Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Здоровье и болезнь как проблема исследования в социальной психологии 16
1.1. Социальное значение здоровья и болезни 16
1.2. От психологии здоровья к социальной психологии здоровья и болезни 39
Глава 2. Социально-психологические подходы к изучению здоровья и болезни 50
2.1. Проблема классификации социально-психологических подходов 50
2.2. Общие теории 1...52
2.3. Специфические теории и модели 98
2.4. Отдельные эмпирические исследования: перспективы дальнейшего исследования проблем здоровья и болезни 116
Глава 3. Обыденные представления о здоровье и болезни: иной подход к проблеме 125
3.1. Теория социальных представлений 125
3.2. Анализ здоровья и болезни с точки зрения теории социальных представлений 173
Глава 4. Особенности социальных представлений о здоровье и болезни 206
4.1. Структура и динамика социальных представлений о здоровье и болезни 206
4.2. Формирование нового социального представления: роль коллективной памяти в динамике социальных представлений о болезни 254
Глава 5. Социальные представления о больных и коллективные стратегии поведения по отношению к ним 306
5.1 Механизм «не я»- «другие» как основа построения социальных представлений о больных 306
5.2. Особенности социальных представлений о психически больных людях 315
5.3. Особенности структуры и динамики социальных представлений о больных спидом 326
5.4. Связь социальных представлений о спиде и о больных спидом с готовностью помогать больным 347
5.5. Вовлеченность в обсуждение проблем спида как фактор стратегии поведения в отношении больных спидом 361
Глава 6. От социальньгх представлений о здоровье к социальным представлениям о здоровом образе жизни 375
6.1. Анализ профессиональных социальных представлений о здоровом образе жизни 375
6.2. Вовлеченность в спортивную активность как фактор динамики социальных представлений о здоровом образе жизни 385
Заключение ...397
Литература 406
Приложения 436
- От психологии здоровья к социальной психологии здоровья и болезни
- Отдельные эмпирические исследования: перспективы дальнейшего исследования проблем здоровья и болезни
- Анализ здоровья и болезни с точки зрения теории социальных представлений
- Структура и динамика социальных представлений о здоровье и болезни
Введение к работе
Актуальность исследования. Проблемы здоровья и болезни, считавшиеся традиционно уделом медицинского знания, сначала получили рассмотрение в рамках клинической и общей психологии в связи с определением нормы, выявления границ патологии, разработкой диагностического инструментария и изучения внутренней картины болезни. Однако эта проблематика имеет иную грань, которая требует своего рассмотрения в социальном контексте. Ощущения, страдания, связанные с болезнью, опосредованы культурно и социально, как следствие, они имеют разное проявление и требуют своих способов лечения в той или иной культуре, в том или ином обществе, поскольку общество через свои институты определяет, что является здоровьем, а что - болезнью.
Только медицинское знание не позволяет объяснить феномены и механизмы, связанные с практикой здорового поведения, адаптацией к стрессу, изменениями проблемного поведения и адаптацией к болезни. Не только люди, страдающие хроническими заболеваниями, вырабатывают различного рода представления о причинах своего заболевания, но и здоровые люди строят модели, объясняющие этиологию болезни, нормы поведения в связи со здоровьем и болезнью, а также по отношению к самим больным. Одной из важных задач, требующих социально-психологического анализа, оказывается не только излечение от болезни, но ее профилактика, т.е. ключевым становится пропаганда превентивного поведения, разработка профилактических мер. Успех программ в области здоровья и здорового образа жизни, определяется в первую очередь тем, насколько люди, кому адресована эта информация, понимают ее как релевантную, принимают как затрагивающую их лично, знают, как нужно действовать и готовы к этому поведению. Недифференцированное обращение «ко всем» может быть легко отвергнуто, оно не обладает высокой личностной релевантностью. Здесь можно размышлять примерно так: «Если это касается всех и каждого, значит, не меня, так как я - не все
и не каждый». Наряду с этим, задача социальных психологов заключается
в том, чтобы не драматизировать и не морализировать ситуацию вокруг болезни, как, например, в случае СПИДа, помочь преодолеть страх, указать на превентивные меры и убедить людей в их использовании. Сталкиваясь с пугающей информацией и отсутствием конкретных мер по реальному устранению источника опасности, индивид предпринимает наименее сложную стратегию действий - отрицание риска, защиту на символическом уровне. Есть основания говорить о том, что только информирование о болезни и способах ее распространения необходимо, но недостаточно, только конкретное знание не остановит темпов распространения заболевания. Понимание этого факта является ключевым для разработки превентивных и профилактических программ, ибо требуется, чтобы те, кому они адресованы, не были сторонними наблюдателями, соучастниками.
Тревожные показатели, свидетельствующие о сложной демографической ситуации, сложившейся в России, о росте смертности от различных болезней (Арефьев, 2002, Социально-значимые заболевания..., 2007, Юдин, 2003), указывают на необходимость разработки и реализации комплексных мер, направленных и на профилактику заболеваний, и на пропаганду здорового образа жизни. Становится очевидным, что «разработка эффективных профилактических программ не может иметь под собой никакого другого сколько-нибудь прочного основания, кроме результатов эмпирических социально-психологических исследований здоровья» (Гурвич, 1999, с.519). Отсюда, можно заключить, что на уровне запросов практики есть целый ряд вопросов, но нет ответов на них, т.к. их поиск подразумевает обращение к социально-психологическому знанию, к пониманию закономерностей, связанных с формированием образов и представлений о здоровье, болезни и больных, с пониманием механизмов и стратегий поведения, связанных со здоровьем, болезнью и больным. Это и определяет актуальность исследования проблем здоровья и болезни в рамках данной работы.
С другой стороны, можно говорить о теоретической актуальности исследования здоровья и болезни. Во-первых, это новая область
социально-психологического анализа. Во-вторых, подавляющее большинство работ, имеющихся в социальной психологии на настоящий момент (например, Гурвич, 1999, Ajzen, Fishbein, 1980; Ajzen, 1991; Leventhal, Diefenbach, 1991, Prochaska, DiClemente, Norcross, 1992, Rogers, 1975 и др.), апеллирует преимущественно к интраиндивидуальному и интерперсональному уровням объяснения здоровья и болезни, в то время, как требуется более высокий уровень объяснения — социетальный (Doise, 1986). Обращение к этому уровню объяснения делает доступными для анализа как индивидуальный, так и групповой уровень интерпретаций, дает возможность исследовать проблемы здоровья и болезни с учетом социокультурного и исторического контекстов.
Отсюда-открывается возможность исследовать обозначенные процессы с точки зрения теории социальных представлений. Вместе с тем, сложность изучения процессов динамики представлений обусловлена отсутствием в реальной ситуации условий, провоцирующих эти изменения, сложившаяся сегодня ситуация в России представляет уникальную возможность проверить в реальных условиях предположения теории социальных представлений, касающиеся динамики представлений. Проблемы здоровья и болезни в настоящее время обсуждаются на самом высоком политическом уровне («Здоровье» - один из национальных проектов, на реализацию' которых мобилизованы значительные ресурсы), как следствие - порождаются дискуссии на различных уровнях коммуникации. Это позволяет говорить о возрастании социальной значимости здоровья.
Цель теоретико-эмпирического исследования заключается в разработке нового научного направления - социальная психология здоровья и болезни, в рамках которого предпринимается анализ особенностей структуры и динамики представлений о здоровье, болезни и больных, а также механизмов этой динамики с позиций теории социальных представлений. Потенциал этой теории видится необходимым
1 В буквальном переводе термин, используемый В.Дуазом, звучит как «идеологический»(ОоІ5е, 1986). Однако на наш взгляд лучше использовать понятие «социетальный», так как это позволяет избежать вероятных негативных коннотаций.
для изучения здоровья и болезни с учетом социального, культурного и исторического контекстов.
Реализация цели теоретико-эмпирического исследования
предполагала постановку и разрешение ряда частных задач:
Предпринять социально-психологический анализ здоровья и болезни, сопоставить это знание со знаниями смежных наук в отношении здоровья и болезни, с целью уточнения проблемной области настоящей работы.
Проанализировать возможности теории социальных представлений и разработанных в ее рамках методологических подходов, с целью обоснования необходимости данной традиции для исследования проблем здоровья и болезни в социальной психологии.
Разработать программу эмпирических исследований здоровья и болезни в рамках теории социальных представлений. В соответствии с этой программой создать, апробировать и обосновать правомерность использования методического аппарата и способов статистической обработки данных, необходимых для верификации выдвинутых гипотез.
Выявить и проанализировать особенности структуры социальных представлений о здоровье, болезни и больных, рассмотреть особенности динамики этих представлений и механизмы их динамики.
Исследовать соотношение представлений о болезни и о больных с коллективными стратегиями действий по отношению к больным в различных социальных группах.
Предпринять сравнительный анализ представлений о здоровом образе жизни в различных группах.
Сформулировать возможности и перспективы дальнейших исследований здоровья и болезни в социальной психологии, а также конкретные рекомендации в области здоровья и болезни.
При разработке проблематики диссертационного исследования мы опирались на ряд методологических оснований и концептуальных подходов: 1) принципы социокультурной детерминации психических процессов (Г.М.Андреева, Л.С.Выготский, А.И.Донцов, Б.Ф.Поршнев, Т.Г.Стефаненко и др.); 2) принципы и положения психологии социального
познания (Г.М. Андреева, Х.Левенталь, К.Петерсон, М.Селигман, Ш.Тейлор и др.); 3) теория социальных представлений, а также методологические основы школы Экс-ан-Прованса (Ж.-К. Абрик, И.Бонне, В. Вагнер, П.Вержес, А.И. Донцов, В. Дуаз, Э.Жоффе, Т.П.Емельянова, И. Маркова, П.Молинер, С. Московией, К.де Са, К.Фламан, Д.Фостер, П.Н.Шихирев, К.Эрзлиш, Е.В.Якимова и многие др.); 4) теория социального сравнения (Б.Буунк, Т.Виллис, Т.Мусвайлер, Л.Фестингер); 5) концептуальные основы исследований здоровья и болезни в психологии, социологии и культурной антропологии (Ф.Адам, Ж.Барбо, О.С.Васильева, Е.Вовк, И.Н.Гурвич, С.Н.Ениколопов, А.Л.Журавлев, Г.А.Ивахненко, Дж.Матараццо, Р.Менде-Лейте, Г.С.Никифоров, Н.Н.Николаева, Л.А.Петровская, Дж.Ротман, П.Саловей, Ш.Тейлор, С.В.Туманов, А.Ш.Тхостов, Ф.Р.Филатов, В.А.Ядов); 6) концептуальные положения и методологические основы психологии социального влияния (Ф.Бутера, С.Московиси, Г.Мюни, и др.).
Наряду с этим, теоретическим основанием исследования является подход к изучению процессов социального познания в контексте реальных социальных групп, развиваемый под руководством Г.М.Андреевой на кафедре социальной психологии факультета психологии МГУ имени М.В.Ломоносова.
Объектом исследования выступили представители большой социальной группы - представители молодежи. Интерес именно к этой возрастной группе объясняется тем, что: 1) молодежь является целевой группой различных профилактических и превентивных программ (в связи с ВИЧ-инфекцией, табакокурением, принятием наркотиков и др.); 2) в этой возрастной группе происходит изменение стратегий поведения, касающегося здоровья и болезни (в частности, в связи с употреблением алкоголя (Simonnet-Toussaint, Lecigne, 2004)); 3) опросы общественного мнения отражают противоречивые факты: молодежь декларирует чаще других возрастных групп заботу о своем здоровье (Россияне о своем здоровье и болезнях, 2002), однако в восприятии других возрастных групп - молодежь является источником угрозы здоровью; эту возрастную
группу считают уязвимой в отношении распространения инфекционных заболеваний, употребления наркотиков (Арефьев, 2002, Кошкина и др., 2004, Россияне о своем здоровье и болезнях, 2002); 4) проблемы со здоровьем в целом в наибольшей степени свойственны пожилым людям (Flick et al., 2003), молодежь же не считает их актуальными для себя. Однако выполнение мер по поддержанию здоровья в молодом возрасте позитивно сказывается на состоянии здоровья в более взрослом возрасте. Подгруппы молодежи были выделены по критериям социальной идентичности, профессиональной принадлежности, вовлеченности в здоровый образ жизни. Общий объем выборки составил 2462 человека.
Предметом теоретико-эмпирического исследования явились особенности структуры и динамики социальных представлений о здоровье, болезни и больных (в частности, социальных представлений о СПИДе и раке и о больных), а также механизмы этой динамики.
Для достижения поставленных целей исследования был разработан методический инструментарий с учетом методологических положений теории социальных представлений в целом, и, в частности, школы Экс-ан-Прованса.
Основным методом исследования явился опрос в варианте анкетирования. Разработанный методический инструментарий включал элементы шкалирования (шкалы Лайкерта, Гутмана, семантический дифференциал), методику свободных ассоциаций, экспертные оценки, использовался контент-анализ и прототипический анализ. Задача многоуровневого, комплексного анализа представлений, решалась посредством исследования истории объектов представлений, использования схемы многоэтапного исследования; анализа данных с помощью количественных и качественных приемов. Использовались методы различных уровней математической статистики (анализ одномерных распределений и взаимосвязей между переменными), способы статистического анализа (меры центральной тенденции, корреляционный анализ, кластерный анализ, факторный анализ, дисперсионный анализ, методы анализа различий между двумя
независимыми выборками). Использовались статистические программы: SPSS 10.0, Excel 5.0.
Научная новизна исследования заключается в том, что впервые в отечественной социальной психологии предпринимается попытка разработать новое направление - социальная психология здоровья и болезни. Исходным является положение о том, что здоровье и болезнь -комплексные явления, которые предлагается анализировать посредством изучения их социальных, исторических и культурных аспектов. В рамках работы впервые подвергаются подробному сравнительному анализу основные социально-психологические подходы к исследованию здоровья и болезни. Предлагается рассматривать проблемы здоровья и болезни с учетом трех континуумов «индивидуальное-социальное», «когнитивное-аффективное», «статичное-динамическое». Обосновывается положение о том, что имеющиеся социально-психологические подходы к здоровью и болезни рассматривают здоровье и болезнь как феномены индивидуального порядка, субъект, принимающий решения, - рационален, когнитивные образования, на которые он опирается при принятии решения, - статичны. В то время, как здоровье и болезнь - феномены социального уровня, индивид в ситуации принятия этих решений, апеллирует к убеждениям, которым присуща определенная динамика, ситуация угрозы здоровью и жизни, затрагивает индивидов не только на когнитивном, но и на аффективном уровне. В этой связи обосновывается необходимость теории более высокого уровня объяснения, чем интраиндивидуальный и интериндивидуальный.
Анализ основных социально-психологических подходов к проблемам здоровья и болезни позволяет делать вывод о том, что изучение здоровья и болезни является самостоятельной областью в социальной психологии: попытки объяснить закономерности и механизмы поведения, связанного со здоровьем и болезнью, исходя из имеющихся теорий и концепций, привели к трансформации этого теоретического знания, а также привели к созданию лишь частных теорий, рассматривающих отдельные стороны проблем здоровья и болезни. Впервые в отечественной социальной
психологии был предпринят ряд комплексных исследований проблем здоровья и болезни, позволяющий делать выводы не только об особенностях структуры, динамики социальных представлений, но и о самих механизмах этой динамики.
Теоретическая значимость диссертационного исследования состоит в том, что в нем:
предпринят критический анализ основных социально-психологических теорий и концепций, изучающих проблемы здоровья и болезни;
обосновано положение о необходимости использования теории социальных представлений, обеспечивающей наиболее высокий уровень объяснения для рассмотрения здоровья и болезни как комплексных явлений, с учетом их социальных, культурных и исторических аспектов;
в рамках нового научного направления - социальная психология здоровья и болезни - реализовано - комплексное полномасштабное исследование представления о здоровье и болезни;
эмпирическую реализацию получило теоретическое положение о роли культуры, и в частности, языка, в формировании представлений о здоровье, болезни и больных, что позволило выявить устойчивые, коренящиеся в культуре элементы этих представлений;
выявлены особенности структуры и динамики представлений о здоровье и здоровом образе жизни, о болезни и больных, выявлены механизмы этой динамики, получены новые эмпирические данные, уточняющие особенности процесса «нормализации болезни» на примере представлений о СПИДе и больных СПИДом;
предпринят анализ профессиональных социальных представлений (медицинских работников различных звеньев), что является стартовой точкой для выявления'механизмов и особенностей их формирования, вносит вклад в объяснение социально-психологических особенностей стратегий здорового образа жизни;
разработаны и прошли необходимую апробацию новые методики, предназначенные для анализа социальных представлений, а
таюке соотношения социальных представлений о болезни и больных со стратегиями поведения в отношении больных.
Практическая значимость исследования заключается в том, что полученные данные об особенностях структуры социальных представлений о здоровье и болезни, здоровом образе жизни, о СПИДе и больных СПИДом, о раке и больных раком, о динамике этих представлений, являются хорошей базой для разработки превентивных программ, различного рода мер по продвижению идеи здоровья и здорового образа жизни в молодежной среде, при разработке программ по социально-психологической реабилитации больных.
Результаты эмпирических исследований, предпринятых в рамках настоящей работы, имеют большое значение для разработки образовательных программ, ориентированных на различные группы молодежи, а также для деятельности государственных структур, некоммерческих организаций, занимающихся разработкой и реализацией профилактических и превентивных программ по проблемам СПИДа и рака, а также пропагандой здорового образа жизни;
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Изучение здоровья и болезни является самостоятельной
областью в социальной психологии, так как попытки объяснить
закономерности и механизмы поведения, связанного со здоровьем и
болезнью, исходя из основных социально-психологических теорий и
концепций, привели к трансформации этих концепций, кроме того, были
созданы специфические теории и модели, нацеленные на рассмотрение
исключительно проблем здоровья и болезни.
Понимание здоровья и болезни как сложных, комплексных явлений указывает на необходимость использования теории самого высокого уровня объяснения, что позволяет анализировать эти явления с учетом социального, культурного и исторического контекстов.
Изучение здоровья и болезни в социальной психологии предполагает анализ особенностей представлений не только о здоровье и болезни, но и о больных, рассмотрение того, как эти представления
регулируют поведение в отношении здоровья и болезни, оправдывают действия по отношению к больным.
Исследование механизмов динамики социальных представлений о здоровье и болезни должно учитывать истории объектов этих представлений, т.е. предполагает обращение к анализу соответствующих понятий в русском языке. Таким образом эмпирическую реализацию получает положение теории социальных представлений о связи языка и представлений.
В основе динамики представлений о СПИДе и о больных СПИДом лежит процесс «нормализации болезни», адаптации к ней. Этот процесс сопровождается снижением важности тех элементов представлений, которые указывают на негативные эмоциональные реакции в отношении СПИДа и больных, однако не сопровождается появлением в представлениях указаний на возможность излечения болезни.
Механизм «не я» - «другие» лежит в основе формирования представлений о больных, он выполняет функцию символической защиты здоровых от болезни и больных. Тема других играет смыслообразующую роль в случае представлений о психически больных и больных СПИДом, но не в случае представлении о больных раком.
Надежность, достоверность результатов и обоснованность выводов, полученных в работе, были обеспечены за счет исходных научно-методологических принципов, соблюдения правил проведения эмпирического исследования, использования средств контроля надежности, использования апробированного инструментария, большого объема выборки, комплексного использования различных методов организации и проведения исследования, сбора данных, многоуровневой обработки и интерпретации результатов, наконец, соотнесения полученных нами результатов с результатами других исследователей.
Апробация и внедрение результатов исследования. Результаты, полученные в диссертационном исследовании, были представлены и обсуждались в ходе ряда всероссийских и международных конференций:
Двенадцатая конференция Европейской ассоциации экспериментальной социальной психологии, Оксфорд (Великобритания), 1999г., Коллоквиум для аспирантов, Нанси (Франция), 2000г., Двадцать седьмой международный конгресс по психологии, Стокгольм (Швеция), 2000г., Межкафедральная конференция по социальной психологии при поддержке фонда «Открытое общество», Санкт-Петербург, 2001г., Международная конференция «Продвигая общественное здоровье: социально-психологическая перспектива», Шамбери (Франция), 2001 г., Пятая конференция «Психология и ее приложения», Москва, 2002г., Межвузовская конференция для преподавателей и аспирантов Института бизнеса и политики, Москва, 2004г., Четырнадцатая общая конференция Европейской ассоциации экспериментальной социальной психологии, Вюрцбург (Германия), 2005г., III Всероссийский форум «Здоровье нации -основа процветания России», Москва, 2007г., Всероссийская межвузовская конференция молодых ученых «Психология - наука будущего», Москва, 2007г., «Психология общения: тренинг человечности», Москва, 2007г., «Здоровьесберегающие образовательные технологии», Москва, 2007г., Всероссийская заочная научно-практическая конференция «Психология телесности: теоретические и практические исследования», Пенза, 2008г., Ломоносовские чтения «Психология и социальный контекст», 2008г., Всероссийская межвузовская конференция молодых ученых «Психология - наука будущего», Москва, 2008г., Всероссийская межвузовская конференция молодых ученых «Психология - наука будущего», Москва, 2008г., «Менеджмент здоровьесберегающих технологий в образовательном пространстве вуза», Москва, 2008г, «Личность в межкультурном пространстве». Международная конференция, посвященная 100-летию социальной психологии, РУДН, Москва, 2008г.
Основные положения диссертации обсуждались на заседаниях кафедры социальной психологии факультета психологии МГУ им. М.В.Ломоносова (2004, 2008).
Результаты диссертационного исследования были внедрены в учебный процесс при преподавании курсов «Социальная психология здоровья», «Методы социально-психологического исследования», практических занятий , по темам «Семантический дифференциал», «Групповая дискуссия» на факультете психологии Московского государственного университета имени М.В.Ломоносова (2000-08гг.). Данные исследований легли в основу создания программы магистерского курса «Социально-психологические аспекты здоровья и болезни», разработанного в рамках программы инновационного обучения.
Объем и структура диссертации. Диссертация включает в себя введение, шесть глав, заключение, список литературы, приложения. Объем основного текста работы составляет 435 страниц, в тексте имеются двадцать пять таблиц, два рисунка, две диаграммы и три схемы. Список литературы включает 432 наименования, из них 294-на иностранных языках. В приложениях представлены методические материалы, диаграмма, не вошедший в основной текст диссертации анализ «следов» эпидемий в искусстве, языке и литературе.
От психологии здоровья к социальной психологии здоровья и болезни
Проблемы здоровья и болезни привлекали внимание представителей социальных наук (антропология, социология, психология, философия) еще в 50-60 гг.. XX века. Однако только в конце 70-х гг.. физическое здоровье и физическая болезнь оказались той областью, где были не только приложимы, но необходимы знания социальных наук. В это время появилась новая самостоятельная область знания - психология здоровья. Ее появление было ознаменовано образованием секции психологии здоровья (подразделение 38) в составе Американской психологической ассоциации в 1978 году, появлением первого учебника по психологии здоровья (Stone,Cohen,Adler, 1979). Вслед за этим в различных странах появилась образовательные программы по этой дисциплине, возникли национальные и международные ассоциации по психологии здоровья, появились научные журналы. Несмотря на молодость психологии здоровья, в ее активе уже имеется значительно количество эмпирических работ, а также концепций, разработанных непосредственно для изучения проблем здоровья и болезни.
В России эта проблематика стала активно исследоваться представителями социальных наук лишь в 90-х гг. Примерно в это время появилась новая дисциплина - валеология, наука о здоровье и здоровых людях, о закономерностях, способах, механизмах формирования, сохранения и укрепления здоровья человека. Эта междисциплинарная наука объединила вклад антропологии, психологии, социологии, биологии, экологии, педагогики, медицины и др. До этого времени здоровье, безусловно, оказывалось в фокусе внимания представителей социальных наук, однако зачастую эта проблематика была второстепенной. Хотя? необходимость и важность использования результатов социологических данных подчеркивали специалисты в области медицины (Социальные проблемы медицины, 1968). Итак, здоровье было одной из тем исследования ряда социологических проектов (Таганрог I-III 1/2), посвященных изучению уровня, образа и качества жизни. Однако эта проблематика была «дополнительной» и всячески поддерживалась энтузиастами, которые пытались доказать ее крайнюю важность и необходимость, с точки зрения государственного долгосрочного планирования (Гордон и др., 1998). Тем не менее, исследователям удалось получить достаточно любопытные результаты: в проекте «Таганрог III-S» было показано, что в эпоху распада СССР; начала резких экономических изменений, наблюдается снижение качества жизни и его основной характеристики - здоровья. Причем, был обнаружен новый феномен - центральные проблемы здоровья переместились из групп престарелого населения в группы детей и молодежи (Гордон и др., 1998). Насколько позволяют судить исследования, ухудшение здоровья населения в последние 15 лет (увеличение инфарктов, инсультов, онкологических заболеваний, диабета) - связываются с ухудшением социальных условий жизни (Римашевская, 2007).
Кроме того, с 1985 года социологами стали проводиться многочисленные исследования, на основе которых стала разрабатываться концепция самосохранительного поведения16 (Журавлева, 2000).
Психологами стали проводиться серии исследований, направленных на выявление факторов, связанных как с физических, так психическим здоровьем (Журавлев, 2004). В. качестве непосредственных предпосылок появления психологии здоровья как новой области прикладной психологии можно выделить три следующие (Schwarzer, Gutmrrez-Doca, 2000):
Во-первых, изменились модели болезней. Благодаря прогрессу медицинского знания, пониманию причин болезней, инфекционные заболевания, как пневмония, грипп, туберкулез, дифтерит, скарлатина, тиф, корь, ведущие к летальному исходу в начале XX века, уступили к середине XX века место хроническим заболеваниям: сердечно-сосудистым заболеваниям, раку, инсульту. При этом, особенности стиля жизни (например, чрезмерное потребление алкоголя, курение, использование наркотиков, незащищенный секс, диета и сидячий образ жизни) пополнили ряд факторов, негативносказывающихся на здоровье человека. Только в 80-х гг..смертность от инфекционных болезней вновь стала расти по сравнению с хроническими заболеваниями, что объясняется возникновением и широким- распространением СПИДа (Stroebe, 2000). После открытия комбинированных терапий в середине 90-х гг.., этот пик, смертности от инфекционных болезней стал вновь снижаться (по крайней мере, это соответствует имеющейся статистике по западным странам), уступая место сердечно-сосудистым заболеваниям и пр. (Paicheler, Laurindo da Silva, Sitbon, 2000, Setbon, 2000).
Во-вторых, появилось новое понимание здоровья и болезни. В 1948 г. в уставе Всемирной организации здравоохранения здоровье было определено как состояние полного физического, психического и социального благополучия, а не только как всего лишь отсутствие болезней
11 и физических дефектов . Это изменение связывается с тем, что в XX веке на смену биомедицинской модели18, господствовавшей в течение нескольких веков, пришла биопсихосоциальная модель (Ениколопов, Садальская, Абдразякова, 2003, Engel, 1980, Marks, Sykes, McKinley, 2003). В-третьих, необходимость появления новой дисциплины объяснялась и экономическим фактором — высокими затратами на медицинское обслуживание: более выгодным оказалось не излечение от болезней, но их профилактика и предотвращение, пропаганда здорового поведения и здорового стиля жизни. Необходимым оказалось психологическое знание, которое способно предложить решения- в отношении ряда проблем в области профилактики здоровья и превентивных действий в отношении болезней. Важность экономических факторов в наибольшей степени характерна ситуации, сложившейся в США.
С нашей точки зрения, существовала и четвертая предпосылка возникновения новой дисциплины, связанная с развитием самой психологии, с тем, что в этот момент имелось то необходимое знание, потенциально, применимое для решения проблем здоровья и болезни, которое потенциально было способно объяснить то, что было не под силу медицинскому знанию.
Основная сфера интересов психологии здоровья была определена Дж.Матараццо как «образовательный, научный, профессиональный вклад дисциплины психологии в продвижение и поддержание здоровья, профилактику и лечение болезней, идентификацию этиологических и диагностических взаимосвязей здоровья, болезни и связанных с ней дисфункций, и улучшение системы здравоохранения и политики в области здоровья» (Matarazzo, 1980, с.815).
1) Продвижение и поддержание здоровья - эта область направлена на то, чтобы люди были здоровыми, вели здоровый образ жизни, ибо с одной стороны, «одна унция19 превентивных мер стоит один фунт лечения» (Schwarzer, Gutimrez-Doca, 2000, с.462), с другой - продвижение здоровья - это ключевая составляющая качества жизни людей. В качестве примера здесь можно указать на различные исследования, а также разработку конкретных мер по поддержанию здорового поведения и здорового образа жизни (будь то потребление фруктов и овощей.
Отдельные эмпирические исследования: перспективы дальнейшего исследования проблем здоровья и болезни
За рамки изложенных теоретических подходов выходят серии исследований, которые не получили пока своего теоретического обобщения . И хотя картина окажется достаточно пестрой и разнообразной, но это знание является частью социально-психологического анализа проблем здоровья и болезни и позволяет наметить дополнительные объяснительные схемы для анализа этой проблематики.
В. серии работ была продемонстрирована связь между выражением или подавлением эмоций со здоровьем или болезнью. Идея, связывающая выражение эмоций со здоровьем человека, является довольно старой; она звучала еще во времена чумы, однако любопытна ее эмпирическая проверка. Есть основания говорить о том, что подавление мыслей или чувств со временем трансформируется для индивида в стрессогенное событие. Перевод травмирующих переживаний в языковую форму (проговаривание или описание травмирующего опыта) способствует поддержанию здоровья. Люди, перенесшие травму (например, потеря супруга), и открыто рассказавшие об этом, пребывали в лучшем физическом состоянии по сравнению с теми, кто не рассказал об этом трагическом опыте (Pennebaker, 1993). Сходным образом, у жертв холокоста улучшалось самочувствие в течение нескольких месяцев после того, как они рассказали о своих переживаниях во время войны (Pennebaker, 1989). С точки зрения Дж.Пеннбейкера, когда индивид пытается не-думать или забыть о травмирующем событии, то он тратит много, психической и физической энергии, что способствует возникновению стресса. Как известно из экспериментальных исследований, попытки подавить негативные мысли оборачиваются тем, они становятся сверхдоступными, и индивид только и думает о том, о чем пытается забыть и не думать (Wegner, Erber, 1992). Трудности, возникающие на пути подавления негативных мыслей, объясняются за счет возникновения двух параллельных процессов: с одной стороны, активизируются сознательные процессы, требующие приложения усилий, их цель - отвлечение внимания от нежелательных мыслей. С другой -неосознаваемые процессы, не требующие усилий, они направлены на поиск тех самых нежелательных мыслей. В результате - человек только и думает о том, что он стремится забыть. Если же индивид описывает эти события или рассказывает кому-нибудь, о них, то эта деятельность помогает ему понять и пережить событие, а также, если он рассказывает об этом событии, получить социальную поддержку со стороны других. О значимости социальной поддержки с точки зрения здоровья индивида говорится в различных моделях. Факт наличия или отсутствия социальной поддержки различным образом сказывается на здоровье мужчин и женщин. Для мужчин - смертность в случае низкой социальной поддержки выше в 2-3 раза, чем в случае высокой поддержки. Для женщин же эта показатель соответствует 1,5-2. Для больных раком факт социальной поддержки (возможность встретиться с другими пациентами или с врачами, поделиться своими сомнениями или страхами) сказывался таким образом, что те, кто имел ее на последней стадии, проживали на восемнадцать месяцев в среднем дольше, чем те, которые ее не имели (Тейлор, Пипло, Сире, 2004).
Предпринимались попытки проанализировать связь локуса контроля и поведением, направленным на защиту здоровья. Однако результаты оказываются достаточно противоречивыми: так, в отношении курения было продемонстрировано, что, с одной стороны, экстерналы чаще курят, чем интерналы, с другой стороны, связь между локусом контроля и поведением в отношении здоровья вовсе не были установлены, а предполагалось, что требуется участие других переменных (Weiss, Larsen, 1990). Аналогичная картина наблюдается в отношении употребления алкоголя и выполнения физических упражнений (там же).
Обращает на себя внимание влияние факторов контекста на интерпретацию информации в отношении здоровья и болезни. Речь идет о «рамочном эффекте», описанном Д.Каннеманом и А.Тверски в рамках проспективной теории принятия решения (Андреева, 2003, Зимбардо, Ляйппе,1999, Tversky, Kahneman, 1981). Суть его в том, что различные способы представления одних и тех же альтернатив ведут к различным решениям. Если одни и те же варианты формулируются в терминах выигрышей, то предпочтение отдается безопасным и более надежным решениям, а если они формулируются в терминах проигрышей, то - более рискованным. По данным Г.Блесса (Bless, Betsch, Franzen, 1998), появление «рамочного эффекта» определяется процессом трансформации объективной информации в субъективную. Действие этого феномена было продемонстрировано на примерах использования презервативов, самообследования груди (Clark, 1994). Поведение, связанное со здоровьем, может быть разделено в самом первом приближении на две категории: поведение, связанным с обследованием состояния здоровья (будь то маммография или клиническое обследование кожи), а также превентивное поведение (например, использование солнцезащитного крема или выполнение физических упражнений). Если в первом случае поведение потенциально связано с риском, ибо в результате исследования человек может обнаружить опасное заболевание, то во втором — уровень риска невысокий. Учет этой дихотомии в исследовании показал следующие результаты: в первом случае более эффективна та информация, призывающая к выполнению поведения, связанного со здоровьем, которая сформулирована в терминах потерь. Во втором случае - информация, сформулированная в терминах выигрышей (Rivers, Salovey, Pizarro, Pizarro, Schneider, 2005). Для того чтобы заставить женщин выполнять самообследование груди, а также убедить их в необходимости участия в обследовании для ранней диагностики рака матки предпочтительнее демонстрировать негативные последствия невыполнения обследования (информация предъявляется в терминах проигрышей), чем позитивные от выполнения этого поведения (Clark, 1994, Rivers et al., 2005).
Анализ здоровья и болезни с точки зрения теории социальных представлений
Прежде, чем обращаться к изложению результатов наших собственных исследований, остановимся кратко на основных результатах работ, имеющихся на настоящий момент в русле теории социальных представлений.
Можно выделить ряд исследований, которые являются своего рода стартовыми точками для рассмотрения представлений о здоровье и болезни. К ним, несомненно, относится исследование К.Эрзлиш (Herzlich, 1973), одна из первых работ, выполненных с позиций теории социальных представлений. На основе 80 глубинных интервью, проведенных с жителями Парижа и деревушки, расположенной в Нормандии, К.Эрзлиш показала, что представления о здоровье и болезни структурируются вокруг ряда оппозиций: внутренний/внешний, здоровый/больной, естественное /неестественное, индивид/общество. Здоровье и болезнь представляются во взаимосвязи друг с другом, а также через отношения индивид -общество. В представлениях респондентов болезнь и здоровье - это результат борьбы, противостояния между индивидом и обществом, где именно обществу отводится негативная роль в отношении индивида. Это два взаимосвязанных явления. Человек от природы обладает здоровьем, которое нарушается из-за проживания в городах, вносящего в жизнь человека стресс, шум, дающий пищу сомнительного качества, загрязненный воздух и воду. Влияние этих и других факторов аккумулируется и дает со временем свои негативные результаты. Возникновение психических расстройств, сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний определяется стилем жизни . человека, связанным с обществом, в котором он живет.
Болезнь категоризуется респондентами с точки зрения не анатомических и физиологических аспектов, но социальных. Она, в первую очередь, ассоциируется с не-активностью, а не с болью, другими ощущениями или симптомами. He-активность, степень нарушения привычной деятельности человека, а не физические или анатомические признаки, становится основанием для классификации болезней. Болезнь видится как естественное проявление, без которого невозможно представить жизнь.
Здоровье, наоборот, ассоциируется с активностью (рис.2). Активность - это потенциал для того, чтобы быть включенным в общество, работать, нарушение активности — это признак болезни. Активность является центральным элементом представления, вокруг которого кристаллизуются остальные понятия, связанные с переживанием здоровья. Активность и неактивность оказываются связующими элементами между индивидом и обществом. Любопытно отметить некоторую ассиметрию между болезнью и здоровьем (рис.2): так, если болезнь имеет причины, коренящиеся как в стиле жизни, так и в индивиде, то здоровье полностью зависит от индивида.
Анализ данных позволил К.Эрзлиш говорить о различных типах обыденных понятий о здоровье и болезни. Здоровье как вакуум (определяется как простое отсутствие болезни, т.е. у самого здоровья не выделяется никаких собственных качеств или характеристик); здоровье как резерв (в этом случае представляется, что существует период -детство, когда человек накапливает резерв здоровья, используемый им на протяжении всей его жизни); здоровье как эквилибрум (здоровье переживается как состояние баланса).
Любопытно, что в исследовании Ж.Пьерро (Pierret, 1993) были получены сходные результаты. Так, были выявлены четыре типа дискурсов о здоровье, два из которых совпадают с типами обыденных понятий о здоровье по Эрзлиш: «здоровье-болезнь» (здоровье означает отсутствие болезни - аналогия здоровья как вакуума), «здоровье как средство» (когда человек здоров, то у него есть все. Как биологическая характеристика этот тип дискурса является аналогией здоровья как резерва). Остальные два типа дискурсов - «здоровье как продукт» (это ценность, все от него зависит, все строится вокруг этой ценности), «здоровье как институция» (подразумевается политический и коллективный аспект здоровья, здесь здоровье дистанциировано от индивида). В- противоположность этим результатам, исследование в мексиканской выборке не было обнаружено двух типов обыденных понятий о здоровье - «здоровье как резерв» и «здоровье как эквилибрум». Этот факт указывает на важность исследования здоровья в контексте культуры (Jodelet, 2006). Если вернуться к результатам К.Эрзлиш, то представляется возможным различать следующие обыденные понятия в отношении болезни. Болезнь как деструкция (в данном случае болезнь разрушает личность человека, ибо депривирует его от социальных связей и контактов, делает его жизнь невозможной); болезнь как освободитель (болезнь освобождает человека от ненужный обязанностей, от рутины и открывает возможности для саморазвития, дает свободное время; в отношении самого больного в данном случае было бы удачно определение как мнимый больной); болезнь как род занятий (болезнь не разрушает личности больного, как в первом случае, больной принимает определенные нормы, это так называемый хороший больной, который желает вернуться к прежней активной, в социальном плане, жизни). В представлении о болезни неизбежно возникает фигура больного (настоящего и мнимого, послушного и не очень). Очевидно, что за этими различными представлениями болезни стоят различающиеся прототипы болезней. В связи с болезнью освободителем представляется возможным говорить и о том, что у хронически больных зачастую возникают рентные установки на получение выгоды из своего состояния. В этом случае болезнь для них имеет определенный позитивный смысл. Больные ориентируются на образы, транслируемые посредством СМИ, книг, наблюдения за другими (настоящими больными). Причем, это случается чаще в случае тяжелых болезней (но не смертельно опасных), которые позволяют получить заботу со стороны окружающих, а также - все же удовольствие от жизни. Как отмечает Тхостов, больные с позитивным смыслом болезни составляют основную категорию «трудных больных», во взаимодействии с которым важно продемонстрировать упущенные возможности, а не выгоды от болезни (Тхостов, 2002).
Едва ли СПИД или рак могут быть представлены как «болезни-освободители». Заметим, что в течение последних 30 лет в западных странах существует альтернативное видение болезней (позиция меньшинства), согласно которому рак, - возможность для личностного роста в современном обществе, ибо у больного открывается возможность пересмотреть свои ценности и свой образ жизни. Аналогичные идеи встречаются и в отношении СПИДа как момента истины, проверки на прочность (Moulin, 2006).
Структура и динамика социальных представлений о здоровье и болезни
В своей работе «Психоанализ: его образ и публика» С.Московиси указывал, что изучение социальных представлений подразумевает «анализ культурных форм выражения групп, организацию и трансформацию этого выражения, и, наконец, его посреднической функции между группами, или, в более общем плане - между человеком и его окружением» (Moscovici, 1961, р.11). С.Московиси подчеркивает необходимость создания специфической методологии, которая позволила бы усилить теорию социальных представлений. Анализ теории социальных представлений демонстрирует многообразие способов анализа представлений даже в русле различных методологических подходов. Предпринимая наши исследования, мы ориентировались, с одной стороны, на следующие методологические принципы изучения представлений, сформулированные С.Московиси (Moscovici, 2000а): 1) необходимо получать материал из образцов обсуждений, которые обычно присутствуют в обществе; 2) социальные представления должны быть проанализированы как способы воссоздания реальности; 3) характер социальных представлений становится особенно очевидным во времена кризиса, перелома, потрясения, когда сама группа или ее образы претерпевают изменения; 4) наконец, люди, вырабатывающие социальные представления, должны рассматриваться по аналогии с «ученым -любителем», группы которых подобны обществам ученых-любителей, существовавших еще в XIX столетии.
Согласно первому принципу, в обсуждении происходит обмен информацией, затрагиваются важные темы, среди которых могут быть какие-либо непонятные события, действия, личности. Посредством обсуждения группа стремится достигнуть согласия в отношении этого нового, непонятного объекта. В этой связи Московией подчеркивает, что Г.Тард был одним из первых, кто обратил внимание на то, как мнения и представления возникают в процессе обсуждений, происходящих в специальных местах - салонах и кафе (Moscovici, 2001). Продолжая идеи Г.Тарда, Московией замечает, что обсуждения позволяют индивидам и группам «приручать» противоречивые объекты или идеи, и, таким образом, овладевать ими.
Второй принцип подразумевает, что посредством коммуникации идеи и образы приобретают физическую реальность. Как пишет С.Московиси: «Все реальности - реальности чего-либо или для кого-либо» (Moscovici, 2001, р.63). Причина проблем, с которыми мы сталкиваемся в наших поисках социального или интеллектуального порядка, заключается не в том, что сложно представить объекты, но в том, что мы имеем дело именно с представлениями, своего рода заменителем объектов. Мы имеет дело с реальностью, созданной нашими предшественниками, которую мы переделываем, переконструируем, а не создаем заново. Следствием этой реконструкции является изменение наши собственных образов. Московией подчеркивает, что в результате реконструкции абстракции становятся независимыми от группы, вырабатывающей их, независимыми от коммуникаций, породивших их, от времени, таким образом, они обретают устойчивость и стабильность (Moscovici, 2001).
Следующий, третий принцип указывает на то, что люди в ситуации кризиса, потрясений в наибольшей степени ориентированы на обсуждение происходящего, апеллируя к достаточно ярким образам. Их поведение становится более непосредственным. Люди стремятся понять непонятный, изменившийся мир. В такие времена границы между частными и публичными мирами становятся размытыми. Однако пик кризиса сопровождается возникновением раскола между научным и обыденным знанием. Такой раскол может быть результатом новых открытий, новых теорий. С точки зрения С .Московией, примером можно назвать принятие медициной такого нового подхода как психоанализ. Вслед за этим событием может возникнуть своего рода революция здравого смысла, которая, по Московией, ничем не уступает по важности революции научного знания. Рассмотрение того, как происходит восстановление связей между двумя мирами (научного и обыденного знания), проливает свет на сам процесс социального познания (Moscovici, 2001). Можно добавить, что в период кризиса, потрясения людям требуется создать новое представление или трансформировать имеющееся для того, чтобы защитить позитивную идентичность своей группы. Эта ситуация достаточно наглядна в ситуации возникновения и распространения СПИДа.
Наконец, согласно четвертому принципу, неофициальные обсуждения в кафе или клубах, подобно любительским кружкам, способствуют формированию представлений. Кроме того, популяризация научного знания также адресована к этим ученым-любителям (Moscovici, 2001). Хотя прошло более 20 лет с тех пор, как С.Московиси сформулировал эти принципы, но они не устарели и служат нам ориентирами в нашей работе.
С другой стороны, мы также ориентировались на идеи структурного подхода. С точки зрения С.Московиси, генезис представлений заключает в. себе социальные и исторические аспекты, отсюда - очевидна связь представлений и коллективной памяти, ибо память определяет в достаточной мере то, как индивиды вырабатывают свое видение, понимание объектов, будь то материальных, идеальных или социальных (Haas, Jodelet, 1999). Однако память и опыт - не являются ни инертными, ни мертвыми, наоборот, они - динамичны и бессмертны (Moscovici, 2000а). Процессы анкеровки и объектификации как раз являются способами управления памятью, где первый процесс связывается с движением в той мере, в которой объекты, люди, события, явления помещаются и извлекаются из знакомых нам категорий и знаний, классифицируются и приобретают знание. Второй процесс позволяет абстрактному стать конкретным и видимым. В том, как реализуются процессы анкеровки и объектификации, можно усматривать сходство с действием по воспоминанию. В целом, сам процесс построения представления связан с обращением к прошлому, к истории, к памяти, отсюда исследование формирования и изменения представлений неизбежно связан с анализом коллективной памяти. И, как точно подмечает А.Арруда, исследование представлений превращается в археологическое исследование, ибо мы должны вскрыть намеки прошлого и будущего в настоящем (Arruda, 2003). Это особенно отчетливо проглядывается в исследованиях, выполненных в русле структурного подхода.
