Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Состояние медицинской реабилитации больных дисциркуляторной энцефалопатией, перенесших посттравматическое стрессовое расстройство 11
Глава II. Материалы и методы исследования 35
Глава III. Результаты собственных исследований особенности клинико-функционального состояния больных с дисциркуляторной энцефалопатией 42
Глава IV. Эффективность разработанных реабилитационнных комплексов у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией 58
Глава V. Обсуждение результатов 85
Выводы 101
Практические рекомендации 103
Список литературы 105
- Состояние медицинской реабилитации больных дисциркуляторной энцефалопатией, перенесших посттравматическое стрессовое расстройство
- Материалы и методы исследования
- Результаты собственных исследований особенности клинико-функционального состояния больных с дисциркуляторной энцефалопатией
- Эффективность разработанных реабилитационнных комплексов у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией
Состояние медицинской реабилитации больных дисциркуляторной энцефалопатией, перенесших посттравматическое стрессовое расстройство
Одной из важнейших задач восстановительной медицины является разработка программ медицинской реабилитации больных и инвалидов с распространенными заболеваниями, а также лиц, перенесших посттравматические стрессовые расстройства с дальнейшим развитием нарушений кровоснабжения головного мозга с клинико-неврологическими, психовегетативными проявлениями. Реабилитационные мероприятия при этом направлены на их коррекцию или на уменьшение их выраженности, на гармонизацию личностных особенностей, ускорение возврата в общество [3, 13, 24, 137].
На современном этапе развития общества проведение комплекса мер по реабилитации ветеранов боевых действий, инвалидов военной травмы и их интеграция в общество является одной из приоритетных направлений социальной политики государства. Медицинское обслуживание ветеранов воин, участников локальных вооруженных конфликтов и контр- террористических операций является приоритетным направлением в работе лечебно-профилактических учреждений. В республике Башкортостан проблемам реабилитации ветеранов воин уделяется особое внимание. Вся деятельность по оказанию медицинской помощи осуществляется в соответствии с ФЗ «О ветеранах», «О социальном обслуживании граждан пожилого возраста и инвалидов», законом РБ «О ветеранах воин, труда, вооруженных сил» и др. [110, 111]. Участие в боевых действиях (боевой стресс) представляет собой комплекс факторов, вызывающий многообразные нейрофизиологические и нейрогуморальные изменения, влекущие за собой развитие патологических процессов[151]. Одновременно воздействуют неблагоприятные экологические факторы, нарушаются биологические ритмы, привычные режимы деятельности, ограничиваются базовые потребности личности. Большое значение имеют соматогенные факторы: черепно-мозговые травмы, ранения, перенесенные инфекционные заболевания и климатогеографические условия. Чрезмерное длительное эмоциональное напряжение приводит к нарушению метаболических процессов, ведеущих к гипоксии нейронов и структур лимбической системы, к повышенной чувствительности структур лимбико-ретикулярного комплекса как наиболее важного отдела центральной нервной системы, обеспечивающего интеграцию вегетативных, соматических и эмоциональных реакций, что приводит к дисфункции высших центров сосудистой регуляции [56, 119, 130, 151].
Те лица, кто исполнив Конституционный долг, воевал в различных уголках планеты и принимал участие в локальных вооруженных конфликтах испытали острый боевой стресс. Действительно, в конце 20 века и начале 21 в. РФ и за ее пределами постоянно возникали очаги локальных вооруженных конфликтов: 70 80 г.г. 20 века – Афганистан, начало и середина 90-х годов г.г.20 века Приднестровье, Такжикистан, Абхазия; конец 20 века и 1 десятилетие 21 века – Северный Кавказ, Югославия. Однако, наиболее крупными по продолжительности и численности участников со стороны России стали войны в Афганистане и Чеченской Республике [24, 130, 139, 151, 161]. Несмотря на очевидную серьезность проблемы и значительное число лиц, подвергшихся губительному воздействию факторов боевого стресса (ФБС), вопрос отдаленных эффектов воздействия стрессоров на состояние здоровья участников войн изучен недостаточно. И это при том, что контингент участников войны в Афганистане составил около 675 тысяч человек. В настоящее время в РФ проживает около 500 тысяч ветеранов боевых действий в Афганистане, призванных на войну в молодом трудоспособном возрасте [3, 11]. Со времени ее завершения прошло уже много лет, но научных статей, диссертационных работ по этой тематике опубликовано мало, монографий в доступной литературе мы также не выявили. Единичное количество научно-исследовательских работ, посвященных изучению формирования патологии органов и систем у лиц, подвергшихся воздействию экстремальных факторов боевого стресса, перенесших посттравматическое стрессовое расстройство, были акцентированы преимущественно изучению проблем психического здоровья [3, 11]. Среди общемедицинских работ, посвященных изучению соматической патологии молодых ветеранов боевых действий, представляют интерес разрозненные несистематизированные данные Комитета по делам воинов-интернационалистов при Совете глав правительств СНГ, дающую лишь общую характеристику состояния их здоровья [3]. Обнаружено также единичное научное исследования ученых из Республики Беларусь, изучавших формирование эректильной дисфункции у ветеранов боевых действий.
По данным Министерства здравоохранения Республики Башкортостан, в республике в настоящее время проживает около 10 000 ветеранов боевых действий на территории Афганистана, из них около 8200 находится на диспансерном учете в связи с различными заболеваниями. По результатам ежегодных диспансерных осмотров, проведенных в РФ в 2003-2006 г.г., в структуре выявленной патологии у воинов – интернационалистов в лидирующем положении оказались болезни органов пищеварения - у 28 % ветеранов, на 2 -м месте – заболевания нервной системы (21 %) , на 3-м месте - болезни органов кровообращения (17 %). Анализ причин госпитализации ветеранов боевых действий в лечебно-профилактических учреждениях Республики Башкортостан, по данным Уфимского госпиталя ветеранов войн, показал, что основными ее причинами явились патология нервной системы в виде дисциркуляторных энцефалопатии, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь [110, 111]. Данные по учету патологии нервной системы ветеранов боевых действий в настоящее время разрозненны и не опубликованы в доступной печати. Следует отметить, что ряд авторов в последние годы начали вплотную изучать частные вопросы формирования патологии нервной системы у рядового и офицерского состава правоохранительных органов, участвующих в контртеррористических операциях[83, 122, 141]. Однако, исчерпывающих сведений о механизмах формирования патологии нервной системы с учетом роли метаболических, гуморальных, психологических факторов у лиц, перенесших факторы боевого стресса, нами в доступных литературных источниках обнаружено недостаточно. Кроме того, одной из самых сложных клинических задач в деле организации лечения является достижение и пролонгация ремиссии заболевания, что может быть достигнуто только правильно разработанной тактикой реабилитационных мероприятий с обязательным включением санаторно-курортного этапа и диспансерного наблюдения (являющегося пожизненным) на амбулаторно-поликлиническом этапе. При этом психоэмоциональный статус пострадавших играет значительную роль в проведении эффективных реабилитационных мероприятий [62, 85].
Материалы и методы исследования
В исследовании участвовали 112 мужчин, ветеранов боевых действий -локальных военных конфликтов с дисциркуляторной энцефалопатией I-II стадии, находившихся на лечении в клинической базе БГМУ - ГБУЗ Республиканский клинический госпиталь ветеранов войн (Уфа). Средний возраст больных составил 39,1±2,5 года. Все пациенты методом простой рандомизации разделены на 3 группы: 2-основные группы и 1-контрольную, сопоставимые по возрасту, тяжести течения заболевания. В 1 группу вошли 38 пациентов, которые на фоне базовой терапии получали курс низкочастотной импульсной магнитотерапии. Во 2 группу включены 38 больных, получавшие на фоне базового комплекса магнитотерапию в сочетании с переменным электростатическим полем. 3 группу (контрольную) составили 36 больных, которые получали общепринятую базовую терапию. Все больные давали информированное согласие на участие в данном исследований. Основными критериями исключения из исследования явились лица старше 49 лет, пациенты с выраженной артериальной гипертензией, гипотонией, печеночной и почечной недостаточностью, алкоголизмом. Все обследованные перенесли посттравматические стрессовые расстройства, некоторые из них - закрытые черепно-мозговые травмы в условиях боевых действий. Признаки дисциркуляторной энцефалопатии установлены на основании клинико-функциональных, лабораторных исследований. Установление степени дисциркуляторной энцефалопатии проводилась в соответствии с клинической классификацией сосудистых поражений головного и спинного мозга [50]. Для верификации диагноза проводилось комплексное клинико-функциональное и инструментальное исследование, консультации невролога и психиатра, офтальмолога и отоларинголога. Исследования проводились до и после курса лечебно-реабилитационных мероприятий, через 6 месяцев после курса терапии.
Всем больным до и после курса лечения проведено развернутое ультразвуковое допплеросонографическое исследование (УЗДГ), а также дуплексное сканирование (ДС) экстракраниальных отделов МАГ и транскраниальная допплеросонография (ТКДГ) артерий головного мозга. В исследовании примененялся аппарат «Philips НD-15» (США). Для оценки УЗДГ в экстракраниальных отделах МАГ применены общепринятые подходы и тесты с определением линейных скоростей кровотока (ЛСК) макс, в общих сонных артериях (ОСА), внутренних сонных артериях (ВСА) и позвоночных артериях (ПА), определения пульсационных индексов (PI) в них, а также ЛСК средн., при исследовании ТКД-паттерна [1, 82, 88]. Состояние мозгового кровотока изучалось методом реоэнцефалографии (РЭГ) на аппарате «Диамант» (Россия), с регистрацией в 2 стандартных отведениях – лобно–сосцевидном (F–M) и затылочно-сосцевидном (O–M) с применением пробы с нитроглицерином для дифференциальной диагностики функциональных и органических изменений сосудистого тонуса. Проводилась оценка показателя интенсивности пульсового кровенаполнения мозга, величины максимальной амплитуды РЭГ; реографического индекса; дикротической волны, которая зависит от состояния периферического сосудистого сопротивления и определяется состоянием артериол; длительности анакротической и катакротической фаз РЭГ, отражающие состояние сосудистого тонуса; дикротического индекса, который зависит от состояния тонуса артериол, общего периферического сопротивления; отношения длительности восходящей части кривой и длительности всей волны (/T), характеризующие состояние тонуса и эластичности артерий крупного и среднего калибра; диастолического индекса, который отражает состояние оттока крови и тонуса вен и венул; коэффициента ассиметрии. Электроэнцефалография (ЭЭГ) проводилась на аппарате «ЭЭГА 21/26». Магнитно-резонансная томография головного мозга осуществлялась на аппарате «Hitachi Aperto Open» (Япония). Оценку степени когнитивных расстройств проводили с помощью шкалы Mini-Mental State Examination (MMSE) (M. Folstain, 1975, 2005) [8]. Тест состоял из пяти разделов: ориентация, восприятие, внимание и счет, память, речь, чтение и письмо. Каждому разделу соответствовал определенный балл. Оценку результатов проводили по 30 бальной системе. 28–30 баллов – нет когнитивных нарушений, 24–27 баллов – преддементные когнитивные нарушения, 26–23 балла–деменция лёгкой степени выраженности, 11–19 баллов – деменция умеренной степени выраженности, 0–10 баллов – тяжелая деменция. Для настоящего исследования отбирали пациентов с количеством баллов не меньше 24. Выраженность депрессии оценивалась по Опроснику депрессии Бека (Beck A.T. и соавт., 1961) [8]. Максимальный балл по шкале соответствует 63, минимальный-0. Интерпретация результатов производилась по значениям суммарного показателя +/- стандартное отклонение: 11+/-8 -отсутствие депрессии; 19+/-10 - лёгкая депрессия; 26+/-10-умеренная депрессия; 30+/-10-тяжёлая депрессия. Надёжность и валидность опросника неоднократно подтверждены в многочисленных исследованиях [8].
Выраженность тревожных нарушений оценивалась по шкале тревоги Спилбергера-Ханина (Speilberger C.D. соавт., 1970; Ханин Ю.Л., 1976) [8]. Интерпретация результатов: итоговый балл до 30 - низкая тревожность, 31-45 - умеренная тревожность, 46 и более - высокая тревожность. В валидизационных исследованиях доказана конвергентная валидность субшкал, высокая степень их гомогенности [8]. Для оценки психоэмоциональной активности использовался тест САН (самочувствие, активность, настроение) (Доскин В.А., 1973) [8]. Опросник САН предназначен для оперативной оценки самочувствия, активности и настроения. Сущность оценки заключается в том, что испытуемых просят соотнести свое состояние с рядом признаков по многоступенчатой шкале с дальнейшей обработкой цифр. Индекс 3 соответствует неудовлетворительному самочувствию, низкой активности и плохому настроению, принимается за 1 балл, индекс 2 – за 2 балла, индекс 1 – за 3 балла и так до индекса 3 с противоположной стороны шкалы. Положительные состояния всегда получают высокие баллы, а отрицательные низкие. По этим «приведенным» баллам и рассчитывается среднее арифметическое как в целом, так и отдельно по активности, самочувствию и настроению[8]. Изменения вегетативного статуса оценивались по вегетативному индексу Кердо (ВИК) [8]: Индекс Кердо=(1–ДАД/ЧСС)х100, где ДАД– диастолическое АД, ЧСС–частота сердечных сокращений. Интепритация показателей вегетативного индекса Кердо: со знаком «0» – эйтония; со знаком «+» – повышение симпатического тонуса; со знаком «-» – повышение парасимпатического тонуса.
Результаты собственных исследований особенности клинико-функционального состояния больных с дисциркуляторной энцефалопатией
В исследовании участвовали 112 больных (мужчин) с дисциркуляторной энцефалопатией I-II стадии, перенесших посттрав матические стрессовые расстройства-ветеранов боевых действий, находившихся на лечении в клинической базе БГМУ - ГБУЗ Республиканский клинический госпиталь ветеранов войн (Уфа). Средний возраст больных составил 39,1±2,5 года. Все пациенты методом простой рандомизации разделены на 3 группы: 2-основные группы и 1-контрольную, сопоставимые по возрасту, тяжести течения заболевания. В I группу вошли 38 пациентов, которые на фоне базовой терапии получали курс низкочастотной импульсной магнитотерапии. Во II группу вошли 38 пациентов, которые получали на фоне базовой терапии магнитотерапию в сочетании с переменным электростатическим полем. III группу (контрольную) составили 36 больных, которые получали общепринятую базовую терапию. Все больные давали информированное согласие на участие в данном исследований.
Установление степени ДЭ проводилась в соответствии с клинической классификацией сосудистых поражений головного и спинного мозга (Шмидт Е.В., 1985). Оценивались жалобы больных, результаты неврологического, психологического и инструментального обследования. Все участники боевых действий перенесли боевой стресс, посттравматические стрессовые расстройства, у 22,7% в анамнезе были черепно-мозговые травмы. Анализ структуры факторов риска развития хронической ишемии мозга у обследуемых показал, что ведущими причинами развития цереброваскулярной недостаточности у всех оказались посттравматические стрессовые расстройства, перенесенные в условиях боевых действий, черепно-мозговые травмы. Кроме того, у 67 (59,8%) больных выявлено атеросклеротическое поражение сосудов головного мозга и артериальная гипертензия. Выявлялись и другие сосудистые факторы риска, такие как: отягощенный семейный анамнез по сердечно-сосудистым заболеваниям, курение (28%). 22 (19,6%) больных в анамнезе перенесли транзиторные ишемические атаки (ТИА) без грубого остаточного неврологического дефицита. Количество эпизодов ТИА у больных не превышало одного.
В клинической картине преобладали психовегетативные, когнитивные, неврологические нарушения. Основными жалобами больных являлись головокружение (75%), головные боли (73%), снижение памяти (78%), пониженный фон настроения, подавленность (91%), нарушение сна (86%), снижение концентрации внимания (88%), рассеянность (90%), повышенная утомляемость (69%), снижение умственной работоспособности (71%) при привычных профессиональных и бытовых нагрузках, нарушение концентрации внимания, нарушение восприятия и воспроизведения новой информации (71%), раздражительность, тревожность (51%), что характерны для астено-депрессивного, вестибуло-атаксического, астено-невротического, тревожно-депрессивного, ипохондрического синдромов (Таблица 2).
Среднее систолическое АД составило 152,3±2,5 мм рт.ст., среднее диастолическое АД – 98,6±2,9 мм рт.ст., у здоровых- среднее САД состатвляло 119,2±1,8 мм рт.ст., среднее ДАД – 81,1±2,2 мм рт.ст. Неврологическое обследование установило признаки преобладания симпатической реактивности (белый кожный дермографизм, тахикардия, анизокория с мидреазом на стороне поражения, признаки пирамидной недостаточности). Наиболее часто встречающимися синдромами у исследуемых были астено-невротичекий (91%) цефалгический (73%), пирамидной недостаточности (40,1%), вестибуло– атаксический (75%), интеллектуально-мнестический (20%) синдромы. У 64% больных с ДЭ по УЗДГ выявлены изменения мозгового кровотока со снижением средней линейной скорости (СЛСК) в системе общей, внутренней сонной, позвоночной артерии на 22,1% (р 0,05), венозные дисциркуляции, гемодинамически незначимые стенозы артерий. У большинства комбатантов с дисциркуляторной энцефалопатией были выявлены признаки стенозирования сосудов, зоны турбулентного кровотока, визуализация атеросклеротических бляшек, при которых утолщение комплекса интима - медиа составляла 2 мм и более. Отмечались изменения в магистральных и интракраниальных артериях, мелких сосудах головного мозга, уменьшение скорости кровотока в передней, средней, задней и основной мозговых артерий, утолщение комплекса интима -медиа в стенке ВСА. Анализ состояния мозгового кровообращения по данным УЗДГ выявил наличие гемодинамически незначимых (до 60%) стенозов сонных и позвоночных артерий у 57 (56%) больных. Гемодинамически незначимые стенозы были обнаружены у 8 комбатантов в зоне бифуркации общей сонной артерии и в устье внутренней сонной артерии, у 16 больных-в экстракраниальных отделах позвоночной артерии .
Эффективность разработанных реабилитационнных комплексов у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией
Курсовое применение разработанных лечебных комплексов у пациентов основных групп способствовало улучшению параметров мозгового кровотока с достоверным возрастанием средней линейной скорости кровотока (СЛСК) в системе ВСА на 10,7% (р 0,05) и на 15,2% (р 0,05) у больных I–й и II-й групп соответственно, на–21,8% (р 0,05) и на 26,6% (р 0,05) в системе ПА, на 11,3% (р 0,05) и на 13,9% (р 0,05) в системе ОМА соответственно. Отмечалось исчезновение или уменьшение асимметрии мозгового кровотока у 52,6% больных I–й группы и у 71,0% больных II–й группы при отсутствии значимой динамики в группе контроля (Таблица 13).
Реабилитационные комплексы способствовали достоверному увеличению пульсового кровенаполнения церебральных сосудов соответственно на 27,5% (p 0,05) и на 32,4% (p 0,05) у комбатантов с ДЭ I–й и II–й групп, нормализации артериального тонуса крупных, средних и мелких сосудов, что подтверждалось увеличением амплитуды волн РЭГ. У 86,8% больных I–й и у 94,7% больных II–й групп отмечалось улучшение церебрального венозного оттока с уменьшением реографического показателя венозного оттока (ВО) на 33,0% (p 0,05) на 35,7% (p 0,05) у лиц I-й и П-й группы при отсутствии значимых сдвигов параметров в контрольной группе. Полученные результаты свидетельствуют о позитивном воздействии разработанных комплексов на состояние церебрального кровотока со снижением тонуса церебральных сосудов и выравниванием межполушарной асимметрии по сравнению с общепринятой терапией.
Курс проводимой реабилитации показал эффективность разработанных реабилитационных комплексов в отношении улучшения церебрального кровотока в системе сонных артерий, позвоночных артерий, выражавшееся в увеличении СЛСК по УЗДГ и понижении величины пульсового индекса. В контрольной группе отмечалась гораздо менее выраженная реакция со стороны мозговых сосудов. У лиц II-й группы улучшение скоростных показателей кровотока в системе ОСА и ВСА наблюдалось у 54% больных, у I-й группы - у 52%, у контрольной группы у 34%, в системе ПА соответственно у 82%, у 80% и 35% больных. Исчезновение или уменьшение асимметрии мозгового кровотока наблюдалось у 59% больных П-й, у 52% больных 1-й и у 21% (р 0,05) пациентов контрольной групп.
При транскраниальной допплеросонографии отмечено снижение исходно повышенного пульсационного индекса в бассейне СМА в среднем на 10,6% (р 0,05), на 9,5% (р 0,05), и на 1,1% (р 0,05) соответственно у пациентов II, I и контрольной групп, в бассейне ОА- на 9,5% (р 0,05), на 8,3% (р 0,05) соответственно у II, I групп больных .
Таким образом, в процессе исследования выявлен венотонический эффект разработанных комплексов. В 62% случаях у II-й группы, в 59% случаях у I-й группы и в 28% случаях у контрольной группы отмечено уменьшение венозной дисциркуляции (р 0,05). Сравнение показателей церебральной гемодинамики до и после курса реабилитации позволило количественно оценить цереброваскулярную реактивность, отражающую адаптационные возможности системы мозгового кровообращения. У больных с ДЭ I, II стадии реактивность мозговых сосудов на фоне реабилитационных комплексов оказывалась достаточной для увеличения церебрального резерва вазодилатации. Это вероятно происходит за счет усиления кровотока в сосудах, экстра- и интракраниального перераспределения кровеносных потоков и реакции сосудов, эндотелий которых отвечают на магнитовоздействие ослаблением спазма [].
К окончанию курса реабилитации выявлены признаки развития коллатерального кровообращения с активацией перетока по передней и задней соединительным артериям, глазному анастомозу у 28 больных (73,6%) II-й группы, у 20 лиц (52,6%) I-й группы и у 4 пациентов (11%) группы контроля (р 0,05). После курса реабилитации у пациентов II-й группы в системе СМА отмечено повышение коэффициента реактивности (Кр+) на 7,6% (р 0,05), у I-й группы на 6,9% (р 0,05). В группе контроля существенных изменений коэффициента реактивности не наблюдалось. В системе ОА отмечено повышение коэффициента реактивности (Кр+) у лиц II-й группы на 8,5% (р 0,05), у I-й группы- на 6,3% (р 0,05). У контрольной группы достоверных изменений аналогичных показателей не отмечалось. Развитие цереброваскулярного резерва и активация коллатерального кровотока выявлено у 28 больных (73,6%) II-й гр., у 21 больного (55,2%) I-й гр. и у 14 больных (35%) контрольной групы, что достоверно ниже, чем у лиц основных групп (р 0,05). Такие результаты свидетельствуют об улучшении кровоснабжения мозга, снижении тонуса церебральных сосудов, выравнивании межполушарной асимметрии, вероятно, вследствие вазоактивного и венотонного эффектов проводимой терапии с использованием магнитного поля и переменного электростатического поля, которые более выражены при их комбинированном применении []. В целом выявленные изменения показателей гемодинамики на фоне реабилитационных комплексов доказывают их положительное влияние на церебральный кровоток. Использование магнитных полей и переменного электростатического поля способствуют нормализации основных механизмов регуляции тонуса церебрального кровообращения, улучшает микроциркуляцию и метаболизм мозга. Через 6 месяцев отмечается сохранение полученных результатов в отношении показателей церебрального кровотока по данным УЗДГ с наибольшим эффектом у пациентов, принимавших сеансы магнитотерапии в комбинации с переменным электростатическим полем.
По данным РЭГ практически у всех пациентов с ДЭ выявлено снижение реографического индекса (РИ) до 0,082±0,05 (против 0,12–0,27 Ом у здоровых, р 0,05), снижение амплитуды волны РЭГ до 0,056±0,04 (против 0,017-0,12 Ом у здоровых, р 0,05), что свидетельствовало о высоком тонусе артериальных сосудов головного мозга и повышенном сосудистом периферическом сопротивлении. Повышение реографического показателя венозного оттока (ВО) до 31,4±1,5 (против 25,0 у здоровых, р 0,05), дикротического (ДКИ) до 81,8±0,05 (против 40,0 у здоровых, р 0,05) и диастолического индексов (ДСИ) до 83,1±0,01 (против 60,0 у здоровых, р 0,05), коэффициента асимметрии до 11,6±0,04 (против 8,5 у здоровых, р 0,05) показывало о нарушении венозного оттока и венозного полнокровия, межполушарной асимметрии церебрального кровотока. Анализ показателей РЭГ показал, что у большинства ветеранов с ДЭ отмечалось улучшение кровенаполнения во всех сосудистых бассейнах, улучшение показателей нарушенного венозного оттока, снижение повышенного сосудистого тонуса и асимметрии кровенаполнения .
Похожие диссертации на Физиотерапевтические технологии в медицинской реабилитации больных с дисциркуляторной энцефалопатией
