Содержание к диссертации
Введение
CLASS ГЛАВА I. Обзор литературы 8-4 CLASS 3
1.1. Современные представления о психологических механизмах неврозов 8-19
1.2. Понятие о личностно ориентированной психотерапии 19-31
1.3. Основные понятия и направления исследований в области групповой психотерапии 31-43
CLASS ГЛАВА П. Методики исследования и характеристика материала 44-6 CLASS 2.1. Организация психотерапевтической работы в группе 44-46
2.2. Процедура исследования 46-47
2.3. Характеристика материала исследования ... 47-52
2.4. Методы психологического исследования .... 52-61
2.4.1. Метод включенного наблюдения 52-54
2.4.2. Экспериментальные методы 54-61
ГЛАВА III. Психологический анажз и разработка основ групповой психотерапии при неврозах с позиций психологии отношений и патогенетической концепции неврозов 62-109 .
3.1. Основные положения психологии отношений и их значение для разработки патогенетической групповой психотерапии при неврозах . 62-69
3.2. Задачи групповой психотерапии при неврозах 69-72
3.3. Процесс и психологические механизмы групповой психотерапии при неврозах 72-87
3.4. Основные методы групповой психотерапии при неврозах 87-107
3.4.1. Групповая дискуссия 88-96
3.4.2. Разыгрывание ролевых ситуаций 96-99
3.4.3. Психогимнастика 99-102
3.4.4. Проективный рисунок 102-104
3.4.5. Музыкотерапия 104-107
3.5. Особенности формирования психотерапевтической группы больных неврозами 107-109
ГЛАВА ІV. Результаты исследования динамики индивидуально-психологических и клинико-психологических характеристик больных неврозами в процессе групповой психотерапии и в катам-нестическом периоде .110-161
4.1. Результаты исследования динамики индивиду ально-психологических и клинико-психологических характеристик больных неврозами в процессе групповой психотерапии 112-137
4.1.1. Результаты исследования динамики клинического состояния больных неврозами с помощью клинической шкалы
4.1.2. Результаты исследования динамики самооценки больных неврозами с помощью методики Отсортировки 117-125
4.1.3. Результаты исследования динамики системы отношений больных неврозами с помощью методики семантического дифференциала 125-137
4.2, Результаты исследования динамики индивидуально-психологических и клинико-психологических характеристик больных неврозами в катамнестическом периоде І37-161
4.2.1. Результаты исследования динамики клини ческого состояния больных неврозами с помощью клинической шкалы 138-142
4.2.2, Результаты исследования динамики самооценки больных неврозами с помощью методики й-сортировки ,, 142-149
4.2.3, Результаты исследования динамики системы отношений больных неврозами с помощью методики семантического дифференциала I49-I6I
CLASS ГЛАВА V. 0бсуждение результатов исследования 162-18 CLASS 7
выводы 188-189
указатель литературы 190-212
приложения 213-256
- Современные представления о психологических механизмах неврозов
- Организация психотерапевтической работы в группе
- Основные положения психологии отношений и их значение для разработки патогенетической групповой психотерапии при неврозах
- Результаты исследования динамики индивиду ально-психологических и клинико-психологических характеристик больных неврозами в процессе групповой психотерапии
Введение к работе
Развитие психотерапии на современном этапе характеризуется все более широким распространением групповых методов при лечении самых разнообразных заболеваний и, прежде всего, невротических расстройств (Кабанов М.М., 1978; Карвасарский Б.Д., 1982; Kratochvil S. , 1978; Leder S. с соавт., 1980 и др.). Групповая психотерапия как метод лечения неврозов применяется в рамках различных теоретических направлений, однако - хотя при этом используются сходные методические приемы -цели и задачи групповой психотерапии, содержание самого процесса, сочетание методик, тактика психотерапевта существенным образом различаются и полностью определяются теоретической ориентацией, которая включает представления о психологических механизмах невротических нарушений и психологических способах их коррекции.
В отечественной медицинской практике групповая психотерапия развивается преимущественно в системе патогенетической концепции неврозов и психотерапии (Мясищев В.Н., 1960а), основывающейся на психологии отношений ; конструктивность последней подчеркивается в советской психологии (Божович Л.И., 1968 ; Ананьев Б.Г., 1977 ; Личко А.Е., 1977 ; Ломов Б.Ф.,1981 ; Петровский А.В., 1981 и др.). Однако в отличие от индивидуальной патогенетической психотерапии как теоретически обоснованной, целостной системы, групповая патогенетическая психотерапия недостаточно разработана ни в методологическом, ни в практическом аспектах, что и определяет актуальность данного исследования.
Целью настоящей работы является обоснование и психо-
логический анализ метода групповой психотерапии с позиций психологии отношений и патогенетической концепции неврозов, а также изучение возможности использования групповых методов и их эффективности при решении задач патогенетической психотерапии*
Основные задачи исследования:
психологический анализ и обоснование целей, задач, описание процесса, механизмов, основных методов групповой психотерапии при неврозах с позиций психологии отношений и патогенетической концепции неврозов;
изучение динамики индивидуально-психологических и кли-нико-психологических характеристик больных неврозами в процессе групповой психотерапии и в катамнестическом периоде.
Объектом исследования послужили 32 психотерапевтические группы больных неврозами, состоявшие из пациентов, находившихся на лечении в отделении неврозов и психотерапии Ленинградского научно-исследовательского психоневрологического института им.В.М.Бехтерева. Экспериментально-психологически исследовано 194 пациента (20 психотерапевтических групп).
Новым в настоящем исследовании является:
Психологический анализ целей, задач, процесса, механизмов, основных методов патогенетической групповой психотерапии при неврозах.
Выявление характерных особенностей нарушений системы отношений и самооценки у больных неврозами.
Исследование динамики системы отношений и самооценки больных неврозами в процессе групповой психотерапии, ее специфики и основных типов, и выявление определяющей роли позитивной динамики отношения к себе и самооценки в коррекции на-
рушений системы отношений и выходе из невротического состояния.
- Получение данных, свидетельствующих об устойчивости в катамнестическом периоде индивидуально-психологических и кли-нико-психологических позитивных изменений, достигнутых в процессе групповой психотерапии.
Результаты исследования могут быть использованы в организации и проведении групповой психотерапии с больными неврозами, внедрение которой в практику способствует повышению эффективности и экономичности психотерапевтического процесса. Данные, полученные в ходе экспериментально-психологического исследования, позволяют более четко определить психологические критерии эффективности патогенетической психотерапии.
На защиту выносятся следующие основные положения:
Целенаправленное использование комплекса различных методов групповой психотерапии позволяет успешно решать основные задачи патогенетической психотерапии неврозов.
В процессе групповой психотерапии происходит позитивная перестройка и коррекция системы отношений и самооценки больных неврозами, сопровождающаяся позитивными сдвигами кли-нико-психологических характеристик ; достигнутые результаты характеризуются устойчивостью в катамнестическом периоде.
Динамика индивидуально-психологических характеристик у больных неврозами в процессе групповой психотерапии определяется наличием двух основных типов, причем, "кризисный" тип является наиболее характерным и эффективным в терапевтическом отношении.
Современные представления о психологических механизмах неврозов
В настоящее время адекватность и эффективность психотерапии неврозов общепризнанны и все более подтверждаются клинической практикой и научными, в том числе психологическими, исследованиями. Тем не менее, виднейшие специалисты в этой области отмечают, что психотерапия еще не является единой, достаточно разработанной наукой, имеющей свой собственный категориальный аппарат и единую теорию (Карвасарский Б.Д., 1980; Kratochvil S. , 1976, и др.). Это находит отражение и в самом подходе к определению понятия психотерапии. Многие ученые, и прежде всего советские авторы, рассматривают психотерапию как общемедицинскую дисциплину. Так, В.Н.Мясищев (1979) определяет ее как систему лечебных воздействий на психику и через психику; Б.Д.Карвасарский (1980,1982) - как специфическую и эффективную форму воздействия на психику человека в целях лечения и сохранения его здоровья ; М.М.Кабанов (1978) - как процесс лечебного воздействия на психику больного или группы больных, объединяющий лечение и воспитание ; S.Kratochvil (1976) - как целенаправленное упорядочение нарушенной деятельности организма психологическими средствами. Определения психотерапии, даваемые многими зарубежными авторами сужают ее границы и зачастую выводят ее за пределы медицинской практики. Так, в работах J.M.Reisman (1971) и H.P.Hiiderbrand (1977) приводится несколько подобных определений: психотерапия выступает как средство, использующее вербальные методики и межличностные взаимоотношения с целью помочь человеку в модификации отношений и поведения, которые интеллектуально, социально или эмоционально являются негативными ; как персонализованная техника, которая представляет собой нечто среднее между техникой планируемых изменений отношений, чувств и поведения человека и образовательным процессом, который в отличие от любого другого ставит человека лицом к лицу с его внутренними конфликтами и противоречиями и т.д. Такие определения, вероятно, нельзя признать удовлетворительными, поскольку они, хотя и претендуют на конкретность и специфичность, тем не менее, содержат в себе определенную теоретическую ориентацию и связанный с нею метод, исключая, таким образом, все многообразие существующих направлений психотерапии и соответствующих им методических приемов. По-видимому, невозможно дать более адекватное определение психотерапии, чем это было сделано советскими авторами (Мясищев В.Н., I960 &; Лебединский М.С., 1971 ; Карвасарский Б.Д., 1982 ; Рожнов В.Е., 1982, и др.), так как конкретизация его осуществима, как нам кажется, лишь в рамках определенных форм заболеваний и теоретической ориентации.
Однако и в такой традиционной сфере применения психотерапии, какой является клиника неврозов, не существует единой теории психотерапии, единого понимания целей и задач психотерапевтических воздействий, тактк существующие в последнее время концепции психотерапии в своей основе исходят из различного понимания природы невротических феноменов.
Я Развитие учения о неврозах, как отмечает Б.Д.Карвасар-ский (1980), характеризуется наличием двух основных тенденций во взглядах на их происхождение. Первая тенденция заключается в том, что возникновение невротических расстройств объясняется действием факторов биологической природы.
Вторую тенденцию характеризуют представления о неврозе, как о заболевании, вызванном исключительно факторами психологической природы. В рамках этой тенденции в зарубежной литературе можно выделить три основных направления: психоаналитическое, бихевиористское и экзистенциально-гуманистическое, соответственно трем основным направлениям современной зарубежной психологии.
Для психоаналитического направления характерно внимание к мотивационной сфере человека, к структуре личности и детерминантам ее развития, к факторам, динамизирующим поведение человека. Представители этого направления рассматривают психическую жизнь человека как выражение бессознательных процессов. Содержанием бессознательного являются врожденные, первичные влечения, которые выступают в качестве движущих сил поведения и функционирования личности. Согласно воззрениям s.Freud (1921) сущность невроза заключается в конфликте между сознанием и бессознательным, которое образуют вытесненные под влиянием социальных норм, моральных правил и требований врожденные биологические влечения, прежде всего, сексуальные и агрессивные. Критика фрейдизма как биологизаторской концепции, односторонне рассматривающей потребности и моти-вационную сферу человека, отрицающей активную роль сознания в развитии и функционировании личности, утрирующей роль и значение бессознательных психических процессов, абсолютизирующей антагонистические отношения между сознанием и бессознательным, широко представлена в советской психологической и медицинской литературе (Рубинштейн С.Л., 1940; Мясищев В.Н., I960 а ; Шорохова Е.В., 1963 ; Басейн І.В., 1968 ; Божович Л.И., 1968; Ярошевский М.Г., 1974; Рожнов В.Е., 1975; Ро-щин С.К., 1980; Зейгарник Б.В., 1982, и др
Организация психотерапевтической работы в группе
Работа психотерапевтических групп была организована следующим образом. Группа состояла обычно из 10 пациентов -больных неврозами, т.е. была гомогенна в нозологическом отношении и гетерогенна в отношении других признаков (формы невроза, синдромов, пола, возраста, образования больных). Группу вели обычно два психотерапевта - врач и психолог. Занятия проходили 4 раза в неделю и продолжались в течение 2-х месяцев (примерно 36 занятий). Основной формой групповой психотерапии являлась дискуссия, в качестве вспомогательных форм использовались психогимнастика, разыгрывание ролевых ситуаций, проективный рисунок и рецептивная музыкотерапия. Каждое занятие длилось полтора часа. Соотношение дискуссии и вспомогательных форм групповой психотерапии было различным в зависимости от фазы развития группы и групповой ситуации. Как правило, одно из 4-х занятий в неделю отводилось вспомогательным техникам, элементы которых использовались по мере необходимости в ходе дискуссии (в частности, разыгрывание ролевых ситуаций). Все эти занятия проводились основными психотерапевтами.
Кроме собственно групповой психотерапии, каждая группа имела б занятий в неделю, проводимых средним медицинским персоналом по определенным программам: по 2 занятия лечебной физкультурой, трудотерапией и арттерапией (на занятиях артте-рапией члены группы под руководством специальной медицинской сестры занимались различными художественными поделками: чеканка, выжигание, мозаика, макроме, вязание и т.п.). Таким образом, психотерапевтическая группа встречалась на занятиях в постоянном составе 10 раз в неделю, из них 4 занятия посвящались собственно групповой психотерапии. Один раз в неделю все группы принимали участие в общем собрании больных отделения, которое носит не столько организационный, сколько психотерапевтический характер. Жизнь пациентов на отделении организована по принципу психотерапевтического коллектива.
Групповая психотерапия для пациентов - участников группы - являлась основной формой лечения. Индивидуальная психотерапия выполняла по отношению к групповой подчиненную функцию. Фармакотерапия была сведена к минимуму, большинство пациентов не принимали лекарств (за исключением некоторых общеукрепляющих процедур).
В проведенном исследовании можно выделить два аспекта в соответствии с двумя основными задачами: анализ процесса групповой психотерапии с позиций психологии отношений и патогенетической концепции неврозов и изучение динамики системы отношений больных неврозами в процессе групповой психотерапии. Для решения первой задачи применялся клинико-психологи-ческий метод, в частности метод включенного наблюдения ; вторая задача решалась с помощью экспериментально-психологиче- ского метода (использовались две психологические методики -семантический дифференциал и методика Отсортировки, а также клиническая шкала). Наблюдение осуществлялось постоянно в процессе работы с группами групповым психотерапевтом. Экспериментально-психологическое исследование проводилось трижды: в начале, середине и в конце процесса групповой психотерапии. 1-е исследование проводилось в течение первой недели функционирования психотерапевтической группы (что практически совпадало с первой неделей пребывания пациента в клинике), 2-е - осуществлялось в течение 3-й недели работы группы. Этот период был выбран на основании предварительного включенного наблюдения, показавшего, что в этот период заканчивается процесс формирования групповых норм и целей и принятия их членами группы, группа вступает в так называемую "рабочую фазу", которая характеризуется наиболее направленным и концентрированным психотерапевтическим воздействием группы на каждого ее участника.
Основные положения психологии отношений и их значение для разработки патогенетической групповой психотерапии при неврозах
С позиций патогенетической концепции невроз рассматривается как болезнь личности, как глобальное личностное расстройство, которое заключается в нарушении системы отношений. В.Н.Мясищев (I960 а) выделяет следующие характеристики отношений: I) объективно-субъективный характер, 2) связь с индивидуальным опытом, 3) избирательность, обусловленную не только биологической значимостью, но, прежде всего, социальной значимостью, 4) сознательность, 5) перспективный харак- і/ тер - отношение основывается на знании объективных закономерностей и предвидении будущего, 6) регулятивная функция В ОТ- J ношении поведения, 7) динамичность, 8) обобщенность и целостность, 9) содержательность. Сгруппировав эти характеристики, можно выделить более общие аспекты или компоненты отношения: познавательный, эмоциональный и поведенческий. Отношения личности, определенным образом связанные между собой, образуют систему с индивидуальной иерархизацией и значимостью входящих в ее состав элементов. Система отношений в целом, учитывая сказанное о характеристиках отдельного отношения, задает определенные способы поведения, т.е. играет в отношении целостного поведения направляющую и динамизирующую роль и, таким образом, определяет социальное функционирование и адаптацию личности в самом широком диапазоне, что и является ее важнейшей функцией.
Нам представляется, что в качестве разных аспектов нарушения системы отношений могут рассматриваться:
I) нарушение целостности системы отношений: а) наруше- ! ние иерархической согласованности отдельных отношений, б) наличие противоречащих друг другу отношений, одинаково значимых для личности, в) необходимость включения и иерархизации нового отношения, которое формируется либо в связи с новыми потребностями человека, либо под влиянием требований из вне, и вступает в противоречие с существующими и зафиксированными отношениями, г) нарушение связи между отдельными отношениями ! или блоками отношений ;
2) нарушение отдельных отношений: а) количественное или качественное нарушение одной или нескольких характеристик отношений, б) неадекватность отношения применительно к его объекту, возникшая либо в процессе формирования данного отношения, либо вследствие его ригидности, неспособности пластично изменяться вслед за изменением объекта отношения или реальной ситуации ; такая неадекватность может, в частности, выражаться в преобладании в отношении характеристик субъекта (индивида) над характеристиками объекта. Нарушение отдельных отношений также, по-видимому, приводит к нарушению целостности системы отношений.
Нарушения системы отношений, возникшие в ходе индивидуального развития под воздействием факторов самой различной природы и, прежде всего, особенностей воспитания, приводят к тому, что система отношений становится неадекватной для решения задач обеспечения полноценного функционирования личности. Чем более значимые элементы системы отношений являются нарушенными, тем более тяжелые последствия это имеет для личности, тем в более широком диапазоне и более интенсивно нарушается адекватное функционирование, что находит выражение, прежде всего, в неспособности человека конструктивным образом разрешать свои внешние и внутренние конфликты. С нашей точки зрения, сами по себе конфликты, особенно внутренние (например, конфликты между потребностями разного уровня, между потребностями и возможностями, между потребностями и нормами и т.д.), могут рассматриваться как существенные факторы в развитии личности. Преодоление и разрешение таких конфликтов предполагает активную деятельность личности, мобилизацию и развитие самых разнообразных ее способностей, тренировку различных психических функций, формирование более высокого уровня развития и иерархии потребностей, в результате чего повышаются функциональные возможности, развивается и совершенствуется система отношений, т.е. осуществляется процесс самовоспитания и самосовершенствования, направленный на развитие личности и ее более полноценное социальное функционирование.
Результаты исследования динамики индивиду ально-психологических и клинико-психологических характеристик больных неврозами в процессе групповой психотерапии
Методологической основой для проведения экспериментально-психологического исследования явилась концепция личности как системы отношений индивида с окружающей действительностью и патогенетическая концепция неврозов В.Н.Мясищева, согласно которой основной задачей патогенетической психотерапии является достижение определенных личностных, индивидуально-психологических изменений - изменений в системе отношений больного неврозом. Поэтому, наряду с анализом групповой патогенетической психотерапии, основанном на методе включенного наблюдения (глава 3), в задачи настоящего исследования входило экспериментальное изучение динамики системы отношений больных неврозами в процессе групповой психотерапии и в катамнестическом периоде. Изучалась также динамика клинического состояния больных и самооценки. Последняя, будучи тесно связанной с таким важнейшим элементом системы отношений как отношение к себе, является чрезвычайно существенной личностной характеристикой, обеспечивающей целостность системы отношений, устойчивость личности, самоконтроль ; отражающей ее самоудовлетворенность, уровень напряжения или психологический комфорт ; способствующей формированию и развитию адекватного представления о себе и самосознания в целом, что и послужило основанием для выделения ее в качестве отдельного объекта исследования.
Общая характеристика материала, процедура исследования и описание методик представлены в главе 2. Полученные результаты сгруппированы в две основные серии: исследования в процессе групповой психотерапии и в катамнестическом периоде. В каждой серии результаты приведены отдельно по каждой методике и включают несколько основных аспектов рассмотрения полученных данных: I) динамика показателей данной методики в процессе групповой психотерапии или в катамнестическом периоде ; 2) сопоставление динамики показателей данной методики у пациентов с различными формами невроза; 3) сопоставление динамики показателей данной методики в группах пациентов, имеющих различный конечный результат лечения (баллы клинической шкалы в третьем исследовании и в катамнестическом периоде) ; 4) сопоставление динамики показателей данной методики в группах пациентов, характеризующихся различным типом динамики самооценки (методика О-сортировки) в процессе групповой психотерапии. Относительно последнего пункта необходимо дать разъяснения. Предварительный анализ данных, полученных с помощью методики й-сортировки (показатель самооценки) позволил наделить два типа динамики самооценки в процессе групповой психотерапии. Тип А - "кризисный" тип динамики самооценки - характеризуется снижением самооценки во втором исследовании по сравнению с первоначальным показателем и, затем ее повышением к окончанию групповой психотерапии. Тип Б - "плавный" тип динамики самооценки - характеризуется однонаправленным изменением самооценки в течение всего процесса групповой психотерапии в сторону ее увеличения. Тип динамики самооценки послужил основанием для выделения двух групп, которые сопоставляются по результатам других методик.
В процессе групповой психотерапии с помощью методики семантического дифференциала, методики Q-сортировки и клинической шкалы трижды (в начале, в середине и в конце процесса групповой психотерапии) было обследовано 194 больных неврозами.
В табл.9 представлены результаты исследования состояния больных неврозами в процессе групповой психотерапии с помощью клинической шкалы
При поступлении в клинику наибольшую степень выраженности симптоматики по шкале имели больные неврозом навязчивых состояний, далее следовали больные истерией и неврастенией. К моменту второго исследования наиболее интенсивное снижение степени выраженности симптоматики отмечено у больных неврозом навязчивых состояний, наименее интенсивное - у больных истерией. Соотношение баллов клинической шкалы по формам невроза к окончанию лечения повторяет аналогичное соотношение при поступлении в клинику.
В табл.11 представлены результаты исследования динамики клинического состояния больных неврозами в процессе групповой психотерапии в зависимости от конечного результата лечения (баллы клинической шкалы в Ш исследовании).
