Введение к работе
Актуальность проблемы. Одной из основных задач клинической стоматологии на современном этапе является совершенствование методов лечения воспалительных процессов в пародонте. Последние включает в себя сложный комплекс патофизиологических реакций в опорных структурах зуба и альвеолярной части костной ткани челюстей. Этот комплекс реакций и является основой развития воспалительно-деструктивных изменений, составляющих патоморфологический субстрат болезней пародонта (А.И. Грудянов, 1995; B.C. Иванов, 1998; Н.Ф. Данилевский с соавт., 2000; А.Н. Дмитриева, 2001; А.С. Григорьян с соавт., 2002, 2005; М.Д. Перова, 2005). Выявлены этиологические факторы, аспекты патогенеза заболевания, определены кли-нико-лабораторные и диагностические признаки дифференциации гингивита и пародонтита, которые нашли свое отражение в зарубежных и отечественных источниках, монографиях (Т.М. Дунязина с соавт., 1999; А.С. Григорьян с соавт., 2002, 2005; A.M. Грудянов с соавт., 2005; С.Н. Drisko, 1996; J.L. Ebersole et al., 2000).
Согласно современным представлениям бактериальная агрессия, являясь одним из инициирующих моментов возникновения заболевания пародонта, обусловливает развитие различных форм поражения пародонтального комплекса (И.В. Безрукова, 2001; A.M. Цепов, А.Н. Николаев, 2000; A.M. Цепов с соавт., 2009; Л.Д. Вейсгейм, Е.В. Люмгикс, 2004; В.А. Быков с соавт., 2004; Н.А. Горбачева с соавт., 2000, 2001; T.G. Wilson, K.S. Korman, 1996; A. Winkelhoff, 1998). Существующая концепция применения фармпрепаратов при лечении пародонтита (S.H. Drisko, 1996; S. Garret et al., 2000) в последние годы обусловливает поиск более эффективных средств, т. к. применение только антибиотиков широкого спектра действия во многих случаях формирует устойчивые штаммы микроорганизмов к препаратам. Избежать побочных эффектов антибиотиков можно путем использования антисептических лекарственных форм, которые обладают широким антибактериальным
спектром и не индуцируют резистентность микробов, а также методом создания медикаментов, способных индуцировать их депо в зоне аппликации. При этом наибольший клинический интерес представляет изучение функциональной активности ферментных систем ПМЯЛ, которая играет роль первичного защитного барьера, необходимого для инактивации постоянной бактериальной агрессии в отношении соединительно-тканного комплекса пародонта (А.П. Канканян, В.К. Леонтьев, 1998; В.К. Леонтьев с соавт., 2003; P.M. Мап-dalunis et al., 2003; W. Bergsten et al., 2008; S. Agarwal et al., 1996).
Все вышеизложенное послужило основанием проведения настоящего исследования с целью изучения целесообразности применения данных препаратов в консервативном лечении пародонтита.
Цель исследования. Дать клинико-цитоэнзимохимическую оценку эффективности макролидного антибиотика спирамицина и антисептика «Па-родиум» в составе пародонтальной повязки при консервативном лечении пародонтита.
Задачи исследования:
-
Определить активность макролидного антибиотика спирамицина, его минимальную подавляющую концентрацию, а также влияние геля «Па-родиум» на референтные штаммы и клинические изоляты резидентных бактерий в пародонтальных карманах.
-
Изучить влияние спирамицина и геля «Пародиум» раздельно и комбинации в составе пародонтальной повязки на микробиологические показатели в процессе лечения хронического генерализованного пародонтита.
-
Сравнить эффективность использования антибиотика и антисептика с применением местной методики доставки раздельно и в сочетании на основе клинико-цитоэнзимохимических показателей.
-
Определить влияние спирамицина, геля «Пародиум» и их комбинаций на клеточный фактор воспаления и фагоцитарную активность нейтро-фильных гранулоцитов после лечения у больных пародонтитом.
5. Разработать и обосновать методики консервативного лечения хронического генерализованного пародонтита средней тяжести с использованием локальной доставки противомикробных препаратов в составе биокомпозиции на основе геля «Пародиум».
Научная новизна. Впервые установлено, что применение в консервативном лечении обострения хронического генерализованного пародонтита повязки, содержащей бактерицидные препараты: макролидный антибиотик спирамицин и антисептик «Пародиум» раздельно и в комбинации, значительно уменьшают микробную обсеменённость пародонтапьного кармана и снижается высеваемость пародонтопатогенных микроорганизмов. Предложена зубонаддесневая каппа на основе эластичной пластмассы «Эластокрил Р» для одновременного улучшения пролонгирования противомикробных средств в пародонтальных карманах и стабилизацией подвижных зубов.
Проведена комплексная клиническая, микробиологическая и цитоэнзимохимическая оценка и показана эффективность разработанной методики. Определено значение метода в комплексном лечении хронического пародонтита. Установлено, что минимальная ингибирующая концентрация спирами-цина составляет от 1,7 до 4,5 мг/л для грам-положительных и от 4,5 до 16,5 мг/л для грам-отрицательных анаэробных бактерий. Спектр антибактериальной активности при комбинации двух препаратов для разных штаммов находится в средних пределах 4,7-6,2 мг/л и практически не различается в отношении грамположительных видов анаэробов.
Изучены изменения цитоэнзимохимических показателей ферментных систем лизосомального аппарата ПМЯЛ периферической крови, взятой из пародонтальных карманов до лечения и после проведённой терапии и проведена их цитоэнзимохимическая дифференцировка в зависимости от вида применения антибактериальных средств.
Получены новые данные о закономерностях и особенностях динамики цитоэнзимохимических реакций биологически активных веществ в различ-
ные сроки после лечения. Спирамицин в средних дозах стимулирует фагоцитарную активность гранулоцитов, «Пародиум» практически не влияет на эту функцию. Обосновано применение химиопрепаратов для включения в состав биокомпозиции на основе геля «Пародиум» и в сравнительном аспекте показана наибольшая эффективность применения его в сочетании с спирамици-ном в консервативном лечении обострившегося хронического пародонтита.
Научно-практическая значимость. Применение пародонтальной повязки на основе «Пародиум», содержащей лекарственные средства: хлоргексидин и спирамицин и их комбинацию имеет достаточно высокую эффективность в консервативном лечении хронического генерализованного пародонтита.
Предлагаемая шина-каппа на основе эластичного материала « Эла-стокрил Р» способствует не только более длительному экспонированию фармпрепаратов в области маргинального пародонта, но выполняет иммоби-лизирующую функцию подвижных зубов в сочетании с изоляцией определённого квадранта тканей от внешних воздействий.
Разработан ex tempore метод приготовления и применения пародонтальной повязки на основе геля «Пародиум» с введением порошка (0,5-1 таблетка спирамицина). Время экспозиции 2-3 часа с продолжительностью курса лечения - 7 дней ежедневно. Клинический эффект наиболее выражен при наличии в пародонтальной повязке антибиотика спирамицина при минимальной пороговой концентрации в среднем от 4,7 мг/л до 6,2 г/л. В рамках консервативного лечения предложенная композиция позволяет существенно продлить период ремиссии.
Разработанный способ лечения пародонтита вызывает снижение паро-донтальных индексов, микробной обсеменённости пародонтальных карманов и повышение фагоцитарной активности биологических веществ нейтрофиль-ных гранулоцитов. На основе цитоэнзимохимических данных определены дифференцированные показания по использованию противомикробных препаратов.
На основании комплексного исследования показано, что только профессиональная гигиена, проведённая в полном объёме, практически не изменяет цифровые цитоэнзимохимические показатели ферментных систем лизо-сомального аппарата - МПО, ЩФ и КФ, - которые во многом и определяют функциональную активность нейтрофильных гранулоцитов. Поэтому их показатели могут быть использованы в пародонтологической практике, определяющими уровень воспалительного процесса и прогноза эффективности лечения.
Положения, выносимые на защиту:
-
Способ лечения хронического генерализованного пародонтита средней степени воспалительного процесса в стадии обострения, заключающийся в пролонгированном воздействии определённого квадранта тканей пародонта комбинацией фармпрепаратов в составе геля «Пародиум»и макро-лидного антибиотика спирамицина.
-
Снижение высеваемости многих представителей пародонтитопатоген-ной микрофлоры при сочетанном применении комбинации фармпрепаратов.
-
Минимальная ингибирующая концентрация МПК9о спирамицина: от 0,5 до 4,5 мг/л для грамположительных и от 4,5 до 16,5 мг/л для грамотри-цательных анаэробных бактерий. Порог антибактериальной активности при комбинации препаратов находится в пределах 4,7 - 6,2 мг/л.
-
Степень содержания и активности гранулоцитарного аппарата на фоне пародонтита и изменение их ферментативной активности в результате применения спирамицина и геля « Пародиум», и их функциональная взаимосвязь.
-
Использование показателей ферментативной активности в качестве дополнительных тестов эффективности лечения.
Внедрение результатов исследования. Теоретические положения и практические рекомендации диссертационного исследования используются в учебном процессе кафедры терапевтической стоматологии, кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний, а также в работе врачей терапевти-
ческого отделения стоматологической поликлиники СтГМА, врачей терапевтов ООО «Квинтэсс» - краевой клинической стоматологической поликлиники и МУЗ ГПС№ 1.
Публикации и апробация работы. Материалы и основные положения диссертации изложены и обсуждены на XL, XLI, XLII научно-практических краевых конференциях стоматологов Ставропольского края (г. Ставрополь, 2007, 2008, 2009 гг.), на XIII, XIV, XV, XVI итоговых (межрегиональных) конференциях НОСИМУ (г. Ставрополь, 2007, 2008, 2009 гг.). По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.
Диссертационная работа апробирована на совместном заседании кафедр пропедевтики стоматологических заболеваний, терапевтической и ортопедической стоматологии СтГМА (г. Ставрополь, 2010).
Личный вклад автора в исследование. Автор самостоятельно провела подробный анализ современной литературы, курировала больных в течение всего времени наблюдения, участвовала в проведении всех лабораторных и инструментальных исследований. Результаты исследований зафиксированы в индивидуальных картах больных. Статистическая обработка и анализ полученных данных выполнены автором самостоятельно.
Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 131 страницах машинописного текста. Состоит из введения, главы «Обзор литературы», «Материалы и методы исследования» двух глав собственных исследований, главы обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций. Список использованной литературы включает 170 российских и 92 иностранных авторов. В диссертации представлено 16 таблиц и 19 рисунков. Диссертационная работа выполнена на кафедре терапевтической стоматологии Ставропольской государственной медицинской академии в соответствии с планом научных исследований в рамках отраслевой научно-исследовательской программы № 22 «Стоматология». Номер государственной регистрации: 01200603275.
