Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. Современное состояние проблемы спаечной болезни .12
1.1. Представление о механизмах развития заболевания .12
1.2. Клинические проявления заболевания и методы диагностики спаечных процессов брюшной полости 20
1.3. Методы лечения спаечной болезни 30
1.4. Сероводородные воды в терапии воспалительных и спаечных процессов 37
1.5. Лазеротерапия 42
Глава 2. Характеристика материала и методы исследования 45
2.1. Методы обследования больных .45
2.2. Лечебные методы, применяемые в работе .50
2.3. Отдаленные результаты курортного лечения 52
2.4. Статистическая обработка материала 53
Глава 3. Клиническая характеристика больных .54
Глава 4. Непосредственные и отдаленные результаты лечения спаечной болезни 67
4.1. Непосредственные результаты лечения спаечной болезни .67
4.2. Отдаленные результаты лечения спаечной болезни .77
Глава 5. Сравнительный анализ полученных результатов 89
Обсуждение полученных результатов 98
Выводы .107
Практические рекомендации .109
Список литературы
- Клинические проявления заболевания и методы диагностики спаечных процессов брюшной полости
- Сероводородные воды в терапии воспалительных и спаечных процессов 37
- Отдаленные результаты курортного лечения
- Отдаленные результаты лечения спаечной болезни
Клинические проявления заболевания и методы диагностики спаечных процессов брюшной полости
Проведенными исследованиями установлено, что наличие СП сопровождается дисбалансом между системной и локальной продукцией цитокинов, изменением функциональной активности нейтрофилов и перитонеальных макрофагов [56, 109, 113, 177, 190, 192, 195, 208, 219, 231, 233, 242, 248, 254, 262]. В некоторых экспериментальных и клинических исследованиях установлено развитие иммуносупрессии при послеоперационном СП [19, 56, 80]. Истощение потенциальных ресурсов иммунногенеза определяется по степени фагоцитарной активности нейтрофилов, которая достоверно снижается, а также по повышению фагоцитарного числа. Эти изменения свидетельствуют о продолжающемся воспалительном процессе, а также о нарушении процессов элиминации чужеродных антигенов из организма [56, 109, 113, 177, 192, 208, 233, 242, 248, 254, 262, 265, 273].
В то же время по данным литературы предполагается, что иммунные нарушения могут быть как фоновыми, так и являться следствием перераздражения лимфоидного аппарата кишечника и других органов брюшной полости в результате нарушенных СП функций этих органов. Длительно существующая СБ приводит к хроническому воспалению, нарушению нормальной деятельности лимфоидного аппарата кишечника, что проявляется изменениями Т - лимфоцитов, достоверным уменьшением уровня иммуноглобулинов, угнетением фагоцитарной активности нейтрофилов и повышением в крови уровня ЦИК. Рядом авторов выявлена зависимость степени иммунных нарушений от тяжести течения СБ, что может помочь в прогнозировании тяжести течения данного состояния [109, 113, 177, 192, 193, 195, 208, 209, 210, 231, 232, 233, 242, 246, 247, 248, 249, 254, 255, 256, 262].
Многие исследователи полагают, что нарушения иммуногенеза могут определять склонность к спайкообразованию, что позволяет выделять пациентов с иммунным дисбалансом в группу риска по склонности к адгезивным процессам и массивному образованию сращений при оперативных вмешательствах. В связи с этим, ряд авторов рекомендует перед проведением плановых полостных оперативных вмешательств на органах брюшной полости исследовать иммунный статус пациента и назначать иммунокоррегирующие препараты в до- и послеоперационном периоде [109, 177, 193, 208, 231, 242, 248, 254, 262].
Ряд исследователей обращает внимание на возможные факторы наследственности в развитии СП после оперативных вмешательств и воспалительных процессов; выявлены некоторые фенотипические особенности, характеризующие нарушение структуры соединительной ткани у пациенток со СБ: так, уже при I-II стадиях СП у 71,4% определяется повышенная диспластическая стигматизация у наблюдаемых больных [69, 110]. Последние исследования процесса фибриллогенеза соединительной ткани определили генетически детерминированный полиморфизм по ряду ферментов [69, 95, 110, 163, 164, 202, 211, 228, 239]. Ряд авторов полагают, что ацетилтрансфераза является конститутивным ферментом; его активность определяет два фенотипа человеческого организма: первый фенотип – люди с процессами быстрого ацетилирования, сопровождающегося извращенной реакцией чрезмерного образования соединительной ткани при нанесения травмы; второй фенотип - лица с медленными процессами ацетилирования, что проявляется в нормальном или замедленном образовании соединительной ткани при нанесении травмы. Это определяет метаболизм основного внеклеточного вещества, главными химическими компонентами которого являются протеогликаны, в которые погружены клеточные и волоконные элементы соединительной ткани. Теоретически, меняя, активность данного фермента, можно изменять и развитие СП в брюшной полости [69, 95, 110, 163, 164]. Наличие СП в брюшной полости нередко сопровождается развитием СП в малом тазу, что может быть причиной нарушений фертильной и менструальной функций у женщин [5, 11. 31, 46, 50, 66, 75, 98, 129, 132, 139, 145, 161, 172, 176, 183, 187, 215, 231, 238, 243, 250, 258]. В то же время причинами образования СП в малом тазу могут быть особенности хирургической травмы (в том числе - лапаротомные доступы), любые варианты операций при наличии распространенных эндометриоидных процессов; объемные оперативные вмешательства (например, при больших размерах миом), адгезиолизис, экстренность предшествующей операции, дренирование брюшной полости при сопутствующих воспалительных процессах в брюшной полости при оперативных вмешательствах, особенности предшествующих воспалительных заболеваний придатков матки (наличие специфических инфекций и их сочетаний), аборты в анамнезе, осложнения предшествующих беременностей и родов, связанные с воспалительными заболеваниями придатков матки или послеродовыми метроэндометритами [13, 48, 50, 75, 98, 136, 167, 174, 181, 200, 201, 209, 214, 231, 232, 236, 239].
СБ нередко сопровождает развитие воспалительных заболеваний гениталий, в том числе – хронических сальпингооофоритов (ХСО). Течение ХСО в сочетании со СБ длительно и характеризуется обострением болевых ощущений и ухудшением общего состояния, развитием изменений в ткани яичников, усугублением спаечных процессов [25, 75, 82]. В ряде работ отмечается, что при III-IV стадии распространения СП развиваются более выраженные нарушения анатомии маточных труб за счет «склеивания» в большом количестве случаев придатков матки с соседними органами малого таза. Данный факт не учитывает классификация Американского общества фертильности, описывающая только сращения маточных труб и яичников. Многие авторы полагают, что в 48% случаев при «слипчивых» процессах в малом тазу в СП вовлекается кишечник и сальник [13, 31, 50, 69, 129, 132, 136, 139, 145, 161, 176, 200, 209, 214, 231, 232, 238, 239, 258].
Сероводородные воды в терапии воспалительных и спаечных процессов 37
Фортранс представляет собой порошок для приготовления раствора для приема внутрь, белого цвета, легко растворимый в воде. Одна упаковка препарата содержит макрогол 4000 - 64 г и вспомогательные вещества: натрия сульфат безводный (5.7 г), натрия гидрокарбонат (1.68 г), натрия хлорид (1.46 г), калия хлорид (750 мг), натрия сахарин (100 мг). Действие препарата основано на сочетании высокомолекулярного полимера с изотоническим раствором электролитов. Макрогол 4000 препятствует всасыванию воды из желудка и кишечника и способствует ускоренной эвакуации кишечного содержимого (путем частых дефекаций). Электролиты, входящие в состав препарата, препятствуют нарушению водно-электролитного баланса организма. Содержимое 1 пакета Фортранса полностью растворяют в 1 литре воды; 1 литр приготовленного раствора используют на 30-40 кг массы тела, за два часа до проведения УЗИ. Необходимую дозу препарата принимают частями по 200 мл через каждые 20 минут, можно – за два часа до обследования или вечером накануне обследования.
При УЗИ выявлялись раздутые петли кишечника с активной перистальтикой, заполненные лекарственным раствором, оценивалась их мобильность и при ее отсутствии диагностировали СП.
Специальное УЗИ передней брюшной стенки и брюшной полости, направленное на определение качественных и количественных характеристик висцеро-париетальных сращений, верификацию «акустических окон», выполняли датчиком с частотой 7,5 МГц в условиях форсированного дыхания. При этом оценивалась смещаемость листков брюшины по отношению друг к другу, что является признаком наличия пленчатых спаек при смещаемости листков брюшины по отношению друг к другу от 3 до 10 мм и признаком наличия плоскостных спаек при смещаемости листков брюшины менее 3 мм. Оценивалась также степень подвижности висцеро-париетальных сращений (ВПС) полых органов: от 3 до 10 мм - I степень, менее 3 мм - II степень подвижности.
Ультразвуковое исследование гениталий До начала лечения и после проведенного курса бальнеотерапии всем больным проводилось УЗИ внутренних половых органов для уточнения характера возможных изменений. Исследование проводилось при помощи конвексного датчика в 3,5 МГц. Определялись размеры матки (длина тела матки до перешейка, ширина и толщина тела матки, ее стенок), размеры яичников (длина и ширина), толщина эндометрия и структура вышеназванных органов и тканей, наличие СП. Для расчета объемов внутренних половых органов нами применялись рекомендации А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова (1997). Для расчета объема тела матки использовалась формула V = (L+W+H)3/60,79 (см3), где V – объем матки, L – длина матки, W – ширина матки, H – максимальный передне-задний размер матки, 60,79 – постоянный коэффициент. Для расчета объема яичников использовалась формула V = 0,523ABC (см3), где V – объем яичника (см3); A, B, C – размеры яичников в различных плоскостях и проекциях (см), 0,523 – постоянный коэффициент. Допплерометрия органов малого таза Нами оценивались данные показателей сосудов придатков матки, а именно – яичниковой ветви маточной артерии (ЯВМА). Для оценки допплерометрических данных наиболее показательными являются индекс пульсации, индекс резистентности и систоло-диастолический показатель. Нами оценивались индекс резистентности и систоло-диастолическое соотношение.
Для вычисления индекса резистентности (IR, или ИР) применяется формула, впервые предложенная L. Pourcelot в 1974 г.: IR = (VSmax - VDmax )/ Vsmax, где VSmax – максимальная систолическая скорость кровотока, VDmax - конечная диастолическая скорость кровотока. IR (ИР) представляет собой отношение разности максимальных систолической и диастолической скоростей к максимальной систолической скорости, отражает упруго-эластические свойства артерий и снижается с возрастом. Уменьшение максимальной диастолической скорости приводит к увеличению этого показателя, указывая на повышение циркуляторного сопротивления. Индекс Стюарта (ISD) – систоло-диастолический показатель или систоло-диастолическое отношение (СДО); отражает упруго-эластические свойства сосудов и также подвержен возрастным изменениям. ISD рассчитывался нами по формуле: ISD = VSmax /VDmax, где VSmax – максимальная систолическая скорость кровотока, VDmax - конечная диастолическая скорость кровотока. Систоло-диастолическое отношение, индекс резистентности, пульсационный индекс отражают сосудистое сопротивление периферической части сосудистого русла, возрастание которого характеризуется, главным образом, снижением диастолического компонента спектральной кривой и, следовательно, повышением численных значений индексов.
Наблюдаемые нами больные наблюдались амбулаторно до и после лечения, а также часть пациенток – в отдаленном периоде. В Сунженском районе Чечни имеются источники сульфидных вод (свыше 20 источников), которые используют на курорте Серноводск в качестве бальнеологических процедур, а также для питьевого лечения. Воды источника №1, используемые для наружного применения, являются термальными сероводородными хлоридно-гидрокарбонатно-натриевыми минеральными водами; применяются для ванн, орошений, ингаляций. Температура вод до поступления в ванны составляет до 73С, минерализация воды составляет 3,4 г/л, с содержанием в ней сероводорода в количестве 60 мг/л. Кроме того, в этих водах содержится магний, бром, иод, кремневая кислота.
Для этапа курортного лечения в качестве БТ нами было рекомендовано использование именно этой воды, с понижением ее температуры в ванне и для гинекологических орошений до 39-40С, продолжительностью процедур по 15 минут и стандартным количеством процедур.
Для терапевтического воздействия применялась ЛТ с использованием аппарата «Мустанг 2000 БИО». В связи с необходимостью достаточно жесткого воздействия ЛИ на спаечные структуры, плохо поддающиеся щадящим вариантам аппаратной физиотерапии, при применении аппарата «Мустанг 2000 БИО», нами использовалась частота излучения 1500 Гц, что требовало отключения индикаторных датчиков пульса и дыхания, работающих только с низкими частотными режимами (7-14 Гц). Для работы с пациентками применялась матрица аппарата из 10 лазерных диодов импульсного излучения (МЛО1К) с длиной волны 0,89 мкм, суммарной мощностью излучения 50 Вт и площадью излучения 12 см2, что позволяет применять данный вариант лазерного воздействия для облучения больших поверхностей. Процедуры отпускались на область низа живота и срединного эпигастрия.
Отдаленные результаты курортного лечения
У всех пациенток с выявленными острыми вагинальными инфекциями до начала курсовой терапии проводилось необходимое противовоспалительное лечение.
При иммуноферментном исследовании на наличие антител к инфекциям, проведенном у наблюдаемых нами больных, выявлено повышение только уровней Ig G: к хламидиозу – у 75 женщин (80,7%), к микоплазмозу – у 34 пациенток (36,6%), к уреаплазмозу – у 43 (46,2%), к ЦМВ – у 28 (30,1%), к токсоплазмозу - у 13 (14%), к краснухе – у 11 (11,8%). Таблица 3.8
Практически у каждой пациентки, которой были проведены ПЦР-диагностика и иммуноферментное исследование крови, были выявлены различные инфекции, передающиеся половым путем или персистирующие вирусные инфекции, или токсоплазмоз, причем в различных сочетаниях. При клинико-лабораторном обследовании клинические анализы крови, общие анализы мочи были в норме у всех больных. Отклонений от нормы при оценке ЭКГ не было. В клинических анализах крови не определялся сдвиг формулы белой крови влево. У всех больных проводилось исследование С-реактивного белка и щелочной фосфатазы; повышение данных показателей зарегистрировано не было. Таблица 3.9
Всем больным проводилось УЗИ внутренних половых органов для уточнения характера имеющихся изменений. У всех наблюдаемых пациенток нами не было зарегистрировано увеличений размеров тела матки. В структуре миометрия у 67 женщин (72%) были выявлены нечеткие, с размытыми контурами эхопозитивные включения, визуально воспринимаемые как безочаговая неоднородность структуры. При оценке состояния яичников были заметны также изменения их структуры по типу беспорядочной неоднородности у всех наблюдаемых женщин, эхопозитивные линейные и/или бесформенные структуры как по ткани яичников, так и вокруг них, множественные линейные и бесформенные эхопозитивные структуры в области маточных труб, в позадишеечном пространстве, в области тела матки у всех больных. У 72 женщин (77,4%) определялись при УЗИ конгломераты эхопозитивных структур и включений вокруг правых и/или левых придатков, фиксирующих придатки у ребра матки. Структура фолликулярного аппарата у больных хроническим сальпингоофоритом (ХСО) претерпевала заметные изменения: помимо наличия бесформенных неоднородных структур по ткани яичника отмечался полиморфизм фолликулов, часто – неправильные и неровные их границы, перемежение с эхопозитивнми включениями без четких контуров.
Позадишеечные образования не были выявлены ни в одном случае наблюдения. Толщина эндометрия во всех случаях наблюдения соответствовала фазе цикла и не превышала нормальных значений для той фазы цикла, в которую проводилось ультразвуковое обследование.
Объемы тела матки и придатков при УЗИ гениталий рассчитывались по рекомендациям А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова (1997). Данные по характеристикам объемов матки и придатков, а также по толщине эндометрия представлены в таблице 3.11.
При проведении традиционного УЗИ органов брюшной полости и органов малого таза нами оценивалась степень выраженности СП. За два часа до стандартного УЗИ брюшной полости пациентки перорально получали раствор препарата Фортранс из расчета половины дозы, заявленной производителем. При УЗИ выявлялись раздутые петли кишечника с активной перистальтикой, заполненные лекарственным раствором, оценивалась их мобильность и при ее отсутствии диагностировали СП. Было установлено наличие IV степени СП (диффузный СП, занимающий две трети брюшной полости с вовлечением малого таза) у 5 пациенток (5,4%), у 72 женщин (77,4%) определялась III степень СП, занимающего один этаж брюшной полости, в какой-то мере - в зависимости от перенесенного оперативного вмешательства. У остальных 16 женщин (17,2%) определялась II степень СП.
Специальное УЗИ передней брюшной стенки и брюшной полости, направленное на определение качественных и количественных характеристик висцеро-париетальных сращений, верификацию «акустических окон», выполняли датчиком с частотой 7,5 МГц в условиях форсированного дыхания. Смещаемость листков брюшины по отношению друг к другу от 3 до 10 мм (I степень ВПС), что является признаком наличия пленчатых спаек, определялась у 24 женщин (25,8%). Смещаемость листков брюшины менее 3 мм (II степень подвижности ВПС), свидетельствующая о наличия плоскостных спаек, определялась у 27 женщин (29%). Сочетание I и II степени подвижности определялась у 25 пациенток (26,9%). У 16 (18,3%) больных данных о наличии висцеро-париетальных сращений полых органов нами выявлено не было.
Данные сравнивались с показателями у здоровых женщин. При оценке кровотока в сосудах придатков наблюдались изменения, указанные в табл. 3.14. Все выявленные изменения показателей свидетельствовали о сниженном кровоснабжении в зонах исследования, о снижении как скорости систолического кровотока, так и снижении диастолического компонента спектральной кривой, что проявлялось в некотором понижении показателей индекса Pourcelot и заметном снижении систоло-диастолического отношения.
При проведении корреляционного анализа было установлено, что наличие непроходимости маточных труб, выявленное до лечения у ряда больных, находилось в достоверной прямой корреляционной взаимосвязи со степенью выраженности СП (r=0,57); степень СП – в прямой корреляционной зависимости с проявлениями БС (r=0,73).
Отдаленные результаты лечения спаечной болезни
Акушерско-гинекологический анамнез у наблюдаемых женщин пациенток был тщательно собран нами, так как в настоящее время известна роль СП в области малого таза в нарушении репродуктивной функции у женщин, находящихся в репродуктивном возрасте. Более, чем у половины женщин из обследованных менструации с менархе протекали безболезненно (58,1%); у 41,9% боли при менструациях наблюдались. МЦ стабилизировался сразу, в течение первого года, у подавляющего большинства женщин (83,9%). Только у 9,65% больных МЦ остается нерегулярным по настоящее время.
У всех пациенток нами был установлен отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (ОАГА): выкидыши (у 46,2%), нарушения течения выношенных беременностей и родов (у 39,8%), наличие первичного или вторичного бесплодия (у 62,4%). Трубный фактор бесплодия был предварительно установлен более, чем у половины больных (51,6%) в наблюдаемом нами контингенте и у 82,8% от общего количества выявленного в нашем наблюдения бесплодия в семейных парах. Для оценки проходимости труб у пациенток, наблюдаемых нами, использовались различные диагностические методы: гистеросальпингография, эхогистероскопия или лапароскопия.
Для проявлений БС при СП у пациенток были наиболее характерны боли в области таза, не связанные с половым актом или менструацией. После полученного лечения в каждой группе наблюдения отмечалось уменьшение болей по интенсивности, более редкое их возникновение. Почти половина пациенток практически перестала жаловаться на боли после лечения.
41,9% больных беспокоили болевые ощущения при менструации. После лечения эти параметры БС изменялись достаточно неравномерно: боли достоверно уменьшались при использовании в комплексной терапии лазерного воздействия. В первой группе, где пациентки принимали только сероводородные процедуры, боли при менструации не снижались по интенсивности.
Симптомы, характерные для БС при СП, уменьшались после лечения, но неравномерно: одни уменьшались достоверно, причем – более выраженно во второй и третьей группах наблюдения, где в комплексе лечения применялась ЛТ; другие - при включении в лечебный комплекс сероводородных процедур; симптомы уменьшались равномерно вне зависимости от применяемых лечебных факторов. Подобная разноплановость полученных результатов объяснима различной локализацией спаек, разным характером фиксации спаечным процессом внутренних органов и тканей. Интересным оказался тот факт, что наличие непроходимости маточных труб, выявленное до лечения у ряда больных, оказалось в достоверно определяемой прямой корреляционной взаимосвязи со степенью выраженности СП (r=0,57); а степень выраженности СП – в прямой корреляционной зависимости с проявлениями БС (r=0,73).
Все пациентки получали обследование у гинеколога, так как именно гинекологическая сфера у женщин со спаечной болезнью наиболее выраженно страдает. При гинекологических осмотрах у всех женщин исходно были определены признаки хронических воспалительных процессов гениталий и СП в малом тазу. Спайки выявлялись как в области придатков, так и параметрально. После курсовой терапии уменьшались признаки хронических воспалительных заболеваний органов малого таза и значительно уменьшались спаечные процессы в малом тазу во всех трех группах наблюдения, причем разница в этих изменениях была по группам недостоверной. Однако необходимо отметить, что у пациенток третьей группы, получавших сероводородные процедуры и ЛТ, положительные изменения были более значимы, чем в первых двух группах. В группе больных, получивших лазеротерапию (вторая группа), уменьшение уплотнений и СП в области придатков было более заметным, чем у женщин в первой группе. Болезненность при пальпации тела матки после лечения у больных во всех трех группах не определялась. В отдаленном периоде наблюдения только у пациенток третьей группы наблюдались даже улучшения показателей. У остальных больных сохранялись положительные тенденции при бимануальном исследовании, но незначительные ухудшения данных имелись. Болезненность при пальпации половых органов в отдаленном периоде появлялась только у некоторых пациенток первой группы, а у женщин, где в комплексном лечения использовалась ЛТ, не определялась.
До лечения всем пациенткам проводилось исследование вагинального биоценоза для выявления воспалительных процессов. У значительного количества больных определялась III степень чистоты мазков, гораздо реже встречались IV или II степень чистоты мазков. Этот факт свидетельствовал о высокой степени бактериальной обсемененности у наблюдаемых пациенток, что подтверждалось и при проведении ПЦР-диагностики. При этом более специфичном обследовании повышенные значения некоторых инфекций (уреаплазмоз, гарднерелеза, кандидоза, ВПЧ высокого риска) выявлялись у части больных. Остальные инфекции были в пределах нормы, но практически определялись у всех женщин, что также усугубляло общую картину изменений влагалищного биотопа. До начала курсовой терапии во всех случаях выявления острых воспалительных процессов во влагалище было проведено необходимое противовоспалительное лечение.
