Содержание к диссертации
Введение
2. Обзор литературы
2.1. Эпидемиология послеродовой депрессии и влияние на семью
2.2. Морфофункциональные предпосылки рефлексотерапии новорождённых .
2.2.1. Состояние уровней воздействия в механизмах рефлексотерапии у новорождённого
2.2.2. Методика и ограничения рефлексотерапии новорождённого .
3. Клиническая характеристика больных и методы исследования .
3.1. Материал исследования
3.2. Методы исследования .
4. Рефлексотерапия матерей-родильниц
4.1. Рефлексотерапия женщин с послеродовыми депрессиями
4.2. Рефлексотерапия и цветовые предпочтения родильниц с послеродовой депрессией
4.3. Электрокожная проводимость родильниц
4.4. Психоэмоциональная сфера матери и её взаимосвязь с выраженностью морфофункциональных отклонений новорождённого
5. Результаты оценки эффективности рефлексотерапии в неонатологии .
5.1. Рефлексотерапия и безусловные рефлексы новорождённых в поздний неонатальный период
5.2. Рефлексотерапия и особенности физического развития новорождённых в ранний восстановительный период
5.3. Вегетативная реактивность новорождённых в ранний восстановительный период и рефлексотерапия
5.4. Рефлексотерапия и особенности мозгового кровообращения новорождённых с перинатальным поражением нервной системы .
5.5. Рефлексотерапия и электрокожная проводимость новорождённых с перинатальным поражением нервной системы
5.6. Рефлексотерапия в регуляции иммунологической реактивности новорождённых с перинатальным поражением нервной системы .
5.7. Взаимовлияния нейромедиаторсодержащих структур кожи и тимуса (доклинические исследования)
6. Значение рефлексотерапии для детей на первом году жизни
6.1. Здоровье, физическое и нервнопсихическое развитие младенцев с последствиями церебральной ишемии .
6.2. Становление иммунологической реактивности младенцев с перинатальным поражением нервной системы на первом году жизни .
7. Заключение .
8. Выводы .
9. Практические рекомендаци .
10. Список литературы
- Морфофункциональные предпосылки рефлексотерапии новорождённых
- Рефлексотерапия и цветовые предпочтения родильниц с послеродовой депрессией
- Рефлексотерапия и особенности физического развития новорождённых в ранний восстановительный период
- Становление иммунологической реактивности младенцев с перинатальным поражением нервной системы на первом году жизни
Введение к работе
Актуальность проблемы. Приоритетным направлением отечественной педиатрии является восстановление состояния здоровья новорождённых детей, страдающих церебральной ишемией. Гипоксическая и ишемическая энцефалопатия остаётся главной причиной, обуславливающей детскую заболеваемость и смертность. Высок риск возникновения заболеваний, таких как гидроцефалия, детские церебральные параличи, эпилепсия, органические формы слабоумия, приводящих к инвалидизации ребёнка (Карпова Л.Н., 2011; Медведев М.И., 2011; Михеева И.Г., 2008; Баранов А.А., 2002). Совместное пребывание с матерью и грудное вскармливание являются для ребёнка «золотым стандартом» и приоритетным направлением питания (Абольян Л.В., 2011; Конь И.Я., 2010). Вместе с тем отмечается рост пограничных психовегетативных расстройств родильниц в виде послеродового блюза и депрессии (Белов В.Г., 2008; Батуев А.С., 2003), меняющих гормональный состав грудного молока и потенцирующих развитие соматической патологии новорождённых, неблагоприятно сказываясь на состоянии новорождённого и последующем развитии младенца, являясь потенциальной причиной потери его здоровья (Римашевская Н.В., 2003; Филоненко А.В., 2012). Такая ситуация заставляет разрабатывать новые подходы к совершенствованию медицинской реабилитации новорождённым детям с церебральной ишемией и матерей, переживающих послеродовую депрессию. При реабилитации новорождённых детей используется узкий спектр лекарственных препаратов, связанный с не изученностью фармакокинетики лекарственных средств, ограничивающей возможности медикаментозной терапии (Доскин В.А. 2012). Поэтому у новорождённых в восстановительной терапии гипоксического и ишемического повреждения придаётся большое значение применению немедикаментозных средств, обеспечивающих неспецифическое и специфическое воздействие на реактивность организма (Панина О.С., 2011; Бомбардирова Е.П., 2011; Яцык Г.В., 2008). В перечне средств, обладающих таким воздействием, важное место может принадлежать рефлексотерапии, широко применяемой у взрослых пациентов при лечении различной патологии, и психической в том числе (Черных Н.М., 1984; Петров В.И., 2005; Михайлова А.А., 2007; Наприенко М.В., 2010.). Опубликованные работы свидетельствуют о высокой эффективности рефлексотерапии в практике педиатрии (Гойденко В.С., 2003; Кожатов А.Д., 1988; Праздников В.П., 1980). Рефлексотерапия обеспечивает восстановление процессов торможения и возбуждения церебральных нейронов, нормализацию обмена нейромедиаторов, микроциркуляции крови, обладает иммуномодулирующим действием (Василенко А.М., 2004). Изучение закономерностей процессов восстановления и укрепления здоровья новорожденного путем динамической оценки и коррекции адаптационной способности организма в совокупности «мать-дитя» методами рефлексотерапии весьма перспективно. Несмотря на регулярную фармакологическую терапию, применение массажа и гимнастики, перинатальный танатогенез повреждений головного мозга вызывает тяжёлые последствия (Барашнев Ю.А., 2000). Разработка новых методов применения факторов традиционной медицины, улучшающих эффективность стандартных лечебных и реабилитационных мероприятий больного новорождённого, рефлексотерапевтическая реабилитация родильниц, имеющих послеродовые психоэмоциональные последствия, выявление и устранение нарушений взаимных отношений матери и ребёнка являются достаточно актуальными.
Целью работы является разработка общей методологии и частных методов рефлексотерапии для восстановительного лечения новорождённого, перенесшего перинатальное гипоксически-ишемическое повреждение нервной системы в неонатальном периоде и реабилитации послеродового психоэмоционального состояния его матери.
Для достижения цели определены задачи:
1. Дать оценку эффективности стандартной терапии в реабилитации функциональных резервов и адаптационных возможностей новорождённых, страдающих церебральной энцефалопатией.
2. Исследовать особенности состояния новорождённых детей при сочетании стандартной терапии с восстановительными технологиями немедикаментозного акупунктурного воздействия.
3. Изучить структуру психоэмоционального ответа родильницы на формирование послеродовой депрессии на фоне протокольной терапии.
4. Охарактеризовать психоэмоциональный профиль родильниц и влияние рефлексотерапии на его динамику у матерей, вошедших в послеродовую депрессию.
5. Рассмотреть влияние психоэмоционального состояния матери на резистентность и функциональное состояние новорождённого в диаде «мать-дитя». Обосновать персонализацию технологий определением прогнозных критериев.
6. Провести анализ отдалённых последствий включения рефлексотерапии в стандарт лечения в периоде новорождённости.
Научная новизна
Научная новизна исследования обусловлена не изученностью рефлексотерапевтического вмешательства в восстановительное лечение новорождённого, страдающего перинатальной энцефалопатией и в реабилитацию послеродового психоэмоционального состояния матери.
Впервые проведено изучение механизмов и клинической эффективности применения рефлексотерапевтических методик восстановительного лечения в комплексной реабилитации живой системы «мать-новорождённый».
Применение разработанной методики рефлексотерапии обеспечивает лучшую выраженность безусловнорефлекторного спинального автоматизма новорождённого на 30-35%.
Физическое состояние детей, получивших курс рефлексотерапии, статистически достоверно улучшается (на 20%) с увеличением ежедневной весовой прибавки тела в 1,7-2,6 раза и оцениваемое, как мезосоматическое, гармоническое с нормальным питанием, в отличие от микросоматического, при стандартном лечении.
Впервые описано изменение показателей автономного гомеостаза с перестройкой вегетативной реактивности по ваготоническому типу, снижением нагрузки на адаптационные механизмы и повышением безопасности организма новорождённого к последствиям повреждающего воздействия гипоксии в этот период на 40%.
Впервые установлено влияние рефлексотерапии на восстановление мозговой гемодинамики новорождённого, проявляющееся лучшими показателями кровотока позвоночных артерий. Цервикальная гипоперфузия, не смотря на эффективность медикаментозного лечения, обеспечивающего возрастание церебрального кровотока, восстанавливается на 65-95% только за счёт рефлексотерапевтического вмешательства.
Применение разработанной методики в комплексном лечении партнёров «мать-дитя» на 54-130% эффективнее обеспечивает оптимизацию и регуляцию показателей врождённого иммунитета ребёнка на ранних этапах реабилитации.
Впервые установлено, что рефлексотерапия, как технология восстановительного лечения, в период новорождённости потенцирует нервное и психическое развитие и уменьшает в 2-4 раза заболеваемость в младенчестве, обеспечивая на 30-60%, становление системы адаптационного иммунитета.
Доказан антидепрессивный эффект рефлексотерапии. Исследовано, что дополнение терапии родильниц модифицирует её психоэмоциональный профиль в 5-14 раз.
Разработана концепция совместной рефлексотерапевтической реабилитации диады «мать-новорождённый», отражающая восстановление взаимоотношений матери и ребёнка, прерванных родами, с развитие достоверно сильных корреляционных отношений между ними по изучавшимся параметрам.
Представленные материалы являются научным анализом материнских предикторов эффективности рефлексотерапии новорождённого. Наибольшее терапевтическое воздействие на новорожденного оказывает терапевтический комплекс, включавший вместе со стандартным лечением, совместную рефлексотерапию с матерью. Степень изменений показателей этого комплекса воздействия на 20-35% более эффективна по сравнению с раздельным применением – только матери или только ребёнку. Предикторными параметрами перинатальной энцефалопатии, чья динамика обуславливает клиническую эффективность рефлексотерапевтических методик, являются цервикальный кровоток, амплитуда моды кардиоинтервалограммы новорождённого, электрокожная проводимость матери, уровень её депрессии и невроза. Совместная рефлексотерапия реализуется восстановлением цереброспинального кровотока, вегетативной и иммунологической реактивности новорождённого; акупунктура только матери – электрокожной проводимости родильницы; только ребёнка – его вегетативного гомеостаза.
Кроме того, анализ систем акупунктурных каналов диады выявил перспективность направления, позволяющего генерировать новые методы фото-, цвето- и акустико-пунктурной послеоперационной реабилитации новорождённого в хирургической практике.
Положения, выносимые на защиту
1. Рефлексотерапевтические технологии восстановительной медицины эффективны в реабилитационном лечении новорождённого. Использование этого фактора увеличивает в 1,5-2,5 раз эффективность лечения новорождённого, длительность достигнутых положительных эффектов сохраняется в течение периода младенчества, со снижением заболеваемости в 2-4 раза на первом году и сохранение в первой группе развития.
2. Психоэмоциональные отклонения родильниц, развивающиеся в первую неделю послеродового периода, требуют расширения реабилитационных мероприятий психологической травмы применением рефлексотерапии, улучшающей эффективность психологической реабилитации женщин в 5-14 раз.
3. Восстановление нарушенных детско-материнские взаимоотношений между матерью и новорождённым после родов методами рефлексотерапии, на 30-60% лучше влияет на физическое развитие, безусловно-рефлекторную деятельность, церебральную гемодинамику, вегетативную, иммунологическую реактивность и электрокожную проводимость новорождённых.
Практическая значимость
Разработаны инновационные рефлексотерапевтические методики, которые по клиническим и показателям функциональной диагностики существенно (на 15-60%) эффективнее стандартных процедур медицинской реабилитации новорождённых с церебральной ишемией и родильниц с проявлениями послеродовой депрессии, замедляющие скорость развития патологических процессов, с отсутствием побочного действия. Математически обоснованы материнские предикторы эффективности нефармакологического лечения последствий церебральной патологии детей. Предложена модель дифференцированного подхода рефлексотерапевтической помощи в отделении патологии новорождённого, апробированная и реализованная на практике, способствующая улучшению неврологического статуса новорождённого, и позволяя снизить заболеваемость в младенческом возрасте в 2-4 раза.
Материалы диссертационной работы учтены при подготовке приказа Минздравсоцразвития России № 266 от 13 апреля 2007 г., утвердившего рекомендуемый перечень медицинских противопоказаний и показаний для применения рефлексотерапии в неонатальной клинической практике.
Апробация
Основные результаты работы представлялись и обсуждались на научных конференциях кафедры педиатрии, медицинском факультета Чувашского Государственного университета им. И.Н. Ульянова (1999-2012), Всероссийской научно-практической конференции с участием зарубежных учёных (Бирск, 2000), II Съезде психиатров, психотерапевтов и наркологов Чувашской Республики (Чебоксары, 2000), IX российском Съезде педиатров (Москва, 2001), научной Конференции Центрального научно-исследовательского института рефлексотерапии (Москва, 2002), IX российском Конгрессе педиатров (Москва, 2004), XI российском Конгрессе детских гастроэнтерологов (Москва, 2004), Всероссийском симпозиуме детских хирургов (Нижний Новгород, 2005), межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 45-летию Республиканской психиатрической больницы (Чебоксары, 2007), Всероссийской конференции «Здоровьесберегающие технологии в образовательной среде» (Чебоксары, 2008), VII Российском Конгрессе (Москва, 2008), VI научно-практической конференции Приволжского федерального округа (Казань, 2009), XVI российском Съезде педиатров (Москва, 2009), V Ежегодном конгрессе специалистов перинатальной медицины (Москва, 2010), I Международном Конгрессе и VI Ежегодном Конгрессе специалистов перинатальной медицины (Москва, 2011), VII Конгрессе специалистов перинатальной медицины (Москва, 2012).
Личный вклад автора
Работа выполнена при личном участии в получении результатов на всех этапах исследования, непосредственном участии в анализе исходных данных, литературном обзоре отечественных и зарубежных публикаций. Самостоятельно изучены истории развития детей различных возрастных категорий и их матерей, самостоятельно осуществлены исследования и проведено лечение матери и ребёнка. Личное участие в апробировании результатов исследования, статистической интерпретации и обработке экспериментальных данных. Проанализировано состояние здоровья младенцев с учётом психоэмоционального состояния матерей в годовалом возрасте. Проведена катамнестическая медико-статистическая оценка динамики уровня заболеваемости, нервного, психического развития и физического состояния младенцев. Персональное участие в проведении статистического анализа, публикации основных положений выполненной работе. Автором лично обоснованы полученные результаты, проведена формулировка выводов и предложены практические рекомендации.
Внедрение результатов работы в практику
1. Комплекс функциональных методов исследования систем акупунктурных каналов у новорождённых, перенесших церебральную патологию и их матерей внедрен в практику работы отделений патологии новорождённых, раннего возраста, неврологии, хирургии детской республиканской больницы, детского отделения больницы Чебоксарского района Чувашии.
2. Результаты исследований состояния систем акупунктурных каналов и психоэмоционального состояния матерей внедрены в учебные процессы кафедры педиатрии на медицинском факультета государственного университета в разделах «Неонатология», «Психиатрия и медицинская психология».
Публикации
По результатам диссертации опубликовано 58 научных работ, в том числе 19 статей в российских научных рецензируемых журналах, определённых Высшей аттестационной комиссией, изданы инструктивно-методические рекомендации, утверждённые Министерством Здравоохранения Чувашской Республики и монография. Общий объем публикаций составляет 16,0 усл. печ. л., в том числе авторский вклад 13,6 усл. печ. л.
Структура диссертации
Диссертация представлена введением, литературным обзором, характеристикой обследованных больных и методик исследования, результатами исследований в трёх главах, заключением, выводами, практическими рекомендациями и библиографическим указателем. Текст работы изложен на 228 страницах. Работа иллюстрирована 43 рисунками и 44 таблицами. Библиографический указатель содержит 175 наименований, из них 114 отечественных и иностранных авторов – 61.
Морфофункциональные предпосылки рефлексотерапии новорождённых
В связи с отсутствием в литературе морфологически обоснованных указаний рефлексотерапии новорождённым предпринят обзор основных принципов этого вида лечения и всего комплекса знаний о механизмах действия применительно к морфофункциональным особенностям данного возрастного периода, чтобы на основе опубликованных научных исследований убедиться в наличии возможности (или отсутствии) использования метода. При этом предполагается, что острые нозологические проявления купированы, а нарушения в состоянии детей в ранний восстановительный период отражают функциональные изменения звеньев системы «кора мозга – гипоталамус – гипофиз – эндокринная железа».
Возраст характеризуется незаконченностью морфологического строения многих органов и систем, в том числе нервной, как и центральной, так и периферической, что может предполагать отсутствие ответной реакции. Учитывая строение рефлекторной дуги, в основе вероятного отсутствия эффекта рефлексотерапии лежат следующие причины. Во-первых, несформированность морфологических структур, обеспечивающих сенсорную и ответную реакцию – периферическое и центральное звено рефлекторной дуги. Во-вторых, недостаточность афферентной стимуляции, не учитывающей особенности нервной системы новорождённых. В-третьих, подавление эфферентного ответа новорождённого внешним воздействием, например депримирующим влиянием изменённого гормонального, психовегетативного состояния матери. В-четвёртых, отсутствие «обратной» связи в рефлексе.
Морфологические особенности. Анализ литературы показал, что у новорождённого все уровни морфологических структур нервной системы, участвующих в ответе организма на рефлексотерапию, способны к реализации лечебного эффекта к моменту рождения. Вся поверхность кожи плода уже к 12-и неделям внутриутробного периода становится рефлексогенной зоной. Особо высокой чувствительностью обладает периоральная зона, кожа ладоней и стопы [66].
Периферический уровень. В поздний неонатальный период происходит становление механизмов синаптической передачи, а количество специфических рецепторов и начало функционирования синапсов некоторых систем к рождению превышает дефинитивный уровень. Общей закономерностью синаптогенеза является интенсивное ветвление дендритов и аксонов, формирование избыточного количества аксонодендритных сочленений в первые дни внеутробной жизни. Ферментативная активность глютаматэргической медиаторной системы, регулирующей электрогенные свойства развивающихся нейронов и облегчающей генерацию нервного импульса, дефинитивна уже в первые дни жизни, количество её медиаторов достаточно к концу 30-го дня жизни, количество рецепторов – к концу 60-го дня жизни. Как известно, серотонинэргическая и ГАМК-эргическая система (ГАМК-ЭС) участвуют в тормозных процессах. Дефинитивного уровня ферментативная активность ГАМК-ЭС достигает к концу неонатального периода постнатальной жизни, количество медиатора – к 4-му дню постнатальной жизни, а количество рецепторов и начало функционирования синапсов – к концу четвёртой недели жизни [76]. Установлены также варианты функционирования симпатоадреналовой системы у новорождённых с перинатальным гипоксически-ишемическим и травматическим поражением ЦНС в зависимости от уровня биогенных аминов в крови, действующих на рецепторы мозговых сосудов, изменяя церебральный кровоток и приводя к ишемии миокарда, слизистой желудка и кишечника [12].
Спинально-сегментарный уровень. В онтогенезе развитие автономной нервной системы происходит отдельными этапами: первоначально в виде терминальных рефлекторных дуг, затем последние сменяются периферическими ганглионарными рефлекторными цепями и лишь к 12-14 годам окончательно формируются центральные рефлекторные дуги и зоны ретикулярной формации, осуществляющие непроизвольную адаптационную функцию. У новорождённого активность автономной системы проявляется преимущественно через рефлекторные дуги ганглионарных аппаратов в виде так называемой «метасимпатической» составляющей системы [16]. Выяснены нейроглиальные отношения в спинальных вегетативных центрах при гипоксических состояниях у новорождённых. Ведущая роль в обеспечении ранней постнатальной адаптации новорождённых принадлежит центральному механизму вегетативной нервной регуляции вместе с гормональной системой. Одними из основных компонентов этой регуляторной системы являются спинальные вегетативные (симпатические) центры, которые на уровне верхних грудных сегментов обеспечивают эфферентную иннервацию наиболее важных в аспекте адаптации бронхолёгочной и сердечнососудистой систем. Получены убедительные данные, свидетельствующие об относительной резистентности основных структурно-функциональных единиц спинальных вегетативных центров в условиях перинатальной патологии с не резко выраженным патогенным (гипоксическим) влиянием на ЦНС. Симпатические центры, обеспечивающие регуляцию сердечнососудистой и бронхолёгочной систем в период ранней постнатальной адаптации, характеризуются сформированностью нейроглиальных отношений. Выделены компенсаторно-приспособительные реакции со стороны глиоцитов, среди которых наиболее важным является образование скоплений перисоматических глиоцитов, значение которых заключается в обеспечении повышенных метаболических потребностей нейроцитов [42].
Стволовой уровень. Существование безусловных рефлексов новорождённых подтверждает функциональную активность спинально-сегментарного и стволового уровней, выпадение которых используется как для топической диагностики, так и контроля эффективности лечения. Например, координация механизма сосания формируется из взаимодействия четырёх черепных нервов – это V, VII, X и XII пары, при участии IX нерва [71]. Нефармакологическая регуляция сна сосанием соски у новорождённых приводит к торможению двигательной активности, укорочению первой стадии сна и более быстрому переходу к умеренно глубокой фазе. У детей, спящих с соской, вторая стадия сна меньше, чем у детей, спящих без неё. С помощью соски рекомендуется регулировать характер сна, как у здоровых детей, так и у больных [69]. Достаточно широко отражено в отечественных исследованиях участие гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси в ответной реакции организма новорождённого. Получены свидетельства её роли у плода в регулировании системы микроциркуляции при первичной асфиксии [108], в механизме контроля родов и самостоятельное значение системы во время родов. Обнаружена значительная корреляционная связь содержания адренокортикотропного гормона в материнской и пуповинной крови [28].
Рефлексотерапия и цветовые предпочтения родильниц с послеродовой депрессией
Индивидуальный профиль личности родильницы интерпретируется его цветностью, позволяющий понять особенности послеродового психического состояния. Изучено отношения к цвету родильниц с послеродовой депрессией в позднем неонатальном периоде новорождённых детей с перинатальным повреждением центральной нервной системы и особенности цветового выбора под влиянием рефлексотерапии в системе «мать-новорождённый». Цветовой выбор характеризуется преимущественным расположением фиолетового (5) и красного (3) цветов на первых двух позициях контрольной и основной групп в начале, а в конце позднего неонатального периода синего (1) и фиолетового – в основной группе, с сохранением первоначального выбора родильниц контрольной группы.
Представлена частота предпочтения цвета в позиции начала и конца позднего неонатального периода. Исходный цветовой выбор (табл. 10) характеризуется широкой дисперсией основных и дополнительных цветов в ряду предпочтений, соответствуя распределению Гауса. Синий цвет в 15% случаев смещался до VI места, зелёный (2) – до VII, а красный и жёлтый (4) – до восьмого. Дополнительные цвета смещались к началу ряда. Даже чёрный цвет (7) у 10% женщин располагался в I позиции, занимая всю протяжённость ряда. Наибольшим отклонением от V места характеризуется выбор серого цвета (8), в сумме занимающим на первых четырёх позициях до 30% выбора. Далее следовали коричневый (6) – до 20% и, выше упомянутый, чёрный. Продолжительность тестирования 5,6 ± 2,36 минуты. Предпочтение дополнительных цветов в первых позициях характеризуется низкой самооценкой родильницы. Однако, основная рабочая группа цвета (жёлтый, зелёный, красный), расположена в начале ряда, что прогнозирует высокую работоспособность матерей в отношении ухода за ребёнком. До 20% родильниц с депрессией совершенно отвергают жёлтый цвет, относя его на последнее место выбора, подтверждая отсутствие удовлетворённости от самого процесса ухода за новорождённым. Синий цвет в III позиции свидетельствует о стремлении к покою при сохранённой способности к межличностному общению. Смещение рабочей группы к концу ряда отражает высокую утомляемость женщин. Зелёный цвет, оказавшись на VI месте (до 18%,) отражает наличие отрицательных эмоций тревоги, страха. Концентрация серого цвета на V месте обнаруживает наличие компенсаций и самозащитного поведения.
Психофизиологическими особенностями женщин явились лёгкая и быстрая увлечённость всем, что возбуждает. Поглощённость вещами, способными сильно волновать, захватывать. Хотят волновать окружающих и заинтересовать их своей личностью, не выпуская из сферы влияния собственного обаяния и авторитета. Искусное пользование различных приёмов, чтобы не подставить под угрозу свои возможности достижения успеха и не подорвать к себе доверие других людей. Лёгкая приспосабливаемость. Чувствуют себя спокойно только тогда, когда общаются с каким-либо человеком или группой людей, на которых могут положиться. Считают, что получают меньше, чем следует, но понимают, что придётся с этим смириться и стараться самым наилучшим образом использовать сложившуюся ситуацию. Симпатикотонический вариант вегетативной реактивности. Значимый стресс, обусловленный нежелательными ограничениями или существующими запретами, обозначенный основным цветом, занимающим VII или VIII позиции при наличии пометки «тревога». Хотят свободно следовать своим собственным убеждениям и принципам, добиться уважения к своей личности, действительно, такой являющейся. Используют каждую возможность, чтобы можно было не подчиниться никаким ограничениям или запретам. Желают распоряжаться единолично своей судьбой. Стремятся избегать критики и предотвращают любые ограничения свободы их действий, и самим определять свою судьбу. Когда они имеет дело с другими, пускают в ход своё личное обаяние.
Заключительный цветовой выбор (табл. 11) родильниц основной группы характеризуется концентрацией цвета в доминирующем месте предпочтения или отвержения, значение которых достоверно отличается от исходных величин для цветов, занимающих первую (синий), II (фиолетовый), VI (коричневый), VII (чёрный) и VIII (серый) позиции, с дисперсией, не превышающей одного места по обе стороны от положения преимущественного выбора. Цвета, занимающие III, IV и V места, так же концентрируются, но выявляют не достоверную разницу выбора, отклоняясь на два-три места от преимущественного местоположения. Эмоциональная стабильность, состояние покоя достигнуты предпочтением синего цвета в I положении. Отсутствие дополнительных цветов в первых позициях характеризуется возрастанием самооценки родильницы. Основная рабочая группа цветов по-прежнему расположена в начале ряда, что отражает высокую работоспособность матерей в уходе за новорождённым и собой. Отсутствие на последних местах выбора основных цветов подтверждает удовлетворённость от процесса ухода за новорождённым, появление чувства «радости материнства», свидетельствует о наличии положительных эмоций, исчезновении страха и тревоги. Смещение рабочей группы к началу ряда характеризует уменьшение утомляемости женщин. Концентрация серого цвета на VI месте обнаруживает отсутствие компенсаций и самозащитного поведения. Продолжительность тестирования 2,8 ± 0,12 минуты.
Отличительной чертой психоэмоционального состояния явилось стремление женщин к нежности и утончённости чувств, которыми упиваются и в которых могли бы раствориться. Чутки ко всему эстетичному и исполненному вкуса. Проявление инициативы в преодолении преград и трудностей. Они занимают или хотят занять положение, в котором были бы обличены авторитетом, чтобы управлять событиями. Хотят почувствовать себя «эмоционально вовлечёнными», но в выборе партнёра и в отношениях с близкими людьми требовательны и привередливы. Нуждаются в подбадривании. Стремятся избегать открытых конфликтов, которые могут уменьшить шансы на свершение их надежд. Ваготонический вариант вегетативной реактивности. Отсутствие стресса. Стремление к независимости. Не хотят быть втянутыми в разногласия из-за чьих-либо мнений, воззрений или утверждений. Предпочитая, чтобы их оставили в покое. Всё оригинальное, необычное, в том числе люди с какими-нибудь выдающимися способностями, производят на родильниц сильное впечатление. Пытаются перенимать те качества, которыми они восхищаются, и выказывают оригинальность и неповторимость собственной личности.
Интерпретация цветовых формул показала, что эмоционально-личностная сфера вначале позднего неонатального срока по тесту Люшера (табл. 12) выявляет наличие изменений, не характерных для аутогенной нормы (3 4 2 5 1 6 8 7). Присутствие в ряду предпочтений дополнительных цветов на первых позициях характеризовалось личностной дисгармонией и тревожностью, выраженной нервнопсихической напряженностью, приобретающей характер стресса Отсутствием оптимальных форм психологической защиты и высокой компенсацией тревог, заниженной самооценкой и снижением самостоятельности, сосредоточенностью на своих проблемах, отстранённостью от ребёнка при достаточном уровне работоспособности и симпатикотоническом варианте вегетативной реактивности. Утрачены жизнестойкость и сила воли в преодолении трудностей. Достоверной разницы (, p 0,05) выраженности состояния по отношению к показателям группы сравнения не выявлено.
Рефлексотерапия и особенности физического развития новорождённых в ранний восстановительный период
Физическое развитие отражает состояние здоровья детей. В ходе изучения исходов перинатальной энцефалопатии на первом году жизни выявляются отклонения в неврологическом и психологическом состояниях, задержка в физическом развитии, торможение становления статических и моторных функций. В литературе не представлены сведения о динамике физического развития новорождённого при включении рефлексотерапии послеродовой депрессии матери в раннюю комплексную реабилитацию её ребёнка. Оценено состояние физического развития новорождённых детей с перинатальной энцефалопатией в начале и конце поздней неонатальной поры при различных вариантах акупунктурного воздействия в системе «мать-новорождённый».
Физическое развитие деток основной группы и новорождённых группы сравнения имеет оценку мезосоматического, дисгармонического с нормальным питанием. В конце позднего неонатального срока в группе стандартного лечения у мальчиков зафиксировано увеличение массы (на 7,5%), длины (на 2,5%), окружность головки (на 3,7%), груди (на 5,8%). В подгруппах основной группы достоверно существеннее возросла масса тела (на 18,9-11,4%), (рис. 17). При этом увеличение роста (на 2,8-2,6%), окружность головки (на 3,1-3,8), грудки (на 4,2-6,0%) не отличалось от аналогичных показателей мальчиков группы сравнения.
У девочек в группе формулярного лечения в конце позднего неонатального срока также констатировано увеличение веса (на 14,2%), роста (на 1,6%), окружности головки (на 3,2%) со снижением окружности грудки (на 0,6%). Значительно весомее возросли показатели новорождённых девочек основной группы по массе тела (на 13,2-17,3%). Рост, окружность головки, окружность грудки не претерпели отличий от показателей девочек группы стандартного лечения (рис. 18).
Физическое развитие деток основной группы математически доказательно разнится от новорождённых группы стандартного лечения и имеет оценку мезосоматического, гармонического и нормального питания в отличии от детей группы сравнения, которое характеризовалось микросоматическим, гармоническим и нормальным питанием.
Сравнение полученных результатов физического развития с результатами в группе сравнения позволяет сделать вывод, что включение курса рефлексотерапии в системе «мать-новорождённый» высокоэффективно. Эффект лечения вызван непосредственным механизмом её трофического действия на автономную нервную систему и психологической «ан-депривацией» матери, что подтверждается достоверной прибавкой веса тела новорождённых детей второй подгруппы и наличием сильных корреляционных взаимоотношений тестов матери и веса тела детей (r = 0,86; p 0,05). Состояние здоровья матери новорождённого в ранние неонатальные сроки относится к факторам, влияющим на физическое развитие ребёнка. Проведение рефлексотерапии только лишь новорождённому (третья подгруппа) оказывает менее выраженное влияние, чем проведение совместного с матерью пособия. Самые выраженные изменения величин физического развития проявляются по массе тела. Незначительность разницы в размерах окружности головки является свидетельством отсутствия повышения внутреннего черепного давления в ходе проведении курса рефлексотерапии новорождённому системы «мать-новорождённый». Подтверждена концепция, что применение акупунктуры в комплексной реабилитации новорождённых системы «мать-дитя» с церебральной ишемией на ранних сроках реабилитации улучшает физическое развитие детей в этот период. Отставание в физическом развитии происходит уже на первом месяце жизни детей, перенесших перинатальное поражение мозга, несмотря на медикаментозное лечение. Высокоэффективным методом становления физического развития новорождённого является проведение рефлексотерапии новорождённому совместно с матерью.
Особое значение в танатогенезе нарушений важных жизненных функций новорождённого в пору постнатальной адаптации принадлежит изменениям со стороны автономной нервной системы. По сей час недостаточно исследовано состояние вегетативного гомеостаза новорождённых в зависимости от послеродовой депрессии матери. Нами впервые изучено состояние вегетативной реактивности новорождённых детей с перинатальной энцефалопатией в течение позднего неонатального срока при различных вариантах акупунктурного воздействия в системе «мать-новорождённый». Итоги исследования вегетативной реактивности новорождённых представлены в таблицах 26 и 27.
В начале позднего неонатального срока (табл. 26) исходный уровень вегетативной реактивности детей группы сравнения сопоставим с таковым у новорождённых основных подгрупп.
В конце позднего неонатального срока, при комплексной реабилитации, включающей рефлексотерапию, у детей основной группы обнаруживаются достоверные отличия вегетативной реактивности от таковой у новорождённых группы стандартного лечения конца позднего неонатального срока (табл. 27).
Дети группы сравнения сохраняют симпатикотонический вариант вегетативной реактивности и не выявляют достоверных отличий показателей вегетативного гомеостаза по отношению к таковым у новорождённых начала позднего неонатального срока. В основной группе величины статистически значимо отличаются от выраженности аналогичных показателей новорождённых группы формулярной терапии конца позднего неонатального срока.
Вариационный размах у пациентов первой подгруппы с достоверностью снижался на 20,0%, у пациентов второй подгруппы на 6,1% и слегка возрастал (на 3,8%) у детей третьей подгруппы по отношению к аналогичному показателю у детей в начале позднего неонатального срока, но значимо превышал на 88,2% у пациентов первой и на 13,2% у пациентов второй подгруппы величину показателей пациентов группы стандартного лечения.
Средний показатель амплитуды моды у детей контроля недостоверно возрастает (на 7,4%) по отношению к началу позднего неонатального срока. В основной группе существенно отличается от такового у новорождённых сравнения конца позднего неонатального срока, когда динамика носит противоположную направленность (уменьшение на 12,2% первой подгруппе, p 0,05, а так же, на 11,2% во второй подгруппе, p 0,05, и на 18,7% в третьей подгруппе, p 0,05), относительно группы стандарта.
Средние значения моды у пациентов, как второй, так и третьей подгрупп и пациентов группы стандартного лечения не имели достоверных различий. Средний уровень детей первой подгруппы несопоставимо (на 9,3%) возрос по отношению к таковому у детей контрольной группы к концу позднего неонатального срока.
Индекс напряжения достоверно снижался к концу позднего неонатального срока во всех подгруппах (соответственно на 21,7%, 23,2% и 14,4%) по сравнению с данными детей вышеназванных подгрупп вначале позднего неонатального срока и значимо уменьшился (соответственно на 36,7%, 35,6% и 34,0%) относительно возросшего показателя индекса напряжения (на 19,8%) детей контрольной группы.
Индекс вегетативного равновесия снижался у детей основной группы (на 18,8%, 22,4% и 14,5% соответственно подгруппам), но возрастал (на 27,3%) у детей контрольной группы сравнительно с аналогичными показателями пациентов в начале позднего неонатального срока, а также достоверно отличался (на 33,7%) у новорождённых второй подгруппы от данных детей группы стандартного лечения в конце позднего неонатального срока.
Средний уровень показателей адекватности процесса регуляции у детей основных подгрупп имел более существенную динамику снижения (на 9,4%, 13,9%, 10,6% соответственно), чем у детей группы контроля (на 2,8%), однако статистически разницу доказать не удалось.
Становление иммунологической реактивности младенцев с перинатальным поражением нервной системы на первом году жизни
Рефлексотерапевтическая коррекция иммунологической реактивности, клеточного состава крови во время новорождённости позволила способствовать улучшению иммунного ответа и состояния в младенческом возрасте. Впервые проведено катамнестическое исследование становления иммунной реактивности младенцев в зависимости от рефлексотерапии в периоде новорождённости. Осуществлён анализ историй развития инфант с последствиями перинатальной энцефалопатии, достигших возраста одного года и получивших курс рефлексотерапии в поздний неонатальный срок и скрининговое исследование количественных показателей лейкограммы тестами первого уровня. Величины в пределах референсных значений. Достоверность разницы показателей представлена в таблице 39.
Дети группы сравнения выявляют несостоятельность клеточного звена как врождённого, так и адаптивного иммунитета, гипорегенераторный клеточный сдвиг, проявления физиологического эндотоксикоза при высокой напряжённости неспецифического иммунитета со сниженной иммунологической реактивностью, достоверную депрессию индексов иммунного статуса. В основной группе величины статистически значимо характеризуют процесс активного становления клеточного звена адаптивного иммунитета. К годовалому возрасту у детей основной группы обнаруживаются достоверные отличия лейкоцитарных индексов (рис. 42) и лейкограмм (рис. 43) от таковых младенцев группы сравнения.
Ядерный индекс инфант основной группы достоверно повышался (соответственно на 63,3%, 111,6% и 65,0% для первой, второй и третьей подгрупп) по отношению к аналогичному показателю у детей группы сравнения. При изменении соотношения между нейтрофилами в пользу старых форм имеет место гипорегенераторный ядерный сдвиг вправо в группе сравнения. Лейкоцитарный индекс интоксикации у детей в основных подгруппах значимо снижался (соответственно в 1,8, в 3,3 и 4,1 раз для первой, второй и третьей подгрупп), по отношению к индексу детей группы сравнения, свидетельствующего о высокой напряжённости неспецифического иммунитета детей группы сравнения и о наличии физиологического эндотоксикоза с хорошей напряжённостью неспецифического иммунитета в основной при недостаточной у детей контрольной групп. В основной группе индекс иммунологической реактивности существенно отличается (увеличение на 30,1% – в 1 подгруппе, p 0,05, на 6,7% – во 2 подгруппе, p 0,05, и на 2,8% – в 3 подгруппе, p 0,05) от группы сравнения. Снижение индекса иммунологической реактивности, указывающее на уменьшение относительного содержания лимфоцитов в становлении адаптивного иммунитета, выраженное в контрольной группе, является не благоприятным признаком, характеризующим низкий гипореактивный уровень иммунитета.
Достоверных различий в количестве лейкоцитов у детей обеих групп не отмечено. Содержание палочкоядерных нейтрофилов, также, значимо не отличалось друг от друга в исследуемых группах. Сегментоядерные нейтрофилы были выше у детей контрольной группы, чем у детей основных подгрупп (соответственно на 33,2%, 53,9% и 50,0%), что свидетельствует о напряжённости неспецифического иммунитета детей группы сравнения. Средний уровень лимфоцитов выше в основных подгруппах (на 27,9%, 29,5%, 28,8% соответственно), а у детей контрольной подгрупп имел существенную динамику редукции, как в относительных, так и в абсолютных числах, что свидетельствует об активности лимфоцитарного компонента иммунного статуса, p 0,05, инфант основной группы. Относительный уровень моноцитов детей контрольной группы не значимо отличался от детей в подгруппах в сторону уменьшения. Моноциты являются ведущими эффекторами клеточно-опосредованных иммунных реакций и неспецифической резистентности. Их снижение в сочетании с уменьшением содержания молодых форм и преобладанием зрелых нейтрофилов свидетельствует об угнетении первичного иммунитета. Содержание эозинофилов у инфант первой, второй и третьей подгрупп было меньше, чем у детей группы сравнения, но не имело достоверных различий. Наиболее выраженные изменения отмечены у младенцев первой подгруппы, получивших совместный с матерью курс рефлексотерапии. Иммунная реактивность младенцев, получивших курс рефлексотерапии в периоде новорождённости, характеризуется становлением адаптивного иммунитета, возрастанием количественного состава иммунокомпетентных клеток. Отмечено, что полиморфноядерные нейтрофилы пациентов с травматическим поражением продуцируют достоверно больше интерлейкина-10, и поэтому могут активно способствовать развитию иммуносупрессии, наблюдаемую у детей контрольной группы; при этом они секретируют меньше растворимых рецепторов к интерлейкину-1 и больше к фактору некроза опухолей- и интерлейкину-8 [33]. У младенцев, прошедших курс рефлексотерапии более высокие показатели когнитивных способностей и ниже уровень заболеваемости. Лучшее нервнопсихическое становление инфант основной группы доказывает присутствие психогенного потенцирования матери уже на сроке новорождённости. Рефлексотерапия позволяет избежать риска воздействия психологических факторов, которые оказывают отрицательное влияние на раннее становление психической сферы ребёнка, без зависимости от степени тяжести его неврологического состояния [100]. Уменьшение количества заболеваний детей свидетельствует об иммуннотропном эффекте рефлексотерапии, с наличием длительного последействия. Рефлексотерапия, обладая иммуномодулирующими свойствами, определяет развитие заболеваний в младенчестве. Очевидно, включение рефлексотерапии в курсовую реабилитацию обеспечивает восстановление иммунологической резистентности и нормализации иммунных параметров, проявляющееся уменьшением заболеваемости инфант. Особенностью иммунной реактивности младенцев с перинатальной энцефалопатией, получивших курс рефлексотерапии в периоде новорождённости, является становление и доминирование клеточного состава адаптивного иммунитета с модулированием регенераторного сдвига иммунного ответа [96].
Для определения прогнозных критериев восстановительного лечения, обуславливающих эффективность рефлексотерапии, проведён дискриминантный анализ переменных, включённых в разработку. Предикторная значимость высока (0,4-0,73) и представлена в таблице 40.
Найдены дискриминантные функции, интерпретирующие группы и подгруппы. Для двух групп рассчитана одна функция, с учётом подгрупп – три. Пошаговым методом включения в групповую модель введены 14 предикторов психоэмоционального состояния матери, вегетативной реактивности и церебральной гемодинамики новорождённого (Уилкса Лямбда 0,36422; апроксимальный F-критерий (15,1321) = 15,368; p 0,00001). Из них десять наиболее значимые – это уровни невроза, акцентуации характера, личностного, вегетативного балансов, стресса, компенсации, теста Пишо, тревожности матери, кровоток в позвоночной артерии и амплитуда моды (АМо) новорождённого (p 0,05). Из системы акупунктурных каналов – это три материнских (каналы лёгких, тройного обогревателя и сердца) и один детский (толстого кишечника), определяют дискриминацию групп.
