Введение к работе
Актуальность исследования. Варикозная болезнь (ВБ) вен нижних конечностей является наиболее частой причиной формирования хронической венозной недостаточности нижних конечностей, что определяет актуальность исследований, проводимых в данной области современной ангио-хирургии (Поташов Л.В. и соавт., 2000; Савельев В.С. и соавт., 2001). По данным мультицентровых исследований заболевания вен в Европе среди лиц в возрасте от 30 до 70 лет встречаются у 25–50% населения, а средний возраст большинства пациентов составляет 45 лет. В России варикозным расширением вен и последствиями перенесенного тромбофлебита страдает более 35 млн. человек. При этом у 15% из них имеют место декомпенсированные формы заболевания с выраженными трофическими нарушениями, а адекватное лечение получает только каждый четвертый больной (Савельев В.С. и соавт., 2001; Стойко Ю.М. и соавт., 2002; Johansson K. et al., 1998).
Ведущим звеном патогенеза ВБ является клапанная недостаточность в различных отделах венозной системы нижних конечностей, формирование патологических горизонтальных и вертикальных венозных шунтов, существенно ухудшающих регионарный кровоток, метаболизм и трофику мягких тканей нижних конечностей (Стойко Ю.М. и соавт., 2002). Клиническая картина осложненных форм заболевания характеризуется индурацией подкожной клетчатки, гиперпигментацией и трофическими нарушениями, вплоть до образования трофических язв. При оперативном лечении этих больных нередко возникают послеоперационные осложнения, что требует тщательной предоперационной подготовки, направленной на улучшение метаболизма и микроциркуляции пораженной конечности (Кириенко А.И. и соавт., 2000, 2005).
Наиболее тяжелые флебогемодинамические процессы происходят в нижней трети внутренней поверхности голени. Тяжесть течения заболевания непосредственно зависит от степени нарушения микроциркуляции и наличия трофических расстройств, что положено в основу современной классификации ВБ (Клиническая ангиология, 2004).
Среди методов лечения ВБ ведущим является хирургический, включающий различные виды флебэктомии, при которых радикальное вмешательство сопровождается минимальными косметическими дефектами (Веденский А.Н. 1986; Савельев В.С. и соавт., 2000; Гавриленко А.В. и соавт., 2004 Кириенко А.И. и соавт., 2005). Стремление к удалению подкожных и перевязке перфорантных вен приводит к компенсаторной физиологической гипертензии глубоких вен, нарушению микроциркуляции кожи и надфасциальных мягких тканей голени. Данные послеоперационные феномены стали причиной разработки новых хирургических методов внутрисосудистой коагуляции – криоскриппинга, эндовенозной лазерной коагуляции, радиочастотной облитерации (Шайдаков Е.В., 2012). Вместе с тем повышение тонуса вен, улучшение микроциркуляции и лимфатического дренажа является патогенетически обоснованным направлением комплексного лечения пациентов (Кириенко А.И. и соавт., 2004; Покровский А.В. и соавт., 2005), что актуализирует поиск нехирургических методов коррекции состояния вен нижних конечностей у пациентов с ВБ.
Среди новых методов консервативного лечения больных ВБ в последние годы были успешно апробированы венотонизирующие препараты (Вахратьян П.Е. с соавт., 2008), а также различные физические методы лечения – инфракрасная лазеротерапия (Лысов Н.А., 1995), низкочастотная магнитотерапия и внутриорганный электрофорез венотоников (Пономаренко Г.Н. и соавт., 1997, 1998), электростимуляция (Лаберко Л.А., и соавт., 2012). Они оказывают воздействие преимущественно на местный кровоток и метаболизм, и не учитывают нарушения гемодинамики конечностей, играющие триггерную роль в формировании венозной недостаточности и определяющие хроническое течение ВБ.
Среди методов направленного действия на гемодинамику конечностей ведущую роль играют различные методы вакуумтерапии и компрессионной терапии с помощью эластических бинтов и компрессионного трикотажа. Первый из них обеспечивает преимущественно нарастание притока артериальной крови в конечности (Кириенко А.И., 2003), тогда как второй активирует процессы системного венозного оттока, увеличивает скорость кровотока по венам и резорбцию внеклеточной жидкости (Кириенко А.И., 2005; Stemmer R., 1989). Данные методы не учитывают циклический характер сокращений венозной стенки и восходящий градиент скорости венозного оттока.
Идея циклического нагнетания воздуха в манжеты для мягкой равномерной компрессии конечностей возникла давно, однако ее практическая реализация стала возможной с изобретением устройств, обеспечивающих восходящую компрессию различных областей конечности при помощи камерных манжет. Наибольший эффект достигают при применении системы манжет, в результате последовательного раздувания которых создается эффект «бегущей волны» от стопы к тазу. При этом происходит циклическая компрессия мягких тканей и активация лимфооттока в отечной конечности (Цуканов Ю.Т., 2001; Покровский А.В., 2005).
В настоящее время имеются единичные публикации, отражающие немногочисленный клинический опыт применения сегментарной прессотерапии у больных ВБ (Грязнов С.В., 2008). При этом верификация его лечебных эффектов и механизмов их формирования не проведена, а доказательная база эффективности сегментарной прессотерапии отсутствует. Указанные обстоятельства затрудняют определение научно обоснованных показаний к применению и рациональному использованию сегментарной прессотерапии у пациентов с ВБ.
Цель исследования.
Определить лечебные эффекты сегментарной прессотерапии в комплексном хирургическом лечении больных варикозной болезнью вен нижних конечностей.
Задачи исследования:
-
Оценить динамику клинических проявлений при комплексном лечении больных варикозной болезнью с использованием сегментарной прессотерапии.
-
Проанализировать изменения показателей волюмометрии под действием сегментарной прессотерапии у пациентов с варикозной болезнью.
-
Исследовать влияние сегментарной прессотерапии на регионарную гемодинамику и микроциркуляцию пораженной конечности у больных варикозной болезнью.
-
Оценить качество жизни у пациентов с варикозной болезнью под действием сегментарной прессотерапии.
-
Выполнить сравнительный анализ эффективности сегментарной прессотерапии в пред- и послеоперационном периодах у больных варикозной болезнью.
Научная новизна. Обоснованы венотонический, лимфодренирующий и сосудорасширяющий эффекты сегментарной прессотерапии в комплексном хирургическом лечении больных варикозной болезнью.
Установлена положительная динамика уменьшения пигментации и липодерматосклероза, степени нарушений венозного оттока из нижних конечностей и улучшения микроциркуляции пораженной конечности у пациентов с варикозной болезнью при комплексном применении сегментарной прессотерапии.
Выявлено улучшение показателей качества жизни по критериям физического, психологического и ролевого функционирования (общий опросник SF-36), болевой и социальной шкал (специальный опросник CIVIQ), наиболее выраженное при использовании сегментарной прессотерапии в пред- и послеоперационном периодах у больных варикозной болезнью вен нижних конечностей в ближайшем и отдаленном периодах наблюдения.
Установлена высокая эффективность комбинации оперативного лечения и сегментарной прессотерапии на основные звенья патогенеза варикозной болезни в пред- и послеоперационном периодах.
Практическая значимость. Патогенетически обоснованное комбинированное лечение больных варикозной болезнью вен нижних конечностей с применением сегментарной прессотерапии повышает эффективность хирургического лечения на 12%, улучшает качество жизни пациентов и эффективность лечения в отдаленном периоде наблюдения.
Предложенный вариант комплексного лечения пациентов с варикозной болезнью с применением сегментарной прессотерапии определяет высокую результативность восстановления гемодинамики, микроциркуляции и лимфооттока нижних конечностей и позволяет дать положительный прогноз лечения.
Научно апробированы практические рекомендации по применению сегментарной прессотерапии у пациентов с варикозной болезнью вен нижних конечностей в различные периоды хирургического лечения.
Личное участие автора в получении результатов. Автором определены цель и задачи исследования, сформулированы основные положения, выносимые на защиту, и выводы диссертации. Он лично выполнил все хирургические вмешательства, клинические и инструментальные обследования, провел анализ качества жизни пациентов, организовал проведение лабораторных исследований и выполнение процедур сегментарной прессотерапии. Диссертант разработал формализованную карту обследования пациента, сформировал базу данных, выполнил ее статистический анализ и обобщил полученные результаты.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Сегментарная прессотерапия вызывает значимый регресс основных клинических признаков, болевого синдрома, улучшает лимфоотток, увеличивает линейную и объемную скорость венозного кровотока, снижает продолжительность рефлюкса и линейную скорость ретроградного кровотока в пораженных венах, повышает линейную скорость тканевого кровотока и улучшает качество жизни пациентов с варикозной болезнью вен нижних конечностей.
2. Ведущими лечебными эффектами сегментарной прессотерапии у больных варикозной болезнью являются венотонический, лимфодренирующий и сосудорасширяющий.
3. Комбинированное применение сегментарной прессотерапии высокоэффективно в пред- и послеоперационном периодах лечения пациентов с варикозной болезнью.
Реализация и внедрение результатов исследования. Основные результаты исследования, методы хирургического лечения в комбинации с сегментарной прессотерапией внедрены в научную, учебную и лечебно-диагностическую работу кафедр курортологии и физиотерапии (с курсом медицинской реабилитации), 1-й кафедры хирургии усовершенствования врачей ВМедА им. С.М. Кирова, лечебную работу филиала № 2 1477 Военно-морского клинического госпиталя Тихоокеанского флота.
Апробация и публикация материалов исследования. Основные положения работы доложены и обсуждены на 4-м Международном конгрессе «Санаторно-курортное оздоровление, лечение и реабилитация больных социально значимыми и профессиональными заболеваниями» (г.Сочи, 2012), Международном Конгрессе по медицине активного долголетия и качеству жизни (Москва, 2012), Научно-практической конференции «Современные методы диагностических исследований и актуальные вопросы клинической практики» (г. Петропавловск-Камчатский, 2004), 2-й межрегиональной научно-практической конференции «Камчатка – здравница Северо-восточных регионов России» (г. Петропавловск-Камчатский, 2011), 1-й междисциплинарной международной научно-практической конференции «Кинезитерапия в медицинской практике» (г.Одесса, 2012).
По материалам диссертационного исследования опубликовано 9 печатных работ, в том числе 2 статьи в изданиях, входящих в перечень рецензируемых научных журналов ВАК РФ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 96 страницах машинописного текста и включает введение, обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты исследования и их обсуждение, выводы и практические рекомендации. Работа иллюстрирована 7 рисунками и 13 таблицами. Список литературы включает 156 работ, из которых 99 принадлежат отечественным, а 57 – иностранным авторам.
