Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 11
Актуальные вопросы современных технологий отбеливания 11
1.2. Оптические свойства зуба 12
1.2. История развития отбеливания 16
1.3. Методы лечения дисколорита зубов. Виды отбеливания зубов и механизм его действия 19
1.4. Эффективность профессионального отбеливания 23
1.5. Изменение структуры эмали под воздействием процедуры отбеливания 26
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 31
2.1. Общая характеристика работы 31
2.2. Материалы исследования 32
2.2.1. Объекты клинического исследования 32
2.2.2 Лампы для отбеливания: «Zoom AP», «POLILUX ACCELERATOR» 36
2.3 Методы исследования 38
2.3.1. Социологический метод исследования 38
2.3.2. Методы клинического исследования 39
2.3.3 Отбеливание зубов системой «Zoom 3», включающую в себя 25%
перекись водорода и лампу «Zoom advanced power» 43
2.3.4. Модифицированная методика отбеливания зубов 48
2.4. Материалы и методы экспериментальных исследований in vitro 51
2.4.1. Материалы исследования 54
2.4.2. Методика исследования 56
2.4.3. Метод атомно-силовой микроскопии (Atomic Force Microscopy, AFM) 58
2.5. Статистический метод исследования 62
Глава III. Результаты собственных исследований. 63
3.1. Результаты социологического исследования. 63
3.2. Результаты клинических исследований пациентов первой группы 67
3.2.1. Описание стоматологического статуса 67
3.3. Динамика структурных изменений эмали под воздействием профессионального отбеливания системой «Zoom3» в условиях эксперимента. 78
3.3.1. Результаты атомно-силовой микроскопии первой группы образцов . 80
3.3.2. Результаты атомно-силовой микроскопии второй группы образцов 83
3.3.3. Результаты атомно-силовой микроскопии третьей группы образцов. 85
3.3.4. Результаты атомно-силовой микроскопии четвертой группы образцов 88
3.4. Результаты клинических исследований у пациентов второй группы исследования 91
3.4.1. Описание стоматологического статуса 91
3.5. Сравнение СХП цвета передней группы зубов между 1 и 2 группами исследования и с контрольной группой 102
Заключение. 106
Выводы 118
Практические рекомендации 120
Список литературы 122
- Методы лечения дисколорита зубов. Виды отбеливания зубов и механизм его действия
- Изменение структуры эмали под воздействием процедуры отбеливания
- Лампы для отбеливания: «Zoom AP», «POLILUX ACCELERATOR»
- Результаты атомно-силовой микроскопии первой группы образцов
Методы лечения дисколорита зубов. Виды отбеливания зубов и механизм его действия
Для понимания генеза дисколорита, разработки оптимальных методов лечения нарушения цвета существенное значение имеют оптические свойства зуба. (Власова Н.Н ,2001; Гришин С.Ю.,2007; Е. С. Ерофеева ., 2010).
Еще с древних времен ученые пытались объяснить природу цвета. Однако вплоть до 1760-х годов существовали самые неправдоподобные теории этого явления. Еще Аристотель считал, что причиной возникновения цветов является смешение света с темнотой. Подобные теории выдвигались и значительнее позднее Р.Декартом (1630), Р.Гуком(1670), И.Кеплером(1610). Причину света многие ученые того времени связывали со свойствами самого цвета, а не работой глаза.
Основу современных представлений о цвете заложил И.Ньютон в своей работе «Новая теория света и цветов»(1672год). До сегодняшнего дня положения о цвете, установленные Ньютоном, актуальны и не утратили своего значения (Н.З.Алиева,2008)
Эстетические характеристики зуба подразумевают под собой гармонию размеров, формы, рельефа, положения зуба в дуге; оптические свойства тканей зуба, включающие в себя гамму оттенков цвета, тон, яркость, насыщенность, полупрозрачность, флуоресценцию, опалесценцию и блеск эмали. (Луцкая И.К.,2006; Лукиных Л.М. с соавт., 2008; Жданова М.Л., 2010; Ерофеева Е.С., 2010). Цвет зуба является взаимодействием света с тканями - эмалью, дентином и пульпой (Атрушкевич В.Г. с соавт., 1996; Гришин С.Ю., 2007; Ерофеева Е.С., 2010; Лукиных Л.М. с соавт., 2011).
Современная наука дает такое определение цвета: цвет – это качественная субъективная характеристика электромагнитного излучения оптического диапазона, определяемая на основании возникающего физиологического зрительного ощущения, и зависящая от ряда физических, физиологических и психологических факторов. Индивидуальное восприятие цвета определяется его спектральным составом, а также цветовым и яркостным контрастом с окружающими источниками света, а также несветящимися объектами (Алиева Н.З., 2008; Бирючевский А.Д. с соавт., 2009).
Закономерности преломления световых лучей объясняют появление цвета. Поскольку угол преломления зависит от длины волны, или цвета луча, при прохождении через призму белый свет подвергается разложению на цвета радуги: красный, зеленый, оранжевый ,желтый, зеленый ,синий, фиолетовый (явление дисперсии; дисперсионный спектр). И наоборот, если это изображение пропускалось через собирающую линзу, то соединение всех цветов давало белый цвет. (Орехова Л.Ю. с соавт., 2005; Луцкая И.К., 2006; Гришин С.Ю., 2007; Алиева Н.З., 2008; Жданова М.Л., 2010).
Основные (первичные) цвета различаютя по длине волны: 760 нм (красный), 546 нм (зеленый), 435 нм (сине-голубой). При смешивании лучей двух основных цветов можно получить нужные оттенки производного цвета. Они носят название вторичных (составных). Основные цвета нельзя получить путем смешивания (Луцкая И.К., 2006). Вторичные цвета получаются путем смешивания первичных: желтый и красный дадут оранжевый; красный и синий-фиолетовый; желтый и синий – зеленый. При смешивании вторичных цветов с основными получают третичные (Луцкая И.К. с соавт., 2005; Ишханова А.В., 2006; Г.Убасси, 2000).
Цвет конкретного предмета образуется путем взаимодействия с лучами света. Например, «красная» поверхность отражает красные лучи и поглощает все остальные цвета спектра. Этот процесс называется избирательным отражением. При полном отражении лучей спектра поверхностью предмет воспринимается как белый или серый, а при полном поглощении – как черный. Белые, серые и черные цвета называются ахроматическими (Леонова Л.Е., 2002; Лобовкина Л.А., 2008). Простые серые тона содержат черные и белые красящие вещества. Они всегда непрозрачные (опаковые). Тона, имеющие цветовой оттенок, относятся к хроматическим. Они, в свою очередь, имеют три основных свойства: цветовой тон (оттенок), светлоту и насыщенность (Луцкая И.К., 2000; Гришин С.Ю., 2007; Жданова М.Л., 2010). Светлота зависит от цвета и структуры поверхности: шероховатая отражает света меньше, чем гладкая (Луцкая И.К., 2004; Орехова Л.Ю. с соавт., 2005). Белый цвет обусловлен отражением всех цветных лучей и рассеивающей способностью поверхности эмали. Кроме того, обладая склонностью к внутреннему рассеиванию света, эмаль придает цветовой гамме голубые оттенки, а также способность опалесцировать. Цвет дентина обнаруживается благодаря светопроницаемости эмали. Режущий край зуба не имеет дентина, поэтому и выглядит прозрачнее, экватор содержит основной объем дентина, он и определяет цвет зуба. Пришеечный участок зуба имеет тонкий слой эмали, поэтому цвет лежащего под ней дентина выражен более четко (Мамедова Л.А., 2008; Лукиных Л.М. с соавт., 2008).
Кровоснабжение пульпы придает твердым тканям зуба яркую окраску. Интенсивный красный цвет витальной ткани играет значимую роль в эстетике зуба, особенно в молодом возрасте, когда твердые ткани обладают достаточно высокой светопропускающей способностью (Кодола Н.А., 1971; Колбасицкий В.А., 1999). Исследования позволили зарегистрировать лучи красного цвета, исходящие от пульпы и пропускаемые эмалью и дентином. «Неживой» вид зуба появляется при некрозе или удаление пульпы, поскольку отсутствуют волны розовой части спектра отражения и пропускания света тканями зуба. (Варшавский А.И., 1993; Звягина В.Н., 1996; Жданова М.Л., 2009).
С возрастом цвет зуба меняется, но оттенок может оставаться исходным, увеличивается его насыщенность и уменьшается светлота (Луцкая И.К. 2004; Орехова Л.Ю. с соавт., 2005).Чем меньше толщина и минерализация эмали, как в молочном зубе, тем зубы выглядят белее (Е.С. Ерофеева,2010; Жданова М.Л., 2009; Marion D,1991). Молодой зуб своей поверхностью отражает больше света, чем зрелый, обладая при этом высокой рассеивающей способностью. Его дентин содержит меньше хромогенов. В результате в спектре отражения превалирует белый цвет (Макеева И.А., 1996; Brannstrom M., 1981). Для зрелого зуба характерна сниженная рассеивающая способность эмали и повышение избирательного отражения дентина, что и формирует присущий зубу оттенок. В результате физиологического стирания зубов обнажившийся дентин придает режущему краю темный желтоватый, коричневатый оттенок. Кроме того, цвет склерозированного и вторичного дентина чаще желто-коричневый. Потемнение усиливают пигменты, легко проникающие в обнаженный дентин (Гольдштейн Р., 2005; Жолудев Д.С., 2008 ; Fearhead R.W., 1982). В обеспечении эстетической функции имеет значение феномен иррадиации – влияния цвета на зрительное восприятие объемных параметров зуба. Так, теплые цвета (желтые – оранжевые) кажутся выступающими, холодные (голубые) отступают в глубину (Туати Б., 2004; Горюнова М.В., 2006; Ронь И.Г., 2006; Яковюк И.А., 2008).
В свою очередь, представленные литературные данные свидетельствуют о том, что изменения цветовой гаммы зуба зависят от многих факторов. Коррекция этих изменений заканчивается не всегда удачно, что привело к целой истории развития событий, результатом которых явилось отбеливание зубов.
Изменение структуры эмали под воздействием процедуры отбеливания
Лампа Polilux Accelerator предназначена для проведения процедуры отбеливания (рис.3). Источником излучения являются 12 светодиодов, расположенных в 2 ряда (срок службы светодиодов 100000 рабочих часов), максимально потребляемая мощность — 50 Вт. Максимальная эффективность светового потока обеспечивается мощным источником излучения в голубой полосе спектра. Длина волны составляет 505 нм. Режим засвечивания -20 минут. Непременным преимуществом светодиодных ламп является то, что они не нагревают пульпу выше 2,9 градусов.
Перед началом процедуры отбеливания обследуемые заполняли специально разработанную анкету (Прилож.1), в которую были включены 15 вопросов, отражающие социальный статус и уровень образования пациентов, степень удовлетворенности цветом зубов и мотивации к проведению процедуры отбеливания. Каждый пациент был опрошен, в целом было заполнено 180 анкет и получено 2700 ответов.
Анкета заполнялась пaциентом в кабинете врача, чтобы получить более точные данные, поскольку при ретроспективном ответе на поставленные вопросы могло наблюдаться существенное искaжение восприятия. При помощи анкеты появилась возможность оценить отношение пациента к индивидуальной гигиене и выбору средств по уходу за полостью рта, кратности посещения пациентом стоматолога, наличие вредных привычек, что является мощным фактором профилактики стоматологических заболеваний и в дальнейшем клинической эффективности методик отбеливания.
Кроме того, анкета позволяла определить спрос на процедуру отбеливания среди пациентов разных возрастных категорий, половых признаков, социальному положению, материальному достатку.
Все пациенты проходили обследование по единой схеме: до отбеливания, после проведенного отбеливания, через один и шесть месяцев. Начальный этап обследования пациента, планирующего лечение зубов с использованием отбеливания, включал в себя: оформление медицинской документации, заполнение паспортных данных, сбор жалоб, анамнеза, общий осмотр, выявление вредных привычек и других факторов, приведших к дисколориту зубов и оказывающих влияние на процедуру отбеливания и дальнейший результат.
Клиническое обследование пациентов включало в себя определение: 1.Уровня гигиены полости рта по индексу OHI-S (Green J.C., Vermillion J.R., 1964) . 2.Наличия воспалительного процесса в десне по индексу PMA в модификации Parma(1960). 3.Цвета зубов по реорганизованной шкале VITA (VITA Zahnfabrik, Германия) и с помощью колориметра Shade Eye NCC (фирмы Shofu). 4.Среднего хроматического показателя. 5.Чувствительности зубов до и после профессиональных методик отбеливания субъективным методом на основании жалоб пациента и с помощью стоматологического зонда и пустера (вода-воздух) (Прилож.2).
Для исключения возможных ошибок на следующем этапе исследования определяли цвет зубов двумя методиками. Изначально, коллегиально 2-3 специалистами, ориентируясь на реорганизованную шкалу Vita (В1, А1, В2, D2, А2, С1, С2, D3,A3, D4, ВЗ, А3,5, В4, СЗ, А4, С4) (рис.4) . Осмотр проводили в стоматологическом кресле при естественном освещении в дневное время суток. Цвет зубов определяли на расстоянии 1 метр от окна, обращенного на север, при этом цветовую шкалу держали на расстоянии вытянутой руки от глаз врача-стоматолога. В процедуре определения цвета принимали участие врач-стоматолог, ассистент, обязательно женского пола. Известно, что подбор нужной цветовой палитры лучше верифицируется женскими глазами. Пациентам женского пола рекомендовали удалить губную помаду. Оценивали состояние твердых тканей зубов (микротрещины эмали, сколы), тканей пародонта и слизистой оболочки полости рта с целью исключения патологии. Рис.4 Реорганизованная шкала Vita Кроме того, использовали обьективный метод оцеки цвета (рис. 5). С целью выявления дисколорита зубов был использован прибора для определения цвета зубов SHADEEYENCC фирмы ShofuInc. Япония (рис. 6) и компьютерная программа ShadeEyeViewer установленная на базе программной оболочки Windows 98 (рис. 7). ShadeEyeViewer – программное обеспечение для SHADEEYENCC дает возможность для создания базы данных и занесения в нее всех проводимых исследований.
Лампы для отбеливания: «Zoom AP», «POLILUX ACCELERATOR»
В данном исследовании нами было проанализировано и статистически обработано 180 анкет, которые были заполнены пациентами, желающими изменить цвет своих зубов с помощью профессионального отбеливания. Среди респондентов были 101 женщина (56,11%) и 79 мужчин (43,88%). Средний возраст пациентов, обратившихся за процедурой отбеливания у мужчин составлял 29,3±7,5 лет и у женщин - 25±8,7 лет. Было получено 2700 ответов на поставленные в анкете вопросы.
Среди пациентов, желающих провести процедуру отбеливания были люди из разных социальных сословий. Большинство женщин составляли служащие (30%), учащиеся (14%), неработающие (9%), рабочие (3%) (рис.29). Из мужчин, желающих принять участие в исследовании так же больший процент составили служащие (19%), руководители (11%), учащиеся (10%), рабочие (4%). Проведённое анкетирование участников социологического исследования показало отсутствие у них общесоматической патологии, что в дальнейшем было подтверждено врачом-терапевтом.
Кроме того, анализ анкетных данных позволил выявить, что все пациенты не только мотивированы на регулярный гигиенический уход за полостью рта, но и постоянно реализовывали его, используя зубные пасты, зубные щётки, зубные нити, ополаскиватели отечественного или зарубежного производства. Однако, многих интервьюированных не устраивал эстетический вид зубов, обусловленный изменением их цвета. А с помощью гигиенических средств они не достигли желаемого результата.
Результаты проведенного анкетирования помогли охарактеризовать отношение пациентов к стоматологическому здоровью. Так, 48,5% пациентов отметили, что посещают стоматолога 1 раз в год, 43%-2 раза в год, 3 пациента (1,66%) - 3 раза в год и при необходимости -6,84%. Установлено, что большинство пациентов (75%) чистят зубы 2 раза в день, 20%- 1 раз в день и 9 человек (5%)- 3 раза в день. Зубные пасты отбеливающие используют 52,5% опрошенных, что составляет более половины пациентов. Большой ассортимент средств гигиены полости рта требует определенных знаний в этой области. В анкете мы просили отметить респондентов какие средства кроме традиционных, зубной пасты и щетки они используют. Из 180 человек 107 человек (59,44%) пользуются кроме зубных паст и зубных щеток дополнительными средствами гигиены рта. На рис. 29 видно, что 63 человека (35 %) регулярно используют ополаскиватели, 30 человек (16,66%) используют дополнительно флоссы, а электрические зубные щетки -14 человек(7,77%).
По данным опроса, основными факторами, способствующими развитию дисколоритов зубов являются, прежде всего, курение и частое употребление красящих продуктов питания (чай, кофе, кока-кола, красное вино, ягоды и т.д.). Так 61,11% пациентов регулярно употребляют кофе. Из них 39,44 %выпивают 1-2 чашки в день, 3 чашки и более- 21,66%. Чай предпочитают 22,77 % опрошенных, среди которых одну, две чашки в день употребляют 17,77%, три чашки и более - 4,99%. 16,12% респондентов употребляют газированные напитки (кока-кола, пепси, фанта и другие).
Среди опрошенных 41,66% пациентов имеют вредную привычку-курение. Более пяти лет курят -27,21%, от 1 года до5 лет -11,66%,менее года курят - 2,77%. Процедура отбеливания не входит в перечень лечебных мероприятий, выполняющихся за счет средств ОМС. В связи с этим, был задан вопрос о возможности финансовых затрат и их суммы. При обработке анкетных данных мы получили информацию, отраженную на рисунке 31. Более половины респондентов (56,66%) готовы потратить на отбеливание зубов до 15000тысяч рублей, 31,11 % - 15000 рублей и 12,22% пациентов - более 15000 рублей.
Из анализа результатов анкетирования, удалось установить, что 33,33% опрошенных, в прошлом отбеливали зубы различными системами (домашнее и профессиональное отбеливание), 19,44% пациента хотели бы изменить цвет своих зубов, но врачи-стоматологи не предлагали данную процедуру, 52,77% впервые обратились к нам с целью отбеливания зубов, поскольку были недовольны их внешним видом.
Результаты анкетирования показали, что общественное мнение меняется в сторону понимания необходимости улучшения состояния здоровья полости рта и его эстетических параметров. Кроме того, не выявлено принципиальной разницы в социальном статусе пациентов, которые пытаются изменить цвет своих зубов. Доказано, что уровень стоматологического здоровья, во многом, зависит от индивидуальной гигиены полости рта, кратности обращения за стоматологической услугой, умения реализовывать алгоритм чистки зубов. Наиболее частыми причинами развития дисколоритов зубов является внешнее окрашивание, связанное с табакокурением, употреблением красящих продуктов, напитков (ягоды, чай, кофе и др.). Пациенты готовы нести материальные издержки, связанные с процедурой отбеливания в размере около 15000рублей. Полученные данные не противоречат данным И.Л.Барковой, 2006; О.А Поповкиной,2009; Е.С.Ерофеевой, 2010.
Результаты атомно-силовой микроскопии первой группы образцов
Исходный СХП цвета зубов для лиц подгруппы 2.1 с легкой степенью внешнего окрашивания составил 4,89±0,30 (рис.46). После проведенного отбеливания с использованием 25% перекиси водорода, активируемой «холодным» типом свечения (светодиодная лампа), произошло достоверное (р 0,001) улучшение цвета зубов до 2,02±0,30 баллов. Изменение цвета составило 2,87 балла по реорганизованной шкале Vita, а так же было подтверждено при помощью колориметра. Через 1 и 6 месяцев наблюдалась стабильность результата по
СХП цвета зубов для лиц подгруппы 2.2 с флюорозом зубов составил 4,93±0,26 баллов, после проведения профессионального отбеливания зубов с использованием 25% перекиси водорода, активируемой светодиодным источником света, произошло достоверное (р 0,001) улучшения их цвета до 1,64±0,27. Изменение цвета составило 3,29 балла по реорганизованной шкале Vita и по показаниям колориметра. Через 1 и 6 месяцев результат был стабильным (1,64+0,22 ,р 0,05; 1,70+0,15, р 0,01).
СХП цвета зубов для лиц подгруппы 2.3 с девитальным окрашиванием зубов составил 8,01±0,23 баллов, после проведения профессионального отбеливания зубов с использованием 25% перекиси водорода, активируемой светодиодным источником света, произошло достоверное (р 0,001) улучшения их цвета до 2,14±0,22. Изменение цвета составило 5,87 баллов по реорганизованной шкале Vita и по показаниям колориметра. Через 1 и 6 месяцев результат был стабильным (2,37±0,22 ,р 0,05; 2,38+0,12, р 0,01).
СХП цвета зубов у пациентов подгруппы 2.4 со средней, тяжелой степенями внешнего окрашивания зубов (рис. 47) составил 9,88±0,38 баллов, после проведения профессионального отбеливания зубов с использованием 25% перекиси водорода, активируемой светодиодным источником света, произошло достоверное (р 0,001) улучшения их цвета до 2,41±0,14 баллов. Изменение цвета составило 7,47 баллов по реорганизованной шкале Vita и по показаниям колориметра. Через 1 и 6 месяцев результат был стабильным (2,50±0,19 ,р 0,05; ,2,55±0,12, р 0,01).
Результаты исследования 2 группы пациентов показывают, что выраженная эффективность отбеливания наблюдается во всех подгруппах (рис. 48), особенно сильный эффект у пациентов со средней, тяжелой степенями внешнего окрашивания с цветом от С2 до С4 по реорганизованной шкалеVita , а так же у пациентов с депульпированными зубами в переднем отделе. Эффект отбеливания стабилен во всех подгруппах.
Все пациенты были удовлетворены полученным результатом, что мы связываем с клинической эффективности данной методики отбеливания, а так же со значительной разницей цвета зубов до и после отбеливания (до9,88 баллов).
Отказ от приема красящих продуктов и выполнение рекомендаций (применение зубной пасты ROCS Pro) не вызвали изменение цвета зубов во всех подгруппах через месяц и 6 месяцев (р 0,05), т.е. отбеливающий эффект сохранялся и был стабильным в течение 6 месяцев.
Анализ изменения чувствительности зубов 2 группы исследования До проведения процедуры отбеливания у 4 пациентов 2 группы наблюдались случаи легкой локальной повышенной чувствительности зубов (в области 1,2 –х зубов) на температурные раздражители, быстро проходящие после устранения раздражающего фактора. С учетом проведения профессиональной гигиены и применения зубной пасты для снижения чувствительности Colgate Sensitive Pro-Relief с Pro-Argin технологией за 2 недели до процедуры, после проведения профессионального отбеливания, содержащего 25 % перекись водорода, активируемую «холодным типом свечения», у пациентов 2 группы повышенная чувствительность наблюдалась у 2 человек (таблица 23, рис.49).
Результаты проведенного исследования показывают, что после процедуры отбеливания побочные явления в виде повышенной чувствительности зубов отсутствуют. Через неделю после отбеливания гиперестезия не выявлена ни у одного человека. Мы связываем это с примененением зубной пасты для снижения чувствительности Colgate Sensitive Pro-Relief с Pro-Argin технологией за 2 недели до отбеливания и после процедуры использования препарата Relief ACP(входящего в систему), в состав которого входит аморфный фосфат кальция, с целью реминерализации, с характеристиками лампы «POLILUX ACCELERATOR», которая не выделяет тепло, а так же режимом отбеливания(2 сеанса по 20 минут).
Сравнение СХП цвета передней группы зубов между 1 и 2 группами исследования и с контрольной группой СХП цвета передней группы зубов в контрольной группе составил 1.80±0,04 баллов, цвет зубов А1, В1. При сравнении результатов после отбеливания с контрольной группой (таблица 24) выявилось, что статистических различий между контрольной группой и подгруппами 1.1, 1.2, 2.1, 2.2, 2.3 не выявлено (р 0,05).Достоверные различия между контрольной группой и подгруппами 1.3,1.4,2.4 (со средней, тяжелой степенями внешнего окрашивания и с девитальным окрашиванием зубов) (р0,05) мы связываем с исходным «темным» цветом зубов от С2 до С4 в данных подгруппах .
