-донтопатогенами являются факультативные анаэробы Actinobacillus actinomycetemcomitans, облигатные анаэробные группы Bacteroides — род Prevotella, род Porphiromonas, а также грамположительные Peptostreptococcus, Streptococcus, Actinomices [118, 122].
В то же время у каждого больного количественный и качественный состав микрофлоры полости рта различен и во многом обусловлен индивидуальными особенностями гигиены, питания и местного иммунного статуса [38]. К важным открытиям последнего десятилетия относится и установление того факта, что клональные типы какого-либо патогенного вида не являются одинаково вирулентными.
Поскольку рациональная этиотропная терапия воспалительных заболеваний пародонта предполагает максимальный эффект за возможно короткий срок, отсутствие нежелательных побочных действий, доступность и удобство в использовании, важной задачей пародонтологии является осуществление индивидуального подбора противомикробных средств для каждого больного.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Повышение эффективности лечения воспалительных заболеваний пародонта за счет осуществления индивидуального подхода к планированию и проведению их этиотропной терапии.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. На основе анализа литературных данных, патентного поиска и предва
рительных исследований разработать новые способы оценки действия и
эффективности противомикробных средств, индивидуальной оценки
чувствительности ротовой микрофлоры к ним.
Опосредованно с помощью нового способа оценить в клинике влияние противомикробных препаратов на функциональную активность микрофлоры смешанной слюны у здоровых добровольцев и получить эталонные значения показателей.
Определить в клиническом исследовании индивидуальные особенности чувствительности микрофлоры смешанной слюны к противомикробным препаратам у больных гингивитом и пародонтитом.
Разработать алгоритм индивидуального выбора рациональной этиотроп-ной противомикробной терапии для больных с воспалительными заболеваниями пародонта и создать на его основе экспертную компьютерную программу.
Оценить в клиническом исследовании при лечении больных гингивитом эффективность разработанного алгоритма.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА.
Впервые разработан и запатентован новый способ оценки действия и эффективности противомикробных средств в полости рта, основанный на оценке их подавляющего действия на функциональную активность кисло-то- и аммиак-продуцирующей микрофлоры с помощью рН-метрии (патент РФ №2251693).
В клиническом исследовании в референтных группах добровольцев получены эталонные значения новых показателей чувствительности микрофлоры смешанной слюны к ряду популярных противомикробных и гигиенических средств, на основе которых разработана новая классификация таких средств.
В исследовании у больных гингивитом и пародонтитом разной степени тяжести in vivo определены индивидуальные особенности реакции ротовой микрофлоры на противомикробные и гигиенические средства.
Разработан алгоритм проведения рациональной индивидуально подобранной противомикробной терапии воспалительных заболеваний паро-донта, учитывающий вид и сочетание противомикробных препаратов и гигиенических средств, способ их использования, длительность курса.
На основе разработанного алгоритма создана экспертная компьютерная программа, облегчающая индивидуальное планирование местной противомикробной терапии (приоритетная справка по заявке на патент № 2006112692 от 18.04.2006).
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ Результаты исследования позволяют повысить эффективность лечения воспалительных заболеваний пародонта за счет использования алгоритма рационального применения противомикробных препаратов и средств гигиены, уменьшить число побочных действий и осложнений.
Производители фармакологических противомикробных препаратов и средств гигиены для полости рта получили новый высокоинформативный способ оценки их противомикробной активности in vivo, учитывающий имеющиеся в полости рта взаимодействия между системами естественной противомикробной защиты и микробиоценозом.
Возможные области применения: практическая стоматология, учебный процесс на стоматологических и фармацевтических факультетах медицинских ВУЗов, органы сертификации лекарственных препаратов, фирмы-производители противомикробных и гигиенических средств для полости рта.
АПРОБАЦИЯ И РЕАЛИЗАЦИЯ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ Основные результаты работы доложены на Юбилейной научно-практической конференции, поев. 70-летию ...профессора Г.М. Барера
(Москва, 2004) и на Юбилейной научно-методической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения профессора Т.Т. Школяр (г. Тверь, 2005).
Результаты исследования обсуждены на расширенном заседании ка
федры факультетской терапевтической стоматологии МГМСУ 2006 г.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
Новый способ оценки действия и эффективности противомикробных средств в полости рта позволяет in vivo оценивать их эффективность и определять индивидуальные особенности ротовой микрофлоры.
Использование показателей индивидуальных особенностей ротовой микрофлоры, получаемых с помощью рН-тестов в смешанной слюне, способствует рациональному выбору противомикробных и гигиенических средств для лечения воспалительных заболеваний пародонта.
Применение разработанного алгоритма индивидуального планирования и проведения местной противомикробной терапии уменьшает срок лечения больных воспалительными заболеваниями пародонта.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований и заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 187 источников. Из них - 88 отечественных и 99 зарубежных авторов.
Диссертация изложена на 129 страницах, содержит 15 рисунка и 16 таблиц. Работа выполнена в соответствии с планом НИР МГМСУ.
Выражаю глубокую благодарность моему научному руководителю, профессору Юрию Михайловичу Максимовскому за неоценимую помощь и поддержку при работе над диссертацией.
Современные представления об этиологии и патогенезе заболеваний пародонта
В наше время у стоматологов вызывает озабоченность широкая распространенность заболеваний пародонта среди детей, подростков, населения молодого трудоспособного возраста, не говоря уже о пожилых людях [1, 3, 14, 116, 132]. Парадокс состоит в том, что наряду с расширением ассортимента и повышением качества средств гигиены по уходу за полостью рта и зубами, гингивит встречается в 82,6 - 92,9 % у детей двенадцатилетнего возраста. 44 % людей 35 - 44-летнего возраста нуждаются в лечении у пародонтолога [4]. Негативное влияние на качество здоровья во многом связано с комплексом факторов техногенного загрязнения окружающей среды [12].
Вопросам этиологии и патогенеза воспалительных заболеваний пародонта посвящено большое число исследований, однако, до настоящего времени не выявлены все причины их возникновения и развития [22, 59, 153, 173]. Более или менее четко сложились лишь представления о многофакторных пусковых механизмах, лежащих в основе их развития [139]. Это, прежде всего, микроорганизмы зубной бляшки и пародонтального кармана [30, 92, 114, 123, 134, 142, 147, 164], сдвиги в гуморальном и клеточном звеньях иммунитета [57, 65, 141, 178], изменения активности различных ферментных систем [98, 136], нарушения в микроциркуляторном русле пародонта [6, 31, 80], нервно-трофические расстройства [37, 67, 73, 74, 91], гормональная дисфункция [33, 36, 70, 176]. А также такие экстремальные воздействия, как стресс, гипокинезия и гипоксия, травма и функциональная перегрузка зубов [54, 85]. Сегодня большинство авторов признает, что воспалительные заболевания пародонта, как правило, начинаются с воспалительного процесса в десне, возникающего в результате патогенного воздействия микробных факторов [108, 149]. Считают, что наиболее частыми причинными факторами в развитии воспалительных заболеваний пародонта является микрофлора зубного налета и зубной бляшки [21, 88, 111, 150]. При этом патологический процесс в десне может носить характер иммунного воспаления [2, 20, 27, 28, 46, 49, 113, 127]. Согласно постулату Коча, инициальным моментом воспалительной реакции в тканях пародонта является микробная инвазия в области десневого края и, особенно, - зубодесневого соединения [153, 183].
Важнейшую роль в возникновении воспаления в пародонте играет инфекционный фактор [146]. P.N. Papapanou с соавт. (2002) провели сравнительное изучение качественного состава патогенной ротовой микрофлоры у населения Таиланда и Китая. Исследование подтвердило наличие сильной корреляции между уровнем пародонтопатогенной микрофлоры в полости рта и выраженностью воспалительной реакции в тканях пародонта [155].
Известно, что эпителий зубодесневой борозды представляет собой полупроницаемую мембрану, через которую происходит контролируемый соответствующими гомеостатическими тканевыми механизмами субстратный обмен внутритканевой и внешней сред. Обильная микрофлора, веге-тирующая на поверхности эпителия десны, способна вступать в активное взаимодействие с расположенными под сулькулярным эпителием тканевыми элементами [156].
Известно, что в зубной бляшке вегетирует множество анаэробных микроорганизмов, обладающих самыми различными патогенными свойствами. К этим микробным формам относятся: Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Bacteroides forsythus, Campylobacter rectus, Eikenella corrodens, Peptostreptococcus micros, Selenomonas species, Eubacterium species, Streptococcus intermedius, Spirochaetes и другие [93, 96, 160]. Ряд встречающихся при пародонтите микроорганизмов с закономерной частотой образует в зубной бляшке комбинации, роль которых в качестве этиологического фактора болезней па-родонта уже давно является предметом углубленного изучения [148]. Например, по мнению van AJ. Winkelhoff с соавт. (2002), А. actinomycetemcomitans, P. gingivalis, P. intermedia, В. forsythus, F. nucleatum и P. micros являются маркерами деструктивного пародонтита у больных [184].
G. Hutter с соавт. (2003) из 20 выделенных ими патогенов в зубном налете 12 относят к непосредственно связанным с патологией пародонта. При этом авторы обращают внимание на такие микроорганизмы, как Acidaminococcaceae и Firmicutes, которых ранее не относили к патогенным [125].
Однако, несмотря на богатый опыт исследований по этому вопросу, при анализе данных о микрофлоре зубных отложений при указанных формах патологии не удается остановиться на каком-либо одном виде патогенных микроорганизмов, как на специфическом автогенном факторе, детерминирующем развитие различных заболеваний пародонта. Возникновение воспалительных заболеваний пародонта обусловлено патогенным воздействием нескольких типов бактерий [128, 138].
Ряд ученых пришли к выводу, что за последние 20 - 25 лет изменился не только состав, но и свойства микроорганизмов, вызывающих воспалительные заболевания челюстно-лицевой области.
Микрофлора пародонтального кармана изучена достаточно полно [100]. Были получены данные, свидетельствующие о том, что более чем 300 морфологически и биохимически различных групп и видов бактерий в норме присутствуют в полости рта человека, причем не все из них классифицированы. Показано, что пренебрежение гигиеной полости рта приводит к накоплению бактерий на зубах: уже через четыре часа обнаружива-ется 10 - 10 бактерий на 1 мм зубной поверхности; среди них Streptococcus и Actinomyces, а также грамотрицательные, факультативные анаэробные палочки, такие как: Haemopholus, Eikenella и Actinobacillus actinomycetemcomitans [135]. В течение дня число бактерий увеличивается на 10 - 10 , формируя массивные скопления в поверхностных слоях зоны десневой борозды. Характерной чертой микробных скоплений на зубах является то, что организмы формируют структуры, перпендикулярные зубной поверхности, за счет различных механизмов адгезии и коагрегации. Жгутиковые и нитевые микроорганизмы играют важную роль в удержании микробных масс. Скопление бактерий в области десневого края через 3—4 дня приводит к гингивиту, при котором создаются новые благоприятные условия для роста бактерий, и продолжает изменяться состав микрофлоры.
Современные подходы к планированию и проведению этиотропного лечения воспалительных заболеваний пародонта
Отсутствие единой концепции этиологии и патогенеза генерализованного гингивита и пародонтита обусловливает недостаточную эффективность существующей системы лечебно-профилактических мероприятий. Многообразие клинических проявлений, различия тяжести течения и степени распространенности патологического процесса при этой патологии, длительности течения с периодическими рецидивами, предполагает наличие особенностей в развитии заболеваний, которые до настоящего времени учитываются недостаточно. Трудность диагностики доклинических проявлений гингивита и пародонтита в значительной степени усложняет задачи клинициста [13].
Исследованиями последних лет установлено важное значение избыточного свободного радикального окисления в патогенезе ряда хронических неспецифических заболеваний, к числу которых относится пародон-тит. Однако большая часть этих исследований выполнена у больных с развившимся пародонтитом, тогда как имеются лишь единичные и противоречивые сведения о состоянии процессов свободно-радикального окисления и иммунорегуляторных систем при его начальных проявлениях. В этой связи большое значение приобретает хроническая недостаточность биоантиоксидантов, поступление прооксидантов и другие факторы, приводящие к усилению процессов свободно-радикального окисления в тканях пародонта, а также обусловленный перечисленными факторами дисбаланс иммунорегуляторных клеточных субпопуляций со снижением их функциональной активности, что позволило отнести пародонтит, особенно его генерализованные формы, к заболеваниям со вторичными иммунопатологическими проявлениями.
Основные лечебные мероприятия при лечении воспалительных заболеваний пародонта должны быть направлены на купирование воспалительного процесса в его тканях, создание условий для предупреждения распространения процесса вглубь, а также на восстановление анатомической структуры пародонта, его функций и на достижение стабильной ремиссии [44, 158].
При гингивите и пародонтите легкой степени, при которых еще нет значительных деструктивных изменений в костных структурах пародонта, грамотно построенным лечением у подавляющего большинства пациентов можно достичь полного восстановления утраченных структур (т.е. восстановления плотности межзубных перегородок) и функций пародонтального комплекса [41].
При выраженной деструкции альвеолярной кости полное восстановление структуры и функции пародонта фактически невозможно. В таких случаях цель лечения ограничивается максимальным сохранением зубов и структур пародонта и предупреждением дальнейшего прогресси-рования болезни.
Врач-пародонтолог в процессе лечения решает следующие задачи:
1. Воздействие на этиологический фактор (микробный) и различные звенья патогенеза воспалительного процесса (сосудистое, метаболическое, иммунное и т.д.).
2. По показаниям использует в комплексе консервативные оперативные (хирургические), физиотерапевтические, ортопедические и ортодонтиче-ские методы в целях максимального восстановления морфологических и функциональных характеристик пародонта и предупреждения про-грессирования деструктивного процесса.
3. Воздействие как непосредственно на ткани пародонта, так и на организм в целом.
Рассматривая вопросы лечения, следует помнить главный принцип всякой терапии: «Noli nocere!» (не навреди), который был сформулирован еще во времена Гиппократа. Сам Гиппократ видел задачу лечения, прежде всего в том, чтобы помочь природе избавиться от болезни, щадя при этом силы самого больного организма. Он учил не менять лекарство без необходимости, применять сильнодействующие средства только в тех случаях, когда менее активная терапия не дает должного эффекта. Эти принципы и в наш век бурного развития производства фармакологических препаратов не потеряли своей актуальности. Впрочем, не потеряло своей актуальности и его утверждение, что исцеление невозможно без усилий со стороны самого больного.
Одним из важных принципов пародонтологического лечения является принцип индивидуальности. Этот принцип предусматривает обязательный детальный анализ формы и тяжести поражения пародонта, особенности его клинического течения у конкретного пациента, а также наличие и характер сопутствующей патологии и состояние реактивности тканей ротовой полости и организма в целом. Так, по мнению Г.М. Барера, и Т.И. Немецкой (1996), «...наличие сопутствующей патологии должно всегда приниматься во внимание при решении вопроса о выборе терапевтической тактики и возможном прогнозе деструктивных изменений пародонта» [3]. Очень важны психологический настрой пациента, его желание и возможности выполнять требования врача, готовность к сотрудничеству с врачом. Ряд авторов относит заболевания пародонта к психосоматическим и считает, что комплексное лечение должно включать также психотерапию и психофармакотерапию (по рекомендации невролога или психотерапевта). У пациентов с заболеваниями пародонта (более чем в 80 %) выявлены патохарактерологические особенности личности и высокая или очень высокая невротизация.
Клинические методы исследования
Специальное стоматологическое обследование включало в себя выявление жалоб больных, сбор анамнеза, визуальный осмотр полости рта.
При сборе анамнеза у больных учитывали: давность возникновения заболевания, особенности течения, предшествующее лечение (если таковое проводилось), его результаты, причины и сроки удаления зубов, сопутствующие соматические заболевания. Клинический осмотр полости рта проводили при естественном освещении с помощью стоматологического зеркала, пинцета и пародонтального зонда.
При клиническом осмотре отмечали зубную формулу, состояние уздечек языка и губ, наличие и состояние протезов у больных старших возрастных групп. При оценке состояния слизистой оболочки полости рта обращали внимание на гигиену (наличие или отсутствие налета, над- и под-десневых зубных отложений), изменение цвета десны (гиперемию или цианоз), наличие и степень кровоточивости десны, наличие и глубину па-родонтальных карманов (если таковые имелись), степень подвижности зубов.
Индекс КПУ (интенсивность кариеса) определяли суммой кариозных, пломбированных и удаленных зубов по поводу кариеса и его осложнений. Методы оценки гигиенического состояния полости рта
Индексная оценка неминерализованных отложений (зубного налета) проводилась с использованием индекса эффективности гигиены Quiqley-Hein Plaque Index (Q-H Index) в модификации Turesky. Для выявления налета применялись таблетки с эритрозином, после рассасывания которых пациентом налет приобретал розовую окраску. Площадь окрашивания оценивали в соответствии с критериями, изложенными в таблице 2.2: Критерии оценки зубного налета в индексе Quiqley-Hein Исследования проводились в области 6 точек (по три точки на вестибулярной и оральной поверхностях коронок). Индекс оценивали на всех зубах, за исключением третьих моляров и зубов, покрытых искусственными коронками.
Определение рН смешанной слюны
Определение рН смешанной слюны проводили потенциометриче-ским методом непосредственно после ее сплевывания пациентом в специальную кювету. Использовали два прибора - рН-метр «Denver basic» с FET-электродом на основе полевого транзистора («Denver Instrument Co.», США) или комбинированного стеклянного электрода.
Запланированные исследования по изучению индивидуальных особенностей ротовой микрофлоры, оценку действия в полости рта противо-микробных и гигиенических средств проводили в первой половине дня, спустя не менее 2 часов после последнего приема пищи.
Методы оценки функциональной активности ротовой микрофлоры в полости рта
В исследованиях для опосредованной оценки метаболической активности ротовой микрофлоры по выбросу ей конечных продуктов при утилизации сахарозы или мочевины использовали сахарный и карбамидный рН тесты. В результате сахарного рН-теста получали типичную кривую рН Стефана (рис. 2.3).
В кривой Стефана (изменение рН в кислую сторону) определяли ряд показателей: начальное значение рН - рН,-, минимальное значение рН — pHw, амплитуду - А, как разницу между начальным и минимальным значениями, и угловой коэффициент катакроты по формуле:
Кк = А / Td, (2.4) где: Кк - угловой коэффициент катакроты,
А - амплитуда кривой;
Td - время, прошедшее момента стимуляции микрофлоры полости рта раствором сахарозы до достижения минимального значения рН в кривой.
Также получали карбамидную кривую рН в смешанной слюне, которая является отражением метаболической активности уреазопозитивной микрофлоры в ответ на добавление в полость рта мочевины (карбамида).
Во время утилизации мочевины микрофлорой в ротовую жидкость в избытке выделяется ион аммония, быстро превращающийся при соединении с водой в аммиак. В результате реакция смешанной слюны смещается в щелочную сторону с постепенной последующей нормализацией за счет буферных систем (карбамидная кривая, рис. 2.3). В карбамидной кривой оценивали те же показатели, что и в сахарной, с той лишь разницей, что амплитуду определяли путем вычитания начального значения из максимального и рассчитывали угловой коэффициент анакроты вместо катакро-ты при анализе начальной части кривой.
Используя тестовые сахарную и карбамидную кривые рН, мы попытались разработать и обосновать новые способы оценки действия и эффективности противомикробных средств, индивидуальной оценки чувствительности ротовой микрофлоры к противомикробным средствам (глава 3). Для этого проведено исследование в референтных группах обследуемых «MP» и «СР».
Для оценки действия средства на кислотообразующую микрофлору полости рта доброволец в течение 30 сек. полоскал рот 15 мл 47 % водного раствора сахарозы. Последующие за этим изменения рН смешанной слюны фиксировали с интервалом 2-5 мин. вплоть до восстановления значения рН к начальному (до полоскания). Таким образом, получали тестовую аци-дотическую кривую рН (кривую Стефана, сахарный рН-тест). Рассчитывали ее амплитуду по разнице между начальным и минимальным значениями:
Aci = рНнач. - рНми„. (2.5)
После восстановления значений рН использовали одно из противомикробных или гигиенических средств и вновь указанным способом получали вторую тестовую ацидотическую кривую. Аналогично рассчитывали ее амплитуду (Ас2). Оценку эффективности действия средства на ацидо-генную микрофлору полости рта осуществляли по величине разности между амплитудами двух тестовых кривых рН:
ДАС = Ас! - Ас2 (2.6)
Чем больше значение ДАС, тем сильнее использованное средство подавляет образование микрофлорой органических кислот в полости рта.
Для оценки действия средства на аммиак-продуцирующую микрофлору в полости рта исследование проводили на следующий день аналогично описанному выше, но в качестве активатора микрофлоры до и после применения противомикробного средства использовали 30 - секундное полоскание рта 15 мл 8 % раствора мочевины (карбамида). В результате получали тестовые карбамидные кривые рН в смешанной слюне (см. главу 3). Их амплитуды рассчитывали по разнице между максимальным и начальным значениями рН:
А = рНмакс. - рНнач (2.7)
Оценку эффективности действия средства в отношении аммиак-продуцирующей микрофлоры проводили путем сравнения амплитуд тестовых карбамидных кривых рН до и после его использования:
AAK = AK,-AK2 (2.8)
Как и в первом случае, чем больше было значение ДАК, тем сильнее изученное средство подавляло аммиак-продуцирующую микрофлору в полости рта.
Для сравнения действия одного и того же противомикробного средства на кислото- и аммиак-образующую микрофлору рассчитывали коэффициент асимметрии противомикробного действия:
Ка = дАк-дАс (2.9)
Его положительное значение говорило о преобладающем действии средства на аммиак-образующую микрофлору в сравнении с кислотообразующей. А отрицательное значение — наоборот. Таким образом, мы попытались опосредованно примерно установить преимущественное действие изученных противомикробных средств на кариесогенную или пародонто-патогенную микрофлору полости рта в группах обследованных.
Методы математической и статистической обработки результатов исследования
Для комплексной оценки действия в полости рта in vivo тех или иных противомикробных, реминерализующих и гигиенических средств нам, прежде всего, необходимо было разработать метод, который позволял бы это осуществлять.
Ранее В.А. Румянцевым и А.Ж. Петрикасом (1985) был обоснован способ определения действия противомикробных средств на микрофлору полости рта (авторское свид-во № 1157021), предполагающий тестовую активацию кислотообразующей микрофлоры раствором сахарозы до и после применения противомикробного средства. По разности амплитуд получаемых при этом тестовых кривых рН смешанной слюны (кривых Стефана) оценивали подавляющее действие средства на ацидогенную микрофлору полости рта. В дальнейшем В.А. Румянцевым (1999) было предложено для выявления активности аммиак-продуцирующей микрофлоры полости рта использование карбамидной кривой, которую оказалось возможным получать после тестовой активации микрофлоры раствором карбамида [63].
Мы предположили, что по аналогии с кривой Стефана (ацидоти-ческой), изменения рН в смешанной слюне или микробном налете, происходящие после стимуляции карбамидом (карбамидную кривую), можно использовать также для оценки действия противомикробных средств на аммиак-продуцирующую микрофлору. Для проверки этой гипотезы мы провели ряд исследований.
Исследование проведено в два этапа. В первой серии исследований экспериментально обосновали характеристики тестового алкалогенного продукта в аспекте его совместного использования в разрабатываемом способе с тестовым углеводосодержащим продуктом (раствором сахарозы), позволяющим получать в средах полости рта кривую рН Стефана. Во второй серии исследований изучали возможность практического использования тестовых алкалотических кривых в разрабатываемом способе.
В качестве тестового алкалогенного продукта для стимуляции ротовой микрофлоры, руководствуясь рекомендациями В.А. Румянцева, мы использовали водный раствор карбамида (мочевины). Для того чтобы унифицировать использование тестовых продуктов для стимуляции микрофлоры в разрабатываемом способе, мы применяли этот раствор так же, как и раствор сахарозы для получения кривой Стефана, то есть, в виде полоскания рта 15 мл в течение 30 сек.
Задача по обоснованию тестового алкалогенного продукта состояла из нескольких компонентов.
Во-первых, необходимо было определить оптимальную концентрацию раствора карбамида, которая позволяла бы получать в достаточной степени выраженную кривую рН.
Во-вторых, в референтной группе обследуемых необходимо было таким образом подобрать концентрацию раствора карбамида, чтобы амплитуда тестовой карбамидной кривой максимально приближалась к амплитуде тестовой кривой рН Стефана в смешанной слюне.
В третьих, необходимо было проверить гипотезу о возможности многократного повторения тестовой карбамидной кривой у одного и того же испытуемого.
И в четвертых, оценить возможность и условия совместного применения раствора сахарозы и раствора карбамида в одном способе оценки.
Для определения оптимальной концентрации раствора карбамида, позволяющей получить выраженную амплитуду кривой рН, провели исследование с несколькими растворами разной концентрации. Полученные при этом результаты суммированы в виде графика на рис. 3.1. слюне обследованных референтной группы от концентрации используемого раствора карбамида
Его анализ показывает, что кривая зависимости амплитуды от концентрации раствора карбамида имеет перелом в области 10 — 15 %, после чего с дальнейшим увеличением концентрации наблюдается более медленное увеличение амплитуды, по сравнению с периодом до 10 - 15 %. Об этом свидетельствует меньший угол наклона кривой зависимости по отношению к оси абсцисс. Следовательно, не имеет смысла для тестовой стимуляции ротовой микрофлоры использовать концентрации карбамида больше 10-15%.
На втором этапе исследований мы попытались определить концентрацию раствора карбамида, которая в той же референтной группе пациентов позволяет получить амплитуду тестовой карбамидной кривой, численно равную по абсолютной величине амплитуде тестовой сахарозной кривой. Учитывая, что средняя величина амплитуды тестовой сахарозной кривой в референтной группе оказалась равной - 0,68 ед. рН, перед нами стояла задача подобрать такую концентрацию раствора карбамида, которая по зволяла бы получить среднее значение амплитуды карбамидной кривой, равное 0,68 ед. рН. С учетом выявленной закономерности, указанное значение должно находиться в диапазоне от 5 до 10 % концентрации карбамида в растворе. Поэтому во второй серии исследований мы использовали для тестовой стимуляции микрофлоры растворы карбамида с концентрациями, лежащими в этом диапазоне. На рис. 3.2 приведены результаты этого исследования.
Как видно из графика, тестовую карбамидную кривую со средней величиной амплитуды, равной 0,68 ед. рН удалось получить при использовании в качестве стимулятора ротовой микрофлоры раствора карбамида в концентрации 8 %. Таким образом, мы эмпирически обосновали характеристики тестового продукта для получения в полости рта у обследуемых референтной группы: 8 % водный раствор карбамида, используемый в количестве 15 мл для полоскания рта в течение 30 секунд.
![Пути пролонгирования и оптимизации применения гепарина в комплексной терапии заболеваний пародонта [Электронный ресурс]](/i/i/4289/208842.png "Пути пролонгирования и оптимизации применения гепарина в комплексной терапии заболеваний пародонта [Электронный ресурс] Нижник Виктория Григорьевна")
![Эффективность эрадикационной терапии в лечении заболеваний пародонта у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori [Электронный ресурс]](/i/i/4493/209792.png "Эффективность эрадикационной терапии в лечении заболеваний пародонта у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori [Электронный ресурс] Айвазова Регина Андраниковна")