Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Проблемы лечения больных с переломами костей лица, осложненными травматическим остеомиелитом 13
1.1. Воспалительные осложнения при лечении пострадавших с переломами костей лицевого скелета 14
1.2. Хирургические методы лечения больных с переломами костей лица, осложненными травматическим остеомиелитом 16
1.3. Методы замещения дефектов костей лицевого черепа 23
1.4. Критерии выбора имплантатов для замещения костных дефектов 32
1.5. Замещение костных дефектов лицевого черепа сверх эластичными имплантатами из сплавов на основе никелида титана 35
Глава 2. Материалы и методы исследования 43
2.1. Экспериментальные исследования 43
2.2. Клинические исследования 47
2.3. Характеристика сверхэластичных материалов и имплантатов с памятью формы для эндопротезирования и остеосинтеза костей лицевого черепа 50
Глава 3. Экспериментальные исследования использования пористых сверхэластичных имплантатов при устранении постостеомиелитических дефектов лицевого черепа 62
3.1. Клинико-рентгенологические проявления экспериментального травматического остеомиелита нижней челюсти 62
3.1.1. Микрофлора экспериментального травматического остеомиелита
3.1.2. Морфологические проявления экспериментального травматического остеомиелита нижней челюсти
3.2. Клинико-рентгенологические результаты замещения по-стостеомиелитических дефектов нижней челюсти в эксперименте
3.3. Результаты морфологического изучения процессов остео-интеграции при пластическом замещении остеомиелитиче-ских дефектов нижней челюсти пористо-проницаемыми им-плантатами из никелида титана
3.4. Результаты рентгеноспектрального микроанализа формирования костной ткани в порах имплантата в условиях инфицированного костного ложа
Глава 4. Статистика и характеристика травм челюстно-лицевой области
4.1. Характеристика повреждений костей лицевого черепа
4.2. Характер и частота гнойно-воспалительных осложнений при переломах костей лица
Глава 5. Остеосинтез устройствами с памятью формы при повреждениях лицевого черепа
5.1. Результаты остеосинтеза при переломах нижней челюсти, осложненных травматическим остеомиелитом
5.2. Результаты дилатационного метода дренирования при переломах челюстей, осложненных абсцессами и флегмонами
Глава 6. Результаты замещения постостеомиелитических дефектов лицевого черепа пористыми сверхэластичными имплантатами в клинике 112
6.1. Замещение костных стенок верхнечелюстной пазухи при деструктивном синусите 112
6.2. Замещение костных дефектов верхнечелюстных и скуловых костей 121
6.3. Эндопротезирование нижней стенки орбиты 128
6.4. Устранение костных дефектов нижней челюсти 133
Заключение 149
Выводы 158
Практические рекомендации 160
Список литературы 161
- Хирургические методы лечения больных с переломами костей лица, осложненными травматическим остеомиелитом
- Характеристика сверхэластичных материалов и имплантатов с памятью формы для эндопротезирования и остеосинтеза костей лицевого черепа
- Клинико-рентгенологические проявления экспериментального травматического остеомиелита нижней челюсти
- Характер и частота гнойно-воспалительных осложнений при переломах костей лица
Введение к работе
Актуальность проблемы. Травматизм челюстно-лицевой области продолжает оставаться одной из актуальных проблем хирургической стоматологии в связи с увеличением числа больных с переломами костей лицевого черепа, утяжелением этого вида патологии, ростом множественных и сочетанных повреждений [16, 77, 81, 132, 151, 162, 172, 199, 215, 224, 230, 266, 270, 290, 298, 308, 337].
Ежегодный рост тяжелых травм челюстно-лицевой области нередко приводит к различным осложнениям, среди которых на первом месте стоят осложнения воспалительного характера, составляющие, по данным различных авторов, от 5 до 32% [7, 10, 19, 20, 144, 184, 208, 244, 245, 270, 301, 312]. Гнойно-воспалительные осложнения, особенно травматический остеомиелит, часто приводят к формированию костного дефекта, ложного сустава, увеличивают сроки лечения пострадавших с переломами костей лицевого черепа. Успех лечения данной категории больных во многом зависит от способа фиксации отломков челюстных костей. Существующие в настоящее время методы фиксации костных отломков не всегда отвечают современным требованиям клинической практики. Поэтому изыскание щадящих, функционально обоснованных методов фиксации является актуальной проблемой челюстно-лицевой травматологии.
Не менее актуальным представляется решение проблемы адекватного замещения подвергнутых деструкции костных структур челюстно-лицевой области, что прежде всего связано с поиском имплантационного материала, пригодного для органовосполняющей реконструкции лицевого скелета, в том числе в условиях инфицированной раны [55,198,218].
Наиболее широко распространен в клинике метод восстановления с использованием костной ткани - аутокости и консервированной аллокости. Одна-
ко это связано с дополнительной травмой донорского участка и не всегда показано в условиях гнойного воспаления.
Для целей эндопротезирования обычно используются имплантаты из нержавеющей стали, титана, полимеров, керамики [16, 32, 86, 87, 146, 215, 226,. 274, 279, 305, 340, 347]. Пористая керамика не только хорошо переносится тканями организма, но и обеспечивает при определенной величине пор врастание в них остеогенных структур и прочное сращение с костью реципиента [269, 274, 322]. Однако низкая механическая прочность пористой керамики, склонность к образованию трещин, слишком высокая твердость и трудности обработки ограничивают область ее применения, особенно при замещении тонкостенных костных образований, к которым, в частности, относятся верхняя челюсть, носовые кости, стенки глазницы и лобной пазухи.
В последние годы в НИИ медицинских материалов и имплантатов с памятью формы (г. Томск) разработан новый класс пористых материалов, которые обладают не только биоинертностью, но и новыми качествами - сверхэластичностью и эффектом памяти формы [44]. Эти уникальные свойства материалов позволяют изготавливать из них имплантаты с заранее заданными функциональными свойствами, проницаемая пористость материала обеспечивает оптимальную интеграцию с тканевыми структурами, длительное функционирование в организме [80,173,187,194,210,217,225].
В литературе имеются лишь некоторые конкретные данные о положительном опыте применения пористых проницаемых имплантатов из никелида титана в качестве имплантационного материала в челюстно-лицевой области в условиях инфицированного костного ложа [99,181].
Совершенно не исследованы особенности течения репаративных процессов при пересадке пористых проницаемых имплантатов в инфицированное костное ложе. Требуют совершенствования методики замещения остеомиелитических дефектов лицевого черепа и оптимизации способов фиксации костных отлом-
ков при переломах костей лицевого скелета, осложненных травматическим остеомиелитом.
Малоэффективными остаются методы дренирования ран при лечении переломов челюстей, осложненных абсцессами и флегмонами, не изучены особенности течения раневого процесса в зависимости от способа дренирования. Малоисследованными остаются вопросы реабилитации пострадавших с осложненными переломами костей лицевого скелета.
Вышеизложенное свидетельствует о несомненной актуальности разработки эффективных хирургических методов лечения больных с переломами костей лицевого черепа, осложненными травматическим остеомиелитом.
Цель исследования. Разработать и обосновать хирургические методы лечения больных с переломами костей лицевого черепа, осложненными травматическим остеомиелитом, на основе применения сверхэластичных материалов и имплантатов с памятью формы.
Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
Изучить частоту и характер гнойно-воспалительных осложнений при переломах костей лицевого скелета.
В эксперименте на животных исследовать процессы остеоинтеграции при замещении остеомиелитических дефектов нижней челюсти пористо-проницаемыми имплантатами из никелида титана.
Разработать щадящие и функционально обоснованные методы остеосин-теза при лечении переломов костей лица, осложненных травматическим остеомиелитом.
Обосновать клиническое применение дилатационного метода дренирования в комплексном лечении повреждений лицевого черепа, осложненных абсцессами и флегмонами.
Проанализировать результаты хирургического лечения больных с переломами костей лицевого скелета, осложненными травматическим остеомиелитом.
Оценить эффективность применения в клинической практике пористо-проницаемых дентальных имплантатов при замещении дефектов зубных рядов в реабилитационном периоде.
Изучить ошибки и осложнения при использовании сверхэластичных материалов и имплантатов с памятью формы.
Научная новизна. Впервые изучены процессы остеоинтеграции пористых проницаемых имплантатов из никелида титана при пересадке в остеомиелити-ческие дефекты нижней челюсти и установлено врастание в поры имплантата новообразованных костных структур в условиях инфицированного костного ложа.
Разработаны щадящие и функционально обоснованные способы остеосин-теза при лечении переломов костей лицевого скелета, осложненных травматическим остеомиелитом, и установлено, что конструкции из никелида титана с эффектом памяти формы позволяют создать стабильный остеосинтез, уменьшить травматичность и повысить эффективность оперативного вмешательства.
Впервые доказана эффективность клинического применения сверхэластичных эндопротезов из никелида титана при замещении постостеомиелитических дефектов средней зоны лица и нижней челюсти.
Впервые установлена клиническая эффективность применения дилатаци-онного метода дренирования ран при переломах челюстей, осложненных абсцессами и флегмонами.
Практическая значимость работы состоит в повышении эффективности хирургического лечения больных с переломами костей лицевого черепа, осложненными травматическим остеомиелитом, с использованием сверхэластичных материалов и имплантатов с памятью формы.
Предложены оригинальные способы остеосинтеза и эндопротезирования костей лицевого черепа, позволяющие восстановить их анатомическую целостность с хорошими функциональными и эстетическими результатами. Разработаны показания к применению сверхэластичных материалов и имплантатов с
памятью формы для реконструкции лицевого черепа в условиях инфицированного костного ложа, изучены ошибки и осложнения при их применении, разработаны меры профилактики осложнений.
Установлена эффективность применения пористо-проницаемых дентальных имплантатов при восстановлении дефектов зубных рядов у пострадавших в реабилитационном периоде в зоне ранее проведенного оперативного вмешательства.
Выявлены существенные преимущества дилатационного метода дренирования гнойных ран перед традиционными методами.
Обоснована и внедрена система послеоперационной медицинской реабилитации больных с травматическим остеомиелитом челюстей, обеспечивающая преемственность квалифицированного лечения в амбулаторных условиях, предупреждающая осложнения, снижающая рецидивы и способствующая более рациональному использованию коечного фонда..
Ряд теоретических и практических положений диссертационной работы внедрен в учебный процесс по хирургической стоматологии в Сибирском государственном медицинском университете (г. Томск), Новосибирской государственной медицинской академии.
Основные положения, выносимые на защиту:
Сверхэластичные имплантаты с памятью формы могут использоваться при хирургическом лечении переломов костей лица, осложненных травматическим остеомиелитом, в качестве фиксаторов костных отломков, с заместительной целью при потере костной ткани и для дренирования гнойных ран.
Фиксация отломков нижней челюсти устройствами из сплавов с эффектом памяти формы в условиях гнойной раны обеспечивает стабильный функциональный остеосинтез, создает оптимальные условия для купирования гнойно-воспалительного процесса и сращения отломков, является методом выбора при лечении переломов нижней челюсти, осложненных трав-
матическим остеомиелитом в различные его фазы течения, при несрос-шихся переломах и ложных суставах, осложненных травматическим остеомиелитом, а также при замещении постостеомиелитических дефектов нижней челюсти костным трансплантатом после секвестрэктомии.
Экспериментальные исследования показали, что имплантаты из никелида титана с проницаемой пористостью, величиной пор от 100 до 300 мкм и коэффициентом пористости 40-80% при эндопротезировании постостеомиелитических дефектов нижней челюсти обеспечивают восстановление анатомической целостности и функции нижней челюсти путем образования и роста в порах имплантата зрелой костной ткани.
Эндопротезирование сверхэластичными имплантатами с памятью формы у больных с переломами костей лицевого скелета в условиях инфицированного костного ложа обеспечивает хорошие анатомо-функциональные и эстетические результаты лечения..
Апробация работы. Основные результаты и положения диссертации доложены и обсуждены на: Межобластной конф. «Вопросы стоматологии» (Томск, 1990), Российской конф. «Имплантаты с памятью формы» (Томск, 1992), международной конф. «Сверхэластичные имплантаты с памятью формы в медицине» (Новосибирск, 1995), Конгрессе Российского общества ринологов (Сочи, 1996), международной стоматологической конф. (Казань, 1996), международной конф. «Биомедицинские материалы» (Монреаль, Канада, 1997), международной конф. «Сверхэластичные медицинские материалы и имплантаты с памятью формы» (Томск, 1998), Областной конф. «Актуальные проблемы эстетики в стоматологии» (Кемерово, 1999), международной конф. «Новые биосовместимые сверхэластичные материалы и новые медицинские технологии в стоматологии» (Красноярск, 2000), международной конф. «Биосовместимые материалы и имплантаты с памятью формы» (Томск, 2001), I Всероссийском конгрессе «Дентальная имплантация и сверхэластичные сплавы с памятью формы в стоматологии» (Москва, 2001), XVII Международном конгрессе (Ка-
ир, Египет, 2002), Всероссийской конф. «Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в стоматологии» (Красноярск, 2003).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 48 работ, в том числе 4 монографии, 3 методические рекомендации, получено 2 патента Российской Федерации на изобретения.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 202 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения и выводов, иллюстрирована 66 рисунками и 9 таблицами. Указатель литературы включает 256 отечественных и 108 иностранных источников.
Хирургические методы лечения больных с переломами костей лица, осложненными травматическим остеомиелитом
Патогенетическими звеньями развития травматического остеомиелита челюстей являются поздняя и нестабильная иммобилизация отломков челюстей. Нестабильная фиксация костных отломков в условиях травматического остеомиелита не только способствует распространению гнойного процесса, но может служить причиной замедленной консолидации и образования ложного сустава. При отсутствии или неудовлетворительной иммобилизации отломков еще имеют место вторичные внутрираневые микротравмы поверхностных слоев кости в плоскости перелома, что способствует нагноению раневого субстрата, препятствует формированию первичной костной спайки, вызывает нарушение биосинтеза коллагеновой матрицы [40].
К настоящему времени предложен большой арсенал хирургических методов фиксации отломков челюстей, ведущими из которых в повседневной клинической практике до сих пор остаются, шов кости и остеосинтез металлическими спицами. К сожалению, несмотря на большое количество модификаций, шов кости остается трудоемкой манипуляцией, требующей обнажения отломков на значительном протяжении с наружной и внутренней поверхностей челю-сти, что особенно нежелательно при травматическом остеомиелите. Кроме того, он далеко не всегда обеспечивает стабильный остеосинтез отломков [8, 94, 106, 156, 161, 191]. Более щадящим является остеосинтез отломков металлическими спицами [126,215,219, 307, 308, 323]. Метод мало травматичен, выгоден эстетически. После операции сохраняется активность движений челюсти, нормализуется питание больного, снижается количество осложнений после остео-синтеза спицами до 4,6% [126].
К недостаткам фиксации спицей следует отнести то, что проведение спицы осуществляется непосредственно через гнойный и остеомиелитический очаг, поэтому во много раз увеличивается опасность проникновения инфекции в кость.
Внедрение метода накостного остеосинтеза в нашей стране связано с работами Б.Л. Павлова [159], который использует методику накостного остеосинтеза с помощью пластинок на шурупах из титана. На основании многолетних экспериментальных и клинических исследований он доказал, что накостный остеосинтез обладает несомненными достоинствами, отличающими этот вид закрепления костных отломков челюстей от других. При переломах в области патологически измененной кости, переломов замедленной консолидацией, ложных суставов, повреждениях челюсти, осложненных травматическим остеомиелитом, переломов со значительным смещением отломков и дефектом кости остеосинтез с накостными пластинками на шурупах является наиболее надежным способом иммобилизации [43, 62, 79, 11,, 159, 259, 279, 364]. Данный метод остеосинтеза в сочетании с активной хирургической обработкой костной раны обеспечивает прекращение остеомиелити-ческого процесса и консолидацию отломков.
В последние годы этот метод значительно усовершенствован и для целей накостного остеосинтеза широкое распространение получили минипластинки [116,118,242,245,273,285,287,291, 300, 318, 320, 337,339, 353,363].
Однако накостные металлические пластинки также имеют ряд существенных недостатков. Пластинки, рамки не могут быть точно подогнаны к поверхности челюсти, что приводит к недостаточно надежной фиксации отломков с последующим ослаблением шурупов [51, 324]. Нередко минипластинки, располагаясь в зоне скулоальвеолярного гребня, альвеолярного отростка, прорезываются через слизистую оболочку преддверия полости рта. Ценность накостного остеосинтеза несомненно снижается неизбежностью повторной операции для удаления пластинок и шурупов.
Поиск новых методов внеротовой фиксации привел к созданию компрес-сионно-дистракционных аппаратов [13, 14, 49, 51, 52, 63, 67, 68, 155, 201, 241, 263, 356]. Компрессионно-дистракционный метод остеосинтеза позволяет ликвидировать патологический очаг в области перелома, полностью восстановить нормальные анатомические и функциональные характеристики поврежденного костного органа, осуществить надежное закрепление отломков челюстей без повреждения сосудисто-регенераторного комплекса и дополнительного инфицирования области перелома [155, 201, 207]. Применение данных аппаратов оказывается особенно эффективным у больных с воспалительными явлениями в области перелома [13, 49, 155, 263]. При компрессионном остеосинтезе такими аппаратами рано восстанавливается функция поврежденного органа, облегчается гигиенический уход за полостью рта.
В процессе лечения этими аппаратами встречаются осложнения: нагноение мягких тканей при проведении спиц, растяжение мягких тканей, нервных проводников, кровеносных сосудов и мышц. Б.Д. Кабаков, В.А. Малышев [94] считают, что репозиция отломков челюсти «вслепую» затрудняет их правильное сопоставление, а при наличии между отломками интерпозиции мягких тканей ее невозможно устранить без обнажения области перелома.
В последние годы возросло количество переломов СЗЛ, среди которых лидирующее положение занимают повреждения скуловерхнечелюстного комплекса, на долю которого приходится от 9,3 до 24% переломов лицевого черепа [37, 69, 77, 118, 145, 224, 244]. Оперативные методы закрепления отломков костей при переломах верхней челюсти получили всеобщее признание. Предложены различные варианты краниомаксиллярного подвешивания, отличающиеся положением и количеством точек фиксации. Однако их применение как самостоятельного метода может привести к вторичным костным деформациям. Есть публикации, которые сообщают об успешном применении накостных пластинок для надежной фиксации костных фрагментов после переломов и деформаций средней зоны лица [82, 118, 122,132, 199, 353]. Авторы рекомендуют закреплять отломки в области лобного отростка верхней челюсти и скуловой кости, по скуловисочному шву и вводить раннюю функциональную нагрузку. Для предотвращения смещения скуловой кости медиально в подвисочную ямку вводится титановая пластинка П-образной формы. Тем самым предотвращается вертикальное смещение костей, не требуется поддерживающая проволочная фиксация. Появляется возможность открывания рта сразу после операции, устраняется асфиксия.
Характеристика сверхэластичных материалов и имплантатов с памятью формы для эндопротезирования и остеосинтеза костей лицевого черепа
Для замещения постостеомиелитических дефектов средней зоны лица нами использовались дисковые пластинки толщиной 0,54-0,8 мм, полученные методом электроэрозионной резки пористого проницаемого никелида титана с размерами пор 100-5-300 мкм и коэффициентом пористости 40-80%.
Такая толщина дисковых пластинок подобрана экспериментально, исходя из условий эластичности, прочности пластины и необходимого радиуса скруглення. При одинаковом угле гибки вероятность появления трещин на внешней стороне пластины увеличивается с увеличением ее толщины. Поэтому для материала с определенной величиной предела текучести существует и предельная толщина пластины при определенном угле и радиусе изгиба [256]. Для протеза скулоорбитальной области, выполненного из пористого никелида титана, такая толщина равна 0,5-5-0,8 мм. Конфигурацию и форму имплантата (рис. 2.1 а) определяют в соответствии с конкретной ситуацией и при указанных параметрах с помощью обычных хирургических ножниц вырезают из заготовок. При устранении дефектов кости сложной конфигурации, например, занимающих нижнюю стенку, край орбиты и переднюю стенку верхней челюсти имплантаты изготавливаются заранее в НИИ медицинских материалов и имплантатов с памятью формы (рис. 2.1 б). Моделируется будущий эндопротез в предоперационном периоде на основании тщательного обследования больного (снятие слепков, рентгенография, компьютерная и ЯМР-томография). Для устранения сложного по форме дефекта может быть использован и составной эндопротез,. состоящий из нескольких имплантатов.
Подготовка имплантатов из пористого никелида титана для замещения костных дефектов, независимо от способа применения, включала в себя следующие этапы: дооперационный и интраоперационный. Дооперационная подготовка пористого имплантата заключается в следующем: - механическое премоделирование имплантата; - тщательная промывка в проточной воде, высокотемпературная сушка и стерилизация стандартными методами; - замачивание и хранение в спирте (в случае его хранения); Интраоперационная подготовка: - промывка в стерильном физиологическом растворе; - моделировка имплантата по форме костного дефекта; - насыщение имплантата антибиотиками перед его внедрением в костный дефект. Известно, что в высокотемпературном состоянии материалы и конструкции с памятью формы достаточно пластичны, им можно придать определенную заданную геометрическую форму. После деформации конструкции в низкотемпературном состоянии и последующего нагрева выше фазового перехода они восстанавливают свою исходную форму. При этом степень восстановлении формы составляет 90-Н00%, величина развиваемых усилий составляет до 80 кгс/мм2, величина обратимой деформации составляет 8- 10%.
Все это позволяет изготавливать из сплавов на основе никелида титана фиксаторы, обеспечивающие стабильную фиксацию костных отломков с постоянной и равномерной компрессией. Само явление «памяти», проявляемое материалами, схематически представлено на примере одной из конструкций, применяемых для фиксации костей лицевого черепа (рис. 2.2, 2.3). При температуре выше 400С проволочному элементу диаметром 1,5 мм, изготовленному
Клинико-рентгенологические проявления экспериментального травматического остеомиелита нижней челюсти
С целью изучения пригодности пористых проницаемых имплантатов (ПЛИ) из никелида титана для замещения остеомиелитических дефектов костей лицевого черепа нами проведены экспериментальные исследования на 25 кроликах. На первом этапе исследования создавали модель экспериментального хронического травматического остеомиелита нижней челюсти. Клинико-рентгенологические бактериологические и морфологические проявления травматического остеомиелита нижней челюсти изучались у 5 кроликов, забитых на 21-е сутки с момента нанесения перелома. Через этот же срок в операционной ЦНИЛа проводили замещения остеомиелитического дефекта нижней челюсти ПЛИ.
Наблюдения за экспериментальными животными в динамике продолжались до 21 дня с момента нанесения травмы. Изучались клиническая картина раневого процесса, рентгенологические изменения в костных тканях области перелома, которые имелись в этот период.
В первые сутки после травмы животные были пассивны, к корму и питью не притрагивались. Через 2-3 суток у животных наблюдались выраженные воспалительные явления в области перелома. Отмечались выраженный отек нижней губы на стороне перелома, припухлость мягких тканей подчелюстной области. При пальпации определялась патологическая подвижность костных отломков и резкая болезненность, о чем можно было судить по повышенной реакции животных на пальпацию. В последующие дни воспалительные явления нарастали, отделяемое из раны приобретало гнойный характер со зловонным запахом. Через две недели у животных формировались подчелюстные абсцессы, которые самопроизвольно вскрывались или опорожнялись через линию перелома в полость рта. К концу 3-й недели у экспериментальных животных в подчелюстной области образовались свищи, из которых продолжалось гнойное отделяемое и отхождение секвестров. У некоторых животных после отхождения секвестров свищи закрывались.
При макроскопическом исследовании костные отломки подвижны, наличие между ними мелких секвестров и патологических грануляций, утолщение надкостницы. На рентгенограммах нижней челюсти, сделанных на 21-е сутки после травмы, определялись мелкие секвестры. По наружной и внутренней поверхности челюсти отмечались периостальные наслоения. Крупные свободные осколки кости к этому времени оказывались замурованными в этих периостальных наслоениях (рис. 3.1).
Таким образом, у всех экспериментальных животных на 21 сутки с момента нанесения перелома развился хронический остеомиелит с формирование свищевых ходов и костных секвестров.
В день проведения операции, а у 5 животных в день эвтаназии брали содержимое из раны для определения микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам. Всего проведено 25 исследований. Рост микрофлоры в ране при экспериментальном травматическом остеомиелите нижней челюсти отмечен у 22 из 25 животных: у 18 обнаружен патогенный стафилококк, у 2 -грамотрицательные палочки, у 1 - кишечная палочка и у 1 - вульгарный протей. Чувствительность микрофлоры к антибиотикам представлена в табл. 3.1.
Из таблицы видно, что микрофлора экспериментального травматического остеомиелита нижней челюсти оказалась почти нечувствительной к пенициллину, стрептомицину и слабочувствительной к тетрациклину. Из 22 штаммов 3 резистентны к мономицину, 2 - к левомицетину, 4 - к ристомицину. Почти все штаммы были чувствительны к линкомицину.
Таким образом, в результате бактериологических исследований было установлено, что возбудителем экспериментального травматического остеомиелита нижней челюсти является главным образом патогенный стафилококк. Выделенная микрофлора обладает наименьшей чувствительностью к общепринятым антибиотикам, наибольшее количество штаммов чувствительны к линкомицину, левомицетину, мономицину и гентамицину.
При морфологическом исследовании на 21-е сутки эксперимента в окружающих мягких тканях нижней челюсти отмечались признаки продуктивного воспаления. Определялся толстый слой гнойно-воспаленной грануляционной ткани с расширенными кровеносными сосудами, умеренной инфильтрацией как одноядерными клетками, так и лейкоцитами. Выражен ангиоматоз с расширением просвета сосудов, лимфостаз. Диастаз между костными фрагментами содержит многочисленные мелкие костные секвестры, расположенные в подсли-зистой зоне или внедренные в зону периоста. Непосредственно в диастазе они окружены грануляционной тканью разной стадии зрелости, богатые сосудами. Ткань, заполняющая диастаз, содержит неравномерно расположенные плотные очаговые лимфолейкоцитарные инфильтраты на фоне выраженного диффузного лейкоцитарного пропитывания. В субпериостальной зоне формируются гнойные очаги по типу созревающих абсцессов (рис. 3.2) .
Характер и частота гнойно-воспалительных осложнений при переломах костей лица
Нередко отдельные костные балки связаны остеоидными мостиками. Костные балки в краевых зонах на месте диастаза нерегулярно покрыты напластованием остеоида, выстланы хаотично расположенными рядами остеобластических клеток. В просветах внутрикостных альвеол обнаруживается фиброретикулярная ткань, которая в этом сроке нередко содержит костномозговые клеточные элементы и сосуды синусоидного типа. Таким образом, в этом сроке эксперимента имеет место полная репарация костной ткани в имплантате. Однако еще нельзя констатировать завершение репаративного процесса с полным созреванием костной ткани.,
Через 9 и 12 месяцев гистологическое изучение препаратов показало завершение процесса формирования костной ткани в имплантационном материале. Наблюдается формирование спонгиозной кости типичного строения: образованные костные балки более многоклеточны, имеют ярко выраженное слоистое строение, неравномерно усилена их эозинофилия. Наблюдается постепенный переход от структуры этих балок в зоне бывшего диастаза к строению костных балок непосредственно в имплантате. На границе «кость-имплантат» балки спонгиозной кости представлены либо остаточными структурами, окруженными более молодой созревшей костью либо наслоениями созревающей молодой многоклеточной костной ткани на прежние малоклеточные балки. Сохраняется неравномерная остеобластическая выстилка внутрикостных альвеол над и под имплантатом. В отличие от всех предыдущих сроков наблюдения обнаруживаются сохранившиеся остеобластические муфты между косными балками. Вновь сформировавшаяся костная ткань в порах имплантата приобретает остеогенное строение (рис. 3.14). В срок наблюдения 12 месяцев поры имплантата на всем протяжении были выполнены зрелой костной тканью с выраженными признаками функциональной перестройки.
Костные балки имели направленное расположение, во многом сходное с таковым кости пограничной зоны, костная ткань напластовалась по ходу сосудистых каналов (рис. 3.15). Воспалительная реакция отсутствовала, в том числе и в прилегающих к имплантату зонах.. структуры остеонов на 12-м месяце после имплантации. Напластование костной ткани по ходу сосудистых каналов. Гематоксилин-эозин, х 120 Наряду с остеонами, которые попали в срез продольно и тангенциально, в объекте выявлены остеоны, имеющие обычное строение, и системы гаверсовых пластинок, циркулярно расположенных вокруг гаверсова канала. Под камбиальным слоем располагается несколько рядов наружных генеральных пластинок, имеющих обычное строение, а под ними выявлено большое количество остеонов, имеющих округлую, овальную форму, с облегающими, несколько увеличенными в диаметре гаверсовыми каналами.
В гаверсовом канале можно видеть несколько избыточное количество рыхлой неоформленной волокнистой соединительной ткани с большим количеством клеточных элементов. Обилие клеточных элементов в гаверсовом канале имеет место и по его периферии. В соединительной ткани гаверсова канала выявлено несколько артериальных сосудов, особенностью которых является большой диаметр просвета, тонкая стенка и наличие в просвете большого количества форменных элементов крови. Между остеонами в отдельных фрагментах можно видеть систему интерстициальных (вставочных) пластинок (рис. 3.16).
Таким образом, проведенные экспериментальные исследования показали возможность использования пористых проницаемых имплантатов из никелида титана для замещения остеомиелитических дефектов нижней челюсти. Стабильность фиксации имплантата устройством с памятью формы доказывается непрерывно прогрессирующим течением остеогенеза с формированием в порах эндопротеза оформленной костной ткани.. Начало и развитие остеоинтеграционного процесса несколько отсрочено по времени, что связано с наличием первично вызванного остеомиелита..
К девятому месяцу эксперимента отмечается полное прорастание костной ткани в пористый никелид-титановый имплантат в виде полноценной кости. Однако в отдаленные сроки эксперимента обнаруживаются признаки продолжающейся репаративной реакции кости в форме ремоделирования костных балок.
