Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 11
1.1. Введение 11
1.2. Современные представления об этиологии, патогенезе, классификации и лечении дисциркуляторной энцефалопатии 13
1.3. Клинические особенности течения заболевания у лиц пожилого возраста 14
1.3.1. Этиология и патогенез дисциркуляторной энцефалопатии 17
1.3.2. Классификация и клинические проявления дисциркуляторной энцефалопатии 19
1.3.3. Сочетание дисциркуляторной энцефалопатии с патологией шейного отдела позвоночника 23
1.4. Современные методы диагностики дисциркуляторной энцефалопатии 25
1.4.1. Ультразвуковая диагностика при энцефалопатии 26
1.4.2. Реоэнцефалография при сосудистых заболеваниях 28
1.4.3. Рентгенография шейного отдела позвоночника у больных с сосудистыми заболеваниями 29
1.4.4. Нейропсихологическое исследование 29
1.5 Современные методы лечения дисциркуляторной энцефалопатии 34
1.5.1. Медикаментозные методы лечения больных дисциркуляторной энцефалопатии 35
1.5.2. Немедикаментозные методы лечения больных дисциркуляторной энцефалопатии (ЛФК, мануальная терапия, фотохромотерапия, озонотерапия, бальнеотерапия, лазерная терапия, магнитотерапия) 37
1.5.3. Рефлексотерапия дисциркуляторной энцефалопатии 41
1.6 Заключение 48
Глава 2 Материалы и методы исследования 49
2.1. Клиническая характеристика больных 49
2.2. Методы обследования 54
2.3. Методы лечения 61
2.3.1.Фармакотерапия 61
2.3.2. Лечебная физкультура 62
2.3.3. Рефлексотерапия 63
2.4 Статистическая обработка результатов 66
Глава 3 Результаты собственных исследований 67
3.1. Особенности влиянии терапии на динамику клинических проявлений у больных с дисциркуляторной энцефалопатией 67
3.1.1. Динамика субъективных симптомов у пациентов в процессе лечения 67
3.2.2. Динамика данных составляющих боли 76
3.2.2.1. Краткий болевой опросник 76
3.2.2.2. Шкала количественной оценки интенсивности болевого синдрома при заболевании позвоночника 77
3.2.2.3. Влияние комплексной терапии и фармакотерапии на продолжительность купирования болевого синдрома 77
3.2.3. Динамика данных объективного обследования пациентов в процессе лечения 79
3.2. Влияние терапии на клинико-психологические характеристики у больных с дисциркуляторной энцефалопатией 86
3.3. Влияние терапии на когнитивные функции у больных с дисциркуляторной энцефалопатией 89
3.4. Влияние терапии на качество жизни у больных с дисциркуляторной энцефалопатией 91
3.5. Влияние терапии на состояние церебрального кровотока у больных с дисциркуляторной энцефалопатией 94
3.6. Влияние терапии на биохимические показатели крови у больных с дисциркуляторной энцефалопатией 97
Глава 4 Катамнестические наблюдения 100
Глава 5 Обсуждение полученных результатов 104
Заключение 107
Выводы 113
Практические рекомендации 115
Список сокращений и условных обозначений 116
Список литературы 117
Приложения №1 «Гимнастика для мозга» 146
Приложения №2 (Упражнения для остеохондроза шейного отдела позвоночника) 147
Приложения №3 (Международная номенклатура акупунктурных точек) 148
- Современные представления об этиологии, патогенезе, классификации и лечении дисциркуляторной энцефалопатии
- Современные методы лечения дисциркуляторной энцефалопатии
- Динамика субъективных симптомов у пациентов в процессе лечения
- Влияние терапии на клинико-психологические характеристики у больных с дисциркуляторной энцефалопатией
Введение к работе
Актуальность работы. Восстановительная медицина (ВМ) – это медицинская реабилитация и профилактика осложнений заболеваний у больных и инвалидов (Разумов А.Н. Учебник по восстановительной медицине / А.Н. Разумов, И.П. Бобровницкий, В.А. Пономаренко. – М.: «Восстановительная медицина», 2009. – 648 с). В арсенале методов лечения в восстановительной медицине входят методы лечения, которые в отличие от лекарственных препаратов не обладают побочным действием. Они позволяют уменьшить лекарственную зависимость, в механизме их действия преобладают системные воздействия на организм человека в целом (Бобровницкий И.П. Персонализированная восстановительная медицина: фундаментальные и прикладные подходы к медицинской реабилитации и нелекарственной профилактике [Электронный ресурс] / И.П. Бобровницкий, А.М. Василенко, С.Н. Нагорнев, Л.В. Татаринова // Russian Jornal of Rehabilitation Medicine. – 2012. – №1. – С.10-21. – Режим доступа: http://rj-rm.ru). Эти особенности восстановительной медицины очень важны при разработке новых методов лечения у больных дисциркуляторной энцефалопатией, отягощенной вертеброгенной патологией.
Распространенность в мире хронических цереброваскулярных заболеваний (ХЦВЗ) определяется как повсеместная проблема, оказывающая существенное влияние на показатели здоровья населения, продолжительность жизни и смертность у лиц пожилого возраста (Одинак М.М. Коррекция не достигающих степени деменции когнитивных нарушений у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией / М.М. Одинак, А.В. Кашин, А.В. Емелин, И.А. Лупанов // Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. – 2013. – Т.113, №5. – С. 25-30). Особенности анатомии и физиологии вертебробазилярной системы способствуют тому, что вертеброгенная патология на уровне шейного отдела позвоночника (ШОП) утяжеляет клинические проявления неврологических синдромов при хронических цереброваскулярных расстройствах (Волков С.К. Вертебробазилярная недостаточность / С.К.Волков // Клиническая геронтология. – 2008. – Т. 14, № 8. – С. 33-39).
Основными особенностями пациентов пожилого и старческого возраста являются: наличие инволюционных функциональных и морфологических изменений со стороны различных органов и систем, наличие двух и более заболеваний у одного и того же пациента, хроническое течение и атипичность клинических проявлений, наличие «старческих» болезней, изменение социально-психологического статуса (Жернов В.А. Немедикаментозная восстановительная коррекция функционального состояния кардиореспираторной системы у людей пожилого и старческого возраста: дис. … д-ра. мед. наук : 14.00.51 / Жернов Виктор Александрович. – М., 2009. – 194 с). У пожилых людей происходит снижение функциональных резервов, извращается реакция на фармакологические препараты; для них трудно подобрать адекватную лекарственную терапию с назначением нескольких медикаментозных препаратов пролонгированного действия, особенно в условиях психиатрических стационаров (Яхно Н.Н. Ноопепт в лечении дисциркуляторной энцефалопатии с умеренными когнитивными нарушениями / Н.Н. Яхно // Лечащий врач. – 2009. – № 5. – С. 70-74).
Одним из перспективных направлений является применение восстановительных технологий традиционной медицины, включая методы рефлексотерапии, при выраженных нарушениях психо-эмоциональной сферы, сосудистых заболеваний мозга, нарушении состояния сердечно-сосудистой системы и патологии позвоночника у пожилых людей (Кац Ю.Д. Значение иглотерапии в лечении больных пожилого и старческого возраста с хронической ишемией головного мозга: дис. … канд. мед. наук : 14.00.52 / Кац Юрий Давыдович. – М., 2008. – 127 с). Применение данных технологий в практике восстановительной медицины убедительно показало высокую ее эффективность у пациентов молодого и среднего-возраста (Василенко А.М. Рефлексотерапия в формате восстановительной медицины / А.М. Василенко, С.А. Радзиевский, Л.Г. Агасаров, С.А. Бугаев // Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК. – 2013. – №1. – С. 32-38). Однако в пожилом возрасте для многих болезней характерны малая выраженность и необычность клинических проявлений, множественность патологии.
В пожилом возрасте, как правило, применяется несколько лекарственных препаратов в связи с сочетанной полиорганной патологией и для пациентов старших возрастных групп трудно подобрать лекарственную терапию в связи с побочными действиями и противопоказаниями этих медикаментов (Мартынов А.И. Особенности поражения белого вещества головного мозга у пожилых больных с артериальной гипертензией / А.И. Мартынов, В.И. Шмырев, О.Д. Остроумова // Клиническая медицина. — 2000. — № 6. — С. 11-15). Медикаментозные методы лечения в большинстве своем недостаточно эффективны, часто осложняются побочными эффектами и лекарственным абузусом (Зилов В.Г. Физиологические основы нелекарственных методов восстановительной медицины / В.Г. Зилов // Вестник восстановительной медицины. – 2007. – №1 – С. 7-12), что не позволяет добиться кардинального изменения течения большинства видов дисциркуляторной энцефалопатии у лиц пожилого возраста.
Существующие методы немедикаментозного лечения за последние десятилетия, такие как мануальная терапия (Быченков С.М. Мануальная терапия и векторная тракция шейного отдела позвоночника на курортном этапе восстановительного лечения больных с сочетанной церебро-спинальной сосудистой патологией: дис. … канд. мед. наук : 14.00.51 / Быченков Сергей Михайлович. – Пятигорск, 2007. – 136 с); лечебная физкультура (Кудрявцева Г.Ю. Комплекс упражнений для улучшения внимания, памяти и равновесия при хронической ишемии головного мозга: дис. … канд. мед. наук : 14.00.51 / Кудрявцева Гелия Юрьевна. – Томск, 2005. – 112 с); фотохромотерапия (Абрамович С.Г. Визуальная фотохромотерапия у больных гипертонической болезнью пожилого возраста на поликлиническом этапе восстановительного лечения / С.Г. Абрамович, Е.О. Коровина // Сибирский медицинский журнал. – 2008. – №2. – С. 29-32), бионикотерапия (Пономарев В.И. Бионикотерапия в лечении дисциркуляторной энцефалопатии у больных пожилого и старческого возраста / В.И. Пономарев, О.В. Битная, М.В. Ларькина // Клиническая геронтология. — 2006. — № 9. — С. 45), озонотерапия (Коробейникова М.В. Использование немедикаментозных методов в комплексном лечении пациентов с хронической ишемией головного мозга: дис. … канд. мед. наук : 14.00.51 / Коробейникова Мария Владимировна – М., 2008. –116 с), бальнеотерапия (Супрунов О.В. Бальнео- и магнитотерапия в раннем восстановительном периоде ишемических нарушений церебрального кровообращения: дис. … канд. мед. наук : 14.01.11 / Супрунов Олег Вадимович – Пятигорск, 2011. – 124 с), лазерная терапия (Лейдерман Н.Е. Применение импульсных матричных лазеров 0,63 мкм в комплексном лечении больных дисциркуляторной энцефалопатией: дис. … канд. мед. наук : 14.03.11 / Лейдерман Наталья Евгеньевна – Москва, 2010. – 102 с), магнитотерапия (Исеева Д.Р. Применение магнитотерапии в комплексном лечении больных с дисциркуляторной энцефалопатией: дис. … канд. мед. наук : 14.03.11 / Исеева Диляра Рауфовна – Москва, 2012. – 135 с) с успехом применяются при лечении хронических сосудистых заболевании головного мозга. Однако для проведения процедур требуются дорогостоящее оборудование и квалифицированные специалисты.
С другой стороны рефлексотерапия обладает биоэнергетическими свойствами (Chen D.C. The Single Point Therapy for Emergency Acupuncture and Moxibusion / D.C. Chen, P.W. Wang // The Chines Single Point Acupuncture and Moxibustion. – 1992. – P. 5-13), хондропротекторными (Jordan K.M. The use of conventional and complementary treatments for knee osteoarthritis in the community / K.M. Jordan, S. Sawyer, P. Coakley // Rheumatology. – 2004. – Vol. 43. - P. 381-384), антиноцицептивными (Ходарев С.В. Рефлексотерапия в комплексном восстановительном лечении пациентов с дегенеративно-дистрофическими поражениями позвоночника / С.В. Ходарев // Сб. матер. 4-ой Росс. науч.-практ. конф. "Перспективные направления рефлексотерапии". – М., 2007. – С. 76-77). Она оказывает также кардио- и сосудистопротекторное действие (Радзиевский С.А. Универсальные механизмы кардио- и сосудопротекторного действия рефлексотерапии / С.А. Радзиевский, И.П. Бобровницкий, Л.Г. Агасаров, Т.С. Солодовникова, И.А. Бокова // Журнал «Традиционная медицина». – 2012. – №2(29). – С. 29-32). Однако исследований в этом направлении проведено мало, а эффективность ее применения при дисциркуляторной энцефалопатии II-III стадии у лиц пожилого возраста, протекающей на фоне вертеброгенной патологии недостаточно освещена в современной научной литературе, что и явилось основанием для проведения данного исследования.
Цель исследования: Разработать комплексный метод лечения с включением рефлексотерапии больных с дисциркуляторной энцефалопатией II-III стадии у лиц пожилого возраста, протекающей на фоне вертеброгенной патологии и оценить его клиническую эффективность.
Задачи исследования:
1. Исследовать клинические особенности больных пожилого возраста с дисциркуляторной энцефалопатией II-III стадией, отягощенной вертеброгенной патологией, которые могут оказать влияние на эффективность немедикаментозной терапии.
2. Разработать дифференцированные методики комплексного восстановительного лечения больных с дисциркуляторной энцефалопатией.
3. Провести сравнительную оценку эффективности комплексной терапии и стандартной фармакотерапии у больных с дисциркуляторной энцефалопатией с учетом клинико-психологических и электрофизиологических показателей.
4. Оценить результаты катамнестических наблюдении с разработкой практических рекомендаций.
Научная новизна:
Впервые разработан комплексный метод реабилитации больных с дисциркуляторной энцефалопатией у лиц пожилого возраста, сочетающейся с вертеброгенной патологией, в зависимости от степени энцефалопатии и стадии остеохондроза шейного отдела позвоночника.
Впервые установлено, что эффективность комплексной терапии с применением восстановительной медицины (рефлексотерапии) была достоверно выше на 16,6% (значительное улучшение и улучшение), индекс эффективности терапии был выше (2,0±0,09) по сравнению с использованием стандартной фармакотерапии (1,8±0,11).
Впервые доказано, что улучшение когнитивных функции было достоверно выше в основной группе по сравнению с контрольной (соответственно, 29,7% и 21,1%). Достоверно улучшилась самооценка основных сфер качества жизни пациентами в основной группе по сравнению с контрольной (соответственно, 26,1±2,05% и 16,4±1,54%).
Впервые выявлено, что методики рефлексотерапии, направленные на купирование болевого синдрома у больных дисциркуляторной энцефалопатии II-III стадии при остеохондрозе шейного отдела позвоночника, позволяют ускорить реабилитацию больных данной категории на 3,8±0,04 суток быстрее по сравнению с контрольной, снизив лекарственную нагрузку.
Впервые выявлено, что статистически достоверно улучшались показатели в суммарной боли по краткому болевому опроснику в обеих группах (52,2±2,53% и 30,8±1,58% соответственно) и по шкале количественной оценки интенсивности болевого синдрома (50,0±1,78% и 27,1±2,24%).
Впервые установлено, что предикторами эффективности терапии у больных с дисциркуляторной энцефалопатией и вертеброгенной патологией являлись стадии клинических проявлений дисциркуляторной энцефалопатии, стадии остеохондроза шейного отдела позвоночника, индекс атерогенности, а также клинико-психологическое состояние больных.
Практическая значимость работы состоит в научно-обоснованной разработке комплексной дифференцированной методики по реабилитации больных с дисциркуляторной энцефалопатией, отягощенной шейным остеохондрозом.
Предложенные методики обследования и лечения больных позволяют объективизировать состояние больных на всех этапах лечения и дают возможность целенаправленно использовать комплекс методов коррекции для предотвращения прогрессирования заболевания.
Внедрение в клиническую практику комплексного лечения дисциркуляторной энцефалопатии, развивающейся на фоне атеросклероза и остеохондроза позвоночника, позволяют уменьшить количество принимаемых фармпрепаратов, сократить сроки лечения больных и повысить его эффективность.
Показано, что комплексная терапия была достоверно выше (p<0,05) на 16,6% (значительное улучшение и улучшение) по сравнению с традиционной фармакотерапией, что подтверждалось клиническими и нейрофизиологическими данными. По окончании курса комплексного лечения с применением рефлексотерапии, значительное улучшение было достигнуто у 21,3% больных ОГ и у 13,0% КГ; улучшение получено у 63,9% и 55,6%, незначительное улучшение наблюдалось у 9,8% и 25,9% пациентов, без изменения - у 4,9 % и 5,6%. Индекс эффективности при применении комплексной терапии был выше (2,0±0,09) по сравнению с использованием стандартной фармакотерапии и ЛФК (1,8±0,11).
Методики рефлексотерапии, направленные на купирование болевого синдрома при остеохондрозе шейного отдела позвоночника, позволяли ускорить реабилитацию больных данной категории на 3,8±0,04 суток, снизив лекарственную нагрузку.
Положения, выносимые на защиту:
1. Выявлены особенности течения дисциркуляторной энцефалопатии у больных пожилого возраста с остеохондрозом шейного отдела позвоночника: в клинической картине у них доминировали органические неврологические нарушения, депрессивные состояния и уменьшение критики к заболеванию. За счет снижения функциональных резервов организма, отмечалось ослабление рефлекторных реакции на процедуры РТ, а также извращение реакции на фармакологические препараты, при этом возникали трудности подбора адекватной лекарственной терапии.
2. Комплексная терапия с применением рефлексотерапии, фармпрепаратов, ЛФК позволяли повысить эффективность лечения больных с дисциркуляторной энцефалопатией за счет осуществления воздействия на соотношение активности различных нейрохимических процессов в структурах мозга и увеличения сниженных у пацинтов резервных и адаптационных возможностей организма,
3. Методики рефлексотерапии, направленные на купирование болевого синдрома, позволяли ускорить реабилитацию больных с дисциркуляторной энцефалопатией на 3,8±0,04 суток, снизив при этом лекарственную нагрузку.
Апробация диссертации. Основные результаты диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции с международным участием «Реабилитация и профилактика - 2013». Диссертация апробирована на совместной научно-практической конференции кафедры нелекарственных методов лечения и клинической физиологии факультета послевузовского профессионального образования врачей, лаборатории по разработке и внедрению новых нелекарственных терапевтических методов НИЦ и кафедры нервных болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО Первого МГМУ им И.М. Сеченова Минздрава России.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 149 страницах, включает 43 таблиц, 6 рисунков. Диссертация состоит из 5-ти глав: введения, обзора литературы, описания материалов и методов, результатов собственных исследований, катамнестические наблюдения, обсуждения, а также заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений. Список литературы включает 205 отечественных и 70 зарубежных источников.
Публикации и внедрение. По материалам диссертационной работы опубликовано 10 печатных работ, из которых 1 статья в центральной и местной печати; 3 статьи в журналах, входящих в перечень изданий, рекомендованных ВАК РФ и 6 тезисов. Результаты диссертационной работы используются в образовательном процессе на кафедре нелекарственных методов лечения и клинической физиологии факультета послевузовского профессионального образования врачей ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава России, на ее клинической базе ГКУЗ ПКБ №12 ДЗМ (Городской центр пограничных состояний), в МБА России, а также в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Клиническая больница» Управления делами Президента Российской Федерации.
Современные представления об этиологии, патогенезе, классификации и лечении дисциркуляторной энцефалопатии
Под термином «дисциркуляторная энцефалопатия» в настоящее время под-разумевается медленно прогрессирующая недостаточность кровоснабжения го-ловного мозга, приводящая к развитию множественных мелкоочаговых некрозов мозговой ткани, проявляющаяся постепенно нарастающими нарушениями функ-ций головного мозга [100; 114].
Таким образом, в основу выделения ДЭ положены два критерия: морфоло-гический (обнаружение изменений структуры мозга) и клинический (выявление нарушений мозговых функций). За рубежом сложилось излишне узкое понимание хронических форм сосу-дистой мозговой недостаточности - сведение их преимущественно к сосудистой деменции, которую патогенетически связывают лишь с инсультами [236; 241; 249]. Среди хронических цереброваскулярных заболеваний в международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) [1995] выделяют церебраль-ный атеросклероз (атерома артерий мозга), прогрессирующую сосудистую лей-коэнцефалопатию (болезнь Бинсвангера), гипертензивную энцефалопатию, бо-лезнь мойа-мойа, «другие уточненные поражения сосудов мозга» (в т.ч. хрониче-скую ишемию мозга), «цереброваскулярную болезнь» (неуточненную). В клинике, согласно классификации Е.В. Шмидта (1985), выделяют началь-ные проявления недостаточности мозгового кровообращения (НПНМК) и дис-циркуляторную энцефалопатию (ДЭ) трех стадий. НПНМК указывает лишь на на-чальные клинические проявления недостаточности кровоснабжения мозга, а не на начало заболевания, которое длительное время может протекать латентно [194]. При этом в основе клинических проявлений лежат нарушения механизмов ауторегуля-ции мозгового кровообращения [114].
Главной особенностью современных демографических процессов в развитых странах мира является старение населения. По прогнозам ООН, общее число лю-дей в возрасте 60 лет и старше к 2025 году достигнет 1,1 млрд. человек, а к 2050 г. увеличится почти до 2 млрд. человек. Подобные глобальные демографические тенденции преобразят все аспекты человеческого бытия: социальные, экологиче-ские, политические, культурные, психологические и духовные [165]. Это приве-дёт к нарастанию социально-экономических и медицинских проблем и потребует формирования новых подходов к решению вопросов лечебно-профилактической помощи лицам старшего возраста [129]. На этом фоне в последнее время конста-тируется-значительный-рост-нейрососудистых-заболеваний-[50]. -------Пятую часть всего населения России составляют люди пенсионного возрас-та, из них около 11% (3,2 млн.) - старше 80 лет. Уровень заболеваемости у пожи-лых людей в 2 раза, а в старческом возрасте - в 6 раз выше, чем среди молодых, У пациентов старших возрастных групп выявляется до 18 и более нозологических форм, патогенетически не всегда связанных между собой (ВОЗ). Наиболее часто встречаемая патология – это повышение артериального давления (АГ), сердечно-сосудистые заболевания и головного мозга, сочетающееся с патологией позво-ночника-и-депрессией-органического-генеза [53].
Артериальная гипертония (АГ) является, в настоящее время, одним из самых распространенных заболеваний в развитых странах мира. Среди взрослого насе-ления распространенность варьирует от 20% до 35% у мужчин и от 15% до 45 % у женщин и обнаруживается у 2/3 лиц в возрасте 60-лет-и-старше. АГ у лиц пожи-лого возраста часто сочетается с ишемической болезнью сердца (ИБС), тяжелым заболеванием позвоночника и суставов, онкологической-патологией [12]. Значительная часть патологических проявлений у пожилых людей в той или иной степени связана с природой старения – потерей способности к адаптации, кумулятивным воздействием внешних и внутренних факторов, развитием не-скольких заболеваний одномоментно, необходимостью применения-ряда лекарст-венных-средств-[3]. ------У пожилых людей происходит снижение функциональных резервов, извращается реакция на фармакологические препараты; для них трудно подобрать адекватную лекарственную терапию с назначением нескольких медикаментозных препаратов пролонгированного действия особенно в условиях-психиатрических-стационаров-[262].
Следует учитывать, что пороговая чувствительность к лекарственным пре-паратам у лиц старших возрастных групп снижена, и симптом, воспринимаемый врачом как проявление заболевания, или "старческого недуга", является на самом деле результатом так называемого побочного-действия-лекарства-[212].
У пожилых и престарелых пациентов нередко возникают ипохондрические, фобические и депрессивные настроения. Они начинают все больше внимания уделять своим ощущениям, чрезмерно проявляя заботу о собственном здоровье. Отношение больных старческого возраста к своим заболеваниям отличается не столько их недооценкой, сколько переоценкой. По данным зарубежных исследо-вателей (Evans J.G., 2012), адекватное отношение к собственным соматическим заболеваниям отмечается у 50% пожилых, у 25% наблюдается их недооценка, а у 25% – переоценка-соматического-недуга-[226]. 8–17% случаев имеется абсолютно адекватное отношение пожилых и преста-релых пациентов к своему заболеванию. Субъективная недооценка своего недуга отмечена в 8%. У значительного числа больных имеет место явная переоценка тяжести своего состояния и перспектив развития заболевания. Такое отношение к болезни зависит не только от имеющихся психических расстройств, связанных с «привычной» для психоневрологических стационаров патологией головного моз-га, но и от возрастных особенностей психического реагирования, а также от не-благоприятного-социального-фона-[133]. Почти всегда в организме пожилого человека одновременно сосуществует несколько заболеваний, которые, взаимно дополняя и отягощая друг друга, при-дают соматическим и психическим страданиям более негативную окраску, а так-же, в зависимости от личностных качеств больного, усиливают и ярче выделяют некоторые, не всегда лучшие, черты его характера. Разумеется, также часто у по-жилых и престарелых пациентов течение их соматического страдания отягощает-ся проявлениями неуклонно прогрессирующей-дисциркуляторной энцефалопати-ей-[23]. Исключительно атеросклеротический генез хронических, прогрессирующих нарушений церебрального кровообращения можно принять лишь условно, так как в возрасте старше 60 лет церебральному, а тем более распространенному атеро-склерозу часто сопутствует АГ, ИБС, нарушения сердечного ритма и внутрисер-дечной проводимости, сахарный диабет, амилоидоз различных органов, в том числе сосудов головного мозга и самого вещества мозга, и другие виды цереб-ральной, экстрацеребральной, системной патологии, а также патологии различ-ных отделов позвоночника. Многие больные перенесли в течение жизни тяжелые черепно–мозговые травмы, нейроинфекции, которые также не могли не отразить-ся на формировании патологии головного мозга. Все это свидетельствует о поли-этиологичности дисциркуляторной энцефалопатии у пожилых [48].
Современные методы лечения дисциркуляторной энцефалопатии
В последнее время много работ посвящено медикаментозной теарапии ДЭ лиц пожилого возраста. Среди таких как ноотропные, сосудистые, антиагре-гантные препараты, статины, комбинированные препараты и многие другие. Среди современных препаратов они обладают высоким терапевтическим эф-фективностью, меньшим побочным эффектом и хорошим переносимостью [1; 26; 52; 51; 54; 57; 69; 98; 140; 203].
Ноотропные препараты обладают нейрометаболическим, нейропротектив-ным, антиоксидантным и антигипоксическим действием. Их клиническая эф-фективность приводит к регрессу неврологического дефицита и предотвращает прогрессирование заболевания и возникновение осложнений в течении ДЭ, приводит к значительному клиническому улучшению, способствует стабили-зации прогрессирования заболевания, снижает риск возникновения инсультов и ТИА в течение заболевания. Среди современных препаратов к ним относятся семакс [51], фенотропил [52], ГАМГ-ергические препараты [124], ноопепт [203] и многие другие препараты. Антиоксиданты и антигипоксанты положи-тельно влияют на транспорт и утилизацию глюкозы, стимулируют потребление кислорода клеток при ишемии. При их применении уменьшаются выражен-ность астенических и тревожных расстройств, улучшается состояние статико-локомоторных и когнитивных функций, улучшаются показатели церебральной гемодинамики за счет уменьшения периферического сосудистого сопротивле-ния и нормализации венозного оттока из полости черепа, снижается интенсив-ность перекисного окисления липидов и повышается общая антиокислительная активность крови. К ним относится мексидол [1], актовегин [26] и многие ду-гие препараты.
Сосудистые препараты (корректоры нарушений мозгового кровообраще-ния) способствуют увеличению церебрального кровотока, снижают резистент-ность сосудов головного мозга без существенного изменения показателей сис-темного кровообращения, создают эффект обкрадывания, усиливают крово-снабжение, прежде всего в ишемизированных участках мозга с низкой перфу-зией. Доказано, что применение кавинтона при внутривенном введении высо-кой дозы приводило к объективному улучшению когнитивной функции уже к 8-му дню терапии [140], а комбинирование этого препарата с пикамелоном об-ладало еще большей терапевтической эффективностью [98]. Асковертин – ангиопротект, который является комплексным препаратом из аскорбиновой кислоты и дигидрокверцетина, оказывающий антиоксидант-ное, ангиопротекторное, гемореологическое и антиагрегантное действие. При оценке результатов лечения клинических, стабилографических и нейропсихо-логических методов исследования было показано положительное влияние на двигательные и когнитивные функции пациентов [54]. Применение комбинированного препарата винпотропила (винпоце-тин+пирацитам) по результатам повторного нейропсихологического тестиро-вания на фоне терапии показало достоверный регресс выраженности когнитив-ных нарушений дизрегуляторного характера, что свидетельствовало об улуч-шении функции лобных долей головного мозга. Регресс когнитивных наруше-ний сопровождался улучшением самочувствия пациентов в виде уменьшения выраженности головной боли, головокружения, шума в голове, утомляемости и расстройств сна [69]. Метаболические препараты, как цитофловин, являются естественными метаболитами организма и стимулируют тканевое дыхание. Метаболическая энергокоррекция, антигипоксическая и антиоксидантная активность препарата, определяющие его фармакологические свойства и лечебную эффективность, обусловлены взаимодополняющим действием янтарной кислоты, инозина, ни-котинамида и рибофлавина [9].
Среди вышеперечисленных препаратов они обладают высокой терапевти-ческой эффективностью при лечении заболевании ДЭ у лиц пожилого возрас-та, однако также у них есть и побочные эффекты, такие как головокружение, тремор, нервозность, повышенная раздражительность, диспептические явления и многие другие, в отличие от рефлексотерапии.
За последние десятилетия появилось много новых немедикаментозных мето-дов терапии для лечения хронических заболевании головного мозга у лиц пожи-лого возраста, в том числе и дисциркуляторная энцефалопатия [33; 74; 193]. Не-лекарственные методы лечения с годами становится актуальными, так как эти процедуры лучше переносятся пациентами и обладают меньшим побочным дей-ствием в отличие от стандартной фармакотерапии [6; 71; 85; 83; 146]. В патогенезе сосудистых заболеваний головного мозга принимают участие дегенеративно-дистрофические изменения на уровне шейного отдела позвоночника, где проходит позвоночная артерия, которая является одной из магистральных артерий головы [58; 65; 71; 195]. Для лечебного воздействия на позвоночник используется мануальная терапия. Она широко применяется в реабилитации больных с вертеброневрологическими синдромами [38]. Ма-нуальная терапия проводится после мануальной диагностики, направленной на определение патобиомеханических проявлений в опорно-двигательном аппарате - функциональных блоков, локальной гипермобильности, регионарного постурального дисбаланса мышц и неоптимального двигательного стереотипа [65]. Использывание лечебной физкультуры для восстановления высших мозговых функций (памяти и внимания) и равновесия применяется «Гимнастика для мозга». Доказано, что применение комплекса упражнений привело к улучшению высших мозговых функций, обеспечивая повышение показателей произвольного внима-ния, уменьшению количества ошибок в корректурной пробе Бурдона, а также кратковременной вербальной памяти у больных хронической ишемией головного мозга [95]. Выявлено положительное влияние мозгового кровотока после ком-плекса упражнении для шейного отдела позвоночника [132].
Тракция шейного отдела позвоночнка повышает эффективность лечения вертеброгенных нарушений мозгового кровообращения, оказывает выраженное положительное воздействие, как на показатели церебральной гемодинамики, так и на клиническое состояние больных с исходной асимметрией пульсового крове-наполнения по позвоночным артериям, приводит к расширению резервных воз-можностей ауторегуляции церебрального кровотока, достоверно повышая индекс вазомоторной реактивности в системе основной артерии [35]. А сочетание век-торной тракции ШОП и «мягких техник» мануальной терапии применяется у больных с хронической сосудисто-мозговой недостаточностью, поражением ма-гистральных артерий головы, вертеброгенной цервикальной радикуломиелои-шемией [28]. Мануальная терапия, а также ее сочетание с другими методами фи-зиотерапии, например магнитной терапии шейного отдела позвоночнка показало свое положительное влияение на церебральный кровоток [38; 108; 147]. Восстановительное лечение с применением физиотерапии в последние годы стало очень популярной при лечении ДЭ у лиц пожилого возраста [77; 85; 104]. Визуальная фотохромотерапия зеленым светом обладает гипотензивным эф-фектом, снижает биологический возраст, способствует нормализации качества жизни и симпатомиметической реактивности сердечно-сосудистой системы [4; 164]. Такой же эффект обладает бионикотерапия - лампы «Бионик» с лампой Не-тБолле [146].
Динамика субъективных симптомов у пациентов в процессе лечения
При первом обращении исследуемые больные предъявляли жалобы на го-ловные боли в лобной или шейно-затылочной области, ощущение стягивания головы повязкой (у 66,1% пациентов). Преобладала головная боль, усиливаю-щаяся во второй половине дня. У ряда пациентов выявлялась локализация боли в затылочной области, которая характеризовалась, как пульсирующая, жгучая, стреляющая. Несистемные головокружения с выраженными вегетативными ре-акциями усиливались при определенном положении головы и были отмечены у 91,3% больных. В большинстве случаев наблюдалось стойкое головокружение и лишь у 5,2% головокружение было преходящим. Нарушение равновесия, ощу-щение дисбаланса при стоянии и ходьбе отмечалось у 61,7%. У 2,6% были жа-лобы на обмороки. Шум в голове непостоянного характера беспокоил 2,6% больных, симптомы «колеблющейся тени», неясность видения предмета, прехо-дящая диплопия были отмечены у 24,3% больных. Жалобы на нарушения слуха - у 13,0%, нечеткость речи - 4,3%, слабость в ногах - у 6,1% пациентов.
Для большинства пациентов были характерны жалобы астено-невротического характера: на повышенную утомляемость, снижение работоспо-собности у 87,8%, эмоциональную лабильность у 63,5% больных. Ухудшение памяти было характерным для 93,0% обследуемых, на спутанность мыслей жа-ловались 2,6% пациентов. Нарушение сна в виде трудности засыпания и/или раннего пробуждения, частых пробуждений отмечали 60,9% обследуемых. Ряд пациентов предъявляли жалобы, характерные для ОШОП: болевые ощущения в области шеи - 38,3%, межлопаточной области 28,7%, усиливаю-щиеся при поворотах головы.
Для удобства наблюдения за динамикой субъективных и объективных симптомов в процессе лечения выраженность каждого из них оценивалась по четырехбалльной шкале. Следует отметить, что, в зависимости от нарастания степени ОШОП, от-мечалось увеличение тяжести не только симптомов, типичных для ОШОП, но и характерных для ДЭ. Статистической достоверности достигали различия этих показателей между пациентами с III степенью ОШОП по сравнению с больными I и II степенью. Таким образом, можно говорить о немаловажной роли ОШОП в развитии субъективной симптоматики ДЭ смешанного генеза.
После проведенного курса лечения в обеих группах отмечалась положи-тельная динамика. Статистически достоверно (p 0,05) уменьшилось количество головных болей. Однако головные боли прошли полностью или их выражен-ность уменьшилась в большей степени (p 0,05) у больных, получавших ком-плексное лечение с применением рефлексотерапии (выраженная симптоматика оставалась у 14,6% больных ОГ и у 40,0% пациентов КГ). Различия достигли статистически достоверного уровня (p 0,05). В обеих группах статистически достоверно (p 0,05), в одинаковой степе-ни снизилось количество жалоб на головокружение (выраженная симптоматика оставалась у 47,3% больных ОГ и у 60,0% пациентов КГ) и шаткость походки (36,1% и 25,7%, соответственно). Улучшение работоспособности статистически достоверно (p 0,05) на-блюдалось у пациентов обеих исследуемых групп (выраженность симптомов сохранялась у 13,0% больных ОГ и у 34,0% пациентов КГ), но в основной груп-пе положительная динамика была более выражена. Различия достигли статисти-чески значимого уровня (p 0,05). Значимое улучшение памяти выявлено лишь у пациентов основной груп-пы (выраженность симптомов сохранялась у 33,3% больных ОГ и у 80,0% паци-ентов КГ) (p 0,05). Пациенты и ОГ, и КГ отмечали снижение эмоциональной лабильности (выраженность симптоматики сохранялась у 41,2% больных ОГ и у 34,3% пациентов КГ) и нормализацию сна (33,3% и 35,0% соответственно). Ста-тистически значимых различий между группами выявлено не было.
При оценки симптомов, патогномичных для ОШОП (боль в шее и межло-паточной области, усиливающаяся при повороте головы), в ОГ выявлена стати-стически значимая положительная динамика (р 0,05) (выраженность симптома-тики сохранялась у 12,5% больных ОГ и у 23,5% пациентов КГ). В КГ значимой динамики не отмечалось.
Остальные симптомы (шум в голове, нарушение зрения, нарушение слуха, нарушение речи, слабость в конечностях) за период лечения не показали стати-стически значимых изменений (Таблица 5, 8).
Была проведена корреляция динамики субъективных симптомов с воз-можными предикторами эффективности терапии. В качестве возможных пре-дикторов рассматривались: пол, возраст, индекс атерогенности, стадия ДЭ, ста-дия ОШОП, психоневорологический синдром (депрессивно-ипохондрический синдром по сравнению с тревожно-депрессивным). Динамика симптома вычис-лялась как:
Была выявлена статистически достоверная (р 0,05) линейная обратная кор-реляция выраженности динамики субъективных симптомов, характерных для ДЭ с возрастом пациентов, индексом атерогенности, стадией ДЭ и наличием де-прессивно-ипохондрического синдрома. Различий в описанных корреляциях в ОГ и КГ выявлено не было (Таблица 11).
Для динамики субъективных симптомов, характерных для ОШОП, выявле-на достоверная (р 0,05) линейная обратная корреляция со стадией ОШОП и на-личием депрессивно-ипохондрического синдрома. Выявлена меньшая корреля-ция динамики симптомов ОШОП со стадией ОШОП в контрольной группе, что может объясняться меньшей эффективностью терапии патологии позвоночника в этой группе (Таблица 12).
Влияние терапии на клинико-психологические характеристики у больных с дисциркуляторной энцефалопатией
Проведен анализ результатов анкетирования больных для оценки нару-шения в сферах физической, психической и социальной активности, а также влияние проведенного лечения на изменение их качества жизни. По окончании курса лечения у всех больных и в ОГ, и в КГ отмечено ста-тистически достоверное (р 0,05) улучшение самооценки своего физического состояния (на 30,0±1,63% и 17,3±2,62%, соответственно). Статистически зна-чимо (р 0,05) этот показатель был выше у больных ОГ. Уменьшение выражен-ности эмоциональных и когнитивных нарушений, снижение социальной актив-ности наблюдалось в обеих группах обследуемых, степень этих изменений можно расценить как тенденцию. В обеих группах субъективное ощущение ка-чества жизни повысилось. И в ОГ, и в КГ отмечено статистически достоверное (р 0,05) улучшение общего балла по опроснику качества жизни (на 26,1±2,05% и 16,4±1,54% соответственно). Однако больные ОГ ощущали большее повыше-ние качества жизни по сравнению с пациентами КГ. Различия между группами достигли статистически значимого уровня (р 0,05) (Таблица 26-27).
Была выявлена статистически достоверная (р 0,5) линейная обратная кор-реляция выраженности динамики общего балла по опроснику самооценки изме-нений основных сфер качества жизни с возрастом пациентов, индексом атеро-генности, стадией ДЭ, стадией ОШОП и наличием депрессивно-ипохондрического синдрома. Отмечается меньшая корреляция динамики сим-птомов ОШОП со стадией ОШОП в контрольной группе (Таблица 28). 1. В зависимости от большей степени клинических проявлений ОШОП от-мечается ухудшение качества жизни по самооценке больных, что указывает на значение шейного остеохондроза для этого показателя. 2. Комплексная терапия с применением рефлексотерапии, фармпрепаратов, ЛФК имеет преимущество в улучшении качества жизни больных перед фарма-котерапией в сочетании с ЛФК. 3. Качество жизни у больных с тревожно-депрессивным синдромом оказа-лось выше, чем у больных с депрессивно-ипохондрическим синдромом. 4. Применение рефлексотерапии в комплексном лечении больных с ДЭ по-зволило улучшить показатель их качества жизни в 1,8 раза за счет преобла-дающего влияния на сферу физического состояния. При анализе результатов УЗДГ у 27% обследуемых пациентов обнаруже-ны стенозы, среди них у 14 - гемодинамически значимый ( 60%) стеноз, у 16 - гемодинамически незначимый ( 60%). Изменение хода сонных артерий отмече-но у 20,9%, позвоночных артерий - у 53,0%, сочетанные изменения хода сонных и позвоночных артерий - у 10,4% пациентов Симптомы проявления атероскле-роза выявлены у 95,7% обследуемых. Исследуемые группы были сравнимы по вышеописанным признакам (p 0,05) (Таблица 29).
Значение пиковой систолической скорости кровотока в позвоночных ар-териях статистически достоверно снижалось по мере увеличения степени ОШОП. Подобной зависимости в других исследуемых артериях выявлено не было (Таблица 30).
После проведенного комплексного лечения у пациентов обеих исследуе-мых групп произошло достоверное (р 0,05) возрастание пиковой систолической скорости кровотока по позвоночным артериям (ПА). Отмечалось достоверно (p 0,05) большее возрастание пиковой систолической скорости в ПА у пациен-тов ОГ по сравнению с пациентами КГ. Отмечалось достоверно (p 0,05) боль-шее возрастание пиковой систолической скорости в ПА у пациентов ОГ, по сравнению с КГ (70,3±2,28% и 59,1±2,32% в правой ПА) и (71,4±2,42% и 62,4±2,24% в левой ПА). Динамика этого показателя по общим сонным внут-ренним и наружным артериям не достигла статистически значимого уровня (p 0,05) в обеих группах (Таблица 31).
У всех обследованных пациентов отмечался повышенный уровень общего холестерина и пониженный уровень липопротеидов высокой плотности. Исход-ный уровень общего холестерина (ОХС) в ОГ - 7,9±0,14; в КГ - 7,6±0,18 (ммоль/л); липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) - в ОГ – 1,2±0,03; в КГ – 1,1±0,03 (ммоль/л); индекс атерогенности (ИА) - в ОГ – 5,4±0,21; в КГ – 5,5±0,20 (у.е.) (p 0,05).
В процессе лечения и в ОГ, и в КГ отмечалась статистически значимая положительная динамика, однако степень улучшения статистически достоверно была выше у пациентов ОГ: общего холестерина (ОХС) на 22,8±0,46%, липо-протеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) на 22,1±0,54%, индекса атерогенно-сти (ИА) на 43,5±0,91% (Таблица 32-33).
У пациентов и основной, и контрольной группы отмечалось незначитель-ное повышение общего билирубина: 26,9±0,95 и 29,8±1,15 (мкмоль/л), соответ-ственно, при норме до 20,5 мкмоль/л; повышение уровня АСТ в 2 раза: 69,3±2,73 и 61,6±2,51 (МЕ), соответственно, при норме до 40 МЕ и АЛТ: 79,5±3,70 и 65,7±3,51 (МЕ), соответственно при норме до 30 МЕ. Величина по-казателей сопоставима в ОГ и КГ (p 0,05). Уровень щелочной фосфотазы в обе-их группах находился в пределах нормы. Подобная картина биохимических по-казателей характерна, в частности, для поражения гепатоцитов. Учитывая имеющийся у большинства наших пациентов болевой синдром, характерный для ОШОП, основной причиной поражения печени может служить регулярный прием НПВС.
В процессе лечения у пациентов ОГ отмечалась статистически значимая (p 0,05) положительная динамика: уменьшение уровня в крови АЛТ на 31,7±2,60% и АСТ на 24,4±2,26%. В КГ значимой динамики вышеописанных показателей не отмечалось (Таблица 34-35). 1. При использовании комплексной теапии с применение РТ отмечается достоверно (p 0,05) более выраженная нормализация липидного обмена по сравнению с контрольной группой достоверно (p 0,05) более выраженная нормализация липидного обмена по сравнению с контрольной группой. 2. Выявлена гепатопротективная роль комплексного метода, что может быть связано как с лечебным действием рефлексотерапии, так и с уменьшением количество принимаемых фармпрепаратов.
