Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 9
1.1. Основные этиологические факторы и патогенетические звенья воспалительных заболеваний тканей пародонта 10
1.2. Анализ современных методов хирургического лечения больных хроническим пародонтитом 13
1.3. Внутрикостные инфузии лекарственных препаратов в стоматологии 16
Глава II. Материал и методы исследования 20
2.1. Методика внутрикостных инфузий 21
2.2. Методика получения аутогенного тромбоцитарного геля 25
2.3. Методика лазерной допплеровской флоуметрии 27
2.4. Методы статистического анализа 31
Глава III. Результаты исследования 32
3.1. Анализ результатов хирургического лечения больных контрольной группы 34
3.2. Анализ результатов хирургического лечения больных группы сравнения 56
3.2. Анализ результатов хирургического лечения больных основной клинической группы 79
Глава IV. Обсуждение результатов исследования 101
Выводы 115
Практические рекомендации 117
Список литературы
- Анализ современных методов хирургического лечения больных хроническим пародонтитом
- Внутрикостные инфузии лекарственных препаратов в стоматологии
- Методика лазерной допплеровской флоуметрии
- Анализ результатов хирургического лечения больных группы сравнения
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Заболевания тканей пародонта относятся к числу наиболее распространенных патологий у людей всех возрастных групп. По данным ВОЗ (доклад научной группы ВОЗ, 1990 г., основанный на обследовании населения 53 стран), высокий уровень заболеваний пародонта падает на возраст 35-44 лет (от 65-98%) и 15-19 лет (от 55-89%) [Дмитриева Л.А., 2007].
Анализ данных литературы свидетельствует о многообразии этиологических факторов развития пародонтита. При этом основным патогенетическим звеном патологического процесса можно считать микроциркуляторные нарушения в пародонтальных тканях. Влияние остальных факторов, в том числе и микробного, опосредовано через эти нарушения [Апальков И.П., 2004, Голосеев С.Г., 2006, Полукалина Е.В., 2008].
При хроническом пародонтите нарушения в микроциркуляторном звене системы гемостаза проявляются в возрастании тромбогенного потенциала крови, обусловленного падением активности антитромбина III. При этом изменяются реологические свойства крови, сопровождающиеся повышением ее вязкости и способности эритроцитов к агрегации [Гущин А.А., 2005, Ахмеров Р.Р. и соавт., 2007, Булкина Н.В., 2007, Czuryszkiewicz-Cyrana J et all, 2008].
В комплексной терапии больных хроническим пародонтитом существенное значение отводится хирургическим методам. Главная цель пародонтальной хирургии заключается в создании оптимальных функциональных условий для тканей пародонта: ликвидация пародонтальных карманов на фоне оптимизации условий для регенерации тканей пародонта [Гажава С.И., 2003, Грудянов А.И., Ерохин А.И., 2006, Dri F, et all., 2008].
Для оптимизации условий остеорепарации в настоящее время используются различные остеопластические материалы: на основе биологически активного стекла, гидроксиапатита, сульфата кальция, трикальцийфосфата, костного коллагена и сульфатированных гликозаминогликанов [Панин А.М., 2004, Притыко А.Г., 2005, Котова-Лапоминская Н.В., 2006, Bjork A., 1999, Mehlisch D.R.. 2007]. Каждый из перечисленных препаратов достаточно эффективен, но вероятность его отторжения все же высока [Леонтьев В.К.,1996, Gao T., 1996].
В последние годы в отечественной и зарубежной литературе накапливается опыт по оптимизации процессов репаративного остеогенеза при восстановлении костных дефектов челюстей путем их заполнения аутогенным тромбоцитарным гелем [Ахмеров Р.Р. и соавт., 2007, Орехова Л.Ю., и соавт., 2008, Ouyang XY.,et all., 2006, Dri F, et all., 2008, Martnez-Zapata MJ, et all., 2009].
Тромбоцитарный гель содержит в 5 раз больше тромбоцитов, чем в нормальной крови, что увеличивает концентрацию продуцируемых тромбоцитами естественных факторов роста, стимулирует местный ангиогенез, привлекает недифференцированные стволовые клетки в область повреждений и запускает процесс деления клеток, участвующих в процессе регенерации ткани. Однако в условиях инфицированной кости вероятность его отторжения все же существует.
К патогенетической терапии следует отнести прежде всего методы и средства, воздействующие на восстановление общего уровня кровотока и реологии крови в микроциркуляторном русле десны [Мингазов Г.Г., и соавт., 2001, Киричук В.Ф., 2004, Артюшкевич С.А. и соавт., 2006, Майборода Ю.Н., Шаповалова И.А., 2007, Arutiunian AA, et all., 2009, Yilmaz S, et all., 2009].
С этих позиций перспективным выглядит внутрикостный путь введения лекарственных препаратов. Это способствует более быстрому купированию воспалительного процесса, обеспечивает оптимальные условия для заживления инфицированных костных ран. (Атясов Н.И.,1992).
В научной литературе имеются сообщения об использовании внутрикостных инфузий 0,03 % раствора натрия гипохлорита при лечении больных хроническим травматическим остеомиелитом нижней челюсти [Ефимов Ю.В., 2004].
Однако в изученной нами литературе отсутствуют данные о влиянии внутрикостных инфузий в сочетании с аутогенным тромбоцитарным гелем на восстановление циркуляции крови в микроциркуляторном русле десны. Решение этих задач позволит существенно повысить эффективность хирургического лечения больных хроническим пародонтитом.
Цель исследования.
Повышение эффективности хирургического лечения больных хроническим пародонтитом средней степени тяжести за счет использования аутогенного тромбоцитарного геля в сочетании с внутрикостным введением 0,03% раствора натрия гипохлорита.
Задачи исследования
-
Определить уровень базального кровотока у больных хроническим пародонтитом средней степени тяжести до операции.
-
Изучить характер изменения показателей уровня базального кровотока у больных контрольной клинической группы в динамике послеоперационного периода.
-
Изучить характер изменения показателей уровня базального кровотока у больных группы сравнения в динамике послеоперационного периода.
-
Разработать устройство для внутрикостного введения лекарственных препаратов в клинике.
-
Проанализировать результаты хирургического лечения больных основной клинической группы в динамике послеоперационного периода и сравнить их с аналогичными результатами полученными у больных контрольной группы и группы сравнения.
Научная новизна работы
Впервые по данным лазерной доплеровской флоуметрии определены показатели уровня базального кровотока у больных хроническим пародонтитом средней степени тяжести перед хирургическим вмешательством.
Впервые изучена динамика показателей уровня базального кровотока у больных хроническим пародонтитом средней степени тяжести при использовании традиционного метода хирургического лечения.
Впервые изучено влияние аутогенного тромбоцитарного геля на показатели уровня базального кровотока у больных хроническим пародонтитом средней степени тяжести в динамике послеоперационного периода.
Впервые разработано устройство для внутрикостного введения лекарственных препаратов, позволяющее проводить дозированное их введение с минимальной травматизацией кости и окружающих ее мягких тканей.
Впервые дана оценка эффективности метода внутрикостного введения 0,03 % раствора натрия гипохлорита в сочетании с аутогенным тромбоцитарным гелем при хирургическом лечении больных пародонтитом средней степени тяжести.
Практическая значимость работы.
Результаты клинического исследования расширили и углубили представление о возможностях метода внутрикостного введения лекарственных препаратов. Включение внутрикостных инфузий 0,03 % раствора натрия гипохлорита в сочетании с аутогенным тромбоцитарным гелем в традиционную схему хирургического лечения больных хроническим пародонтитом позволяет повысить его эффективность, заключающуюся в раннем восстановлении базального кровотока в микроциркуляторном русле десны, что, в свою очередь, способствует увеличению продолжительности периода ремиссии.
Основные положения, выносимые на защиту
-
У больных хроническим пародонтитом средней степени тяжести в предоперационном периоде отмечались выраженные нарушения гемодинамики в микроциркуляторном русле десны, что можно рассматривать как патогенетическое звено, поддерживающее цепь факторов хронического воспаления.
-
Устройство для внутрикостного введения лекарственных препаратов в челюстные кости позволяет проводить дозированное их введение с минимальной травматизацией кости и окружающих ее мягких тканей.
-
Использование внутрикостных инфузий 0,03 % раствора натрия гипохлорита в сочетании с аутогенным тромбоцитарным гелем при хирургическом лечении больных хроническим пародонтитом средней степени тяжести оказывает положительное влияние на гемодинамику микроциркуляторного русла десны, проявившееся в восстановлении показателей уровня базального кровотока до физиологических значений уже к исходу третьего месяца послеоперационного периода.
Реализация результатов исследования
Результаты работы используются в практической деятельности кафедры стоматологии Пензенского медицинского института, кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ВолгГМУ при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами, врачами-интернами и клиническими ординаторами, курсантами кафедры стоматологии ФУВ ВолгГМУ. Внедрены в практику работы клиники стоматологии Пензенского медицинского института.
Апробация работы
Диссертационная работа апробирована на заседании проблемной комиссии по стоматологии совместно с сотрудниками кафедр хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, терапевтической, ортопедической стоматологии, стоматологии детского возраста, пропедевтики стоматологических заболеваний и кафедры стоматологии ФУВ Волгоградского государственного медицинского университета в 2011 г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 4 работы в периодических научных изданиях, выпускаемых в Российской Федерации и рекомендованных ВАКом для публикации основных результатов диссертации. Издана в соавторстве монография «Зубочелюстные сегменты в структуре краниофасциального комплекса» (Москва 2010 г.). Получен в соавторстве патент на полезную модель № 54514 «Устройство для внутрикостного введения лекарственных препаратов и внутрикостной анестезии».
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы “Материалы и методы“, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Указатель литературы включает 298 источников, из них отечественных - 227, зарубежных - 71. Работа содержит 53 таблицы и 30 рисунков.
Анализ современных методов хирургического лечения больных хроническим пародонтитом
Заболевания тканей пародоита широко распространены среди населения. Они представляют серьезную медико-социальную проблему не только в нашей стране, но и за рубежом. По данным литературы распространенность заболеваний тканей пародонта достигает 98% и не имеет тенденции к снижению [22, 25, 30, 66, 68, 73,79, 88, 92, 101, 102, 103, 140, 176, 180, 187, 233, 234, 276, 297]. Статистические данные свидетельствуют о том, что 90% взрослого населения в промышленно развитых странах обладают более или менее выраженными симптомами гингивита, 3% населения страдают тяжелыми формами заболеваний тканей парод онта, а у 50% населения обнаруживаются симптомы пародонтита средней степени тяжести. По данным ВОЗ (доклад научной группы ВОЗ, 1990 г., основанный на обследовании населения 53 стран), высокий уровень заболеваний тканей пародонта падает на возраст 35-44 лет (от 65-98%) и 15-19 лет (от 55-89%) [28,29,44, 131].
Анализ эпидемиологических данных свидетельствует о том, что из всех видов патологии тканей пародонта, заболевания воспалительной природы гингивит и пародонтит встречаются наиболее часто, поражают почти всё взрослое население и являются причиной потери интактных зубов. Эти заболевания склонны к длительному хроническому течению и прогрессированию с формированием целого комплекса патологических признаков (хроническое воспаление десны, разрушение связочного аппарата зуба, резорбция костной ткани альвеолярного отростка, пародонтальные карманы, подвижность зубов, нарушение окклюзии), приводящих к утрате основных функций пародонта и зубочелюстной системы в целом и требующих специальных лечебных и реабилитационных мероприятий [107,116,199,219,238]. 1.1. Основные этиологические факторы и патогенетические звенья воспалительных заболеваний тканей пародонта.
Воспалительные заболевания тканей пародонта могут развиваться под влиянием, как местных причин, так и сочетанного воздействия местных и общих факторов. В настоящее время принято считать, что ведущими факторами в развитии пародонтита являются местные причины. При этом общие причины, определяющие сопротивляемость тканей пародонта к патогенным воздействиям, создают благоприятные условия для реализации местных факторов [19, 20, 80, 142, 218].
Среди основных местных причин выделяют микробную агрессию с формированием зубного налета и зубной бляшки. На сегодняшний день экспериментально и клинически доказано, что без зубной бляшки нет пародонтита [290].
За последние десятилетия оформилась концепция, согласно которой полость рта рассматривается как сбалансированная биологическая система, а заболевания тканей пародонта как результат нарушения равновесия между бактериальным симбиозом и органами полости рта [56, 57, 58, 112, 161, 217, 220, 229, 236, 237, 272, 284,].
Большинство авторов в развитии заболеваний тканей пародонта придают важное значение микроорганизмам поддесневой зубной бляшки, преимущественно анаэробам [65, 69, 71,81,114,162, 245, 253, 255, 270].
Вирулентность бактерий выражается в прямом токсическом воздействии, вызывающим воспаление тканей десны и деструкцию костной ткани челюстей, а также опосредованно, например, путем активизации иммунопатологических реакций [221,269].
В патогенезе пародонтита важная роль принадлежит воспалительному процессу, представляющему собой комплекс микроциркуляторных, гематологических и соединительнотканных реакций на повреждение. Пуско вым механизмом воспалительной реакции является именно повреждение клеток и эпителия стенок микрососудов [3, 10, 13, 137, 150, 177, 181, 214].
Данные литературы свидетельствуют о том, что в основе патогенеза пародонтита значительная роль принадлежит нарушению кровообращения не только в самих тканях пародонта, но и в общей сосудистой сети. Впервые становление сосудистой теории относится к 1939 - 1940 гг. и принадлежит А.И. Евдокимову, который рассматривал пародонтит как воспалительный процесс, обусловленный местными или общими атеросклеротическими изменениями в сосудистой стенке.
Влияние микроциркуляторных расстройств представляется следующим образом. Вследствие поражения сосудов возникают дистрофические изменения тканей пародонта. Микрофлора полости рта на фоне снижения барьерной функции тканей пародонта вызывает воспалительный процесс, который способствует прогрессированию деструктивных изменений пародонтальных тканей тканей [7,38,74, 124, 157, 163, 189, 191, 215, 225, 228, 261, 287].
Токсины, вырабатываемые патогенной микрофлорой зубной бляшки, повышают проницаемость сосудистой стенки, что приводит к пропитыванию периваскулярных тканей белками крови. Это увеличивает выделение сулькулярной жидкости, под влиянием которой бактерии совместно с лейкотоксинами повышают проницаемость капилляров, способствуя выходу в соединительную ткань десны и десневую жидкость макрофагов и полиморфноядерных лейкоцитов. В результате их альтерации выделяются лизосомальные ферменты - стартовые площадки воспаления по Струкову [198].
Важным патогенетическим звеном в нарушении микроциркуляции крови выступают сдвиги в сосудисто-тромбоцитарном и коагуляционном механизмах системы гемостаза. При хроническом пародонтите нарушения в микроциркуляторном звене системы гемостаза проявляются в возрастании тромбогенного потенциала крови, обусловленного падением активности антитромбина III. При этом изменяются реологические свойства крови, сопровождающиеся повышением ее вязкости и способности эритроцитов к агрегации [7,163, 189].
С расстройствами кровообращения тесно связывают влияние невро-генного компонента и нарушение трофики тканей. Нарушения со стороны нервной системы и сопутствующие им расстройства нейроэндокринной регуляции значительно утяжеляют течение хронического пародонтита и ухудшают прогноз местной терапии. Сущность трофической функции нервной системы заключается в регулирующем влиянии на клеточный обмен через систему медиаторов, белков, клеточных органелл путем регуляции кровотока [86, 171, 173, 193, 194, 206].
Большое значение в развитии и течении заболеваний тканей пародонта придается состоянию защитных сил организма. Многочисленные работы последних десятилетий указывают на несомненную роль иммунных механизмов в его патогенезе [6, 41, 50, 70, 93, 123, 152, 153, 159, 160, 164, 165, 174,175,223,224].
В патогенезе пародонтита одно из ведущих мест принадлежит иммунологической системе тканей полости рта, связанной с общим иммунитетом, но обладающей и значительной автономией [1, 2, 4, 24, 27, 35, 61,129, 139,200].
К другим факторам, играющим роль в возникновении и развитии заболеваний пародонта относят авитаминозы, генетические факторы и сопутствующие соматические заболевания [21, 125, 128, 166, 172, 190, 246, 291].
Внутрикостные инфузии лекарственных препаратов в стоматологии
При контрольном осмотре через три месяца после операции у всех пациентов клинические признаки воспалительного процесса краевого пародонта не были выявлены. Пародонтальные карманы не определялись. Подвижность зубов сохранялась и была расценена нами как 2-я степень.
Диагностические показатели уровня капиллярного кровотока десны в зонах хирургического вмешательства по данным лазерной допплеровской флоуметрии представлены в таблице 10. Таблица 10.
Средние диагностические показатели уровня капиллярного кровотока десны у больных хроническим пародонтитом через три месяца после операции (М±т).
Средние диагностические показатели уровня перфузии десны кровью у больных хроническим пародонтитом через три месяца после операции (М±т). Сроки исследования п Средние значения флоуметрии М (у.е). о (у.е). Kv (%) До операции 22 21,73 ±0,61 4,08 ± 0,24 20,62 ± 0,93 Через 12 суток после операции 52,38 ±1,14 14,22 ±0,23 27,15 ±0,52 Через 3 месяца после операции 30,21 ± 1,68 2,97 ± 0,93 9,83 ± 0,41 Здоровые лица 15 19,31 ±0,34 3,29 ±0,12 17,04 ±0,72 Показатель средней арифметической (М) достоверно уменьшился относительно предыдущего показателя (р 0,001). В то же время относительно исходного показателя и показателя, полученного при обследовании здоровых лиц, этот показатель продолжал оставаться существенно выше (р 0,001).
Показатель среднего квадратичного отклонения (а) значительно уменьшился относительно показателя, полученного на предыдущем этапе наблюдения. Однако относительно исходного показателя и показателя, полученного при обследовании здоровых лиц, разница была не достоверной (Р 0,05).
Коэффициент вариации (Kv) составил 9,83 ± 0,41 % и был достоверно меньше относительно аналогичных показателей, полученных на всех предыдущих этапах наблюдения (р 0,001).
Полученные данные свидетельствуют о том, что через три месяца после операции с использованием традиционной методики в артериоло-венулярном звене десны сохраняются явления застоя крови. Анализ динамики изменения показателей сатурации крови (SO2) показал, что в те же сроки наблюдения средняя арифметическая (М) достоверно уменьшилась как относительно исходного показателя, так и показателя, выявленного на 12-е сутки после хирургического вмешательства (р 0,001; табл.13). Таблица 13. Средние диагностические показатели уровня сатурации десны у больных хроническим пародонтитом через три месяца после операции (М ± т). Сроки исследования п Средние значения флоуметрии М (у.е). о (у.е). Kv (%).. До операции 22 58,42 ±0,18 4,67 ± 0,33 17,99 ±0,56
Через три месяца после хирургического вмешательства средняя арифметическая исследуемого параметра существенно уменьшилась относительно предыдущего показателя (р 0,001). Однако относительно исходного показателя и показателя, полученного при обследовании здоровых лиц, исследуемый показатель оставался значительно больше (р 0,001). Показатели среднего квадратичного отклонения и коэффициента вариации увеличились и были достоверно больше как относительно аналогичных показателей, полученных на 12-е сутки после операции и исходных, так и относительно показателей, полученных при обследовании здоровых лиц (р 0,001).
Индекс перфузионной сатурации на данном этапе наблюдения составил 1,71 ± 0,23 у.е и был достоверно меньше лишь относительно исходного показателя (р 0,05).
Показатель удельного потребления кислорода тканями десны увеличился относительно предыдущего и составил 2,52 ± 0,23 % (р 0,0І). Интересен тот факт, что относительно исходного показателя его разница не выглядела достоверной (р 0,05), а относительно показателя здоровых лиц разница была существенной (р 0,001).
Таким образом, динамическое наблюдение за больными контрольной клинической группы выявило недостатки традиционного метода лечения и к третьему месяцу мониторинга. Ими были: сохранение застойных явлений в артериоло-венулярном русле десны и сохранение состояния гипоксии тканей десны в зоне операции.
При контрольном осмотре через шесть месяцев после операции клинические признаки воспалительного процесса краевого пародонта не были выявлены. Пародонтальные карманы не определялись, подвижность зубов сохранялась и была расценена нами как 1-я степень.
Здоровые лица 15 28,08 ± 0,34 9,08 ± 0,34 32,34 ±0,61 Показатель среднего квадратичного отклонения не имел достоверной разницы лишь с аналогичным показателем, полученным на 12-е сутки после операции. В тоже время, если относительно исходного показателя и показателя, полученного при обследовании здоровых лиц сохранилось его увеличение (р 0,001), то относительно показателя, полученного через три месяца после операции, он существенно уменьшился (р 0,001).
Показатель коэффициента вариации так же не имел достоверной разницы с исходным показателем и аналогичным показателем, полученным на 12-е сутки после операции. При этом оставался достоверно меньше как относительно показателя, полученного через три месяца после операции, так и показателя, полученного при обследовании здоровых лиц (р 0,001).
Методика лазерной допплеровской флоуметрии
Значение средней арифметической (М) составило 22,15 ± 0,41 у.е. и не имело достоверной разницы лишь относительно исходного показателя (р 0,05). Показатели среднего квадратичного отклонения и коэффициента вариации существенно не отличались только относительно показателей предыдущего этапа наблюдения (р 0,05).
Анализ динамики изменения показателей кислородной сатурации показал, что через 12 месяцев после операции средняя арифметическая (М) существенно уменьшилась относительно показателей, полученных на всех предыдущих этапах наблюдения (р 0,001) и не имела существенной разницы относительно показателя, полученного при обследовании здоровых лиц (табл. 36).
Показатель среднего квадратичного отклонения хотя и уменьшился относительно аналогичных показателей, полученных на всех предыдущих этапах мониторинга, однако продолжал оставаться существенно выше относительно показателя, полученного при обследовании здоровых лиц (р 0,001).
Коэффициент вариации (Kv) значительно уменьшился относительно исходного показателя и показателя, полученного на 12-е сутки после операции (р 0,001). Относительно показателей, полученных через три и шесть месяцев после операции существенной динамики отмечено не было (р 0,05). Относительно показателя, полученного при обследовании здоровых лиц, разница оставалась значительной (р 0,001).
Анализ динамики показателей общего уровня кровенаполнения микроциркуляторного русла десны (Vr) представлен в таблице 37.
Через 12 месяцев после хирургического вмешательства показатель средней арифметической исследуемого параметра составил 12,31 ± 0,33 у.е и не имел достоверной разницы относительно показателей, полученных на предыдущем этапе наблюдения и при обследовании здоровых лиц (р 0,001).
Показатель среднего квадратичного отклонения хотя и уменьшился, но имел достоверную разницу только относительно показателей, полученных на 12-е сутки и через три месяца после операции (р 0,001).
Коэффициент вариации (Ку) исследуемого параметра значительно уменьшился относительно аналогичных показателей, полученных на всех этапах наблюдения (р 0,001).
Индекс перфузионной сатурации составил 1,27 ± 0,21 у.е и имел достоверную разницу лишь относительно дооперационного показателя (р 0,001). Показатель удельного потребления кислорода тканями десны остался на прежнем уровне и составил 5,84 ± 0,23 % .
Полученные данные свидетельствовали о восстановлении уровня физиологической микроциркуляции крови в артериоло-венулярном русле десны при использовании аутогенного тромбоцитарного геля к исходу 12 месяцев после операции.
В качестве клинического примера использования традиционного метода в сочетании с аутогенным тромбоцитарным гелем при хирургическом лечении больных хроническим пародонтитом приводим выписку из амбулаторной истории болезни.
Пациент М., 1973 г.р., амбулаторная история болезни № 496, поступил в клинику стоматологии Пензенского медицинского института 07.10.2009 г. на второй (хирургический) этап комплексного лечения хронического пародонтита.
На день операции было отмечено отсутствие местных проявлений воспалительного процесса, оголение корней зубов в зоне операции до 1А их длины при подвижности I - II степени. Прикрепление десны не плотное, пародонтальные карманы не превышали 3 мм. Диагностические показатели исходного уровня капиллярного кровотока десны в планируемой зоне оперативного вмешательства представлены на LDF - грамме (рис. 16).
Индекс перфузионной сатурации составил 4,72 у.е. Показатель удельного потребления кислорода тканями десны составил 2,58 % .
В день обращения была выполнена лоскутная операция по методике А. Cieszynski, R. Widman, R. Neumann. Костные карманы заполнены аутогенным тромбоцитарным гелем, после чего рана была ушита кетгутовыми швами.
В первые три дня после операции отмечалась умеренная гиперемия слизистой оболочки в зоне хирургического вмешательства. Болевой синдром был также умеренно выражен. Подвижность зубов несколько увеличилась, но не превышала II - степень. Заживление раны первичным натяжением отмечено 10-е сутки.
Показатели уровня капиллярного кровотока по данным LDF - граммы, полученной на 12-е сутки после операции, представлены на рисунке 17.
Средняя арифметическая и коэффициент вариации всех исследуемых параметров существенно возрасли, что свидетельствовало о выраженном застое циркуляции крови в артериоло-венулярном русле десны. Увеличение показателя сатурации связано, по-видимому, с увеличением количества эритроцитов в единице объема тестируемой крови, а увеличение общего уровня кровотока - с застойными явлениями.
Индекс перфузионной сатурации составил 2,15 у.е, что в два раза меньше относительно дооперационного показателя. Показатель удельного потребления кислорода тканями десны оказался также меньше дооперационного уровня - 1,33 %. Полученные данные свидетельствовали о выраженном застое крови в артериоло-венулярном русле десны, что связано, по-видимому, как с операционной травмой, так и с послеоперационным воспалительным процессом.
Через 3 месяца после операции больной жалоб не предъявлял. Клинических данных за наличие воспалительного процесса краевого пародонта выявлено не было.
Показатели уровня капиллярного кровотока по данным LDF - граммы представлены на рисунке 18. Следует отметить, что все показатели исследуемых параметров уменьшились, что свидетельствовало об улучшении микроциркуляции крови в артериоло-венулярном русле десны уже через три месяца после операции. Однако их значения еще далеки от исходных показателей и показателей, полученных при обследовании здоровых лиц.
Анализ результатов хирургического лечения больных группы сравнения
Относительно аналогичного показателя больных группы сравнения (39,27 ± 1,16 у.е.) и больных контрольной группы (52,38 ± 1,14 у.е) данный показатель был существенно меньше (р 0,001).
Таким образом, на 12-е сутки после операции у всех больных наблюдался застой крови в микроциркуляторном русле десны. Однако степень его выраженности была различной: наибольшая - у больных контрольной группы, наименьшая - у больных основной клинической группы. Следовательно уже на этом этапе наблюдения проявилось положительное влияние внутрикостных инфузий 0,03% раствора натрия гипохлорита на показатели перфузии десны кровью.
Через три месяца после операции у больных основной клинической группы показатель перфузии десны кровью уменьшился как относительно группы сравнения (р 0,05), так и относительно больных контрольной группы (р 0,001). При этом относительно исходного показателя достоверной разницы получено не было (р 0,05).
У больных группы сравнения и больных контрольной группы этот показатель был достоверно больше относительно исходного показателя (р 0,05 и р 0,001 соответственно). Однако у всех прооперированных больных этот показатель продолжал оставаться достоверно больше относительно показателя, полученного при обследовании здоровых лиц (р 0,001).
Полученные данные свидетельствовали о том, что у больных основной клинической группы к исходу третьего месяца мониторинга наблюдалось активное восстановление гемодинамики в микроциркуляторном русле десны.
Через шесть месяцев после операции у больных основной клинической группы показатель перфузии десны кровью снизился до 20,34 ± 0,74 у.е. Это достоверно меньше аналогичного показателя больных группы сравнения (27,12 ± 0,73 у.е., р 0,001) и показателя больных контрольной группы (28,36 ± 1,49 у.е., р 0,001). Относительно исходного показателя и показателя, полученного при обследовании здоровых лиц, существенной разницы не наблюдалось (р 0,05). В то же время у больных группы сравнения и больных контрольной группы разность этих показателей была значительной (р 0,001).
Таким образом, сравнительный анализ исследуемого параметра показал, что у больных основной клинической группы уже через шесть месяцев после операции он достигнул уровня показателя, полученного при обследовании здоровых лиц, что свидетельствовало об эффективности использования внутрикостных инфузий 0,03% раствора натрия гипохлорита при хирургическом лечении больных хроническим пародонтитом.
Через 12 месяцев после операции у больных основной клинической группы показатель перфузии десны кровью не изменился относительно предыдущего этапа наблюдения (рис. 27). У больных группы сравнения исследуемый показатель так же не имел достоверной разницы относительно исходного показателя (р 0,05). Однако относительно показателя, полученного при обследовании здоровых лиц, разница продолжала оставаться существенной (р 0,001). У больных контрольной клинической группы значительная разница исследуемого показателя сохранилась как относительно исходного показателя, так и показателя, полученного при обследовании здоровых лиц (р 0,001; рис.27).
Полученные данные свидетельствовали о высокой эффективности использования внутрикостных инфузий 0,03% раствора натрия гипохлорита, что проявилось не только в раннем восстановлении показателя перфузии десны кровью до уровня физиологического значения, но и в стабильности результата лечения.
Относительно аналогичных показателей, полученных у больных группы сравнения и больных контрольной группы, достоверной разницы не наблюдалось (р 0,05).
Параметр SC 2 является средним арифметическим для артериальной и венулярной крови. Однако, поскольку в сосудистом русле микроциркуляции, как правило, артериальной крови с высоким содержанием SO2 содержится в несколько раз меньше, чем венулярной, то данный показатель больше характеризует венулярное содержание кислорода, т.е.позволяет косвенно оценивать и потребление кислорода тканями.
Таким образом, результаты сравнительного анализа показателей сатурации десны свидетельствовали о том, что на данном этапе мониторинга у всех прооперированных больных гипоксия тканей десны усилилась, что характерно для острого течения воспалительного процесса. При этом наблюдается очевидная связь динамики исследуемого показателя с показателем перфузии десны кровью, что связано, по-видимому, с дополнительной операционной травмой.
Через три месяца после операции у больных основной клинической группы исследуемый показатель значительно уменьшился относительно предыдущего показателя и составил 42,31 ± 0,57% (р 0,001). Это уменьшение выглядело достоверным, как относительно исходного показателя, так и показателей больных группы сравнения и контрольной группы (р 0,001). Однако относительно показателя, полученного при обследовании здоровых лиц, он оставался существенно больше (р 0,001).
Сопоставление данных сатурации с данными перфузии десны кровью свидетельствовало о купировании воспалительного процесса у больных основной клинической группы. При этом у больных группы сравнения и контрольной группы наблюдалось его хроническое течение.
Полученные данные свидетельствовали о благоприятном влиянии внутрикостных инфузий 0,03% раствора натрия гипохлорита не только на течечие раневого процесса, но и на показатели базального кровотока в микроциркуляторном русле десны.
Через шесть месяцев после операции у больных основной группы показатель сатурации десны снова уменьшился и составил 34,46 ± 0,21%. Это достоверно меньше как показателей всех предыдущих этапов наблюдения (р 0,001), так и аналогичных показателей больных группы сравнения и больных контрольной группы (р 0,001). Относительно показателя, полученного при обследовании здоровых лиц, разница, хотя и была достоверной, но не выглядела столь значительной, как у больных группы сравнения и, особенно, у больных контрольной группы (рис.28). Следовательно, у больных группы сравнения на данном этапе наблюдения процент невостребованного кислорода тканями десны значительно приблизился к аналогичному показателю здоровых лиц. Этому способствовало восстановление показателя перфузии десны кровью до физиологического значения.
Через 12 месяцев после операции показатель сатурации десны у больных основной клинической группы составил 27,21 ± 0,43% и не имел достоверной разницы относительно показателя, полученного при обследовании здоровых лиц (р 0,05). Аналогичные результаты были получены и при анализе данных группы сравнения. У больных контрольной группы этот показатель значительно уменьшился относительно исходного показателя (р 0,001), но продолжал оставаться существенно больше показателя, полученного при обследовании здоровых лиц (р 0,001).
При сопоставлении показателей сатурации и перфузии выявлена их прямая зависимость: уменьшение перфузии сопровождается снижением сатурации.
Полученные данные свидетельствовали о том, что использование внутрикостных инфузий 0,03% раствора натрия гипохлорита при хирургическом лечении больных хроническим пародонтитом позволяет добиться восстановления потока крови в тканях десны и уровень ее оксигенации уже через шесть месяцев после операции.
На 12-е сутки после операции общий уровень кровенаполнения десны у больных основной клинической группы составил 15,21 ± 0,44% Это достоверно меньше относительно исходного показателя (16,25 ± 0,12%; р 0,05) и больше относительно показателя, полученного при обследовании здоровых лиц (12,44 ± 0,23%; р 0,001).
