Содержание к диссертации
Введение
2. Глава 1. Литобзор. Современные аспекты системного оздоровления и комплексного лечения маммологических больных стр.17
1.1. Доброкачественные заболевания и рак молочной железы: современные аспекты этиопатогенеза .стр.17
1.2. Современные научные подходы к профилактике и комплексному лечению заболеваний молочной железы стр.27
1.3. Аспекты послеоперационной реабилитации больных, перенесших оперативное лечение доброкачественных опухолей молочной железы .стр.34
1.4. Актуальные вопросы послеоперационной реабилитации больных после протезирования молочных желез .стр.41
3. Глава 2. Материалы и методы обследования и лечения больных. стр.45
2.1. Предмет и объект исследования стр. 45
2.2. Базы исследования и единицы наблюдения стр.47
2.3. Методы исследования стр. 48
2.4. Методы лечения больных стр. 56
4. Глава 3. Научное обоснование дифференцированных подходов к применению технологий восстановительной медицины в маммологической практике стр.63
3.1. Особенности исходного клинического состояния обследованных больных основной и контрольной группы наблюдения .стр.63
3.2. Типологизация предикторов развития и прогрессирования доброкачественных заболеваний молочных желез у женщин репродуктивного возраста . стр.80
3.3. Дифференциация векторов лечебной направленности комплексов медицинских мероприятий по оздоровлению, восстановительной коррекции и клинической реабилитации маммологических больных стр.90
3.4. Научное обоснование возможности применения технологий восстановительной реабилитации в спектре медицинских мероприятий по оздоровлению, восстановительной коррекции и клинической реабилитации маммологических больных .стр.92
5. Глава 4. Лечебно-профилактическая эффективность дифференцированной восстановительной коррекции состояния здоровья маммологических больных стр.98
4.1. Позитивная динамика клинической картины и основных исходных результатов лабораторных и инструментальных методов исследования у больных с диффузными формами мастопатии под воздействием избранных технологий восстановительной медицины .стр.98
4.2. Лечебно-профилактическая эффективность послеоперационной реабилитации больных, после пластических операций на молочной железе стр.107
6. Глава 5. Значение применения технологий восстановительной медицины в послеоперационной медицинской реабилитации избранных групп маммологических больных стр.114
5.1. Роль природных и преформированных физических факторов в профилактике рецидивирования клинических проявлений дисгормональных заболеваний молочной железы стр.114
5.2. Методологические аспекты маммопластики: послеоперационная медико-психологическая реабилитация, клинические исходы и качество жизни. стр.122
7. Заключение стр.129
8. Выводы. стр.132
9. Практические рекомендации стр.134
10. Список литературы стр.137
- Современные научные подходы к профилактике и комплексному лечению заболеваний молочной железы
- Актуальные вопросы послеоперационной реабилитации больных после протезирования молочных желез
- Типологизация предикторов развития и прогрессирования доброкачественных заболеваний молочных желез у женщин репродуктивного возраста
- Лечебно-профилактическая эффективность послеоперационной реабилитации больных, после пластических операций на молочной железе
Введение к работе
Актуальность проблемы. Болезни молочных желез диагностируются у 60% женщин до 40 лет и у 65% в возрасте от 41 до 50 лет, причем риск малигнизации имеет каждая третья больная. В связи с этим совершенствование работы маммологической службы можно с полным основанием отнести к одним из наиболее актуальных задач Российского здравоохранения в области охраны здоровья женщин (Н.И. Рожкова, М.Л. Мазо, 2009; В.Е. Радзинский и соавт., 2010; С.А. Леваков, 2012). Рак молочной железы (РМЖ) – наиболее частая опухоль у женщин, ежегодно уносящая жизни до 450 тысяч больных (В.Ф. Семиглазов, П.В. Криворотько, Г.А. Дашян и соавт., 2009). С 1996 года РМЖ вышел на первое место среди прочих видов онкологических заболеваний и сегодня является основной причиной смертности женщин репродуктивного возраста, усугубляя сложную демографическую ситуацию в России. Если в мире ежегодно диагностируется от 1 до 1,3 миллиона новых случаев заболевания, то в России – 35000 случаев, причем на возраст от 30 до 49 лет приходится первый пик его частоты (А.Э. Мационис и соавт., 2009; С.И. Лемешко и соавт., 2009).
Сложившаяся неблагоприятная ситуация логично обусловила принятие Приказа Минздравсоцразвития РФ от 15.03.2006 № 154 «О мерах по совершенствованию медицинской помощи при заболеваниях молочной железы», регламентирующего разнообразные аспекты лечебно-профилактической помощи данной группе пациенток. Последующими нормативными актами, в том числе и Пр. МЗСР РФ № 808н, ответственность за профилактику и лечение доброкачественных заболеваний молочной железы у гинекологических больных была возложена на акушеров-гинекологов первичного звена медико-профилактической помощи.
Однако практическая реализация данных решений по своей эффективности пока не достаточно успешна: если в США при сохраняющемся ежегодном приросте заболеваемости в 1,2% с 1992 по 1998 годы, смертность снижалась на 3,4%, то в России стандартизированный показатель смертности женщин от РМЖ возрос за 1991-2000 годы на 17,3%, обеспечив ежегодный прирост в 1,8% (А.С. Зотов, Е.О. Белик, 2005). В этой связи логичным является усиление внимания к различным мерам профилактики и раннего выявления РМЖ, в особенности среди женщин репродуктивного возраста, представляющих обширную когорту социально активного трудоспособного населения.
РМЖ встречается в 3-5 раз чаще на фоне доброкачественных заболеваний молочных желез, а частота их нераковых заболеваний возрастает до 76-98% на фоне заболеваний репродуктивной системы (В.Н. Серов, В.П. Харченко, 2011). Этиопатогенез РМЖ и доброкачественных гиперпластических заболеваний молочных желез во многом сходен и связан с широкой гаммой неблагоприятных факторов (С.Н. Блохин, 2005; Е.Б. Кампова-Полевая, С.С. Чистяков, 2006; Л.Н. Сидоренко, 2007; В.Е. Радзинский и соавт., 2010). Среди них необходимо отметить такие непредотвратимые факторы как генетическая предрасположенность, сроки наступления и прекращения менструаций, так и широкий спектр таких предотвратимых условий прогрессирования патологического процесса, как особенности полового поведения, гинекологические и экстрагенитальные заболевания, прерывания беременности, вредные привычки, травмы молочных желез.
Детальный анализ спектра предотвратимых факторов риска и предикторов развития и прогрессирования заболеваний молочных желез логично обусловливает возможность применения как широкого спектра медикаментозных средств, так и избранных технологий восстановительной медицины в профилактике РМЖ и мастопатии. Медикаментозное и хирургическое лечение являются сегодня лидирующими методами терапии больных с мастопатиями и профилактики РМЖ. Спектр предлагаемых препаратов крайне широк, хотя статистически достоверных результатов их применения в открытой литературе крайне недостаточно. Дифференцированные подходы этиопатогенетической фармакотерапии апробированы А.Л. Тихомировым (2012), преимущественно рекомендовавшим трансдермальное введение прогестеронов. Аспекты гормонотерапии мастопатий рассматриваются в многочисленных отечественных и зарубежных исследованиях, поскольку системные нарушения гормонального фона признаны одной из ведущих причин развития и малигнизации мастопатий (И.М. Ордиянц, 2010; Е.А. Ульрих, 2012; Е.Н. Андреева, 2012; С.А. Леваков, 2012). На существенную роль медико-профилактических образовательных программ, направленных на оптимизацию образа жизни и репродуктивного поведения справедливо указывает В.Е. Радзинский (2010).
Обсуждая современные тенденции в реконструктивной и эстетической хирургии молочной железы Л.Н. Сидоренко (2007), Н.О. Миланов (2012) отмечают достаточно высокий процент осложнений и неопределенность отдаленных результатов пластических операций. Немедикаментозные методы лечения, в том числе и методы аппаратной физиотерапии, диффузных форм мастопатии с успехом применяли А.Ф. Жаркин (1996), Л.В. Егина (1999), Н.А. Жаркин (2004), Л.Н. Сидоренко (2006).
В гипотезу настоящего исследования было положено положение, учитывающее прогрессирующий рост частоты доброкачественных заболеваний молочной железы на фоне нарастающий диссеминации факторов риска и предикторов развития РМЖ (неблагоприятные экологические факторы, неослабевающее воздействие на психо-вегетативный статус женщин неблагоприятных социальных факторов, распространенность в женской популяции табакокурения и алкоголизма, сохраняющаюся высокую частоту гинекологических дисгормональных заболеваний, бесплодия, прерываний беременности, низкий уровень общесоматического здоровья населения, полифармакопрогнозию и отсутствие стандартов консервативного лечения мастопатий и пр.), что обусловило целесообразность актуализации профилактического направления в маммологической практике, сущностным наполнением которого может явиться персонифицированный системный подход к восстановительной коррекции неблагоприятных психо-вегетативных и гомеостатических сдвигов у женщин репродуктивного возраста с высоким риском развития мастопатии и маммологических больных с доброкачественными заболеваниями молочной железы.
Теоретической и методологической основой проведенного исследования явились научно-методические подходы, разработанные зарубежными и отечественными учеными, которые используются ведущими профильными клиническими научно-исследовательскими учреждениями (Российский Онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН, Московский медико-стоматологический университет, Эндокринологический научный центр РАМН, Российский Университет Дружбы народов, Российским научным Центром акушерства, гинекологии и перинатологии, Российским научным Центром восстановительной медицины и курортологии) для научного анализа лечебно-профилактической эффективности различных этапов комплексного лечения и медицинской реабилитации маммологических больных, а также медико-профилактических мероприятий среди женщин с высокими рисками развития заболеваний молочных желез. Дизайн и методология исследования базировались на научных трудах (1990-2011 годы) ведущих отечественных и зарубежных онкологов, акушеров-гинекологов и специалистов по восстановительной медицине, курортологии и физиотерапии: М.И. Давыдова, И.И. Дедова, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского, Н.А. Жаркина, Л.Н. Сидоренко, В.М. Боголюбова, Г.Н. Пономаренко, Б.Л. Винокурова.
Предмет исследования составили современные научные воззрения на методологию профилактики, комплексного лечения и послеоперационной реабилитации доброкачественных заболеваний молочной железы в аспектах применения низкодозовой фармакотерапии и избранных технологий восстановительной медицины.
Объектом исследования явились женщины репродуктивного возраста с высоким риском развития мастопатии и маммологические больные с доброкачественными заболеваниями молочной железы, находившиеся на диспансерном наблюдении, проходившие лечение или послеоперационную реабилитацию в ЛПУ г. Краснодара, включавшие низкодозовую фармакотерапию и персонифицированное применение природных и преформированных лечебных физических факторов, дифференцированное в зависимости от особенностей этиопатогенеза доброкачественных заболеваний молочной железы и степени выраженности клинических проявлений мастопатии.
Разработка системы персонифицированного применения технологий восстановительной медицины в спектре лечебно-профилактических мероприятий у женщин с высоким риском развития мастопатий и маммологических больных с доброкачественными заболеваниями молочной железы, основанная на применении низкодозовой фармакотерапии и природных и преформированных лечебных физических факторов.
1. На основании критического анализа отечественных и зарубежных научных данных, а также результатов настоящего исследования уточнить распространенность, характер, значимость факторов риска и предикторов развития, прогрессирования и малигнизации доброкачественными заболеваниями молочной железы у женщин, постоянно проживающих в Краснодарском крае.
2. Оценить особенности психо-вегетативного статуса, гормонального фона, иммунологических и биохимических показателей у больных с узловыми формами мастопатии, перенесшими секторальную резекцию молочной железы.
3. Изучить характеристики психоэмоционального профиля личности, уточнить совокупность гормональных, иммунологических и биохимических показателей и оценить значимость предикторов развития послеоперационных осложнений у пациенток, перенесших эстетические пластические операции на молочных железах.
4. Разработать и апробировать систему персонифицированного применения низкодозовой фармакотерапии, избранных природных и преформированных физических лечебных факторов в комплексной послеоперационной реабилитации маммологических больных.
5. На основании непосредственных и отдаленных результатов исследования оценить лечебно-профилактическую эффективность применения технологий восстановительной медицины в послеоперационной реабилитации маммологических больных.
Впервые на достаточном статистическом материале (n=540) уточнена распространенность и оценена значимость ряда факторов риска и предикторов развития и прогрессирования доброкачественных заболеваний молочной железы у женщин, постоянно проживающих в Краснодарском крае, среди которых лидирующее положение занимали неблагоприятные изменения психоэмоционального профиля личности и обменно-метаболические нарушения, обусловленные как гинекологическими и экстрагенитальными заболеваниями, так и экологическим факторами;
Проанализирована и дифференцирована типология предикторов послеоперационных осложнений после эстетических пластических операций и секторальных резекций молочной железы, произведенных при узловых формах мастопатий;
Впервые разработана и успешно апробирована система персонифицированной послеоперационной реабилитации маммологических больных, основанную на низкодозовой негормональной фармакотерапии, трансдермальном применении микронизированного прогестерона, дифференцированном применении природных и преформированных лечебных физических факторов.
Существенность отличий (от результатов, полученных другими авторами) заключается в том, что использование авторской системы послеоперационной реабилитации маммологических больных, включающей эндоэкологическую реабилитацию, трансдермальное применение микронизированного прогестерона, дифференцированное применении природных (питьевые режимы приема лечебных минеральных вод) и преформированных (нормобарическая гипокситерапия и транскраниальная элнктронейростимуляция) лечебных физических факторов обеспечивает выраженное уменьшение (по сравнению с традиционно применяемыми подходами) частоты послеоперационных осложнений после эстетических пластических операций и секторальных резекций молочной железы, произведенных при узловых формах мастопатий, а также достоверно снижает риски прогрессирования диффузной мастопатии и образования локализованных участков фиброаденоматоза у больных репродуктивного возраста.
Теоретическая значимость представленной научной работы для специальности 14.03.11 определяется тем, что в рамках настоящего исследования проведен дифференциальный анализ факторов риска развития и прогрессирования диффузной мастопатии и образования локализованных участков фиброаденоматоза у больных репродуктивного возраста у жительниц Краснодарского края, и научно обоснована система дифференцированной послеоперационной реабилитации маммологических больных после эстетических пластических операций и секторальных резекций молочной железы, произведенных при узловых формах мастопатий.
Практическая значимость данной научной работы для специальности 14.03.11 определяется тем, что в рамках настоящего исследования была разработана и на статистически достоверном уровне наблюдений (p<0,01) апробирована авторская система дифференцированной послеоперационной реабилитации маммологических больных после эстетических пластических операций и секторальных резекций молочной железы, произведенных при узловых формах мастопатий, отличавшаяся от стандартно используемых лечебных схем комбинированным назначением низкодозовой фармакотерапии и питьевых режимов приема натуральных лечебных минеральных вод с целью проведения эндоэкологической реабилитации, а также нормобарической гипокситерапии и транскраниальной электронейростимуляции с целью коррекции психоэмоционального статуса и защитно-приспособительных механизмов гомеостаза, что в целом было направлено на снижение частоты послеоперационных осложнений, повышение качества жизни женщин, профилактику развития различных заболеваний и рака молочной железы. Эти положения соответствуют пункту 5 Паспорта указанной специальности, утвержденного ВАК в формулировке: «Разработка теории и практики организации и оптимизации санаторно-курортного обеспечения, оздоровления и медицинской реабилитации на базе современных оздоровительных, профилактических и лечебно-восстановительных технологий».
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность ряда ЛПУ и здравниц гг. Сочи и Краснодара: МБУЗ г.Сочи «Городская поликлиника № 1»; ООО «МАММЕ»; Центральный сочинский военный санаторий; ООО «Клиника Екатерининская»; ФБГУ «Базовая акушерско-гинекологическая клиника КубГМУ». Результаты исследования используются в циклах обучения и последипломной подготовки специалистов на базе: НОЧУ ВПО «Кубанский медицинский институт»; кафедры медико-биологических дисциплин и кафедры рекреации и спортивно-оздоровительного туризма Сочинского государственного университета, кафедры восстановительной медицины, физиотерапии, мануальной терапии, лечебной физкультуры и спортивной медицины Кубанского государственного медицинского университета.
За период проведения научного исследования (2008-2013) автор лично осуществлял: дифференцированное консервативное и оперативное лечение маммологических больных в стационаре, организацию лечебно-диагностических и комплексных реабилитационных мероприятий; разработку и реализацию мероприятий по персонифицированному применению низкодозовой фармакотерапии, природных и преформированных физических лечебных факторов, фито- и диетотерапии с целью коррекции психо-вегетативного, иммунного и гормонального статусов, восстановления физиологических показателей репродуктивной системы и достижения достаточного уровня качества жизни маммологических больных. При этом производилась статистическая обработка результатов исследования, составление таблиц, диаграмм и схем, а также реализовывались на практике схемы послеоперационной реабилитации маммологических больных репродуктивного возраста.
Результаты исследования докладывались и обсуждались на научных сессиях VIII научно-практической. Конференции «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии» (Сочи, 2012), XI Научно-практической конференции «Проблемы и перспективы санаторно-курортного лечения и реабилитации в здравницах России» (Сочи, 2012).
Автором опубликовано 8 печатных работ по теме диссертации, включая 3 статьи в научных журналах («Вестник СГУТиКД», «Вестник РУДН» и «Вестник новых медицинских технологий»), утвержденных ВАК Минобразования и науки в Перечне ведущих рецензируемых журналов, выпускаемых в РФ, а также 2 публикации в международных научных журналах European research и European Journal of Medicine.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Современные научные подходы к профилактике и комплексному лечению заболеваний молочной железы
Среди отечественных научных подходов к вторичной профилактике РМЖ и патогенетическому лечению доброкачественных заболеваний молочной железы лидируют консервативные подходы, недостатком которых является отсутствие достаточного уровня статистической доказательности результатов исследования. Среди предлагаемых направлений и способов можно выделить следующие основные: патогенетическая коррекция образа жизни и пищевого рациона; симптоматическая терапия, основанная на применении БАДов и фитопрепаратов; гормонотерапия, включающая гестагены, антиэстрогены, агонисты дофаминовых рецепторов; трансдермальная гестагенотерапия; комплексная психотерапия. В зарубежных подходах превалируют методы хирургического удаления опасных в плане малигнизации очагов фиброаде-номатоза вплоть до тотальной подкожной мастэктомии с последующими эс-тетическими пластическими операциями (С.Н. Блохин, 1996; Е.Н. Малыгин, 2001; Levitt S.H. et al., 1995; Carlson G.W. et al., 2003; Downes K.J. et al., 2005). Однако и этот подход имеет ряд недостатков, поскольку реальный вы-бор оптимального момента для проведения оперативного вмешательства по логике должен «опережать» момент манифестации онкопатологии, что с од-ной стороны обусловливает высокую частоту гипердиагностики, а с другой «подогревает страсти» у женщин по поводу неоправданного удаления мо-лочной железы. В итоге в России и за рубежом частота РМЖ продолжает стремительно расти. Исходя из особенностей этаопатогенеза доброкачественных заболеваний молочной железы психотерапия и психофармакотерапия в лечении больных мастопатией за последние годы заняла прочное место (Л.Н.Сидоренко, 2007). Медико-психологические критерии реабилитации больных РМЖ были пред-ложены многими исследователями (Е.П.Куликов,1991, А.А. Амырбаев, 1991; Т.Ю.Маринова, 1991; А.В.Авсеев, 1993 и др.). Отмечено благотворное влия-ние на психику больных аутогенной тренировки, как одного из компонентов комплексной психотерапии (В.С.Лебзин с соавт., 1986). Наряду с рациональ-ной психотерапией, включающей разъяснение больной причин заболевания, выявления факторов риска, помощь в формировании рационального режима труда и отдыха, помощь в разрешении психотравмирующих ситуаций, обу-чение элементам аутогенной тренировки, высоко эффективным признано применение средств, воздействующих ЦНС – адаптагенов, фитопрепаратов, ноотропных, седативных и транквилизирующих средств (В.И. Купина, 1986; Г.В.Ковалев, 1990; К.Л.Малевич, П.С.Русакевич, 1994; Л.Н. Сидоренко, 2007 и др.)
Широкая диссеминация заболеваний органов желудочно-кишечного тракта у больных с мастопатиями предопределяет важность коррекции пи-щевого рациона у данной группы маммологических больных. Результаты ис-следований, обобщенных в метаанализе Кохрейновского научного сообщест-ва, доказывают высокую эффективность сокращения в рационе животных жиров, повышение доли растительной клетчатки и (J.Hagginson, 1983; P.J. Goodwin, M. Neelam, N. Boyd, 1988 и др.). За последние 30 лет обозначился ряд возможных патогенных факторов питания и благоприятных возможно-стей использования пищевых растительных культур при мастопатиях и РМЖ. По данным Л.Н. Сидоренко (2007), A.Miller (1983), L.Daohomas, Chao Po-Chucr (1983), прослеживается зависимость частоты опухолей МЖ от избыточного веса, особенно в менопаузальном возрасте, и при повышенном уровне холестерина крови - более 5,20 ммоль/л (P.Taster et al., 1981, R.Smith, 1981). На увеличение частоты как дисгормональных заболеваний, так и РМЖ при повышенной энергетической ценности пищи, за счет большой доли жи-вотных жиров в рационе, указывают Лихтман С.У., Писарская В.К., Берман И.Р. и др. (1992). Авторы связывают данные факты со способностью жиров увеличивать количество желчных кислот и их дериватов, которые оказывают преканцерогенное и канцерогенное действие. Жирные продукты содержат генотоксические канцерогены, играющие роль промоторов в развитии РМЖ и прямой кишки (Weisburder J., Wunder E., 1984). На связь отдельных форм рака и факторов питания указывают данные Национального Совета при На-циональной Академии Наук США (Fox J., 1982). На возрастающее патологи-ческое воздействие продуктов питания, в силу особенностей их производства содержащих многократно повышенное по сравнению с ПДК химические ксе-нобиотики, пестициды, диоксины и пр., указывают О.К. Федорович (2004), А.И. Никитин (2008). Обобщая многочисленные отечественные и зарубеж-ные данные авторы справедливо доказывают, что успешная профилактика онкопатологии и нарушений в репродуктивной системе не возможна без принципиальной коррекции пищевого рациона. Возможно с этим связаны результаты исследований зарубежных исследователей (Уайт И., Шеттас Э.Л., Кристал Э.Р. и др., 1992; Маршал И., 1990; Стейнмец К.Э., Петтер Дж.Д.,1991; Блок Г., Паттерсон Б. и Субар Э.Ю., 1992), которые отметили, что если наряду с ограничением жиров до 20-30% от рациона, происходит увеличение употребления растительной пищи, то имеет место достоверное снижение заболеваемости РМЖ. При этом Бредлоу Х.Л., Теланг Н.Т. (1991), Дж.Дж.Михнович, Д.Д.Клейн (1994), Д.Карпер (1996) объясняют этот факт положительным влиянием биоактивных растительных веществ на метабо-лизм эстрогенов, отмечая в частности способность индолов, содержащихся в представителях семейства крестоцветных, направлять распад эстрогенов в сторону менее активного метаболита С-2, а не патогенного С-16, который по мнению Шнайдера Дж., Кини Д., Фпаччиа А. и др. (1981) имеет свойства эс-трогенов индуцировать рост клеток железистой ткани молочных желез. Важную роль в реализации повреждающего и стимулирующее воздейст-вия стероидов на ткани молочной железы играют транспортные белки. Уро-вень половые-стероиды-связывающего глобулина повышен у вегетарианцев (Adlercreutz H., Hockersteot K., Bannwart C. et al., 1987), а Key T.J.(1991) от-мечает положительную корреляцию ожирения в постменопаузальном возрас-те, соответственно и привычек питания обусловленных им, и уровня поло-вые-стероиды-связывающего глобулина, служащего важной детерминантой риска развития опухолей МЖ.
В зарубежных исследованиях обсуждается значимость растительной клетчатк в ускорении выведения эстрогенов из организма, тза счет инициа-ции пассажа пищи через ЖКТ, при задержке которой выделенные с желчью эстрогены подвергаются обратному всасыванию и патогенно влияют на мо-лочные железы, особенно метаболит С-16, поскольку не представляется воз-можным убедительно сопоставить неблагоприятное воздействие фитоэстро-генов и ксенобиотиков, содержащихся в растительной пище в ряде сельско-хозяйственных регионов развивающихся стран (А.И. Никитин, 2008; T.Mizutani, 1982; O.Jallut,). На способность биофлавоноидов и лимонинов, содержащихся в цитрусовых, и лигнанов из цельного зерна и бобовых, пози-тивно влиять на обмен эстрогенов и снижать частоту опухолей молочных желез указывает Адлеркрейц Х. (1984). Таким образом, рациональное пита-ние и сбалансированный пищевой рацион безусловно позитивно влияют на клиническое течение гиперпластических процессов в молочных железах, од-нако выбор «натуральных» продуктов питания остается существенной про-блемой, оказывающей существенной влияние на сферы сельского хозяйства и здравоохранения в Европе и США(А.И. Никитин, 2008 и др.)
Актуальные вопросы послеоперационной реабилитации больных после протезирования молочных желез
Протезирование молочных желез с эстетическими целями в последние годы достаточно распространено в России. Безусловно, ведущим побуди-тельным мотивом, обусловливающим проведение этих операций является желание женщины вернуть или сохранить свою физическую и сексуальную привлекательность, а также обусловленный ими социальный статус и качест-во жизни. Изменение формы молочных желез могут быть обусловлены как врожденными факторами, особенностями конституции и формирования ре-продуктивной системы женщины, факторами гестации и лактации, пробле-мами последующего восстановления функции яичников.
Наиболее частой причиной возрастных изменений молочных желез является постлактационная инволюция, которая развивается у 60% женщин после ро-дов и кормления ребёнка грудью (О.Б. Гребенькова, 1994; И.А.Фришберг, 1997 и др.). На сегодняшний день предложено много модификаций пластиче-ских операций для коррекции формы молочных желёз, однако по мнению отечественных и зарубежных авторов зачастую они сопровождаются высо-ким процентом ближайших и отдалённых осложнений, а устойчивость кос-метического результата бывает непродолжительна.
Достоверные статистические данные, касающиеся маммопластик по Рос-сии, на сегодняшний день отсутствуют, и хотя их частота безусловно уступа-ет зарубежной (в 2008 году в США было выполнено 117354 мастопексий и 139926 редукционных маммопластик) однозначно число таких пациенток в течение ближайших лет будет неуклонно увеличиваться. Мастопексия и ре-дукционная маммопластика приносят пациенткам не только эстетическое удовлетворение, но и устраняют физический дискомфорт. Так мастопексия направлена на устранение дефектов молочной железы, которые неизбежно возникают в после родов, особенно повторных, и кормления ребенка. Паци-ентки, особенно с избыточной массой тела, обращаются за редукционной маммопластикой по причине болей в спине, шее и плечах, образование же-лобка от бюстгальтера, опрелости и неспособности быть физически актив-ными (А.А. Вишневский, 1987; И.А. Фришберг, 1997; Elenie В. et al. 2001, Piza-Katzer Н. 2003, O Blenes, Debridge C.L. et al. 2006 и др.). В силу методологической схожести мастопексии и редукционной мам-мопластики, проблемы, возникaющие после них также схожи, однако спектр возможных послеоперационных проблем и осложнений после редукционной маммопластики шире, так как добaвляются проблемы, связанные с резекцией железы: наиболее частые из них заключаются в отсроченном заживлении ра-ны, сероме, гемaтоме, инфекции; некрозе ареолы и соска, липонекрозе, лига-турных абсцессах, рaсхождении швов, снижении чувствительности ареолы и соска (Л.А. Ли, 1998; К. Ли, 2000; В.Ф. Семиглазов, 2000 и др.. Многие авто-ры выделяют в отдельную кaтегорию осложнений асимметрию молочных желез после данных операций, хотя она практически всегда, становится ре-зультатом вышеперечисленных осложнений (Jose Juri, 1989; А. Аrасо, 1991; Arnleto, Gliosci, 1994 и др.). Существует мнение, что результат мастопексии и редукционной мaммопластики во многом определяется наличием или отсут-ствием асимметрии молочных желез в исходе, которая в норме имеет место прaктически у всех женщин, а также нaличием или отсутствием асимметрии после них. Отдельное место зaнимает и проблема коррекции формы молочных же-лез после лактации. Современное состояние хирургической коррекции постлaктационной инволюции молочной железы, несмотря на достигнутые успехи, не может считаться до конца решенной проблемой, поскольку оста-ются спорными вопросы выбора методa оперативного вмешательства при различных формах постлaктационной инволюции молочной железы. При достаточно большом количестве исследований, выполненных в аспектах дан-ной проблематики аyгментационная мастопластика, выполняемая с примене-нием эндопротезов, хорошо исправляет форму молочной железы, но также до конца не решено, какую из методик увеличивающей мaстопластики выбрaть в каждом конкретном случае, кaкой из видов эндопротезов предпочесть (М.В. Беляев, 1996; А.А. Копыльцов, 1998; Л.Л. Пaвлюк-Пaвлюченко, 1998 и др.). Доказано, что постлактационную инволюцию с уменьшением объёма молочной железы и с выраженным птозом невозможно корригировать только увеличивающей маммопластикой, кроме этого необходимо ещё выполнять и мастопексию, при этом отсутствует и единое мнения и об одномоментности или этапности проведения двух этих хирургических вмешательств (А. М. Бо-ровиков 2002; Е.Б. Камповой-Полевой, С.С. Чистяков, 2006; R. Baroudi, J. R. Lewis 1976; L. Pucett, 1985). Следует признать, что имеющиеся в литературе сведения о методиках операций, включающих одномоментное проведение увеличивающей мам-мопластики и мастопексии, встречаются редко и не от-ражают в полной мере действия хирурга во всём диапазоне возможных кли-нических ситуаций. К сожалению следует признать многочисленные моди-фикации выполнения мастопексии обусловливают не только положительные результаты, но и недостатки: ассиметрию и заметные послеоперационные рубцы, резко снижающие удовлетворенность пациентки от эстетических ре-зультатов косметической операции. Среди прогнозируемых причин повторных оперативных вмешательств после эстетической маммопластики, помимо перечисленных выше общих факторов, включают специфическую лабильность молочной железы с точки зрения ее формы и размеров в возрастном аспекте жизни женщины, связан-ную с циклическими или перигравидарными физиологическими изменения-ми тканей, а также её анатомией и подвешенным положением. Также и соб-ственно использование имплантов для увеличивающей маммопластики опре-деляет зависимость результата эстетической операции от индивидуальной реакции организма женщины на инородное тело. Следует признать крайне позитивным отказ от различного рода гелей и полужидких силиконовых масс с целью коррекции формы молочной железы, вызывавших развитие у ряда женщин «силиконовых мастопатий» (L. Smith, 1999). Перечисленные выше факторы указывают на то, что при условии успеш-ного проведения оперативного вмешательства акцент в организации после-операционных мероприятий должен быть сделан на коррекцию психоэмо-ционального состояния больной, устранение у нее дисморфофобии и сексу-альных дисфункций, профилактику гормональных и обменно-метаболических нарушений.
В целом, подводя итог анализу современных научных данных об этиопа-тогенезе рака и доброкачественных заболеваний молочной железы, после-операционной реабилитации данной группы маммологических больных сле-дует признать, что результаты продолжающейся научной дискуссии до на-стоящего времени не однозначны. До настоящего времени четко не опреде-лены критерии объемов оперативных вмешательств при доброкачественных формах мастопатии, обсуждаются варианты послеоперационного ведения и медицинской реабилитации больных, перенесших секторальные резекции молочной железы и эстетические пластические операции.
Типологизация предикторов развития и прогрессирования доброкачественных заболеваний молочных желез у женщин репродуктивного возраста
В ходе настоящего исследования дополнительно к обследованию пациен-ток было изучено 1485 историй болезни маммологических больных, пере-несших различные хирургические вмешательства на молочных железах. Для выявления прогностического значения и оценки влияний экзо- и эндогенных факторов мы использовали модифицированный метод нормированных ин-тенсивных показателей Байеса (Л.С.Персианинов, Л.Н.Быховский, Н.Д.Селезнева и др., 1980г., Е.Н.Жиган, 1973г.). В ходе математического анализа отобрано 152 достоверных анамнестических факторов ( K 1), из которых сформировано 19 групп признаков. Каждая отражает определенную этиопатогенетическую направленностьт: возраст, профессия, нозологические группы заболеваний и другие.
В нашем исследовании пик частоты (38%) узловых форм ДЗМЖ, тре-бующих оперативного лечения, диагностировался в возрасте 35 - 47 лет. При этом если пик впервые произведенной секторальной резекции приходится на 40 - 43 года, то в 48 - 51 год (что составило 22% случаев) наиболее часто производят уже повторные секторальные резекции.
Анализ медицинской документации указал, что сроки между первой и повторной операцией составил от 3 до 11 лет, в среднем 5,4+ 1,37года (p 0,05). Частота же секторальных резекций, произведенных во второй или третий раз составила 20% случаев. Таким образом, полученные нами данные указывали на то, что секторальная резекция молочных желез не только не устраняет причин, породивших ДЗМЖ, но и более чем в 20% обусловливает проведение повторных хирургических вмешательств, что согласуется с ре-зультатами исследований Н.А.Волкова (1995), считавшего, что хирургиче-ское вмешательство на молочной железе часто является пусковым моментом для стремительного развития фиброаденоматоза. По мнению отечественных ученых В.В.Двойрина, А.В.Медведева (1977), Л.Н.Сидоренко (2007), В.Е. Радзинского (2011), среди многочислен-ных факторов, влияющих на развитие у женщин ДЗМЖ важное значение имеют социогенные стрессовые ситуации, среди которых социально-бытовые условия (особенности профессиональной деятельности женщины) играют важную роль. Профессиональный анамнез пациенток с ДЗМЖ показал, что из них 76,6% больных были служащими, 11% - рабочие, 12.4% - учащиеся, домохозяйки, пенсионеры и неработающие инвалиды (таблица 17). Приве-денные данные демонстрируют тесную взаимосвязь степени риска развития ДЗМЖ и степени психоэмоционального напряжения в ходе трудовой дея-тельности: наибольший риск имеют женщины с высшим образованием, заня-тые интеллектуальным трудом с длительным и постоянным эмоциональным напряжением. На рост онкологической патологии негативное воздействие оказывает про-цесс урбанизации: у женщин, которым была проведена секторальная резек-ция молочных желез по поводу узловой мастопатии, обнаружена закономер-ность распространения частоты ДЗМЖ среди сельского и городского населе-ния, что согласуется с данными Заридзе Д.Г. с соавт. (1987). В нашем иссле-довании к городскому населению относилось 78% больных, к сельскому - 22% пациенток: прогностический коэффициент для городского населения со-ставил R=15.1553, для сельского R=4.3226 .
Реализация репродуктивного потенциала играет одну из важнейших ро-лей в этиопатогенезе дисгормональных заболеваний репродуктивной систе-мы. Весовой индекс возраста менархе составил К=9.21, при этом наиболь-шее прогностическое значение имел возраст от 12 до 14 лет, что согласуется данными отечественных и зарубежных исследователей о повышении риска развития патологических процессов в молочных железах при раннем менар-хе, поздней менопаузе и поздними первыми родами (Л.В.Адамян и др., 1989; Л.М.Бурдина и др., 1994; Л.Н.Сидоренко, 2007 и др.). Показатели менструальной функции (цикличность, наличие болевого синдрома, обиль-ность) имеют средние значения прогностического коэффициента (Р=10, 7029) и высокий весовой индекс (К=87,0) , что подтверждает высокую час-тоту сочетания мастопатии и нарушений менструального цикла и демонстри-рует общность нарушений нейроэндокринной регуляции репродуктивной системы при гинекологических заболеваниях и ДЗМЖ. Высоким весовым индексом и прогностическим коэффициентом обладают и хронические вос-палительные заболевания женских половых органов (К=87.00, Р=353.3613), заболевания шейки матки (К=87.00, Р=54.8319) и миомная болезнь (К=87.00, Р=56,8627). Сексуальные дисгармонии также являются важным фрустри-рующим фактором, обусловливающим зачастую хронический стресс син-дром и донозологические психо-вегетативные расстройства: весовой индекс показателей степени удовлетворенности характером половой жизни занял 8 место (К=29.46). При этом прогностический коэффициент степени регуляр-ности и получаемого от нее удовлетворения был сходен и, соответственно составил: 21.6 и 27.6. Полученные данные подтверждают заключение веду-щих отечественных сексопатологов Г.С.Васильченко и Г.Ф.Дейнега (1983) о том, что частота больных, имеющих редкий или регулярный характер сексу-альных отношений, примерно одинаков, в связи с чем на первое место выхо-дит сексуальное удовлетворение от реализации либидо. Прогностический коэффициент развития мастопатии у женщин, пере-несших трое родов в 3 раза ниже, чем у однократно рожавших пациенток, что подтверждает многочисленные данные литературы о защитном механизме родов и лактации на риск развития РМЖ (D.Y.Wong, R.D.Rubens et all, 1985; Wang Qing-Sheng, Yu Mini, B.E.Henderson,1985; D.Trichopolus, Hsien Chung, J.B.Brown, J.Jaras, 1995; D. Stoll, 1999; Л.Н.Сидоренко, 2007; В.Е. Радзинский и соавт., 2011). При этом крайне негативный эффект в отношении прогноза прогрессирования ДЗМЖ имели случаи прерывания беременности: наиболь-ший прогностический коэффициент имели первые три случая аборта (Р=430.7, Р=392.5, Р=340.7). В особенности статистически достоверно эта за-кономерность подтверждалась у женщин, перенесших повторные сектораль-ные резекции (p 0,01).
Достаточно высокий риск развития мастопатии и большая частота как однократных, так и повторных секторальных резекций характерна для жен-щин, страдающих гинекологическими заболеваниями: весовой индекс К=87.00 у этой группы заболеваний ставит их на одно из первых мест среди причин возникновения ДЗМЖ, подтверждая неразрывную связь гипоталамо-гипофизарной системы и органов-мишеней репродуктивной системы жен-щины, к которым относится молочная железа. Заболевания органов желудоч-но-кишечного тракта широко распространены среди больных ДЗМЖ. Эти заболевания потенциируют развитие мастопатии на фоне различных поломок нейро-эндокринной регуляции в репродуктивной системе, но и их течение усугубляется при прогрессировании ДЗМЖ. Среди них наибольшее прогно-стическое значение имеет аппендицит, закончившийся аппендоктомией (Р=117.4616), хронический калькулезный холецистит (Р=60.2629), хрониче-ский гастрит и язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (Р=36.7706), гепатопатии различного генеза (Р= 32.6850). Наряду с пораже-нием желудочно-кишечного тракта у больных ДЗМЖ встречаются различные соматические заболевания: кумулятивное воздействие последних настолько снижает индекс здоровья женщины, что при наличии даже незначительных поражений в репродуктивной сфере, возникновение и прогрессирование ДЗМЖ может становиться высоковероятным. Таблица Диссеминация различных гинекологических заболеваний среди больных ДЗМЖ
Лечебно-профилактическая эффективность послеоперационной реабилитации больных, после пластических операций на молочной железе
Использование стандартного курса антибиотикотерапии и эндоэкологи-ческой реабилитации в сочетании с КВЧ-терапией с длиной волны 5,6 мм. на область послеоперационного шва в раннем послеоперационном периоде у пациенток после пластических операций на молочной железе обеспечило на-дежную профилактику инфекционных осложнений. Ни у одной больной дан-ной подгруппы основной группы наблюдения не были зафиксированы ран-ние послеоперационные осложнения, заживление швов происходило первич-ным натяжением. Пациентки основной группы отмечали быстрое и адекват-ное купирование болевого синдрома к 3 дню после операции, в то время как опрос женщин из контрольной группы выявил сохранение у 63,4% из них бо-левого синдрома или выраженного дискомфорта до 7 дня после операции, а у 23,2% до 14 дня. В дальнейшем более 56,4% пациенток контрольной группы испытывали более или менее неприятные ощущения в молочных железах до 30 дня после эндопротезирования, а у 14,3% дискомфорт сохранялся и в бо-лее поздние сроки, что могло быть обусловлено и развившимися послеопера-ционными осложнениями. Учитывая ношение больными компрессионного белья и естественный процесс привыкания к эндопротезу, самооценка боль-ных состояния молочных желез не могла быть использована как достоверный критерий объективной клинической картины.
Воспалительный инфильтрат 1,45% 0 0 1,47% 1,47% У пациенток контрольной подгруппы сохранение отечности стромы, ге-матомы и серомы, а также воспалительные инфильтраты, визуализировав-шиеся на эхографии как гипоэхогенная зона с нечеткими контурами и усиле-нием васкуляризации, выявлялись достоверно чаще и сохранялись значи-тельно дольше в основной группе наблюдения. Отмеченные дебюты ранних послеоперационных осложнений обусловили пролонгацию курсов антибио-тикотерапии и назначение дополнительных фармакологических средств с противовоспалительным и обезболивающим эффектами 27,2% больных кон-трольной подгруппы.
Сохранение болевого синдрома оказывало неблагоприятное воздействие на психоэмоциональное состояние больных, обусловливая повышенный уро-вень тревожности, фобически-депрессивные настроения и соответствующие изменения функциональной активности ВНС, характеризовавшиеся разнона-правленной динамикой, зависящей от исходных индивидуальных особенно-стей психо-вегетативного статуса больных. Учитывая объективное состояние больных их психо-вегетативное обследование в раннем послеоперационном периоде было ограничено психологическими тестами и оценкой состояния ВНС при помощи опросника Вейна (таблица 31). Таблица 31 Состояние психо-вегетативного статуса пациенток на фоне раннего по-слеоперационного периода.
В данный послеоперационный период среди результатов лабораторного об-следования статистически достоверные результаты были выявлены только при анализе уровня адаптационных реакций по Гаркави (таблица 32). Непо-средственные результаты оперативного лечения, проведенного в нашей кли-нике, указывали на то, что у 97,4% пациенток основной и у 81,3% женщин в контрольной подгруппе наблюдался хороший эффект непосредственных ре-зультатов операций, соответственно у оставшихся пациенток результаты бы-ли оценены как неудовлетворительные, что обусловило выполнение им в по-следствие корригирующих операций.
Растяжение периаре-олярного рубца 30 Деформация, связан-ная с образованием избытка кожи в об-ласти ИМС 27 Капсулярная кон-трактура Грубые п/о рубцы или локальные де-фекты послеопера-ционных швов Ротация импланта Ассиметрия Вторичный птоз Нарушение тактиль-ной чувствительно-сти в области соско-во-ареолярного ком-плекса
Большинство этих операций была направлена на устранение сочетанных нарушений в виде грубых послеоперационных рубцов, капсулярной контрак-туры, деформации за счет ротации импланта и возникшей на этом фоне в среднем по видам оперативных вмешательств в 67,8+1,56% случаев ассимет-рии молочных желез. Сравнительный анализ отдаленных результатов опера-ций проводили спустя 6, 12 и 18 месяцев после операции по следующим кри-териям: 1) стабильность эстетического эффекта, 2) жалобы и качество жизни пациентки, 3) результаты психологического, клинического и инструменталь-но-лабораторного исследований; 4) отдаленные послеоперационные ослож-нения. Необходимо отметить, что при этом стабильность эстетических эффек-тов положительно кореллировала с качеством жизни женщин, позитивной динамикой психоэмоционального состояния и результатов иммунологиче-ского исследования. Отрицательная корреляция оправданно наблюдалась между стабильностью эстетического эффекта и частотой отдаленных после-операционных осложнений, и, что интересно, между значимыми изменения-ми массы тела в сторону ее снижения, хотя это и сопровождалось улучшени-ем биохимических показателей у данных больных (диаграмма 1). Последнее однозначно указывает на необходимость коррекции обменно-метаболических нарушений, массы тела и структуры клеточной массы в предоперационный период. Также нами были отмечены нарастающие негативные изменения психоэмоционального состояния и параметров качества жизни более чем у трети больных, которым медицинская реабилитация не проводилась (диа-грамма 2). Приведенные на диаграмме 2 данные указывают, что отсроченные послеоперационные осложнения являются доминирующим фактором сниже-ния качества жизни и психоэмоционального статуса в первый год после опе-рации. При этом у части больных эти изменения прослеживаются и на фоне вполне удовлетворительных результатов операции. В дальнейшем эти небла-гоприятные изменения скорее связанны с глубинными особенностями психи-ки женщины, характером ее мироощущения и уровнем межличностной и со-циальной коммуникации. В целом, анализ лечебно-профилактической эф-фективности эстетических пластических операций указывает на целесооб-разность применения технологий восстановительной медицины с целью про-филактики неблагоприятных иммунных сдвигов и связанных с ними после-операционных осложнений в раннем послеоперационном периоде, а также для коррекции психо-вегетативного статуса в отсроченном периоде после хирургического вмешательства для оптимизации качества жизни женщин и их системного оздоровления.
Существующие способы лечения ДЗМЖ имеют различную эффектив-ность в пределах от 14 до 62% (Семиглазов и др., 1992; Дж.О. Джума, 1995; Л.Н.Сидоренко, 2007 и др.). Активное внедрение современных методов инст-рументальной и лабораторной диагностики в маммологическую практику обосновано привели к пониманию необходимости дифференцированного подхода к решению данной проблемы. На лечебно-профилактическую эф-фективность комплексного лечения ДЗМЖ существенно влияет возраст женщины, поскольку с ним тесно ассоциированы функциональная актив-ность яичников, гормональный фон и иммунный статус. Крайне важное зна-чение имеет экстрагенитальная патология, в том числе и эндокринной систе-мы, среди которой наибольшее значение следует придать латентному гипо-тиреозу и гиперпролактинемии. Существенное значение имеет стереотип пищевого поведения и двигательной активности. В связи с этим становится очевидным, что не может существовать стандартной схемы лечения мастопа-тии. При этом в отечественных и зарубежных научных литературных источ-никах мы не встретили описания методологии медицинской реабилитации больных с ДЗМЖ после выполнения секторальной резекции, содержащей четкие указания по профилактике рецидивов образования локализованных форм ДЗМЖ. При этом исследования К.В. Скрипниченко (1996) указывают, что уже в первый год после операции на повторное хирургическое лечение направляются до 20% пациенток.
Похожие диссертации на Персонифицированное применение технологий восстановительной медицины в послеоперационной реабилитации маммологических больных
