Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 12
1.1. Предисловие 12
1.2. Микробиоценоз системы корневых каналов при развитии некроза пульпы 13
1.3. Современное состояние качества эндодонтического лечения пульпита. Средства и методы 18
1.3.1. Антибактериальные средства деконтаминации системы корневых каналов в комплексном лечении некроза пульпы 22
1.4. Лазерное излучение в стоматологии .32
1.4.1. Особенности лазерного света 33
1.4.1.1.Действие низкоинтенсивного импульсного лазерного света .35
1.4.1.2.Виды лазеров в стоматологии .37
1.4.2. Использование лазерного излучения в эндодонтическом лечении .42
Собственные исследования
ГЛАВА II. Материал и методы исследования 48
2.1. Материал и методы лабораторных исследований .48
2.1.1. Объекты лабораторных исследований .48
2.1.2. Методика сканирующей электронной микроскопии 48
2.2. Материал и методы клинических исследований 54
2.2.1. Планирование исследований .54
2.2.2. Материал клинических исследований 55
2.2.3. Методы лечения пациентов .58
2.3. Оценка качества лечения и обработка полученных результатов .60
ГЛАВА III. Результаты лабораторных исследований .62
3.1. Сравнительный анализ структуры корневого дентина по результатам сканирующей электронной микроскопии спилов корней зубов, каналы которых обработаны традиционным методом и с применением лазерного излучения .63
3.2. Сравнительный анализ результатов сканирующей электронной микроскопии спилов корней зубов, запломбированных гуттаперчивыми штифтами с «AH Plus» после традиционной обработки корневых каналов и с применением лазерного излучения .68
ГЛАВА IV. Результаты клинических исследований 80
4.1. Результаты лечения больных с различными формами хронического пульпита с применением лазерного излучения диодного лазера для обработки корневого канала при подготовке к обтурации .80
4.2. Сравнительный анализ результатов клинического и рентгенологического исследования пациентов с эндодонтически пролеченными каналами зубов с применением лазерного излучения и традиционной обработки в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения 85
4.3. Клинические примеры 97
Заключение .104
Выводы 117
Практические рекомендации 118
Список литературы .
- Антибактериальные средства деконтаминации системы корневых каналов в комплексном лечении некроза пульпы
- Методика сканирующей электронной микроскопии
- Сравнительный анализ результатов сканирующей электронной микроскопии спилов корней зубов, запломбированных гуттаперчивыми штифтами с «AH Plus» после традиционной обработки корневых каналов и с применением лазерного излучения
- Сравнительный анализ результатов клинического и рентгенологического исследования пациентов с эндодонтически пролеченными каналами зубов с применением лазерного излучения и традиционной обработки в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Эндодонтия - одна из наиболее бурно развивающихся областей современной стоматологии, совершенствуются материалы, инструменты, разрабатываются новые методы лечения. Однако, несмотря на широкий арсенал средств, применяемых в клинической практике, эндодонтическое лечение не всегда бывает эффективным и часто приводит к повторному развитию хронического воспаления. (Максимовский Ю.М., Митронин А.В., Робустова Т.Г., 2006; Барер Г.М., Овчинникова И.А., Завьялова В.А., Маслий В.Г. 2003; Farge P., Nahas P., Bonin Р., 1998; Lima К.С., Fava L.R., Siquera J.F., 2001). В современной литературе приводятся данные о высокой распространенности болезней пульпы и периапикальных тканей, отмечается низкий процент качественно пломбированных корневых каналов, много зубов подвергается удалению. Потребность в перелечивании зубов в 3 раза превышает потребность в их первичном лечении (Петрикас А.Ж. и др., 2002). Успех первичного эндодонтического лечения по России составляет всего 29%,а повторного лечения еще ниже (Боровский Е.В., Протасов М.Ю., 1998; Боровский Е.В., 2001, 2003). Известно, что при некрозе пульпы микробы проникают в глубоко лежащие ткани зуба, в корневые каналы и их ответвления, где часто обнаруживаются различные микроорганизмы. (Царев В.М., 2004, Siqueira JF Jr., 2002). Тщательная очистка канала от микроорганизмов является главным условием успешного лечения.
Однако, в системе корневых каналов много так называемых «узких» мест, которые врач-стоматолог эндодонтическими инструментами обработать не может - это дельтовидные ответвления, анастомозы, боковые ответвления на уровне середины корня. В этих условиях растворить и удалить пульпу, и очистить адекватно систему корневых каналов, не представляется возможным (Мамедова Л.А., 2005; Дмитриева Л.А. и соавт., 2009; Ingle J.I., 2002; Jha D.), поэтому одной из актуальнейших проблем
эндодонтического лечения остается стерилизация системы корневых каналов и плотная их обтурация на всем протяжении (Макеева И.М., Пименов А.Б., Жохова Н.С., 2001, Митронин А.В., 2009; Иванова Е.В., 2009).
Вместе с тем неоправданно редко применяются методы физиотерапевтического и, в частности, лазерные технологии в терапевтической стоматологии (Ефанов О.И. и др., 2006, Янушевич О.О. и др., 2007, Frentzen М., Braun A., Aniol D., 2002). Лазер применяется и для дезинфекции корневого канала при некрозе пульпы (Муравянникова Ж.Г., 2001; Azam Khan М., Fazlur Rahman Khan M., Wahiduzzaman Khan M. et al., 2000). Эффективность бактерицидного действия лазерного луча, по данным Института лазерной медицины (Ульм, Германия), близка к 100 %. Свет, излучаемый лазером, поглощается водой, которая всегда присутствует в клетке бактерии. Вода, поглощая свет, испаряется и разрушает микробную клетку. Преимущество обработки канала лазером: надежный бактерицидный эффект, качественное высушивание канала, что, в свою очередь, в целом влияет на благоприятный конечный результат лечения. (Прохончуков А. А., 2003, 2006, Рисованный СИ., Рисованная О.Н. 2002, Shoji S., Harm Н., Horiuchi Н., 2001). Зарубежные исследователи отмечают, что лазерные излучения обладают высокой антибактериальной и противовоспалительной активностью. (Gutknecht N., Moritz A., Conrads G. et al.,1996; Moritz A.Jakolitsch S.,Goharkhay K. et al., 2000)
Однако, научных исследований по применению лазера в эндодонтическом лечении болезней пульпы и периодонта, его влиянию на микробиоценоз системы корневых каналов явно недостаточно. Представляется актуальным решение задач для повышения качества эндодонтического лечения пульпита с использованием полупроводникового лазера.
Цель исследования.
Повышение эффективности эндодонтического лечения болезней пульпы с помощью полупроводникового лазера.
Задачи исследования.
Лабораторное изучение влияния лазерного излучения на структуру корневого дентина и последующие адгезивные свойства пломбировочного материала к стенкам канала с помощью электронной микроскопии.
Оценить эффективность эндодонтического применения излучения лазера при болезнях пульпы в сравнении с другими методами их лечения.
Разработать методику применения лазерного излучения в эндодонтическом лечении болезней пульпы и депульпировании зубов по ортопедическим показаниям.
Оценить эффективность применения лазерного излучения в ближайшие и отдаленные сроки после комплексной терапии болезней пульпы.
На основе полученных данных разработать рекомендации по применению излучения полупроводникового лазера в комплексном лечении заболеваний пульпы.
Научная новизна.
Впервые в лабораторном исследовании с помощью метода сканирующей электронной микроскопии достоверно изучено воздействие лазерного излучения диодного лазера на структуру твердых тканей корня при эндодонтическом лечении на удаленных зубах. Показано влияние лазерного излучения на удаление смазанного слоя корневого дентина и раскрытие дентинных канальцев.
Впервые в лабораторном исследовании изучена эффективность адгезии пломбировочного материала к стенкам корневого канала после
применения лазерного излучения для обработки корневого канала. Установлена более высокая адгезия пломбировочного материала в сравнении с традиционной обработкой корневого канала при эндодонтическом лечении.
По результатам клинических исследований применения лазерной обработки корневых каналов при хронических формах пульпитов и депульпировании зубов выявлено, что наиболее благоприятные отдаленные результаты лечения достигаются при использовании диодного лазера для эндодонтической обработки.
Впервые на основании клинико-рентгенологических исследований проведена сравнительная оценка ближайших и отдаленных результатов лечения хронических форм пульпитов с применением излучения диодного лазера для эндодонтической обработки и традиционных методик подготовки канала корня к пломбированию.
- Разработан новый способ эндодонтического лечения зубов с
хроническими формами пульпитов с применением диодного лазера.
Практическая значимость.
Проведенные лабораторные, клинические и рентгенологические исследования позволили разработать и обосновать методику использования излучения диодного лазера при эндодонтическом лечении хронических форм пульпитов и депульпировании зубов.
В практику врача стоматолога предложен эффективный способ эндодонтического лечения хронических форм пульпитов с применением диодного лазера «ЛАМИ» с длиной волны 1040 нм (положительное решение формальной экспертизы по заявке о выдаче патента на изобретение «Способ эндодонтического лечения зубов с хроническими формами пульпитов» рег.№ 2009125652 от 07.07.2009 г.).
3. Разработан и предложен алгоритм подготовки корневых каналов к обтурации при эндодонтическом лечении хронических форм пульпитов с использованием полупроводникового лазера.
Антибактериальные средства деконтаминации системы корневых каналов в комплексном лечении некроза пульпы
Несмотря на многочисленные исследования, проблема лечения осложнений кариеса до настоящего времени остается актуальной.
Первой ступенью из осложнений кариеса стоит пульпит, наиболее проблематичны необратимые формы пульпита. При таких формах пульпита происходит процесс некроза пульпы с развитием колонизации микробной флоры с последующей инфицированностью не только системы корневых каналов, но и периодонта (Соловьева А.М. , 2000; Афанасьев В. В., 2005; Боровский Е.В., 1999, 2007;). Анатомическая близость мест скопления микроорганизмов к кровеносному руслу периодонта и к формирующей альвеолу кости – это условия способствующие развитию бактериемии, особенно у пациентов с иммуннодефицитными состояниями организма (Николаев А.И., Цепов Л.М., Шаргородский А.Г.,1999; Максимовский Ю.М., Митронин А.В., Робустова Т.Г., 2006; Morse D.R., 1990; Mooney J., Kinane D.F., 1997; Persson R.E., Hollander L.G., Powell V.L., et al., 2002). Некроз пульпы переходит в острый апикальный периодонтит и приводит к развитию одонтогенной инфекции, а в период эндодонтического лечения возможно поступление микроорганизмов в кровь. Такая бактериемия у здоровых людей устраняется довольно быстро, но у больных с сопутствующими заболеваниями (пороки сердца, сердечно-сосудистая патология) может привести к развитию инфекционного эндокардита, миокардита, острого инфаркта или инсульта (Thornton J.B., Alves J.C., 1981; Debelian G.J., Olsen I., Tronstad L. 1994;, Waldman B.J., Mont M.A., Hungerford D.S. 1997; Dotfer C.E., Lutz. R., Buggle F. et al. 2001). Изучение микрофлоры корневого канала выявило ее способность вызывать эндокардиты, заболевания суставов. В литературе присутствуют данные о роли микроорганизмов некроза пульпы в патогенезе развития сердечнососудистой патологии.
В связи с этим актуальной задачей стоматологии остается профилактика, современное и качественное лечение пульпита, а так же предотвращение рецидивов заболевания. Поэтому необходимо совершенствовать комплексную диагностику и терапию, в частности, хронического пульпита у пациентов с учетом анатомо-физиологических особенностей строения зубов, наличия сопутствующих заболеваний, этиологических и патогенетических факторов развития болезни.
Основной этиологической причиной воспаления в пульпе является инфекция. По данным различных исследователей в ротовой полости выявлено от 300 до 500 видов микроорганизмов. Основу микрофлоры полости рта составляют бактерии; около 50% - грамположительные кокки (стрептококки и пептострептококки), 20-25% - грамположительные палочки (дифтероиды) и 20-25% грамотрицательные анаэробные кокки (вейллонелла); и менее 10% принадлежит грамотрицательным анаэробным палочкам (бактероидам) - так называемой «агрессивной» флоре. Так же в полости рта всегда присутствуют грибы (Candida spp.) и простейшие (Entamebae gingivalis, Trichomonas tenax) (Олейник И.И., 2001; Царев В.Н., Ушаков Р.В., 2004; Leonardo M.R.. Almeida W.A., ho I.Y., Bezerra da Я va L.A.,1994).
Воспаление пульпы (пульпит) - наиболее распространенное осложнение кариеса, которое в структуре стоматологической помощи составляет от 20 до 30 %. По современным представлениям причиной возникновения воспаления пульпы могут быть бактериальная инвазия, ятрогенные, травматические и идиопатические факторы (Ушаков Р.В., Царев В.Н., 1999; Lo Y.J., Liu C.M., Wong M.Y., Hou L.T., Chang W.K., 1999; Dorfer С. E., R. Lutz, F. Buggle, C. Lichy et al., 2001).
Бактериальное инфицирование пульпы. Бактерии и продукты их жизнедеятельности наиболее часто приводят к воспалению. В настоящее время имеется достаточно данных, что при наличии кариозной полости, даже если пульпа закрыта значительным слоем неизмененного дентина, могут иметь место признаки воспаления. Обусловлено это тем, что по дентинным канальцам в пульпу проникают биологически активные вещества (ферменты бактерий, эндотоксины, полисахариды, антитела, иммунные комплексы, продукты распада тканей). Одним из действенных механизмов зашиты пульпы от внешних воздействий, является более интенсивное отложение репаративного и образование склерозированного дентина, что снижает проницаемость и, тем самым, уменьшает возможность попадания в пульпу раздражающих факторов. При медленно протекающем кариесе и последующем лечении воспаление может не возникать. Однако при активном или длительном течении кариозного процесса в процесс вовлекается пульпа. Пульпа отвечает на кариозный процесс воспалительной реакцией, так как дентинные канальцы проницаемы для микроорганизмов и их токсинов (Митронин А.В., Царев В.Н., Ушаков Р.В., Тютюник Ю.Л., Ласточкин А.А., 2004; Purewall A., Gulabivala K., Coltart J., Wilson M. & Spratt D.A., 2001). Ятрогенные факторы занимают второе место среди причин возникновения пульпита. Существует много лечебных манипуляций, обусловливающих воспалительные изменения в пульпе, которые могут быть обратимыми и необратимыми. Среди этих факторов указывают на нагрев пульпы во время препарирования, пересушивание зуба воздухом, оказываемое на пульпу давление при снятии слепков, и, наконец, раздражение пульпы некоторыми пломбировочными материалами и лекарственными препаратами. Особенное внимание обращается на силу давления во время препарирования зуба (Gomes B.P.F.A., Lilley J.D., Drucker D.B.,1996). Значительная сила часто вызывает коагуляционный некроз, быстро распространяющейся на всю пульпу (Максимова О.П., Винниченко А.В., 1997; Мамедова Л.А., 2003; Бер Р., Бауман М.А., Ким С., 2004; Базикян Э.А., Волчкова Л.В., Лукина Г.И.; 2007). Травматическое воздействие может в легких случаях приводить к незначительной реакции пульпы, в тяжелых - к выраженным изменениям, вплоть до некроза. Травма, сопровождающаяся трещиной или переломом зуба, создает путь для инфицирования пульпы микрофлорой полости рта. Аналогичная картина наблюдается и при случайном обнажении пульпы во время препарирования кариозной полости. Иногда возникает воспаление пульпы неясной этиологии. В качестве примера приводят внутрикорневую резорбцию (внутрикорневую гранулему), которая характеризуется бессимптомным течением, но выраженными изменениями в пульпе и резорбцией дентина. Наличие многоядерных клеток при морфологическом исследовании служит тому подтверждением.
Методика сканирующей электронной микроскопии
Для получения репрезентативных данных перед проведением клинического этапа наблюдений использовали метод научного планирования исследований. Планирование исследований осуществляли на основе анализа литературных данных и собственном клиническом опыте, основанном на анализе данных 146 медицинских карт, в которых содержались результаты эндодонтического лечения пациентов с хроническими формами пульпитов и с депульпированием зубов по ортопедическим показаниям с применением и без применения лазерного излучения для обработки каналов.
Для получения репрезентативных данных в клинических исследованиях объем Для получения репрезентативных данных были проведены клинические исследования по влиянию лазерного излучения на эффективность эндодонтического лечения в сравнении с традиционной механической и медикаментозной обработкой корневого канала.
Под нашим наблюдением находилось 89 практически здоровых пациентов без выраженной соматической патологии, у которых было вылечено 112 зубов по поводу хронического пульпита или депульпированы. Для объективизации исследования мы также дополнительно провели обследование 57 пациентов, 72 зуба у которых были эндодонтически вылечены по поводу пульпита или депульпированы по ортопедическим показаниям тремя другими врачами с применением лазера для обработки корневого канала или с применением традиционной методики.
Перед началом обследования пациентов знакомили с методиками исследования и лечения и после получения информированного согласия приступали к работе (прил. № 1). Обследование пациентов проводили по единой схеме, включая сбор жалоб, анамнеза, объективное обследование. При постановке диагноза опирались на Международную классификацию на основе МКБ-10.
Среди обследуемых пациентов 98 женщин и 48 мужчин в возрасте от 18 до 52 лет. У 146 пациентов было проведено лечение 184 зуба. Из них с хроническими формами пульпитов 126 зубов, показано депульпирование по ортопедическим показаниям 58 зубов. Известно, что современная ортопедическая стоматология отрицает депульпирование зубов под металлокерамические конструкции, однако во врачебной практике это встречается довольно часто, например, при низкой клинической коронке, или при отсутствии места для мостовидного протеза, в связи с феноменом Попова-Годона. Однокорневых зубов было 64, многокорневых – 120. (см. табл. 2.3)
Пациенты составили две группы. В I группу (основную) входили пациенты, у которых после механической и медикаментозной обработки каналов традиционными методами применяли излучение диодного лазера для обработки корневого канала и затем пломбировали холодной гуттаперчей с использованием силера методом латеральной конденсации.
Во II группу (контрольную) входили пациенты, которым применялось только традиционное эндодонтическое лечение, без использования лазерного излучения.
Каждая группа была разделена на две подгруппы – a и b, в первую подгруппу (a) входили пациенты с болезнями пульпы, во вторую (b) с депульпированными зубами по ортопедическим показаниям. (см. табл. 2.4)
Обследование пациентов проводили по традиционной схеме, которая включала в себя сбор жалоб, анамнеза, объективное обследование. Применялись также дополнительные методы исследований.
При сборе анамнеза обращалось внимание на жалобы пациентов: наличие или отсутствие боли, ее локализацию, продолжительность и характер, а также выяснялась давность заболевания. Объективное обследование проводили по традиционной схеме – внешний осмотр, пальпация регионарных лимфоузлов, осмотр собственно полости рта с указанием зубной формулы и прикуса, цвета слизистой оболочки. При осмотре непосредственно больного зуба учитывали степень поражения твердых тканей коронковой части зуба, применяли зондирование, перкуссию.
Рентгенологические исследования проводили с целью подтверждения предварительного диагноза, а также при обследовании на этапах лечения и диспансерного наблюдения в сроки от 6 до 24 месяцев после проведенного лечения с помощью рентгеновского аппарата «Evolution X-3000» (Италия), приемником изображения служила высокочувствительная пленка или цифровой датчик визиографа «Shick Tecknologis» (США)
Электрометрический метод проводили для определения рабочей длины корневого канала с использованием апекс-локатора BINGO 1020. Также для диагностики степени поражения пульпы использовали электроодонтометрический метод измерения чувствительности нервных окончаний пульпы с использованием аппарата «ИВН-01 ПульпТест-Про».
Эндодонтическое лечение пульпитов с использованием традиционного метода подготовки корневого канала к обтурации.
Перед непосредственно работой в каналах проводились следующие манипуляции: препарирование полости зуба с помощью бормашины, раскрытие полости зуба, удаление распада или эктирпация коронковой части пульпы, создание прямолинейного доступа к корневым каналам. Определяли рабочую длину корня зуба с помощью апекс-локатора или рентгенографически. Корневые каналы обрабатывали механически, в некоторых случаях ручными эндодонтическими файлами, а также довольно часто применяли эндомотор с вращающимися NiTi инструментами. Механическую обработку проводили до физиологического апекса под контролем апекс-локатора BINGO 1020, также довольно часто под визиографическим контролем. Корневой канал расширяли до 035 размера по ISO. Для лучшей механической обработки применяли препарат RC-prep, в котором содержится ЭДТА. Медикаментозную обработку корневого канала проводили из эндодонтического шприца 3% раствором гипохлорита натрия (NaClO). Этот раствор также применялся между сменой размера эндодонтического инструмента для частичного растворения остатков пульпы, эвакуации стружки из корневого канала и частичного растворения органической смазанного слоя. После применения 3% NaClO канал промывали дистиллированной водой и высушивали пинами. Затем пломбировали холодной гуттаперчей с использованием методик пломбирования латеральной конденсацией, а также в ряде случаев конусной гуттаперчей методом моноштифта. Во всех случаях использовали силер фирмы Dentsply (США) AH-plus. Пломбирование каналов осуществляли под рентгенологическим контролем. Такой метод лечения использовался в контрольной группе у 79 пациентов при лечении 95 зубов с болезнями пульпы и при депульпировании зубов по ортопедическим показаниям.
При лечении пациентов 89 зубов у 67 пациентов в основной группе проводилась традиционная эндодонтическая подготовка корневых каналов, включающая определение рабочей длины корня зуба, механическую обработку эндодонтическими инструментами до 035 размера по ISO до физиологического сужения канала, а также медикаментозную обработку 3% раствором гипохлорита натрия на всем протяжении. После промывания дистиллированной водой и высушивания бумажными пинами приступали непосредственно к лазерной обработке корневого дентина. Рабочую длину канала измеряли с помощью апекслокатора BINGO 1020 или рентгенологически. Длину световода устанавливали с помощью наконечника лазерного аппарата меньше на 1,2-1,5 мм измеренной рабочей длины канала. Затем вводили световод в канал и активировали лазер, и вращательными движениями наконечника, выводили световод из канала в течение 25 сек, выключая лазер на выходе из устья канала. Делали перерыв 40-50 сек, а затем повторяли обработку канала лазерным излучением с теми же параметрами. Обработку каналов лазером проводили 3-4 раза в зависимости от патологии пульпы с интервалами 40-50 сек. Задаваемая мощность излучения при проведении первого сеанса обработки корневого канала лазерным излучением составляла 0,6 Вт, при последующих сеансах от 0,8 до 1,1 Вт, режим работы лазерного аппарата всегда только импульсный. Использование эндодонтического световода 150 мкн позволяло обработать канал на всем его протяжении и обеспечить оптимальный обзор операционного поля. Важно отметить, световод во время излучения лазера должен всегда находиться в движении во избежание перегрева тканей. После проведения вышеуказанных процедур каналы пломбировали холодной гуттаперчей методом латеральной конденсации с силером «AH plus» (Dentsply).
После проведения эндодонтического лечения, как в основной, так и в контрольной группе зубы восстанавливали композитными материалами, а также, по показаниям, в дальнейшем проводилось ортопедическое лечение.
Сравнительный анализ результатов сканирующей электронной микроскопии спилов корней зубов, запломбированных гуттаперчивыми штифтами с «AH Plus» после традиционной обработки корневых каналов и с применением лазерного излучения
Обратился c жалобой на ноющие боли в нижнем левом моляре (зуб 3.6), возникающие во время принятия горячей пищи и продолжающиеся 2-3 часа после еды.
Полгода назад зуб был лечен по поводу кариеса, после чего через некоторое время больной стал ощущать дискомфорт при пережевывании пищи, однако через 20-30 минут боль проходила.
При осмотре на жевательной поверхности пломба из композитного материала, вокруг которой измененная эмаль серого цвета. Электровозбудимость пульпы (ЭОМ) – 65 80 мкА. На рентгенограмме пломбировочный материал находится очень близко к полости зуба, граница между пломбой и пульповой камерой размыта, видимых изменений в периапикальных тканях нет.
Под инфильтрационной анестезией удалена старая пломба, препарирована кариозная полость зуба. После экстирпации пульпы проведена механическая обработка и расширение каналов эндодонтическими файлами. до 035 размера ISO, которые вначале промыли раствором гипохлорита натрия, а затем дистиллированной водой и подсушили пинами. С помощью апекслокатора BINGO 1020 определена рабочая длина зуба. Рентгенологически определили длину каналов. Затем поочередно вводя в каналы при первом сеансе на расстояние до 1,5 мм до апекса световод с толщиной волокна 150 мкм и соединенный с лазером аппаратуры «Лами», включали (активировали) лазер и, поворачивая головку световода по окружности, а затем последовательно перемещая на 100-120 мкм световод к устью соответствующего канала, провели облучение стенок каналов, причем при выходе световода из канала лазер отключали (прерывали его излучение). На втором и третьем сеансе световод вводили на расстояние до 1-1,2 мм до апекса и процедуру повторяли. Задаваемая мощность излучения при проведении первого сеанса составляла 0,6 Вт, а при проведении следующих сеансов вследствие спокойной реакции пациента была увеличена до 1,1 Вт. Время проведения первого сеанса составило по 20 cек на каждый канал, второго и третьего сеансов - по 25 сек на канал, интервал между обработкой каналов в течение одного сеанса составлял примерно 0,5 минуты, а интервал между сеансами равнялся 5 минутам между первым и вторым и примерно 3 минутам между вторым и третьим сеансами.
После проведения вышеуказанных процедур каналы запломбированы холодной гуттаперчей методом латеральной конденсации с силером АН –Рlus (Dentsply) до физиологического сужения у верхушки корня зуба. Пломбирование осуществляли под рентгенологическим контролем.
При последующем диспансерном клинико-рентгенологическом наблюдении, проведенном в течение 9-12 и 18-24 месяцев, жалоб не отмечено. Рис. 4.7. Зуб 3.6 до лечения
При обращении жалоба на приступообразные боли в нижнем правом моляре (зуб 46), возникающие при полоскании рта холодной водой во время чистки зубов.
Примерно за 9 – 12 месяцев до обращения в клинику зуб болел, появилась кариозная полость, затем приступообразная боль, усиливающаяся в ночное время. Но пациент лечил его полосканиями, принимал обезболивающие препараты, к стоматологу не обращался, так как работал в геологической партии и находился в экспедиции. При зондировании дна кариозной полости отмечена болезненность. Электровобудимость пульпы (ЭОМ)– 40 - 45 мкА. На рентгенограмме глубокая кариозная полость граничащая с полостью зуба, видимых изменений в периапикальных тканях не обнаружено. Диагноз: хронический пульпит зуба 46.(К04.03) Проведено лечение
Под инфильтрационной анестезией препарирована кариозная полость зуба. После экстирпации пульпы проведена механическая обработка и расширение каналов эндодонтическими файлами. до 035 размера ISO, которые вначале промыли раствором гипохлорита натрия, а затем дистиллированной водой и подсушили пинами. С помощью апекслокатора BINGO 1020 определена рабочая длина зуба. Затем поочередно вводя в каналы при первом сеансе на расстояние до 1,2 мм до апекса световод с толщиной волокна 150 мкм и соединенный с лазером аппаратуры «Лами», включали (активировали) лазер и, поворачивая головку световода по окружности, а затем последовательно перемещая на 100-120 мкм световод к устью соответствующего канала, провели облучение стенок каналов, причем при выходе световода из канала лазер отключали (прерывали его излучение). На втором, третьем и четвертом сеансах облучения световод вводили на расстояние до 1 мм до апекса и процедуру повторяли. Задаваемая мощность излучения при проведении первого сеанса составляла 0,6 Вт, при проведении следующих сеансов была увеличена до 1,0 Вт, а при проведении четвертого сеанса составляла 1,1 Вт. Время проведения первого сеанса составило по 5 cек на каждый канал, второго и третьего сеансов - по 15 сек на канал, четвертого сеанса 25 сек, интервал между обработкой каналов в течение одного сеанса составлял примерно 1,5 минуты, а интервал между сеансами равнялся 5 минутам между первым и вторым, примерно 0,5 минут между вторым и третьим и 3,5 мин между третьим и четвертым сеансами. После проведения вышеуказанных процедур каналы запломбированы холодной гуттаперчей методом латеральной конденсации с силером до физиологического сужения у верхушки корня зуба. Пломбирование осуществляли под рентгенологическим контролем.
Сравнительный анализ результатов клинического и рентгенологического исследования пациентов с эндодонтически пролеченными каналами зубов с применением лазерного излучения и традиционной обработки в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения
Таким образом, изучение сканоэлектронограмм позволило объективно показать, что обработка диодным лазером корневого канала существенно улучшает структуру корневого дентина, способствует удалению неорганической составляющей смазанного слоя, более широкому раскрытию дентинных канальцев, запаиванию очень маленьких дентинных трубочек. Исходя из этого, можно с уверенностью предположить, что антибактериальная обработка корневого канала при использовании лазерного излучения проводится более эффективно, так как известно, что лазерное излучение само по себе обладает мощным бактерицидным эффектом и способно проникать на глубину до 1000 мкм. Лучшая очистка стенок корневого канала от смазанного слоя также дает возможность эффективнее проводить антибактериальную обработку ирригационными растворами. Также по оценке сканоэлектронограмм можно с уверенностью сказать, что адгезия пломбировочного материала к стенке корневого канала после обработки его с применением лазерного излучения значительно выше, чем при традиционной обработке.
Следующим этапом работы являлось клиническое исследование применения лазерного излучения для обработки корневого канала. Задачами этого исследования были: определение эффективности эндодонтического применения лазерного излучения при болезнях пульпы в сравнении с традиционной обработкой корневого канала при подготовке к обтурации, а также оценка эффективности применения излучения лазера по ближайшим и отдаленным клинико-рентгенологическим показателям в течение 2 лет и более после комплексной терапии болезней пульпы.
В клинической части исследований было проведено лечение 184 зубов у 146 пациентов с хроническими формами пульпитов и депульпированием зубов по ортопедическим и ортодонтическим показаниям. Статистическая обработка полученных данных показывает, что нам удалось на этом материале получить вполне достоверные результаты. Все пациенты в клиническом исследовании были поделены на две группы. В первой исследуемой группе находилось 79 пациентов с 97 зубами, вылеченными с применением лазерной технологии для эндодонтической обработки корневых каналов, во второй контрольной группе было 67 пациентов, 87 зубов которых были вылечены с применением традиционных методик подготовки канала к пломбированию.
Клиническую оценку эффективности применения диодного лазера для обработки корневого канала при эндодонтическом лечении заболеваний пульпы и качество лечения оценивали по ближайшим (3-5 дней) и отдаленным (3-24 месяца) результатам наблюдения за пациентами с помощью клинико-инструментального и рентгенологического обследований.
Сравнительная оценка результатов клинического применения полупроводникового лазера для обработки корневых каналов при подготовке к обтурации показала следующее. В ближайшие сроки наблюдения 3-5 дней после эндодонтического лечения не были выявлены статистически значимые различия в частоте и выраженности болей в основной и контрольной группах на уровне значимости Р=0,05 (фактическое значение t не превышает 1,96). Жалобы на продолжительность и выраженность болевого синдрома после эндодонтического лечения в обоих группах не носили специфического характера и в основной группе составили 31%, а контрольной группе 34%. Лишь в одном случае у пациента в группе с лазерной обработкой корневого канала наблюдались длительные боли при накусывании в течении 10 дней, связанные, видимо, с перегревом периодонта из-за широкого апикального отверстия у пациента 18 лет. При рентгенологическом исследовании отмечена не до конца сформированная верхушка корня зуба, широкое апикальное отверстие, а также незначительное расширение периодонтальной щели.
При оценке отдаленных результатов эффективность эндодонтического лечения оценивали по следующим параметрам: в течение срока наблюдения отсутствовали жалобы, не было клинических признаков воспаления периодонта, отсутствовали участки разряжения костной ткани на рентгенограмме.
При депульпированиии зубов по ортопедическим показаниям осложнения при оценке отдаленных результатов отмечались только в двух случаях в контрольной группе, поэтому показатель осложнений в контрольной группе составил 7,1%, в основной группе осложнений не наблюдалось. Различие полученных результатов нельзя признать статистически значимым. Возникшие осложнения в контрольной группе по всей видимости связаны с инфицированием каналов при механической обработке и последующей недостаточной медикаментозной обработкой. Также данные осложнения могут быть связаны с сопутствующей патологией у пациентов старше 51 года. Но, не смотря это, при прочих равных условиях, в основной группе осложнений при депульпировании зубов не наблюдалось. Это дает нам основания говорить о том, что лазерная обработка корневого канала при депульпировании зубов, все таки, влияет на эффективность эндодонтического лечения и положительные отдаленные результаты. Дальнейшие результаты клинического исследования позволяют нам заключить, что чем выше инфицированность каналов при различных болезнях пульпы, тем выше процент осложнений при анализе отдаленных результатов, как в основной, так и в контрольной группах. Но тем не менее в основной группе, в которой использовалась лазерная обработка корневых каналов процент осложнений в отдаленные сроки наблюдения существенно ниже. Так в группе зубов с хроническим пульпитом (К 04.03) осложнения в основной группе развились в 2,6% случаев, а в контрольной группе – 20,5%; при лечении хронического язвенного пульпита (К 04.04) в основной группе осложнения развились в 7,1% случаев, в контрольной – в 33,3% случаев. И наконец, при некрозе пульпы (К 04.1) в основной группе количество осложнений составило 23,7%, в контрольной – 44,4%. Результаты исследования являются статистически достоверными при P 0,05 (фактическое значение t=2,57).
