Содержание к диссертации
Введение
Глава 1.Обзор литературы 13
1.1 .Современный взгляд на заболевания почек у детей 13
1.2. Место дизметаболических нефропатий в структуре почечной патологии и особенности проявлений 15
1.2.1 .Уратные нефропатий 18
1.2.2. Оксалатно- кальциевые нефропатий 19
1.3. Микробно-воспалительные заболевания органов мочевой системы у детей 26
1.4. Значение энзимов в диагностике поражения почек 31
1.5. Современные подходы к терапии заболеваний мочевыводящей системы у детей 34
1.5.1. Методы коррекции ферментурии при дизметаболической нефропатий с оксалатно-кальциевой кристаллурией 34
1.5.2.Современный взгляд на лечение воспалительных заболеваний мочевыводящей системы у детей 37
1.6. Применение минеральных вод при нефропатиях у детей 41
1.7.Литолого-минералогические и геохимические особенностирыхлых отложений района водопроявлений минеральных вод санатория «Рассветы над Бией» 45
1.7.1 Характеристика химического состава серебросодержащих минеральных вод санатория «Рассветы над Бией» 48
1.7.2. Применение препаратов серебра в медицине 51
1.7.3. Методики применения минеральных вод 53
Глава 2. Материал и методы исследования 56
2.1. Стратегия исследования 56
2.2. Клинический материал. Общая характеристика обследованных лиц 58
2.2.1.1. Характеристика контрольной группы детей 63
2.2.2. Характеристика детей больных хроническим пиелонефритом 64
2.2.2.1. Характеристика контрольной группы детей 67
2.3. Методы исследования 70
2.3.1. Клинико-лабораторные анализы 71
2.3.2. Биохимические анализы 71
2.3.3. Исследование системы иммунитета 72
2.3.4. Методики исследования уровня энзимурии 73
2.4. Методы лечения 74
2.4.1. Методы стандартной терапии больных хроническим пиелонефритом на стационарном этапе 74
2.4.2. Методы стандартной терапии больных. дизметаболической нефропатиеи на поликлиническом этапе лечения 76
2.4.3. Лечебные методики внутреннего приема минеральной воды «Серебряный ключ» у детей с заболеваниями почек 76
2.4.4. Методика статистической обработки данных 77
Глава 3. Результаты исследования 79
3.1. Исследование результатов лечения у детей больных дизметаболической нефропатиеи 79
3.1.1. Клиническая характеристика и показатели экскреции электролитов и энзимурии у детей с дизметаболтческой нефропатиеи I группы 79
3.1.2. Клиническая характеристика и показатели экскреции электролитов и энзимурии у детей больных дизметаболической нефропатиеи II группы 82
3.1.3. Клиническая характеристика и показатели экскреции электролитов и энзимурии у детей с дизметаболической нефропатиеи III группы 87
3.1.4. Сравнительный анализ клинико-лабораторных показателей у детей больных дизметаболической нефропатией в зависимости от вида терапии 93
3.1.5. Анализ отдаленных результатов лечения у детей больных дизметаболической нефропатией 103
3.2. Исследование результатов лечения детей больных хроническим пиелонефритом 106
3.2.1. Влияние антибактериальной терапии на клиническое течение, функцию почек и иммунный статус у детей больных хроническим пиелонефритом на стационарном этапе лечения (I группа) 119
3.2.2. Влияние комплексной терапии с применением минеральной воды «Серебряный ключ» на клиническое течение, функцию почек и иммунный статус у больных хроническим пиелонефритом на стационарном этапе (Пгруппа) 129
3.2.3. Сравнительный анализ клинико-лабораторных показателей у детей с хроническим пиелонефритом в зависимости от вида терапии 139
3.2.4. Анализ отдаленных результатов лечения детей больных хроническим пиелонефритом 135
Заключение 140
Выводы 148
Практические рекомендации 149
Список использованной литературы 151
- Место дизметаболических нефропатий в структуре почечной патологии и особенности проявлений
- Современные подходы к терапии заболеваний мочевыводящей системы у детей
- Клинический материал. Общая характеристика обследованных лиц
- Исследование результатов лечения детей больных хроническим пиелонефритом
Введение к работе
В силу своей распространенности, тяжести течения и исходов, заболеваемость органов мочевой системы являлась актуальной проблемой в прошлом веке и сохраняет свою значимость в настоящее время, так как количество заболеваний органов мочевой системы не только не остается на прежнем уровне, но имеет тенденцию к росту (Игнатова М.С., 2000, 2001, 2004; Данилов А.Н., Дорофеева И.В., 2006) и составляет 29:1000 детского населения с колебаниями в различных регионах от 12 до 84 случаев на 1000 (Коровина Н.А., Захарова И.Н. и соавт., 2001,2003; Игнатова М.С, 2004). Отмечены изменения нозологической характеристики нефропатий и представлений о сущности ряда заболеваний почек и органов мочевыделения (Игнатова М.С., 2001, 2004, 2007). Значительно возросло количество нефропатий как врожденных, наследственных, так и приобретенных, обменных, особенно в экологичесеки неблагоприятных районах (Дуплик С.Н.,1999; Кузнецова Е.Г.,2007; Сидоренко СВ., 2009), среди которых в давляющем большинстве случаев выявляется дизметаболическая нефропатия (ДН) с оксалатно-кальциевой кристаллурией (ОКК) (Малкоч А.В., 2005; Османов И.М., Длин В.В., 2005,2006).
Основополагающим моментом в патогенезе дизметаболических нефропатий является структурно-функциональная дестабилизация клеточных мембран, активация перекисного окисления липидов, угнетение антиоксидантной защиты организма, нарушение метаболизма мочевой и щавелевой кислот (Вельтищев Ю.Е.,1996; Сидоренко С.В, 2009), нарушение стабильности липидного слоя цитомембран почечного эпителия является пусковым механизмом, инициирующим молекулярную дезорганизацию и последующее нарушение функциональной деятельности мембранных структур клеток организма, в том числе почечной ткани, что усугубляет имеющиеся повреждения мембран клубочков и канальцевого эпителия (Вельтищев Ю.Е. и соавт., 1996; Куликова А.И. и соавт., 2005; Сидоренко СВ., 2009).
Повышение проницаемости клеточных мембран обуславливает изменение соотношений ферментов и изоферментов как в клетке, так и во внеклеточной жидкости.Определение активности ряда ферментов в моче наряду с другими методами исследования может явиться дополнительным дифференциально-диагностическим тестом при поражении почек у детей, в частности, при диземетаболической нефропатии (Вилкинсон Д., 1981; Длин В.В., 1989; Фидиркин А.В., 1997).
Изменение активности ферментов в биологических жидкостях в процессе лечения детей больных ДН позволит судить о критериях адекватно подобранной терапии и степени восстановления пораженного органа.
Реабилитационные мероприятия у детей с дизметаболической нефропатией напавлены на стабилизацию цитомембран почечного эпителия с применением антиоксидантов, мембраностабилизирующих препаратов и организации функциональносберегающего режима для почек (диета, высокожидкостный режим) (Малкоч А.В., Гаврилова В.А., 2006; Османов И.М., Длин В.В., 2006; Длин В.В., Шатохина О.В. и соавт., 2008).
В связи с недостаточным кратковременным эффектом реабилитационной терапии у детей с дизметаболической нефропатией, ведущей к рецидивированию процесса, необходим поиск новых подходов к лечению данной патологии.
Хронический пиелонефрит у детей также остатся важной медико-социальной проблемой, поскольку не только доминирует в структуре патологии почек, но и имеет тенденцию к увеличению частоты (Кузнецова Е.Г.,2007). Рецидивирующее течение пиелонефрита приводит к необратимым изменениям почечной паренхимы с последующим ее склерозированием и, в конечном итоге, развитием хронической почечной ндостаточности (Возианов А.Ф., Майданник В.Г.и соавт., 2002; Ваганова Т.В., 2007).
Медикаментозная терапия у детей с хроническим пиелонефритом часто осложняется аллергическими реакциями, развивающимся дизбактериозом, иммунодефицитом вследствие супрессивной активности (Тиктинский О.Л.,
8 Калинина С.Н., 1996; Козлова Е.Г., 2007; Неймарк А.И. и соавт, 2007; Литвинов В.А., Черепахина Н.Е. и соавт., 2008).
Актуальной задачей ставиться применение эффективных немедикаментозных методов лечения у детей с заболеваниями органов мочевой системы, среди которых бальнеотерапия занимает важное место.
Наличие в Алтайском крае значительного количества природных гидроминеральных ресурсов, а также в связи с большими трудностями оказания в современных условиях лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий на курортах северного Кавказа и Украины, актуальным становится вопрос об использовании минеральных вод источников Алтайского края и изучение их влияния на клиническое течение, состояние иммунного статуса, функциональную способность почек у детей с заболеваниями органов мочевой системы. Важность этой проблемы трудно переоценить в лечении данной категории больных, ибо адекватное и своевременно проведенная терапия позволит облегчить течение заболевания, способствует выздоровлению или удлиняет период ремиссии, предупреждает развитие осложнений (ТИН, МКБ, ХПН).
Работа является самостоятельным фрагментом программных исследований научно-исследовательской работы кафедры урологии и нефрологии Алтайского государственного медицинского университета «Разработка новых и усовершенствование существующих методов диагностики и лечения урологических и нефрологических заболеваний у детей и взрослых».
Цель исследования Повышение эффективности лечения и реабилитации детей, больных хроническим пиелонефритом и дизметаболической нефропатией путем включения в комплексную терапию минеральной воды «Серебряный ключ».
Задачи исследования
1.Провести оценку эффективности использования серебросодержащей минеральной воды «Серебряный ключ» в комплексной терапии у детей
9 больных хроническим пиелонефритом с учетом клинического течения заболевания, функции почек и состояния иммунного статуса.
2. Изучить влияние минеральной воды «Серебряный ключ» в комплексной терапии на экскрецию кальция, фосфора и креатинина мочи у детей с дизметаболической нефропатией.
3.Установить влияние минеральной воды «Серебряный ключ» на состояние почечных мембран у детей с дизметаболической нефропатией по данным экскреции ферментов щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы, гаммаглютамилтрансферазы.
4.0ценить отдаленные результаты лечения с использованием минеральной воды «Серебряный ключ» у детей больных хроническим пиелонефритом и дизметаболической нефропатией.
Научная новизна
Впервые изучено лечебное действие минеральной воды «Серебряный ключ» в комплексной терапии детей больных хроническим пиелонефритом и дизметаболической нефропатией. Выявлено её положительное действие на клиническое течение, функцию почек и иммунный статус детей, больных хроническим пиелонефритом. Впервые установлено, что под влиянием внутреннего приёма данной минеральной воды в комплексной терапии снижается экскреция фосфора и кальция у детей с дизметаболической нефропатией. Применение этой минеральной воды «Серебряный ключ» способствует снижению повышенной экскреции энзимов с мочой, в частности уровня щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы и гаммаглютамилтрансферазы, что указывает на стабилизацию состояния почечных мембран тубулярного отдела нефрона у детей с дизметаболической нефропатией.
Практическая значимость
Впервые разработана методика использования минеральной воды «Серебряный ключ» в комплексной терапии детей больных хроническим пиелонефритом на фоне угнетения иммунного статуса и нарушения функции почек, а также больных детей с дизметаболической нефропатией с нарушением экскреции фосфора, кальция и ферментов (ЛДГ, ГГТ, ЩФ). Выявлена необходимость применения воды «Серебряный ключ» в комплексной терапии у больных детей дизметаболической нефропатией для стабилизации почечных мембран тубулярного отдела нефрона. Такая комплексная терапия этих пациентов способствует более благоприятному течению заболевания при дизметаболической нефропатии и удлинению сроков ремиссии при хроническом пиелонефрите у детей.
Основные положения выносимые на защиту
Использование минеральной воды «Серебряный ключ» в комплексной терапии у детей, больных хроническим пиелонефритом и дизметаболической нефропатией, способствует повышению эффективности лечения, приводит к регрессу клинических проявлений при этих заболеваниях и удлинению периода ремиссии при хроническом пиелонефрите.
Включение минеральной воды «Серебряный ключ» в комплексное лечение детей с дизметаболической нефропатией способствует устранению клинических проявлений заболевания, снижению и нормализации уровня электролитов и креатинина в моче.
3. Применение минеральной воды «Серебряный ключ» в лечебном процессе у детей с дизметаболической нефропатией способствует восстановлению цитомембран почечных клеток. Это определяется нормализацией в моче уровней ферментов щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы и гаммаглютамилтрансферазы.
4. Применение минеральной воды «Серебряный ключ» в комплексном лечении у детей с хроническим пиелонефритом способствует восстановлению нарушенных функций почек и нормализации показателей иммунного статуса.
Внедрение результатов исследования в практику
Разработанный метод лечения детей с патологией мочевыводящей системы внедрен в лечебную практику нефрологического отделения МУЗ «Городская детская больница №1», г.Барнаул; ФГУЗ «Диагностический центр Алтайского края»; МУЗ «Городская детская больница», г.Бийск; МУЗ «Детская городская поликлиника №2», г.Барнаул; ООО «Санаторий «Рассветы над Бией» и в учебный процесс на кафедрах урологии и нефрологии, физиотерапии и восстановительной медицины ГОУ ВПО АГМУ Росздрава.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции урологов Западной Сибири (Бийск,2004); региональной юбилейной научно-практической конференции «Современные технологии восстановительной медицины» (Белокуриха, 2007); региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы восстановительной медицины, физиотерапии, курортологии» (Барнаул, 2008); городской педиатрической конференции (г.Бийск, 2009),
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
По теме диссертации опубликовано 7 работ, из них 2 в центральной печати, рецензируемой ВАК.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 174 листах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 43 таблицами, 16 рисунками.
Список литературы включает 238 источника, из которых работ отечественных авторов - 299, иностранных - 40.
Личный вклад автора. Автор непосредственно принимала участие в формировании цели и задач исследования, разработке этапов и направлений выполнения диссертации. Сбор первичных материалов и анализ результатов
12 лабораторных исследований, положенных в основу научного исследования, интерпретация полученных данных осуществлялись непосредственно соискателем. Весь материал получен, обработан и проанализирован лично автором.
Место дизметаболических нефропатий в структуре почечной патологии и особенности проявлений
В настоящее время значительное место в структуре почечной патологии занимают нефропатии, возникающие на фоне метаболических нарушений различного характера (Игнатова М.С., 2007).
Постоянство среды организма обеспечивается состоянием проницаемости клеточных мембран, липидных слоев, плазмы, а также соотношением составляющих внутриклеточных и внеклеточных сред организма. Агрессивное воздействие внешних факторов может нарушить это равновесие, проявляющееся в многообразных повреждениях фосфолипидов клеточных мембран с образованием множества метаболитов, обуславливающих дальнейшие патологические явления (Сидоренко СВ., 2009).
Патология обмена приводит к структурным сдвигам на уровне различных элементов нефрона и к изменениям функционального состояния почек.
Дизметаболические нефропатии в широком смысле слова объединяют заболевания, которые развиваются при сахарном диабете, при гипероксалурии, гиперурикемии, лекарственных токсических отравлениях, при нарушениях водно-солевого обмена, обусловленных токсическим синдромом и нарушениями гемодинамики, при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, лекарственных токсемиях, гипоксии, нарушениях электролитного гомеостаза. К ним относятся поражения почек, протекающие на фоне нарушения фосфорно-кальциевого обмена при гиперпаратиреоидизме, гипервитаминозе Д (Байгильдина Л.М., 1987; Игнатова М.С., 2004).
Гипоксическая или дизэлектрическая нефропатия развивается вследствии ишемии нефрона в результате дефицита калия и магния (синдром «гипокалиемической почки») (Вельтищев Ю.Е., Юрьева Э.А., 1989).
В основе развития лекарственных нефропатии способность ферментных систем почек активизировать метаболизм лекарственных веществ. Необычные метаболиты вызывают токсическое повреждение клеток канальцевого эпителия по типу дизметаболических нефропатии. Этому способствует хорошая васкуляризация и наличие специальных транспортных систем для концентрирования и секреции лекарств. Обычно повреждения локализуются в канальцах (от отека до некроза) и интерстиции (отек, мононуклеарная инфильтрация). В просвете канальцев выявляются кристаллы оксалата, фосфата кальция.
Уратные нефропатии (урикозурические) - патология почек, возникающая при нарушении обмена пуринов при избыточном поступлении в почки уратов. Среди заболеваний почек частота уратных нефропатии у детей составляет 9,9-12%(РовдаЮ.И.,2003).
Оксалатная нефропатия является полигенно-наследуемой патологией, обусловленной нарушением обмена щавелевой кислоты, проявляется в условиях нестабильности цитомембран и по своей сущности является вариантом почечной мембранопатии (Игнатова М.С., Вельтищев Ю.Е., 1989; Игнатова М.С., 2005). Нарушения метаболизма оксалатов играют существенную роль в возникновении почечно-каменной болезни, так как оксалаты плохо растворимы в воде и особенно часто включаются в структуру почечных камней. Примерно 2/3 камней мочевой системы состоят из оксалата кальция.
Наиболее тяжелые формы оксалатно-кальциевого литиаза обусловлены наследственным заболеванием - первичной гипероксалурией. Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу, хотя известны случаи доминантного типа наследования (Возианов А.Ф и соавт., 2002). В зависимости от патогенеза различают два типа первичной гипероксалурии.
Биохимической основой патологии является недостаточность ферментов, принимающих участие в обмене глиоксиловой кислоты, следствием чего является резкое повышение внепочечного синтеза оксалатов (оксалоз), относящихся к патологии пероксисом. При первом типе отсутствует или резко снижена активность аланин-глиоксилаламинотрасферазы печени. Второй тип певичной гипероксалурии обусловлен ферментным дефектом метаболизма серина.
Оба варианта первичной гипероксаллурии характеризуются ранним развитием оксалатно-кальциевого нефрокальциноза и нефролитиаза, а также прогрессирующим поражением почек с развитием почечной недостаточности (Игнатова М.С., Вельтищев Ю.Е., 1989, Возианов А.Ф. и соавт., 2002).
Чаще повышение синтеза оксалатов носит вторичный характер и может быть связано, помимо избыточного образования в организме предшественников, с повышением их адсорбции из желудочно-кишечного тракта, снижением экскреции, а также экзо- или эндогенным дефицитом витаминов В1 или В6, являющихся кофакторами ферментов, осуществляющих метаболизм глиоксилата. Локальное образование оксалатов в почках возможно в связи с нарушением мембранных фосфолипидов на фоне ишемии их тканей.
Уратная нефропатия - патология почек, характеризующаяся интерстициальным нефритом и нефролитиазом, возникающим при нарушении пуринового обмена с накоплением и избыточным выведением через почки мочевой кислоты и ее солей (уратов). Среди заболеваний почек уратные нефропатии у детей являются причиной формирования нефро - и уролитиаза у 1,3 - 7,6% детей с мочекаменной болезнью (Возианов А.Ф. и др., 2002).
В зависимости от механизмов происхождения различают первичные и вторичные уратные нефропатии. Первичная нефропатия возникает при первичном наследственно обусловленном дефекте метаболизма мочевой кислоты (подагра, синдром Леша - Нихана), вторичная - как осложнение других заболеваний: при миелопролиферативной болезни, хронической гемолитической анемии, терапии тиазидовыми диуретиками, цитостатиками, салицилатами и др. Механизм нарушений пуринового обмена, приводящих к первичным уратным нефропатиям, обусловлен генетически зависимыми энзиматическими дефектами. К ним относятся: высокая каталитическая активность пурин — фосфорибозилпирофосфатсинтетазы (ПФПС), недостаточная активность аденин - фосфорибозилтрансферазы (АФРТ), отсутствие фермента гипоксантин -гуанин - фосфорибозилтрасферазы (ГФРТ). При всех этих дефектах резко повышена продукция пуриновых оснований и, как следствие, повышен уровень 5 - фосфорибозил - 1 -пирофосфата и мочевой кислоты (Возианов А.Ф. и др., 2002; Ровда Ю.И., Строева В.П., 2003).
Современные подходы к терапии заболеваний мочевыводящей системы у детей
Стабилизации и восстановлению функции почек способствует успешная этиологическая и патогенетическая терапия. Выявление и устранение этиологического фактора является основой точной диагностики и лечения заболеваний почек (Мухин Н., 2002).
Основополагающими моментами в патогенезе ДН являются структурно-функциональная дестабилизация клеточных мембран, активация процессов перекисногоокисления липидов (ПОЛ), угнетение антиоксидантной защиты организма, нарушение обмена липидов, метаболизма щавелевой и мочевой почечных канальцев (Вилкинсон Д., 1981, Kitchen B.J., Masters C.J.,1985; ). В зависимости от глубины повреждения в мочу выделяются ферменты, имеющие различную внутриклеточную локализацию. При незначительном повреждении клетки повышается активность фермнтов, связанных со щеточной каймой, при выраженном повреждении повышается активность цитоплазматических и лизосомальных ферментов. Значительное повреждение митохондриальных ферментов соответствует некрозу клеток (Намазова О.С., 1996).
Исследование активности ферментов мочи имеет важное значение в диагностике и дифференциальной диагностике патологии почек и мочевыводящих путей. При нефротическом синдроме с выраженной протеинурией в мочу в большом количестве попадают ТА, ЛАП, ГГТП, ЩФ, МДГ, КФ, АсЛТ, АлАТ. ЛДГ и ее изоферменты (ЛДГ1 и ЛДГ5) являются тестами дифференциальной диагностики заболеваний мочевыводящих путей (цистит, пиелонефрит), активность лизоцима в моче можно использовать для оценки тубулярной реабсорбции при латентно протекающем пиелонефрите (Фоменко Г.В. и соавт., 1991). Выявлено, что у больных с гломерулонефритом в период клинической активности заболевания установлены повышение активности в моче ХЭ, ЩФ, ГГТ, ГАЛ, ЛДГ (Длин В.В., Мищенко Б.П., Фокеева В.В., 1986). По данным Г.В.Фоменко и соавт. (1991) при гломерулонефрите определяет активность патологического процесса уровень НАГ, а в качестве тестов поражения гломерулярного аппарата почек можно использовать активность КФ, ААП, -галактозидазы. При диабетической нефропатии на фоне микроальбуминурии отмечается повышение с мочой экскреции 2-МГ и лизоцима, а также повышение в моче активности НАГ, - и ААП -галактозидазы (Фоменко Г.В., Арабидзе Г.Г., Титов В.Н.,1991; Намазова О.С., 1996). Одновременное исследование активности НАГ, ГГТ. ААП проводится при трансплантации почки для диагностики реакции отторжения. У пациентов с нефролитиазом достоверно повышают в моче активность ЛДГ, МДГ, ГГТ и ЩФ (Фидиркин А.В., 1997). Обменные нефропатии с нестабильностью цитомембран (ДН с ОКК) и тубулоинтерстициальный нефрит сопровождаются выходом из кислот (Длин В.В. и соавт., 1986; Фоменко Г.В. и соавт., 1991; Игнатова М.С. и соавт., 1994; Малкоч А.В., 2006; Сидоренко СВ., 2009). Вызывая повреждение канальцевого эпителия и интерстиция, оксалатная кристаллурия сопровождается выделением с мочой большого количества ферментов почечной ткани
Коррекция ферментурии при данной патологии направлена на стабилизацию мембран почечного эпителия, которая достигается уменьшением образования кристаллов щавелевой кислоты с применением диеты, антиоксидантных, мембраностабилизирующих препаратов, высокожидкостного режима. Принципы лечения первичной оксалурии и вторичных ее форм идентичны, но различаются по продолжительности и интенсивности лечения. Для коррекции гипероксалурии используется диета, направленная на снижение количества поступаемого с пищей оксалата и позволяющая снизить метаболическую нагрузку на тубулярный аппарат ( Вельтищев Ю.Е., Волчкова Н.П., 1992; Малкоч А.В., Гаврилова В.А., 2006; Османов И.М.. Длин В.В., 2006; Коровина Н.А., 2007). Обогащенная окисью магния пища снижает экскрецию оксалатов, повышает диурез, способствует уменьшению мочевого синдрома (Коровина Н.А.,Орлова Г.И. и соавт., 1980; Коровина Н.А., 2007). Применение в комплексном лечении витамина В 6 способствует снижению образования оксалатов. Витамин В6 оказывает мембраностабилизирующее действие за счет участия в обмене жиров в качестве антиоксиданта и обмене аминокислот. По мнению Э.Г. Курбановой (1985) применение пиридоксина в дозе 0,2 - 0,5 мг/мкмоль экскретируемых оксалатов уменьшает оксалурию, улучшаются анализы мочи и функциональное состояние канальцев почек. А.В.Малкоч, В.А.Гаврилова (2006) рекомендуют назначение магнеВб в течение 2 мес. 3 раза в год из расчета 5-10 мг/кг/сут. При первичной гипероксалурии хороший эффект отмечен при ежедневном приеме 200 мг окиси магния и 10 мг пиридоксина, длительное применение окиси магния значительно улучшало прогноз заболевания. Применение пиридоксина возможно и в более высоких дозах (до50 -150 мг/сут) (Юрьева Э.А., Длин В.В., 2002). Мембраностабилизирующее действие оказывает витамин А, который встраивается в билипидный слой и нормализует взаимодействие белков и липидов мембраны. Суточная доза витамина А 1000 ME на год жизни ребенка, 4 курса в год продолжительностью по 1 месяцу. ВитаминЕ (токоферола ацетат) - мощный антиоксидант, который вырабатывается в организме и поступает извне. Витамин Е укрепляет белково -липидные связи клеточных мембран, участвует в переносе электронов при свободнорадикальных реакциях на мембранах. Назначается с витамином А в дозе 1-1,5 мг/кг массы в сутки. Эффективными средствами являются мембраностабилизирующие препараты - ксидифон и димефосфон. Ксидифон является комплексообразующим препаратом, который облегчает включение кальция в митохондрии и предупреждает отложение его нерастворимых солей. Встраиваясь в мембраны клеток, он предупреждает спонтанное токсическое и ферментативное их разрушение (Османов И.М., Длин В.В., 2006). Назначается в дозе 10мг/кг/сут 2% раствор в 3 приема, длительность курса лечения 1 мес, 2 раза в год. Димефосфон восстанавливает связь между окислением и фосфорилированием в клеточном дыхании, разобщенность которого наблюдается при нестабильности митохондриальных мембран, прерывая каскадные процессы перекисного окисления липидов. Применяют в виде 15% раствора в дозе 1мл/5кг веса ребенка, 3 раза в день, курс - 1 мес, 3 раза в год (Малкоч А.В., Гаврилова В.А., 2006). Наряду с медикаментозными препаратами в комплексной терапии дизметаболической нефропатии возможно применение фитотерапии. Широкое применение получили растительные препараты канефрон, цистенал, цистон, гинджалелинг, фитолизин, оказывающие противовоспалительное действие, спазмолитическое, мочегонное, предупреждающих образование конкрементов в мочевых путях
Клинический материал. Общая характеристика обследованных лиц
Для выполнения поставленных задач проведено обследование 138 детей больных различными видами нефропатий, находившихся на лечении в ФГУЗ «Диагностический центр Алтайского края» в 2005-2008 гг. (главный врач, Заслуженный врач России - Лещенко В.А.), ООО «Санаторий «Рассветы над Бией» (главный врач, к.м.н. - Лебедев Е.В.), нефрологическом отделении МУЗ «Городская детская больница №1» г.Барнаула (главный врач, Заслуженный врач России - Данилов А.Н.). Рассматривали две модели нефропатий: - в качестве метаболической модели поражения почек изучали поражение почек при нарушении обмена щавелевой кислоты (оксалатной нефропатий); - в качестве воспалительной модели изучали хронический пиелонефрит. Дети с оксалатной нефропатией в количестве 110 человек представляли метаболическую модель нефропатий. Диагноз дизметаболической нефропатий оформлялся согласно классификации, предложенной Т.М.Твороговой, Ю.Е.Вельтищевым (1985). Диагноз «хронический пиелонефрит» (ХП), шифр по МКБ X пересмотра -N11, был установлен 28 детям. Диагноз верифицирован согласно классификации, принятой в 1980 году на Всесоюзном симпозиуме «Хронический пиелонефрит у детей». Диагноз всех нефропатий верифицировался на основании анамнестических, клинических и инструментальных данных. При сборе анамнеза учитывался генеалогический анамнез, в частности наличие патологии почек у родителей и ближайших родственников ребенка, наличие патологии беременности, особенно в первый триместр, перенесенных инфекционных заболеваний матери во время беременности, наличие нефропатий во время беременности.
В объективном статусе обращали внимание на рост и развитие ребенка, наличие стигм дизэмбриогенеза, окраску кожных покровов, наличие сухости или шелушения кожи, отеков, пастозности, При пальпации брюшной полости — на наличие болезненности, оценивался симптом поколачивания. Всем детям измерялось артериальное давление, фиксировались температура тела, частота сердечных сокращений. С диагнозом дизметаболическая нефропатия с оксалатно-кальциевой кристаллурией обследовано НО детей в возрасте от 5 до 14 лет. Из них мальчиков 32 (29,1%), девочек 78 (70,9%). Средний возраст детей составлял 8,03 года. Критерии включения: - наличие дизметаболической нефропатии у детей в возрасте 4-14 лет. Критерии исключения: - наличие острых инфекционных заболеваний; - острые микробно-воспалительные заболевания органов мочевой системы; - обострение хронических соматических заболеваний; - участие в исследовании какого-либо другого метода лечения с применением лекарственных препаратов. В возрастном аспекте больные дети распределялись следующим образом: 4-6 лет - 24 ребенка (21,8%), 7-Ю лет - 44 ребенка (40%) , 11-14 лет - 42 ребенка (38,2%). Средний возраст детей - 8,03 года. Длительность заболевания в группах детей составила: до 3-х лет -29 (26,4%) человек, до 5 лет-38 (34,5%), более 5 лет- 43 (39,1%) ребенка (табл.1). Анализ полученных данных выявил корреляционную зависимость между длительностью заболевания и возрастом детей. Анализ анамнестических данных показал, что начало заболевания у 48% детей выявлено случайно, в 52% случаев манифестации заболевания предшествовали острые респираторно-вирусные инфекции, обострения заболеваний желудочно-кишечного тракта. Течение заболевания в большинстве случаев носило проградиентное торпидное течение. Заболевание сопровождалось учащением мочеиспускания в 17,3% случаев (19детей), болью в животе в 26,3% случаев (29 детей), в 17,3% случаев (19 детей) отмечались артралгии. Выявлены патологические изменения в моче микрогематурия у 68(61,8%), лейкоцитурия у 24 (21,8%), протеинурия у 32 (29,1%) детей. Наличие кристаллов в моче регистрировалось у всех детей, количественно преобладали оксалаты - у 93 (84,5%) больных, уратурия и фосфатурия отмечалась у 10% детей. Отмечена повышенная активность комплекса ферментов в моче, экскреции микроэлементов, креатинина, уровня щавелевой кислоты у всех обследованных детей.
При анализе сопутствующей патологии со стороны внутренних органов выявлен высокий процент хронических гастродуоденита, заболеваний гепатобилиарной системы (дискинезии желчевыводящих путей, хронический холецистит, болезнь Жильбера), дизбиоз кишечника во всех группах и был сопоставим с литературными данными (табл. 2).
Исследование результатов лечения детей больных хроническим пиелонефритом
Исследование влияния минеральной воды «Серебряный ключ» у детей с хроническим пиелонефритом проводилось на стационарном этапе. Под наблюдением находились две группы детей в возрасте от 7 до 14 лет. Первая группа детей - группа сравнения в количестве 13 детей, в лечении которых назначалась антибактериальная, противовоспалительная, дезинтоксикационная терапия дополненная приемом обычной питьевой воды. Во второй группе (15 детей) - основная группа, стандартное медикаментозное лечение было дополнено приёмом минеральной воды «Серебряный ключ». Всем детям проведено комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследование. В план общеклинического обследования входили исследования клинического, биохимического анализов крови с определением уровня общего белка, белковых фракций, креатинина, холестерина, Р-липопротеидов.
С целью выявления патологии со стороны органов мочевой системы исследовали общий анализ мочи, определялась суточная протеинурия, биохимические параметры мочи (оксалаты, мочевая кислота, водородный показатель рН, креатинин, определение суточного и минутного диуреза, концентрацию титруемых кислот). Суммарная функция почек оценивалась по клиренсу эндогенного креатинина, уровню мочевины, креатинина в сыворотке крови.
Для оценки функционального состояния иммунного гомеостаза определялось абсолютное и относительное число Т- и В- лимфоцитов, НСТ-тест, содержание иммуноглобулинов класса G, А, М, циркулирующие иммунные комплексы.
Всем детям из первой группы проводилась консервативная противовоспалительная терапия, включающая антибактериальную терапию (амоксициллин, амикацин в/м), уросептики (нитроксалин, фурадонин, фурагин), спазмолитики (но-шпа). С целью дезинтоксикации внутривенно капельно вводился раствор глюкозы, физиологический раствор.
Большинство детей больных хроническим пиелонефритом к моменту исследований имело длительность заболевания более двух лет (табл.28). Оценка течения заболевания включала сбор анамнестических данных, анализ раннего развития ребенка, анализ причин развития пиелонефрита, анализ предшествующего лечения и рецидивов заболевания. Сбор анамнестических данных показал, что у 7 (53,3%) матерей течение беременности осложнялось (отеки, повышение АД, изменение анализа мочи, гезтоз 1 или II половины беременности). Выявлена наследственная зависимость заболевания ОМС в 46,1% случаев у детей, среди ближайших родственников которых отмечались заболевания со стороны мочевыделительной системы (МКБ, хронический пиелонефрит, кисты почек).
Все дети из I группы родились доношенными с нормальным весом. До года у 4-х детей (30%) в анамнезе перенесенные ОРВИ, с пищевой аллергией наблюдались 2 ребенка, с аллергией на антибиотики - 1. В дальнейшем почти все дети (92,3%) часто болели респираторными вирусными инфекциями.
Выявлено, что развитию пиелонефрита чаще всего предшествовало какое-либо заболевание (ОРВИ, ангина, грипп). Заболевание мочевыводящей системы у 6 (46,1%) из них выявлено в дошкольном возрасте, 7 (53,3%) детей заболели в возрасте старше семи лет.
В качестве сопутствующих заболеваний у детей данной группы диагностировали кариес, хронический тонзиллит, хронический гастрит, дискинезию желчевыводящих путей. Аллергические проявления в виде дерматита, экссудативного диатеза, медикаментозной и пищевой аллергии в данной группе отмечали у семи детей.
Пиелонефрит у большинства детей имел непрерывно-рецидивирующее течение. Обострение почечного процесса чаще всего наступало после перенесенного интеркуррентного заболевания, сопровождалось повышением температуры, нарушением самочувствия, болями в животе и пояснице, дизурическими расстройствами, которые выражались учащенным или редким мочеиспусканием, изменение количества выделенной мочи (олигоурия). У большинства детей отмечались изменения в анализах мочи в виде лейкоцитурии, протеинурии, микрогематурии, наличия бактерий, слизи.
В период наблюдения и обследования группы детей, находившихся на стационарном лечении, заболевание имело острое начало, проявлялось нарушением общего состояния, повышением температуры тела (субфебрильная температура была у 2 детей (15,4%), у 11 (84,6%) - отмечалась гипертермия, сопровождающаяся ознобом и тахикардией). У 10 (78%) детей были выражены симптомы интоксикации (бледность кожных покровов, вялость, снижение аппетита, головная боль). Болевой синдром проявлялся болями в животе у 7 детей (53,3%), в области почек у всех детей (100%), пальпация в области почек была болезненна у 13 детей (100%), симптом поколачивания положительный - у 13 детей (100%)). Отечный синдром в виде пастозности век, лица отмечался у 3 детей (23%)) (табл.29).
Из таблицы 29 видно, что после проведенного лечения детей данной группы сохранились, хотя и в меньшей степени выраженности остаточные явления пиелонефрита. Температура тела снизилась до субфебрильных или нормальных величин (в среднем на 0,8 — 1,5 С), умеренная боль в области почек осталась у одного ребенка (7,7%), тахикардия сохранилась у двух детей (15,4%), слабость у трех детей (23,1%), положительный симптом поколачивания определялся у четырех детей (30,8%).
В период наблюдения отмечались определенные изменения в периферической крови. До лечения отмечался лейкоцитоз, повышенное содержания палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов, снижение уровня лимфоцитов и моноцитов. Ускоренная СОЭ фиксировалась в начале заболевания в 100% случаев.
