Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 14
1.1. Оценка отдаленных результатов лечения осложнений кариеса зубов 14
1.2. Значение состояния структурных компонентов корня зуба в формировании подходов к эндодонтическому лечению 18
1.3. Периодонтальные изменения при развитии хронического воспаления и особенности течения воспалительно-регенеративной реакции 25
1.4. Разновидности методик инструментальной, медикаментозной обработки корневого канала при лечении осложнений кариеса зубов и обтурации системы корневого канала 32
1.5. Апексфиксация корневого канала. Временная корневая обтурация кальцийсодержащими материалами, МТА и остеотропными гелями 44
1.6. Клинико-лабораторные изменения в тканях при вакуум-терапии. Механизм воздействия вакуума на ткани организма 50
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1. Характеристика клинического материала 65
2.2. Методы лечения 71
2.3. Патоморфологические исследования
2.3.1. Микроскопическое исследование срезов корней зубов с обработанными корневыми каналами по выбранным медико-инструментальным алгоритмам 87
2.3.2. Микроскопическое исследование срезов корней зубов с обтурированными корневыми каналами по заданным алгоритмам » 91
2.3.3. Микроскопическое исследование срезов зубов, ранее эндодонтически леченных и удаленных по поводу хронического деструктивного периодонтита 94
2.4. Денситометрическое исследование периапикальной об ласти при лечении хронического деструктивного периодонтита. Изучение изменений в периапикальной области при эндовакуум-терапии 97
2.5. Методы статистической обработки 99
Глава 3. Результаты патоморфологического и кли нико-рентгенологического методов исследова ния при лечении осложнений кариеса зубов 100
3.1. Результаты микроскопического исследования продольных и поперечных срезов корня зуба, в которых были выполнены несколько методик препарирования и медикаментозной обработки корневого канала 100
3.2. Морфологические изменения периапикальных тканей и верхушки корня зуба при хроническом периодонтите
1 3.3. Результаты макромикроскопической оценки различных видов обтурации корневого канала удаленных зубов
135
3.4. Клинико-рентгенологические результаты лечения осложнений кариеса зубов при выполнении эндодонти ческого лечения, в том числе и эндовакуумного лечения 159
Глава 4. Результаты выполнения алгоритмавакуум-терапии и вакуум-обтурации корневых каналов при лечении заболеваний пульпы и периодонта, постоянных зубов 190
Глава 5. Результаты применения метода контрастной вакуумной рентгенографии для диагностики деструктивных периапшсальных изменений и топографических особенностей корневого канала 206
Обсуждение результатов и заключение 212
Выводы 238
Практические рекомендации 241
Список литературы. 243
- Значение состояния структурных компонентов корня зуба в формировании подходов к эндодонтическому лечению
- Микроскопическое исследование срезов корней зубов с обработанными корневыми каналами по выбранным медико-инструментальным алгоритмам
- Результаты микроскопического исследования продольных и поперечных срезов корня зуба, в которых были выполнены несколько методик препарирования и медикаментозной обработки корневого канала
- Клинико-рентгенологические результаты лечения осложнений кариеса зубов при выполнении эндодонти ческого лечения, в том числе и эндовакуумного лечения
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Осложнения кариеса зубов представляют огромную медико-социальную проблему, что обусловлено чрезвычайно высокой частотой, сложностью и трудоемкостью врачебных манипуляции при их лечении, ростом числа одон-тогенных воспалительных процессов челюстно-лицевой области [84]. По данным Боровского Е.В. и Протасова М. 10.(1998), распространенность осложнений кариеса зубов составляет 93,18 %, рентгенологический контроль выявил низкое качество пломбирования корневых каналов — удовлетворительно обту-рированы были только 16,74 % однокорневых зубов и 2 % многокорневых зубов [28]. Шаргородский А.Г. (1990) считает, что в 85-98 % наблюдений причиной острых воспалительных процессов челюстно-лицевой области является хронический одонтогенный очаг в результате некачественной обтурации корневого канала [142].
По данным Европейской ассоциации эндодонтологии, частота успеха первой эндодонтической попытки составляет 80 %, по данным Американской эндодонтической ассоциации - от 53 до 80 %, иногда- 95 % [192]. По данным российских исследований, эта цифра составляет 29 % [26]. В случае планирования повторного эндодонтического вмешательства по поводу деструктивной формы хронического периодонтита, прогноз благополучного лечения составляет 10-20 % [160], если не был проведен этапа внутрикорпевой стерилизации корневой системы.
По данным Н.Т. Родионова и соавторов (1998), наибольшее количество зубов, явившихся источником инфекции при развитии острого воспалительного процесса, ранее подвергались лечению по поводу периодонтита или пульпита [127]. При этом было отмечено, что по данным рентгенологического исследования, в 16,3 % случаев причиной воспалительного процесса явились зу-
бы, каналы которых были запломбированы до верхушки, что, видимо, связано с недостаточной механической и медикаментозной обработкой корневых каналов.
Hilsmann G. (1995) считает, что даже незначительные погрешности в выполнении современного алгоритма эндодонтического лечения являются причиной развития внутренней и внешней резорбции корня зуба [225]. Это дополнительно указывает на необходимость строгого соблюдения основных этапов эндодонтического лечения: стерилизация, хирургическая обработка и объемное пломбирование корневого канала.
Многочисленные исследования [112, 27, 30, 151, 232] по изучению топографических особенностей корневых каналов указывают на наличие сложных, разветвленных и взаимосвязанных коллатералей системы корневого канала, которые трудно предсказать и, соответственно, качественно механически обработать и тем более запломбировать [5, 66, 67, 68, 111].
На современном этапе существует большой ряд технологий медикамен-тозно-инструменталыюй обработки корневого канала, обеспечиваюішгх условия для качественной подготовки корневого канала к его обтурации [234, 246, 266, 334, 335]. Инструментальная обработка должна сопровождаться применением ирригантов, обеспечивающих эффективное удаление инфицированных дентшшых опилок и пристеночного дентина, состоящего из коагулированных белков, некротической и живой ткани пульпы, одонтобластов и микроорганизмов [12, 14, 166, 167, 156, 182].
Наиболее частой причиной (в 63,47 % случаев) неудовлетворительного эндодонтического лечения зубов по поводу осложнений кариеса является отсутствие апикального герметизма корневой пломбы [154, 161, 162, 169, 216], что особенно часто встречается при деструктивных формах хронического периодонтита. Деструктивные шменения апикальной стриктуры создают неблагоприятные условия для трехмерного запечатывания системы корневого канала [227, 235]. Проведение временной корневой обтурации корневого канала с
целью апексфиксации также бывает безрезультатным, так как на фоне активного хронического воспаления в периапикальных тканях репаративные процессы в окружающей костной ткани значительно снижены.
Соответственно, фактором успешного лечения хронического периодонтита является комплексная оценка первоначального состояния периапикальных тканей. Выраженность и активность хронического воспаления в периапикальных тканях, наличие и масштабы периапикалыюй деструкции, состояние верхушки корня зуба должны в совокупности определять план лечения этой патологии. К сожалению, исчерпывающей информации о взаимосвязи выбора метода лечения и морфо-функционалыюго состояния обнаружить не удалось.
Внедрение в медицинскую практику вакуумных технологий обеспечило гарантированный успех при лечении гнойных заболеваний мягких тканей, воспалении среднего уха, отосклерозе, синусите [57], при заболеваниях тканей пародонта [81,82], хронических верхушечных периодонтитах [52, 88, 262, 263] и многих других серьезных заболеваниях. Исследователи связывают высокую эффективность вакуума с ускорением и усилением регенераторных процессов, активизацией окислительно-восстановительных процессов в тканях, выраженном антибактериальном эффекте и усилении фагоцитоза. Несмотря на высокую эффективность при лечении заболеваний челюстно-лицевой области и ЛОР-органов, вакуухмные технологии не имеют широкого применения в эндодонтии, что связано с отсутствием четкого технического алгоритма применения, клинических исследований и рекомендаций по его применению, особенно в отдаленные сроки.
При этом, представленные в литературе данные дают основание предполагать высокую эффективность применения вакуум-технологий в эндодонтии за счет повышения качества очищения и обтуращш корневой системы зуба, санации очага хронического воспаления, что делает изучение этого вопроса актуальным.
Использование внутрикорневой топографической вакуумной контрастной рентгенографии позволяет тучить и контролировать непредсказуемое расположение коллатералей корневого канала, а также диагностировать наружную и внутреннюю резорбцию корня зуба и околокорневую резорбцию костной ткани, а также выявить причины их развития. Информации по вакуумному проведению данного вида рентгенодиагностики обнаружено не было.
Недостаточно шучены клинико-рентгенологические и патоморфологиче-ские особенности состояния периапикальных тканей и верхушки зуба при околоверхушечном костном деструктивном процессе (более 7 мм), которые дают возможность детализировать, обосновать и сформулировать патогенетические, топографические рекомендации по лечению деструктивных форм хронического периодонтита.
Научное и практическое обоснование результативности вакуумного способа диагностики, очищения и пломбирования корневого канала при лечении осложнений кариеса зубов, несомненно, может улучшить клиническую эффективность эндодонтического лечения.
Цель исследования
Обосновать целесообразность использования вакуума в эндодонтии, разработать технологию и оценить эффективность её применения в комплексном лечении осложнений кариеса постоянных зубов.
Для достижения цели определены следующие задачи.
Задачи
Проаналтировать причины осложнений лечения хронического периодонтита при использовании традиционных методов эндодонтического лечения.
Изучить клинико-рентгенологические данные эффективности лечения деструктивных форм хронического периодонтита с применением эндовакуумных технологий.
3. Провести патоморфологический и морфомстрическпй аналів качества
очищения корневого канала при использовании традиционных методов меди
ко-инструментальной обработки в сравнении с алгоритмом, включающим эн-
довакуумную обработку.
4. Провести патоморфологическую оценку качества медико-
инструментальных алгоритмов обработки корневых каналов при создании раз
ной конусности корневого канала.
На основании патоморфологического и морфометрического анализа выявить наиболее эффективный метод медикаментозно-инструментального очищения поверхности корневого канала в зависимости от деструктивных изменений дентина корня.
Провести патоморфологический анализ качества обтурации корневого канала при различных алгоритмах обработки на основании оценки герметичности корневой пломбы, распределения герметика по поверхности корневого канала и его проникновения в дентинные канальцы.
На основании патоморфологического исследования определить характер периапикальных изменений в зависимости от размера очага деструкции костной ткани.
Разработать метод топографического исследования архитектоники корневого канала с применением внутрикорневой вакуумной контрастной рентгенографии.
Изучить ближайшие и отдаленные результаты эвдодонтпческого лечения осложнений кариеса постоянных зубов с использованием вакуума и на их основе разработать практические рекомендации для применения в клинической практике.
Научная новизна исследовании
Впервые установлено, что вакуум-терапия может эффективно использоваться при лечении осложненных форм кариеса постоянных зубов, особенно
деструктивной формы хронического периодонтита, способствуя репаративным процессам в периапикалыюй области.
Впервые установлено, что при лечении деструктивных форм хронического периодонтита вакуум-очищение и вакуум-герметшация апикальных ответвлений микроканальцев корневого канала с комбинированным использованием материала МТА (минерал триоксид агрегат) надежно запечатывает дентшшые канальцы, препятствуя разгерметизации корневой пломбы.
Впервые разработан и внедрен новый метод трехмерной вакуумной обту-рации корневого канала при лечении заболеваний пульпы постоянных зубов, эффективность которого доказана при микроскопических исследованиях.
Впервые, используя метод внутрикорневой вакуумной топографической контрастной рентгенографии, были исследованы и пролечены сочетанные заболевания одонтогенного происхождения, а также выявлены скрытые анатомические причины внутрикорневой и наружной резорбции корневого канала, связанные с особенностями его строения.
Впервые был предложен и внедрен метод сочетанной медикаментозной и вакуумной обработки апикальной части корневого канала и очага периапикалыюй деструкции 0,05 % раствором водного хлоргексидина с дальнейшим вакуум-заполнением очага деструкции остеотропным материалом Коллапан-гель.
Впервые было тучено патоморфологическое состояние верхушки корня зуба в зависимости от размера периапикальных деструктивных шменений при хроническом деструктивном периодонтите и предложен алгоритм эидодонтического лечения в зависимости от этих шменений.
Практическая значимость работы
Полученные результаты позволили обосновать разработанный новый метод эидодонтического лечения с использованием вакуума (Патент на полезную модель № 41607 «Устройство для вакуумного пломбирования зубов», зареги-
стрирован 10 ноября 2004 года). Внедрение эндовакуумного алгоритма эндо-донтического лечения в эндодонтическую практику обеспечивает высокую эффективность санации очага хронического воспаления при деструктивных формах хронического периодонтита за счет гарантированного очищения просвета корневой системы, трехмерной обтурации и стимулирования репаратив-ной регенерации очага периапикалыюй деструкции костной ткани. На основе данных исследований были сформулированы практические рекомендации по хемо-механической обработке корневого канала в зависимости от нозологической формы осложнения кариеса зубов, разработана эффективная методика лечения деструктивных форм хронического периодонтита - сочетанная вакуум-медикаментозная периапикальная терапия. Подготовлены практические рекомендации для врачей-стоматологов по тактике лечения хронического периодонтита с использованием эндовакуумной технологии в зависимости от размера очага периапикалыюй деструкции. Основные положения, выносимые на зашиту;
Традиционные технологии эндодонтического лечения осложнений кариеса постоянных зубов имеют недостаточную эффективность вследствие не обеспечения условий качественного очищения и объемного обтурирования корневой системы корня зуба.
Обоснована технология эндодонтического лечения осложнений кариеса постоянных зубов с использованием вакуума, которая в сравнении с традиционными методиками обеспечивает более полное очищение системы корневого канала, его объемное заполнение и способствует оптимизации репаративиых процессов в периапикальных тканях.
Включение в комплекс эндодонтического лечения эндовакуумных технологий позволяет повысить эффективность лечения осложнений кариеса постоянных зубов, обеспечить редукцию периапикальных шменеішіі при лечении деструктивных форм хронического периодонтита.
Апробация работы
Результаты исследований были представлены на II Всероссийском эндо-донтическом форуме (Новосибирск, 2003), на ежегодной конференции «Современные технологии в стоматологии» (Томск, 2003), на X Всероссийской научно-практической конференции стоматологов (Москва, 2003), на IX съезде Стоматологической Ассоциации России (Москва, 2004), на Всероссийском симпозиуме «Новые технологии в стоматологии» (Новосибирск, 2006), на V городской научно-практической конференции врачей рентгенологов (Кемерово, 2007), на ежегодной конференции «Здравоохранение-2007» (Кемерово, 2007), на городской научно-практической конференции «Современные технологии в здравоохранении» (Кемерово, 2007), на Областной конференции патологоанатомов (Кемерово, 2007), на ежегодной конференции студентов и молодых ученых «Авиценна» (Новосибирск, 2007). Апробация работы была проведена на межкафедралыюм совещании кафедр стоматологии детского возраста, хирургической стоматологии и терапевтической стоматологии Новосибирского государственного медицинского университета 27 апреля 2007 года.
Внедрение результатов
Основные результаты научных исследований внедрены в клиническую практику стоматологических учреждении Кемеровской области: ООО «Стоматологическая клиника «Диамант» (г. Кемерово), городская стоматологическая поликлиника МУЗ ГСП № 1 (г. Кемерово), ООО «Медицинский центр «Медиком» (г. Кемерово), в учебный процесс кафедры стоматологии ФППС Кем-ГМА и кафедр хирургической стоматологии, терапевтической стоматологии и патологической анатомии НГМУ.
Публикации
По теме диссертации опубликованы 24 печатных работы, 10 из них размещены в изданиях, рекомендуемых ВАК. Получен 1 патент на полезную модель № 41607 от 10 ноября 2004 года.
Структура и объем диссертации
Диссертационная работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 160 источников отечественных авторов и 207 - зарубежных авторов. Диссертация изложена на 275 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 103 рисунками, 25 таблицами.
Значение состояния структурных компонентов корня зуба в формировании подходов к эндодонтическому лечению
Эндодонтическая диспансершация - важное и обязательное условие для реабилитации зуба, леченного по поводу осложненного кариеса, и может быть проведена через 3 месяца, 6 месяцев, 1 год, 2 года и более. В «Отчете о согласованном мнении Европейского эндодонтического общества об основных показателях качества при эндодонтическом лечении» (2001 год) рекомендуется наблюдение за состоянием зуба в течение 4 лет [122]. При этом невозможно установить окончательный срок для определения успеха, так как внешние факторы и изменение условий могут в любое время превратить успех в неудачу.
B.C. Иванов и А.Н. Балашов (1990), Ю.М. Максимовский (1998) считают, что динамику лечения осложненной формы кариеса зубов можно считать положительной, если имеются: - полное отсутствие в течение длительного времени рецидива воспалительного процесса в периодонте, оцениваемого по швестным клиническим пргонакам; - полное или частичное устранение околоверхушечных очагов деструкции костной ткани, оцениваемого с применением рентгенографического метода, скорость которого зависит от размера очага деструкции, скорости репаратив-ных процессов, возрастных особенностей, общего статуса организма [69, 100].
Результаты лечения корневых каналов не могут рассматриваться как успешные, если при рентгенологическом обследовании установлено, что очаг периапикальной деструкции сохранился без шменений или лишь частично уменьшился в размерах. В таком случае рекомендуется продолжить наблюдение за состоянием очага поражения, пока не завершится его ликвидация, или в течение 4 лет. Если по истечении 4 лет полной ликвіщации очага поражения не произошло, то такое лечение считается неудачным [122].
Неудачным следует считать лечение, если по данным рентгенологического исследования было установлено: - поражение появилось после эндодонтического лечения или ранее существовавшее поражение увеличилось в размерах; - поражение осталось без изменений или частично уменьшилось в размерах в течение 4-летнего наблюдения; - имеются доказательства неудачи, проявляющиеся клиническими симптомами и рентгенологическими признаками; - присутствуют признаки продолжающейся резорбции корня или гипер-цементоза[122].
В случае, если обширный очаг деструкции костной ткани ликвидирован, но сохранилось местное расширение периодонтальнои щели, то эта ситуация рассматривается как рубцовые изменения, а не как признак заболевания, и рекомендуется продолжить наблюдение. По нашему мнению, рентгенологическая динамика является положительной и отражает процессы репаративной регенерации в зоне деструкции.
Часто стоматологи не прослеживают ход выздоровления периодоита после проведенного лечения, ошибочно полагая, что завершенное эндодонтиче-ское лечение обязательно должно закончиться благоприятным результатом. По исследованиям, проведенным под руководством Ю.М. Макснмовского, полное восстановление периапикальных тканей определяется в 45-65 % случаев за период до 2 лет [101].
В эндодонтии одним m количественных индексов прогноза результата лечения является периапикальный индекс PAI. Периапикальный индекс РА1 предложен D.Orstavic et al (1986) и основан на анализе рентгенограмм [302]. Он предполагает выявление области просветления в костной ткани и оценку строения костных трабекул и костномозговых пространств в периапикальной области.
Данная количественная оценка рентгенологических изменений в периапикальной области повышает точность анализа отдаленных результатов эндо-донтического лечения, а также делает возможным сопоставление результатов эпидемиологических и клинических исследований. Но, к сожалению, D.Orstavic с соавт. не учли полностью разнообразие клинических проявлений эвдодонтическои картины. Поэтому этот метод был модифицирован Соловьевой A.M. (1999), которая максимально оценивает рентгенологические критерии эвдодонтическои патологии [140]. Автор учла состояние периодонтальной щели, сохранности кортикальной пластинки, состояние кости, ориентации костных балок губчатой кости, состояние костномозговых пространств губчатой кости, границы дефектов, состояние верхушки корня зуба. Определение индекса осуществляется по 6-баллыюй системе и позволяет проговести количественную и статистическую обработку данных. Но, по нашему мнению, вышеперечисленные индексы громоздки и сложны для ежедневного применения в практике врача-стоматолога.
В работе эвдодонтиста для оценки динамики восстановительных процессов при диспансеризации пациента по поводу осложненного кариеса на начальном этапе лечения достаточно будет выполнить серию качественных рентгенологических снимков.
Достоверность оценки отдаленных результатов эвдодонтического лечения является одной го актуальных проблем. Для стандартизации количественных критериев диагностики в эвдодонтии применяются несколько параметров. Это используемый в радиовизиографе показатель костной плотности - локальная денситометрия, позволяющая определить степень минеральной насыщенности определенного участка периапикальных тканей на специализированных денситометрах с помощью оптической аппаратуры.
Микроскопическое исследование срезов корней зубов с обработанными корневыми каналами по выбранным медико-инструментальным алгоритмам
А.Ф. Коваленко с соавторами [80] в результате исследований метода радиоизотопной индикации изучали влияние вакуумной терапии на белковый и минеральный обмен в тканях пародонта. Результатом экспериментальной работы было доказано, что включение Са (45) в альвеолярную кость было в 4 раза выше под влиянием вакуума чем в группе наблюдения без вакуум-терапии. Нарастание включений Са (45) было тем выше, чем выше вакуум. В экспериментах на крысах это значение вакуума было 209,4 мм рт. ст. (27 кПа), экспозиция 10-15 сек., количество процедур 6-7 с интервалом 2-3 дня. Данный факт делает перспективным исследование процедуры эндовакуумного введения кальцийсодержащих составов в апикально-периапикальную область.
Исследование баланса солей Р в альвеолярной кости также показало, что вакуум оказывает выраженное влияние на включение Р, способствующее положительному балансу солей фосфора в альвеолярной кости.
Исследование радиоизотопных включений глицина - 2 (14) С под воздействием вакуума показало, что процент включения указанного соединения в 2 раза выше, чем в группе, где не был использован вакуум. Увеличение уровня включения глицина - 2 (14) С в ткани альвеолярного отростка под влиянием вакуума свидетельствует о повышении синтеза коллагена, являющегося матрицей для минеральных компонентов кости. Этот факт подтверждают исследования Сорокиной Л.В. [141] , указывающие на повышение энергетического обмена (синтез АТФ) в тканях пародонта под влиянием вакуума.
В литературе мы обнаружили еще одно шобретение с применением вакуума в эндодонтии. В 1985 году был запатентован способ лечения хронического периодонтита [93]. Липовка Ю.П., Калантарян Т.П. и В.И. Калинин предложили следующее: после трепанации коронки зуба, эндодонтической обработки корневого канала и раскрытия верхушечного отверстия в корневой канал вводят иглу и создают вакуум (0,8-1,0 мПа, что соответствует 8-Ю Па в течение 5-10 мин., как заявлено в патенте) в корневом канале. Через эту иглу авторы отсасывали содержимое корневого канала и содержимое периапикаль 63
ной области. После этого иглу убирали, корневой канал и периапикальную область «резким движением» промывали через шприц антисептиком, с тем условием, чтобы раствор (рокалл) попал в периапикальную область. Авторы рекомеїщуют корневой канал сразу запломбировать. На наш взгляд, используемый вакуум не эффективен в силу малых значений. 10 Па в международной системе единиц измерений SI соответствует 0,0750 мм рт. ст. Давление крови в глубоких капиллярах равно примерно 58 мм рт. ст. Очень малый вакуум даже в течение длительного времени не окажет заявленных эффектов, так как, по мнению других исследователей, повреждение стенки капилляра возможно только при значении выше капиллярного давления. По мнению авторов должна разрушиться капсула кисты и произойти дренаж ее содержимого. К тому же они рекомеїщуют пломбирование корневого канала в это посещение, по нашему мнению, что делать не рекомсіщуется. В этой методике апикальная стриктура преднамеренно была разрушена (рекомендации авторов) и пломбировочный материал будет выведен в периапикальную область, в которой будет иметь место воспалительная реакция на травму. Также у авторов отсутствует вакуум-терапия заапикалыюй области. Стерилизации корневого канала, что в первой, что во второй методике не было, что по нашему мнению и мнению зарубежных коллег [160] является недопустимо при лечении хронического периодонтита.
В зарубежной литературе мы обнаружили способ очищения корневых каналов и пломбирования с использованием вакуума, разработанным Lussi А. в 1995 году [277, 278]. Очищение корневого канала производят с помощью автоматической системы предложенной автором. Зуб трепанируют, корневые каналы и устья не расширяют. Насадку от вакуумного наконечника герметично фиксируют в полости зуба и подают переменное отрицательное давление 1000 мбар (равное 102 кПа = 750,06 мм рт. ст.) в течение 10-15 мин. При таком давлении автор указывает, что нет необходимости раскрывать устья корневых каналов. Антисептик - 5 % раствор гипохлорита натрия. Переменное давление создает внутри полости зуба эффект кавитации и глубокое распространение раствора вглубь зуба. Пломбирование каналов автор предлагает с использованием той же автоматической системы. Канюля вакуум-наконечника герметично фиксируется в полости зуба, где создается вакуум в 10 мбар (что соответствует 1,02 кПа). После чего подается пломбировочный материал, который всасывается во все микрответвления корневого канала.
Данная методика, по нашему мнению, безусловно, эффективна в отношении очищения корневого канала. Но очень агрессивна. 5 % раствор гипохло-рита натрия в условиях очень низкого вакуума способен вызвать некроз пе-риапикальных тканей, а трехмерность пломбирования корневого канала при уже другом вакууме ( 10 мбар = 1,02 кПа) сомнительна.
Компания Durr dental предложила наконечник для гидродинамической ирригации корневого канала «Rins endo». Наконечник обеспечивает ирригацию корневого канала 65 миллилитрами гипохлорита натрия через эндоканю-лю, озвучивая раствор 1,65 Гц. Никакой вакуумной аспирации в данной технологии не предусмотрено [330].
Результаты микроскопического исследования продольных и поперечных срезов корня зуба, в которых были выполнены несколько методик препарирования и медикаментозной обработки корневого канала
Эффективность восстановление очага периапикалыюи деструкции в нашем случае оценивалась на основании аналігза рентгеновских снимков в динамике (до начала лечения, перед, после обтурации корневого канала, через 2 года, 4 года). Рентгенологическое исследование проводилось по технологии длиннотубусной параллельной рентгенографии KKD Long Cones, с использованием пленкодержателей RWD Endo Film Holder, обеспечивающих точное параллельное отображение анатомических структур на дентальную пленку высокой разрешающей способности, чувствительности и контрастности - Codac Ultra-Speed DF 58 Poly-Soft.
Для объективной оценки рентгенологических данных гамеряли оптическую плотность очага исследования на рентгенограмме и сравнивали с оптической плотностью срединного участка корня зуба на этой же рентгенограмме. В данном случае как биологический эталон рассматривали срединную часть корня, одинаково удаленную от возможных очагов деминералюащш, возникающих вследствие патологических процессов как в области верхушки зуба, так и в хмаргиналыюм пародонте, и, следовательно, наименее подверженную различным изменениям. В качестве денситометрического аппарата был использован анализатор фирмы «Jobo» Colorline 5000, работающий в режиме измерения плотности, снабженный фотоувеличителем «Magnifax 4», объективом Kreuznach 1:4/50. Методика проведения исследования была следующей: негатив вкладывался в негативодержатель, включался стабильный источник постоянного света (галогеновая лампа) в фотоувеличителе, и в проходящем свете, при полностью открытой диафрагме, при неактиничном освещении проводились измерения датчиком «Colorline 5000» в режиме денси-тометрии. Датчик денситометра (площадь исследования - 6 мм) устанавливался в зоны исследования, спроецированные с рентгенограммы при помощи фотоувеличителя. Центром объекта исследования в данном случае была зона в радиусе 2 мм от рентгенологической верхушки корня зуба. Нас интересовала минеральная плотность ткани в периапикальной области, как она меняется на протяжении 2, 4 лет после проведенного лечения.
Все замеры производились в одно и то же время и при неизменных условиях. Относительную количественную оценку минеральной насыщенности костной ткани прошводили по методике, предложенную Ветощук И.М., Ивановым С.А., Кириленко И.Л, Карельских И.Л. в 1990 году: ПД= Д2-Д 1x100, Д2 где Д2 (МП - минеральная насыщенность) - показатель плотности костной ткани в периапикальной области; Д 1 (МН) - показатель плотности эталонного участка (средняя часть стенки корня зуба); ПД - относительный показатель деструкции костной ткани периапикальной области. Полученные данные позволили провести объективную оценку динамики восстановительных процессов после временной обтурации кальцийсодер-жащим препаратом, через 2 года - 4 года.
Расчеты полученных данных проводились по формулам ОПР = ПД2-ПД4хЮ0, ПД где ОПР - относігтельньїй показатель редукции костной ткани периа-пикальной области через 2 год - 4 года после лечения; ПД - относительный показатель деструкции костной ткани периапи-кальной области спустя 2 год и 4 года после лечения. ОПР - объективный критерий оценки редукции костной ткани периа-пикалыюй области, поскольку в пределе, когда ПД 2 = ПД 4, ОПР =0.
Таким образом, чем выше редуцирующие механизмы, тем выше ОПР. Денситометрия исследуемого очага при лечении деструктивного хронического периодонтита проводилась при выполнении различных алгоритмов эндодонтического лечения, в том числе и при эндовакуумном методе, когда эффективность от традиционных методов отсутствовала, что подтверждалось визуально и тем более денситометрически.
Клинико-рентгенологические результаты лечения осложнений кариеса зубов при выполнении эндодонти ческого лечения, в том числе и эндовакуумного лечения
В группе пациентов, обследованных по поводу хронического пульпита, прослежены изменения в периапикальных тканях после эндодонтического лечения по выполняемым алгоритмам обработки и обтурации в группах II и Т.П. Данные денситометрического исследования представлены в таблице 18.
Напомним, что данные группы сформированы по результатам исследований, проводившихся на зубах, в которых при различных алгоритмах медико-инструментальной обработки корневого канала применялась методика об-турации корневого канала одиночным штифтом.
Из таблицы 17 следует, что степень минеральной насыщенности костной ткани в группах 1.2, 1.5, 1.8, хотя и незначительно, но увеличивается в периапикальной области. На усиление минеральной насыщенности костной ткани указывает уменьшение цифрового показателя вследствие большей задержки светового потока в результате увеличения плотности ткани в исследуемой области. Так, например, показатель степени минеральной насыщенности в группе 1.2 увеличился с 487,5 ± 3,6 до 484,2 ± 2,2. Это можно расценить как реакцию гиперостоза в ответ на удаление сосудисто-нервного пучка. Несмотря на погрешности медикаментозной обработки корневых каналов этих зубов, отдаленный результат все же можно считать удовлетворительным. Данное обстоятельство стало возможным в результате полного запечатывания просвета корневого канала (объемного), что исключает подсачивание жіщкости из периапикальной области, а также проникновение дентинных опилок и органической стружки, оставленных в результате обработки корневого канала. Так в группе 1.1 показатель минеральной насыщенности в периапикальной области составил 485,7 ± 3,2, а спустя 2 года он уже возрос до 489,1 ±4.1. Это свидетельствует об ослаблении плотности костной ткани в периапикальной области, что, вероятно, связано с присутствием в апикалыю-периапикалыюй области раздражающих факторов, таких как дентинные опилки, органические волокна, и отсутствием герметичности корневой пломбы. Это явилось следствием неиспользования ирриганта и ЭДТА-содержащих препаратов при медико-инструментальной обработке корневого канала. Необъемное запечатывание корневого канала не блокирует верхушку канала от микроподтекания. Аналогичные процессы происходят и в группах 1.3, 1.4, 1.6, 1.7. Например, в группе 1.3 показатель ухудшился с 483,5 ± 3,5 до 486,1 ± 3.7 при эталонном показателе 456,3 ± 3.9.
При исследовании ситуации в группах 2.1,2.2, 2.3, 2.4, 2.5, 2.6, 2.7, 2.8 (когда были использованы запрограммированные алгоритмы медико-инструментальной обработки корневого канала в сочетании с обтурацией корневого канала методикой холодной латеральной конденсацией гуттаперчевых штифтов на силанте «АН+») данные представлены в таблице 19:
Из данных таблицы 19 видно, что, несмотря на погрешности в медико-инструментальном алгоритме обработки корневого канала, минеральная насыщенность костной ткани в периапикальной области увеличивается. Так, например, в группе 2.8 показатель минеральной насыщенности практически приближается к эталонному (со значения 477,8 ± 3,8 усилился до 459,9±2.7, при этом значение эталонного участка 456,6 ± 2.8,), что указывает на полное объемное запечатывание системы корневого канала и стимуляцию клеточного роста в периапикальной области. Статистически была выявлена высокая достоверность различий показателей по критерию Стьюдента.
Показания минеральной насыщенности в группе 3.2-3.8, где использовался алгоритм высококачественной медико-инструментальной обработки корневого канала при пломбировании в сочетании с обтурацией корневого канала методикой холодной латеральной конденсации гуттаперчевых штифтов на эндометазоновой пасте, представлены в таблице 20.
