Содержание к диссертации
Введение
CLASS ГЛАВА І.Обзор литературы CLASS 4
1.1. Особенности психической сферы больных с ревматическими пороками сердца в динамике реконструкции сердечных клапанов 14
1.2. Характеристика личностно-средовых соотношений у больных с приобретенными ревматическими пороками сердца после клапанного протезирования 22
1.3. Соотношение сферы самосознания болеющей личности и внутренней картины болезни26
1.4. Когнитивная сфера больных с ревматическими пороками сердца
1.5. Система самоотношения и самооценка у больных ревматическими пороками сердца 35
1.6 Особенности личностно-средового взаимодействия у больных с приобретенными ревматическими пороками сердца, перенесших
операцию клапанного протезирования 44
CLASS ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 5 CLASS 3
ГЛАВА 3. Результаты исследования 62
3.1. Исследование специфики познавательной деятельности 62
3.1.1. Мотивация участия в экспериментальном исследовании 62
3.1.2. Исследование процессов внимания 63
3.1.3 Исследование процессов памяти 69
3.2. Исследование самооценки и системы самоотношения 74
3.2.1. Исследование частных самооценок 74
3.2.2. Исследование самоотношения как системы значимых отношений 82
3.2.3. Исследование психосемантических пространств самооценки функционального состояния . 89
3.2.4. Исследование репрезентации характеристик личности 11 о
CLASS ГЛАВА 4. Обсуждение результатов исследования 12 CLASS 6
4.1. Характеристика познавательных процессов 128
4.2. Характеристика частных самооценок 137
4.3.Характеристика самоотношения (в системе значимых отношений личности) 141
4.4. Характеристика самооценки функционального состояния 148
4.5. Факторная структура самооценки функционального состояния 151
4.6. Характеристика самооценочных личностных особенностей 157
Выводы 168
Заключение 171
Список литературы 174
Приложение 191
- Особенности психической сферы больных с ревматическими пороками сердца в динамике реконструкции сердечных клапанов
- Характеристика личностно-средовых соотношений у больных с приобретенными ревматическими пороками сердца после клапанного протезирования
- Исследование специфики познавательной деятельности
- Характеристика познавательных процессов
Введение к работе
Актуальность исследования. Изучение изменений личности больных после оперативного вмешательства по поводу приобретенных пороков сердца на сегодняшний день является важной проблемой не только кардиохирургии, но и медицинской психологии.
Проблема психических изменений после операций на сердце по поводу приобретённых пороков сердца (ППС) редко обсуждается в современной научной литературе и остаётся в силу этого недостаточно изученной. С одной стороны, это порождает массу дискуссий на тему о психологических механизмах изменений личности таких больных. С другой стороны, пациенты с такими заболеваниями не получают адекватной психологической поддержки в реабилитационный период, что существенно осложняет адаптацию индивидуума к новым условиям и реальностям их жизни, а следовательно снижает качество их жизни.
Сложность изучения проблемы психической трансформации личности и особенностей реагирования на болезнь у пациентов, перенесших протезирование сердечных клапанов, объясняется многофакторностью самого процесса хирургического вмешательства. Как до оперативного вмешательства, так и после хирургической коррекции пороков сердца, огромное значение для понимания происходящих изменений имеют факторы, связанные с ревматической этиологией пороков сердца, последствиями недостаточности кровообращения и нарушений в системе гомеостаза.
Специфическое влияние кардиохирургического вмешательства на личность и осознание больным своего нового состояния реализуется на фоне индивидуальных особенностей человека, определяющихся многими биопсихосоциальными факторами (наследственные детерминанты, особенности протекания перинатального периода, характерологические особенности личности, интеллекта, состояние его эмоциональной, когнитивной и мотивационно-поведенческой сферы, специфика его самосознания, включая «Я-концепцию», гетерогенные и гетерохронные факторы микроклиматического, микро- и макросоциального окружения больного, обусловленные его образом жизни, уровнем образования, характером социально-психологической адаптации и направленности личности и т.п.)
Изучение психической сферы больных с приобретенными пороками сердца, Перенесших реконструктивные клапанные операции, проводится давно (Оганесян Л.А., 1963; Амосов Н.М. с соавт., 1969, 1983; Ковалев В.В., 1974, 1985, 1988; БадалянЛ.0., 1975; СкуминВ.А., 1980, 1982). Выявлено много фактов, свидетельствующих о закономерных глобальных изменениях их личности. Хроническое заболевание единичного, жизненно важного органа, его хирургическое лечение, несущее угрозу жизни, риск инвалидизации вызывают нервно-психические (астенические, неврозоподобные и невротические) расстройства (КовалевВ.В., 1974; ЩербинаМ.В., 1979; СкуминВ.А., 1982), снижают физическую и психическую активность, меняют психологическое время личности (Коржова Е.Ю., 1994) приводят к сужению круга интересов (Банщиков В.М. с соавт., 1967; Цивилько М.А., 1977), к развитию тревожных, ипохондрических, эгоцентрических черт личности, изменяют социально-трудовую активность больных (Кремлева О.В. с соавт., 1985; ДзякГ.В. с соавт., 1990).
Однако в современной литературе обнаруживается дефицит междисциплинарных исследований системного характера, отражающих психологические и клинико-психологические соотношения в системе «болезнь -организм - личность» у больных с ревматическими пороками сердца в динамике реконструкции сердечных клапанов.
Психологические исследования, посвященные данной проблематике, часто носят преимущественно описательно-констатирующий характер и не до конца раскрывают природу изменений личности и социального статуса таких больных.
Ревматические пороки сердца являются одной из наиболее часто встречающихся форм патологии сердечно-сосудистой системы (до 80% от общего числа приобретенных пороков сердца), возникая преимущественно в молодом, трудоспособном возрасте (Цукерман Г.И. с соавт., 1977; БокерияЛ.А. с соавт.; 1999). При ревматизме чаще других (примерно в 2/3 случаев), формируются пороки митрального клапана. Изолированные пороки митрального клапана возникают в 45,7% случаев, изолированные пороки аортального клапана - в 13,6% случаев. Имеются данные о тендерных особенностях клинических форм пороков. Так, изолированный стеноз устья аорты в 2,4 раза чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Стенозы митрального клапана в 4 раза чаще встречаются у женщин. Недостаточность аортального клапана в 10 раз чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Комбинированные митрально- аортальные пороки сердца с преобладанием митрального стеноза и недостаточностью аортального клапана одинаково часто встречаются у мужчин и у женщин и составляют 30% всех комбинированных пороков (Рыбкин И.Н., 1959; Фомин В.В., 2000).
Имеются существенные отличия в развитии заболевания при пороках разных клапанов. При митральных пороках сердечная недостаточность нарастает постепенно, последовательно от 1-й стадии к 3-й стадии. Такие больные периодически лечатся в стационаре. При этом временные периоды состояний компенсации постепенно становятся все короче, а явления недостаточности прогрессируют, приобретая характер самостоятельных тяжелых поражений, ограничивающих все лечебные мероприятия. В то же время аортальные пороки остаются долго компенсированными, создавая впечатление обманчивого благополучия, которое обычно заканчивается декомпенсацией и внезапной смертью (Давыдова Г.Б. с соавт., 2001).
По данным ВОЗ, ревматизмом во всем мире страдает 1,41% населения, при этом распространенность пороков сердца составляет 5-10 человек на 1000 населения, что составляет 20-25% всех случаев от числа кардиологических заболеваний (Комаров Ф.И., 1999).
Несмотря на широкое использование новых поколений антибактериальных препаратов для снижения частоты инфекционных заболеваний, играющих патогенную роль в развитии ППС, ежегодно в нашей стране около 25000 больных нуждается в операциях по поводу клапанной патологии (Бокерия Л.А., 2000). Благодаря успехам кардиохирургии, частота хирургической коррекции пороков сердца растет. Свыше 3000 больных с ППС ежегодно получает оперативное лечение, которое часто оказывается единственным способом радикальной и эффективной помощи (Амосов Н.М. с соавт., 1983; Бокерия Л.А., 2000, 2001; Фомин В.В., 2000). В связи с этим во всём мире наблюдается неуклонный рост числа людей, перенесших операции по поводу коррекции ППС.
Совершенствование кардиохирургической техники и улучшение качества искусственных клапанов сердца привели к тому, что операции по поводу пороков сердца значительно улучшают функциональное состояние пациентов и качество жизни, создавая благоприятные условия для восстановления их трудоспособности. В связи с созданием аппаратов искусственного кровообращения и развитием криохирургии, появилась возможность проведения операций по реконструкции сердечных клапанов на «открытом», «охлажденном» сердце (Пеллегрини А. с соавт., 1982; Керимов Н.Д.О., 1975; Байзаков У.Б., 1987; Бокерия Л.А. с соавт., 1999; Aberg Т. et all, 1978; Jenkins CD. et. all, 1983).
Статистика свидетельствует, что десятилетняя выживаемость при одноклапанном протезировании достигает 80%, при многоклапанных коррекциях - до 50-60%. При естественном (без операции) течении многоклапанных пороков за этот период времени в живых остается всего 8-15% больных (Кассирский Г.И., 1978; Поляков В.П., 1994).
Однако трудовая активность больных в отдаленные послеоперационные сроки резко снижается по сравнению с дооперационной. (Кассирский Г.И., 1978; ДзякГ.В. с соавт, 1990, 1992, 1993 и др.). По данным Е.Ю. Коржовой (1994, с. 102), до 66,96% больных перед операцией занимались трудовой деятельностью, а после оперативного лечения собираются продолжать работу 41,96%. Учитывая, что в преморбиде больные с приобретенными ревматическими пороками по своим социально-демографическим характеристикам (социальной адаптации в семейной, производственной сфере), не отличаются от больных с другими нозологиями и от здоровых, можно предположить, что особую роль в процессе восстановления трудовой активности в послеоперационном периоде начинают играть изменения в психической сфере больных.
Основные симптомы изменений психической сферы больного до и после операции по поводу приобретенных пороков сердца являются малоспецифичными и требуют тщательной дифференциальной психодиагностики (СкуминВ.А., 1980, 1982; Лауринайтис Э.Ф., 1986; КовалевВ.В., 1988; ДзякГ.В. с соавт., 1990, 1992, 1993; Коржова Е.Ю., 1994). Вместе с тем, соответствующих психодиагностических технологий и исследований в этой области в современной литературе представлено недостаточно, по-видимому, прежде всего из-за дефицита психологической реабилитации в общей системе послеоперационного ведения этих пациентов, вызваннного отсутствием психологической службы в кардиохирургических стационарах и диспансерах.
Необходимость разработки методологии применения современных методов психодиагностики для изучения происходящих изменений психической сферы и оценки эффективности изменений в личностно-поведенческой сфере больных ревматическими пороками сердца после оперативного лечения, продиктовала логику и содержание данного исследования. Объект исследования Больные с различными типами приобретенных ревматических пороков сердца (аортальными, митральными, комбинированными митрально-аортальными), проходящие лечение по поводу протезирования сердечных клапанов.
Предмет исследования
1. Особенности познавательных процессов и самооценки функциональных состояний у больных с приобретенными ревматическими пороками сердца.
2. Характеристики системы самоотношения и самооценки как составляющие целостной системы отношений болеющей личности у пациентов с приобретенными пороками сердца.
Цель исследования
Определить многомерные и многоуровневые характеристики познавательных процессов, системы самоотношения и самооценки, личностных особенностей у больных с разными типами приобретенных пороков сердца, исследованных в динамике хирургического лечения и послеоперационного восстановления.
Гипотеза исследования
Снижение трудовой активности у некоторых групп прооперированных пациентов с различными типами ревматических пороков сердца происходит в результате воздействия сложного комплекса биологических, психологических и социальных факторов, вызывающих мозговую гипоксию, вторичные нарушения познавательных процессов, изменение общей психической активности, негативную перестройку системы самоотношения и самооценки личности больного.
Задачи исследования
В соответствии с поставленной целью задачами исследования явились:
1. Провести анализ существующих подходов к изучению соматопсихических и клинико-психологических соотношений у больных с приобретенными ревматическими пороками сердца, разработать методологию и методическое обоснование применения конкретных клинико-психологических и экспериментально-психологических методов для исследования особенностей психологического статуса этих больных.
2. Изучить динамику познавательных процессов у больных с различными типами приобретенных пороков сердца на разных стадиях лечения и реабилитации и исследовать проявления когнитивного дефицита у лиц со вторичными нарушениями деятельности ЦНС морфофункционального и нейрососудистого генеза, сформировавшимися вследствие специфического системного процесса.
3. На материалах многомерного динамического клинико-психологического и экспериментально-психологического исследования выявить психологические особенности личности больных с приобретенными ревматическими пороками сердца с целью определения психотерапевтических «мишеней» и содержания психокоррекционных мероприятий.
4. Изучить самооценочные характеристики отношения к себе как к субъекту болезни, динамику самоотношения у больных с различными типами ревматических пороков сердца и их репрезентированность в общей системе самосознания больного на разных стадиях лечебного процесса.
5. Изучить особенности формирования различных вариантов трудовых установок у больных с приобретенными ревматическими пороками сердца и их взаимосвязь с характером самоотношения пациентов.
Методологические и теоретические основы исследования
1. Системный подход и концепция методологического единства биологического и психосоциального в формировании психической патологии человека (Ананьев Б.Г., 1968; Ломов Б.Ф., 1975; Кабанов М.М., 1983; Нуллер Ю.Л., 1992; Воробьев В.М. 1993; Вассерман Л.И. с соавт., 1994 и др.).
2. Психологическая теория отношений В.Н. Мясищева (1960) и развитие её положений Б.В. Иовлевым и Э.Б. Карповой (1999).
3. Концепции самосознания В.В. Столина (1983) и СР. Пантилеева (1991).
4. Концепция внутренней картины болезни Р.А. Лурия (1944) и ее развитие в трудах А.Ш. Тхостова (1980, 1990), В.В. Николаевой с соавторами (1987, 1995), 1990); концепция отношения к болезни, сформированная Л.И. Вассерманом с соавторами (1987, 1990, 2001).
Достоверность результатов исследования обеспечивается сочетанием качественного анализа и анализа полученных результатов с помощью статистических критериев Стьюдента, Вилкоксона, Манна-Уитни, Крускал-Уолиса, Фридмана и факторного анализа по «осям» сравнения, образующих «куб данных» (ИберлаК., 1980; Калинин СИ., 2002; Сидоренко Е.В., 2002): ось «X» -«временные этапы хирургического лечения и психодиагностического исследования» («дооперационный», «ранний послеоперационный», «отдаленный послеоперационный»); ось «Y» - «тип порока» («аортальный», «митральный», «комбинированный»); ось «Z» - «вариант социально-трудовой адаптации в отдаленном послеоперационном периоде» («работающие», «собирающиеся работать», «не желающие работать»).
Научная новизна и теоретическая значимость работы.
1. Впервые исследуется нозогенная специфичность познавательных процессов в структуре патопсихологической картины энцефалопатии экзогенно- органической природы у больных с различными типами ревматических пороков сердца.
2. Получены ранее не исследованные характеристики системы значимых отношений и самооценки у больных с приобретенными ревматическими пороками сердца.
3. Впервые для исследования больных с приобретенными ревматическими пороками сердца в динамике этапов хирургического лечения и послеоперационного этапа разработана и использована оригинальная модификация методики САН (Доскин В.А. с соавт., 1973), применяемой при изучении самооценки функционального состояния пациентов в процессе лечения и реабилитации.
4. Для целей комплексного медико-психолого-социального исследования предлагаются многомерные модели биопсихосоциальных соотношений у кардиохирургических больных с приобретенными пороками сердца, рассматриваемые по осям «сома», «психика» и «социум», ориентированных по нарастанию проявлений от нормы (состояния здоровья) к патологии (состоянию болезни) с учетом данных по типу порока, этапу лечения, характеру социально-трудовой активности в послеоперационном периоде.
Практическая значимость работы проявляется в разработке методически обоснованного подхода и соответствующего ему диагностического инструментария, апробирования в многолетней практике работы медицинского психолога в кардиохирургической клинике выводов, следующих из настоящего экспериментального исследования.
Основные положения исследования, выносимые на защиту 1. Развитие специфических особенностей индивидуального самосознания и социального функционирования больных с приобретенными пороками сердца обусловлено наличием комплекса отрицательных факторов (биологических, социально-психологических и индивидуально-личностных), создающих для каждого больного своеобразное трехмерное пространство, в котором в качестве осей для размещения диагностических данных выступают меняющиеся во времени различные клинические и психологические феномены, патогенные влияния основного заболевания и оперативного лечения, в частности:
1.1. появление дезадаптивных паттернов социально-трудовой активности у больных с приобретенными пороками сердца, развивающиеся вследствие сложных причинно-следственных связей нарушенных когнитивных процессов и специфических изменений сферы самосознания (в частности, изменение самооценки и самоотношения);
1.2. дифференцируемые три формы ревматического порока, три этапа лечения и три варианта социально-трудовой активности (как своеобразные «срезовые» пункты на осях многомерной модели клинико-психологической диагностики).
2. Когнитивные нарушения, в основе которых лежат патоморфологические изменения мозгового субстрата вследствие системного ревматического процесса, длительного нарушения мозговой гемодинамики, а также гипоксии и других патогенных факторов искусственного кровообращения, являются особыми условиями для развития специфических изменений рефлексивной сферы, отрицательно влияющих на социально-трудовую активность прооперированных пациентов с приобретенными пороками сердца.
3. Вызванные патобиологическими факторами когнитивные нарушения, индивидуальные психологические особенности личности и системы ее самоотношения и самооценки, особенности болезни и ее лечения формируют качественно-своеобразную специфику социально-трудовой активности различных групп больных с ревматическими пороками, обследованных на разных этапах лечения.
4. Между самооценкой и системой самоотношения, с одной стороны, и характером социально-трудовой активности больных с протезированными сердечными клапанами, с другой, существует непосредственная взаимосвязь, проявляющаяся определенной динамикой отношения к себе как к больному. При этом тип порока, особенности этапа лечения, структура значимых отношений личности и качественное своеобразие самооценки могут рассматриваться как факторы, опосредующие влияние специфической внутренней картины болезни на выработку социально-трудовых установок прооперированных больных.
Апробация работы происходила во время практической работы соискателя в Челябинской областной клинической больнице №1, с участием врачей кардиохирургов, сотрудников кафедр госпитальной хирургии, нервных болезней Челябинской государственной медицинской академии, обсуждена на совместном заседании кафедры клинической психологии Южно-Уральского государственного университета и кафедры психиатрии, психотерапии и медицинской психологии Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования. По материалам диссертации опубликовано 12 статей и тезисов, оформлено и внедрено 1 рационализаторское предложение.
База исследования
Исследование проводилось на базе Челябинской областной клинической больницы №1, в отделении кардиохирургии (г. Челябинск).
Этапы исследования
Исследование проводилось поэтапно в 1997 - 2002 гг.
Научно-поисковый этап включал изучение и анализ психологической и клинической литературы по проблемам исследования особенностей психологического статуса больных с приобретенными ревматическими пороками сердца в динамике хирургического лечения.
Постановочный этап позволил сформулировать проблему исследования, осуществить выбор экспериментальных методик, адекватных цели и, соответственно, провести изучение литературы по экспериментальному применению методов исследования познавательной деятельности, семантического дифференциала, исследования самооценки и исследования личности.
Третий этап - обработка и обобщение экспериментальных данных.
На описательном этапе проводилась систематизация полученных теоретических и экспериментальных данных. Структура и объём работы
Работа состоит из введения, 4 глав, выводов и заключения, списка использованной литературы, представленных на 190 страницах, и приложений на 8 страницах.
Особенности психической сферы больных с ревматическими пороками сердца в динамике реконструкции сердечных клапанов
Изучение психических особенностей у кардиохирургических больных с приобретенными пороками сердца проводится давно. В литературе отмечается большое число работ отечественных и зарубежных авторов, посвященных исследованию личностных особенностей и личностного реагирования больных с приобретенными пороками сердца на кардиохирургическую ситуацию (Оганесян Л.А., 1963; Ковалёв В.В., 1974, 1985, 1988; Кассирский Г.И., 1978; СкуминВ.А., 1982; Кремлева О.В., 1985, 1989; Губачев Ю.М., 1988; БурлачукЛ.Ф. с соавт., 1990, 1992; Коржова Е.Ю., 1994, 1995; Дебейки М. с соавт., 1998; Jakubik А., 1972, 1985; Magni G., 1988).
Отмечается, что при данной патологии личностные проблемы и внутренние конфликты выражены в большей степени, чем у других соматических больных (Пархоменко А.Н. с соавт., 1990). Считается, что для выбора индивидуальной патогенетической терапии при сердечной недостаточности необходимо обязательно учитывать особенности психической сферы больных (Сидоренко Г.И. с соавт., 2002).
Особенности функционирования болеющей личности связаны с рядом объективных и субъективных причин (Скворцов К.А., 1958; ShawPJ., 1986). При рассмотрении влияния приобретенных ревматических пороков сердца на психическую сферу пациентов, как любого другого соматического заболевания, отмечается два вида такого влияния: соматогенный и психогенный (Николаева В.В., 1987, 1995). Считается, что у больных с приобретенными пороками сердца в ситуации хирургического лечения преобладают соматопсихические нарушения (Jakubik А., 1972).
Ревматизм, как системный, преимущественно васкулярный процесс, оказывает значительное влияние на работу различных отделов сердечнососудистой системы, приводя, в частности, к изменению мозговой гемодинамики (Гольдблат Е.С., 1962; Косыгина A.M., 1975; Каримов И., 1987). Это проявляется различными морфологическими и функциональными изменениями состояния мозгового кровообращения (АгтеБ.С, 1966; БадалянЛ.О. с соавт, 1971; Попов Н.И., 1975; Каримов И., 1987), например, снижением общего мозгового кровотока, уменьшением реографического систолического индекса мозга, повышением венозного давления в бассейнах сосудистой системы мозга (Лебедева О.И., 1987). Наблюдаемое снижение кровенаполнения и качественное изменение преимущественно мелких церебральных сосудов существенно изменяет работу центральной нервной системы. У большинства обследованных больных с приобретенными ревматическими пороками сердца (75-80%) расстройства мозговой гемодинамики приводят к возникновению вторичной дисциркуляторной энцефалопатии I или II стадии. В основе энцефалопатии лежат нарушения мозговой гемодинамики в артериальном и венозном русле и изменение микроциркуляции (ЗенковЛ.Р. с соавт., 1991; Грачев И.Д., 1988; Бердичевский М.Я., 1989; Шамуров Ю.С., 1993). Энцефалопатия приводит к различным личностным изменениям и когнитивным расстройствам, проявляющимся нейропсихологической, патопсихологической и психопатологической симптоматикой, достаточно подробно описанной в литературе (АгтеБ.С, 1966; БадалянЛ.О. с соавт, 1971; Попов Н.И., 1975; Каримов И., 1987; Некрасова Е.М., 1987; Шамуров Ю.С., 1993 и др.) и рассматриваемой нами далее (см. разделы 1.4, 1.5).
Хирургическое вмешательство усугубляет симптоматику дисциркуляторной энцефалопатии, наблюдавшуюся до операции, усиливает ее в раннем послеоперационном периоде. Это связано с влиянием на ЦНС наркоза, низких температур при операциях на открытом сердце, искусственного кровообращения. При этом частота и выраженность очаговой церебральной микросимптоматики в отдаленном послеоперационном периоде остается выше дооперационной (Бердичевский М.Я., 1989; Шамуров Ю.С., 1993).
Искусственное кровообращение, особенно при проведении внутрисердечных операций (Осипов В.П., 1976; SlogoffS. et al., 1982), может вызывать поражение головного мозга разной степени тяжести - кровоизлияния, ишемические инсульты (Байзаков У.Б., 1987; BassRJVL et. al., 1969; AquilarM.J. et al., 1971; BreuerA.C. et.al., 1985), диффузные мозговые нарушения, приводящие к энцефалопатиям (ДерябинаЕ.И. с соавт., 1966; АкимовГ.А., 1987; SachdevN.S. et al., 1967).
Известно, что уже на ранних стадиях энцефалопатии отмечаются различные проявления нарушений познавательной деятельности, преимущественно ее динамических и мнестических составляющих (Ковалев В.В., 1974; Ходжаев А.И. с соавт., 1986; Некрасова Е.М., 1987; Грачев И.Д., 1988). При этом у больных отмечается повышенная утомляемость, истощаемость активного (произвольного) внимания, негрубые нарушения запоминания и воспроизведения, выраженная инертность мышления, сужение круга интересов, снижается в целом качество жизни (Ковалев В.В., 1974; ЛакосинаН.Д. с соавт., 1984; Степура О.Б. с соавт., 1998).
О нарушении познавательных процессов у кардиохирургических больных с приобретенными пороками сердца говорят и другие исследователи (Savageau J.A. etal., 1982; Shaw P.J, 1986).
Наблюдения показали, что клинические признаки рассеянной неврологической симптоматики у больных с приобретенными пороками сердца встречаются реже, чем нарушения в психологической сфере (Hudson W, 1959; Frank К.A. et al, 1972; Gotze P. et al, 1978) и психометрические нарушения (Furland A.J. et al, 1984; Breuer A.C. et. al, 1985; Aberg T. et al, 1987; Rebeyka J.M, 1987). У большого количества больных (от 10 до 60%) после операции проявлялись психические расстройства в виде коротких депрессивных и фобических эпизодов (Egerton B.N. et al, 1964; Kornfeld D.S. et al, 1965; Gilberstadt H. et al, 1967; Meyendorf R, 1981; Salinger R. et al, 1981; Jakubik A, 1985). Депрессивные симптомы у больных отмечаются и через год после операции (Magni G. et al, 1988).
Болезненные нарушения внутренней среды организма, в сочетании с частым поражением мелких сосудов головного мозга, являются причиной вторичных невротических расстройств у больных ревматизмом (Скворцова Е.К, 1958). Они проявляются в виде нарушений невротического круга, описываемых в литературе в рамках синдромов неврастении, психастении, истерии. На клиническую картину неврологических синдромов, по мнению Л.О. Бадаляна (1975), оказывает влияние не только исходное состояние организма, но и преморбидные особенности личности, возраст больного, в котором сформировался порок сердца и др.
Характеристика личностно-средовых соотношений у больных с приобретенными ревматическими пороками сердца после клапанного протезирования
На значительный разрыв между потенциальными возможностями социально-психологической реабилитации и фактическими ее результатами у больных, перенесших реконструктивную операцию сердечных клапанов, указывают многие исследователи (Амосов Н.М. с соавт., 1983; БендетЯ.А. с соавт., 1985; Филатов А.Т. с соавт., 1985; Суходольский В.Г., 1988; ДзякГ.В. с соавт., 1990, 1992, 1993; Magni G. et all, 1988). Несмотря на значительное улучшение соматического статуса пациентов, их социальная активность после операции не возрастает, количество вернувшихся к активной трудовой деятельности не увеличивается. Многие исследователи-клиницисты связывают это со значительным возрастанием роли психогенных факторов (Кремлева О.В., 1989; JakubikA., 1972, 1985; Szmuilowicz J. et all, 1980).
На возможность восстановления трудоспособности, на наличие трудовых установок оказывают влияние такие факторы, как форма порока, возраст больного, состояние здоровья, неудовлетворенность физическим состоянием, характер профессиональной деятельности, уровень физической активности, который требуется на работе, тип отношения к болезни, особенности личности и мотивационной сферы (Керимов Н.Д.,0. 1975; Суходольский В.Г., 1988; Дзяк Г.В. с соавт., 1990, 1990; Шамуров Ю.С, 1993; КоржоваЕ.Ю., 1994; ДебейкиМ. с соавт., 1998).
Изучена связь отрицательных трудовых установок с наличием пограничных психических нарушений после операции клапанного протезирования (Кремлева О.В., 1985, 1989; ДзякГ.В. с соавт., 1992, 1993). В частности, у больных формируется ригидный стереотип поведения, ориентированный на заботу о физическом благополучии (Амосов Н.М., 1969, 1986; 1997). Отрицательные трудовые установки могут обуславливать и такие особенности личности, как склонность к дезадаптации в сложных условиях, пассивность, зависимость (Елисейкина Л.В. с соавт., 1988).
Имеются данные о том, что у пациентов с имплантированным аортальным клапаном трудовая адаптация, в значительной степени, связана с характером труда. Так, среди приступивших после операции к работе, 92% пациентов имели высшее образование (Амосов Н.М. с соавт, 1983). По данным другого исследования (Шамуров Ю.С., 1993) через 6-12 месяцев после операции к работе приступили более половины больных с аортальными пороками и значительно меньшее число пациентов с прооперированными митральными и комбинированными митрально-аортальными пороками.
В исследованиях Г.В. Дзяка и A.M. Суходольского (1990, 1990, 1992) выявлена прямая связь характера трудовых установок с типом отношения к болезни. Положительные трудовые установки преобладают при гармоническом (16,1%) эргопатическом (11,4%) типе отношения к болезни. Для больных с указанными типами отношения к болезни характерны независимость, уверенность в себе, высокий самоконтроль, чувство ответственности, склонность к самостоятельным решениям, способность разумно подходить к событиям (Вассерман Л.И., 1987, 1990). В целом, положительная трудовая установка у больных, перенесших операцию протезирования сердечных клапанов, формируется у 61,8%, а отрицательная - у 38,2%. При этом 11% больных, являющихся по медицинским критериям трудоспособными (инвалиды Ш-й группы и не имеющие инвалидности), не работают. Напротив, 8,4% больных, имеющих 2-ю группу инвалидности, продолжают работать (ДзякГ.В. с соавт., 1990, 1992). Низкая трудовая адаптация связывается и с наличием рентных установок на получение особых льгот, мотивированных высокой значимостью операций на сердце (Бендет Я.А. с соавт., 1980).
В работе, посвященной связи психологических особенностей личности и типов отношения к болезни с характером трудовых установок в отдаленный (от до 10 лет) период после операции (ДзякГ.В. с соавт., 1990), были выделены факторы, определяющие уровень трудовой адаптации.
Первый фактор включает такие личностные черты, как продуктивная активность, высокий уровень побуждений, уверенность в себе, самостоятельность с некоторой переоценкой собственных сил, выраженная направленность на преодоление болезни.
Второй фактор включает следующие личностные черты: ипохондрическая настроенность, высокий уровень тревожности, пассивность, недостаточная самостоятельность, подчиняемость, неуверенность в себе, отсутствие инициативы, низкая социально-психологическая адаптация, низкая направленность на преодоление болезни, уход в болезнь с низкой мотивацией к труду.
В цитируемом исследовании (Дзяк Г.В. с соавт., 1990) делается вывод о том, что уровень трудовой адаптации связан и с тяжестью соматического состояния, и с социальными и психологическими характеристиками больного. Ведущая роль в успешной трудовой адаптации принадлежит наличию положительной трудовой установки, сочетающейся с высокой активностью личности, направленностью на преодоление болезни, с исходно высоким профессиональным статусом (умственный труд). Отрицательная трудовая установка, а также уход в болезнь, пассивность, ипохондрическая фиксация, выраженные нервно-психические расстройства, низкий профессиональный статус (тяжелый физический труд) препятствуют успешной трудовой адаптации. Таким образом, авторы указывают на объективные причины, влияющие на формирование отрицательных трудовых установок. К ним относятся тяжесть физического состояния, проявляющаяся в высокой степени выраженности недостаточности кровообращения и особенности профессиональной деятельности больных, связанные с тяжелым физическим трудом.
По мнению Е.Ю. Коржовой (1994), у кардиохирургических больных с приобретенными пороками сердца отмечается отсутствие положительной динамики в трудовых установках, что связано с низкой социальной активностью больных, с наличием ипохондрических тенденций, с неверием в восстановление здоровья. Больные объясняют ограничение социальных возможностей, ухудшение семейной жизни неудовлетворительным соматическим состоянием и демонстрируют реакцию ухода в болезнь.
Исследование специфики познавательной деятельности
При проведении экспериментально-психологического исследования познавательных процессов в дооперационном периоде часть больных - 8,1% - категорически отказались от обследования. Большая часть пациентов (62,3%) выполняли задания с нежеланием, считали обследование ненужным, мирились с ним лишь как с назначением врача. Больные невнимательно слушали инструкции, легко их утрачивали, теряли промежуточные программы заданий, не интересовались результатами исследования, к ошибкам были безразличны. При неудачном выполнении заданий ссылались на плохое самочувствие, на то, что «голова другим занята». Пациенты предъявляли жалобы на быструю усталость. При этом болезненно реагировали на затруднения в выполнении заданий, давали много отказных реакций. У 31,2% больных отмечалось выраженное негативное отношение к психологическому исследованию. Такие больные эмоционально комментировали задания как детские, глупые, бессмысленные, ненужные, утверждали, что к ним нужно специально готовиться, тренироваться. В большей степени такое поведение характерно для больных с митральными пороками. Легче было проводить исследование больных с комбинированными и аортальными пороками. Причем больные с комбинированными пороками проявляли большую склонность к сотрудничеству, чем больные с аортальными пороками. Пациенты интересовались результатами исследования, спрашивали, как они соотносятся с нормой.
Таким образом, мотивация участия в экспериментальном исследовании у больных с приобретенными ревматическими пороками сердца на дооперационном этапе снижена. Плохое физическое самочувствие, ожидание тяжелой, имеющей риск для жизни операции полностью занимает больного, создает особую систему значимых отношений, не позволяющую отвлекаться на другие виды деятельности. Кроме этого собственно динамические и операциональные трудности выполнения заданий усиливают негативное отношение больных к обследованию. Больные не способны выполнить все задания в процессе одного обследования и его приходилось выполнять в 2-3 сеанса.
На раннем послеоперационном этапе негативное отношение к психологическому исследованию возросло. Отказные реакции демонстрировали 43,4% больных. Часть из них (39,6%) удалось убедить в необходимости психологического исследования, а 3,8% (среди них только пациенты с митральными пороками) категорически отказались от исследования познавательных процессов на дооперационном этапе. Пациенты чаще объясняют свой отказ физической слабостью после операции или тем, что операция прошла удачно, они остались живы и их больше ничего не интересует. При исследовании познавательных процессов больные редко интересуются результатами, у них снижена критика к ошибкам, они не могут адекватно оценить свои результаты. Подобные мотивационно-поведенческого формы демонстрируют больше пациенты с митральными и аортальными пороками сердца.
При обследовании в отдаленном послеоперационном периоде больные всех групп с радостью встречаются с психологом, охотно выполняют задания, интересуются результатами. Многие пациенты считают, что задания стали намного легче, чем были в дооперационном и раннем послеоперационном периодах.
Исследование процессов внимания. Процессы внимания исследовались с помощью одноцветных таблиц Шульте, красно-черных таблиц Ф.Д.Горбова, корректурной пробы Бурдона (Рубинштейн С.Я., 1998). Фиксировалось время поиска чисел по таблицам, количество допущенных ошибок, количество эпизодов потери программ.
По данным В.А. Васильевой, (цитируется по Рубинштейн С.Я., 1998, с.39), время поиска чисел в таблице Шульте равно 40 - 42 секундам. Результаты исследования в нашей контрольной группе (42,8 ±7,23 сек.) близки к этому показателю (таблица №3).
При анализе суммарных данных по всем исследованным группам на первом этапе время поиска чисел достоверно (р 0,01) превышает показатель здоровых испытуемых - 52,17±10,31 сек. Выявленное достоверное (р 0,005) превышение времени поиска чисел в таблицах сохраняется и на последующих этапах. Но на втором этапе время поиска увеличивается до 57,05±11,09 сек., и на третьем этапе остается достаточно высоким - 54,57±11,42 сек. (Приложение 2, рис. 2, 3).
Результаты поиска чисел в двухцветных таблицах Горбова также свидетельствуют о нарушении процессов внимания у больных, обследованных на всех трех этапах лечения (см. Приложение 2, рис. 2). Время поиска чисел, количество ошибок и число случаев потери программы на всех этапах статистически достоверно превышают данные показатели у контрольной группы (см. табл. №3, с.64). Эта закономерность характерна для пациентов, обследованных на всех трех этапах хирургического лечения. Увеличение времени выполнения заданий свидетельствуют о выраженном нарушении динамики психических процессов у больных с приобретенными ревматическими пороками сердца. Наличие ошибок при выполнении заданий, случаи потери программ при поиске чисел свидетельствует о снижении процессов устойчивости и переключения внимания, дефицитарности функций контроля над протекающими психическими действиями.
Выявленные нарушения процессов внимания отмечаются и в группах с различными типами пороков сердца. В группе больных с аортальными пороками все исследуемые параметры статистически достоверно превышают показатели группы сравнения (таблица №5).
Характеристика познавательных процессов
Результаты проведенного исследования познавательной деятельности у больных с приобретенными ревматическими пороками сердца в динамике хирургического лечения показали, что у данной категории пациентов, вне зависимости от типа имеющегося порока, страдают ее динамический и операциональный компоненты. Исходно страдает у больных мотивация участия в экспериментальном исследовании.
До операции и сразу после нее были обнаружены некоторые особенности мотивационной сферы, характерные для больных всех исследуемых групп. Эти особенности проявляются в виде сужения круга мотивов, выраженной фиксации больных на собственных переживаниях, связанных с предстоящей операцией, или с переживанием физической боли в раннем послеоперационном периоде. Это подтверждает результаты, полученные в исследовании А.Н. Пархоменко с соавторами (1990).
Такие изменения мотивационной сферы формируют негативное отношение к психологическому обследованию у большей части пациентов (62,3%), нежелание обследоваться (31,2%), приводят к трудностям сосредоточения на заданиях, к отсутствию интереса к результатам исследования у некоторых больных. Учитывая объем и тяжесть хирургического вмешательства, эти особенности, на наш взгляд, являются адекватным приспособительным механизмом в ситуации тяжелого стресса, влияющими в тоже время на продуктивность проводимого исследования.
Однако при исследовании познавательных процессов выявлены и специфические особенности мотивационной сферы у больных с разными типами пороков.
Большая часть отказных реакций отмечается у больных с митральными пороками - (27,4%). Для пациентов этой группы характерна дистанцированность в общении с психологом. Они постоянно подчеркивают, что проходят психологическое обследование с нежеланием, под давлением медицинского персонала и не видят в этом смысла. При выполнении заданий часто пытаются оставить их незавершенными. Больные не интересуются результатами исследования. Возможно, это объясняется, с одной стороны, особенностями самосознания больных этой группы, сформированного в условиях тяжелого длительного заболевания, в результате которого следует принять решение об операции, как единственном способе лечения и продления жизни. Возможно, негативное отношение к обследованию у больных этой группы связано и с тем, что предшествовавшее длительное терапевтическое лечение не принесло желаемого выздоровления. У таких больных ярче проявляются симптомы раздражительной слабости (Ковалев В.В., 1974). С другой стороны, нельзя исключить тот факт, что, находясь в стационаре, пациенты получают информацию о большей частоте осложнений при протезировании митрального клапана (Гольдштейн Дж., 1996), что в свою очередь, может отрицательно сказываться на эмоциональной сфере пациентов.
Для больных с аортальными пороками характерна сдержанность при обследовании. Они менее категоричны, реже предъявляют отказные реакции (3,8%). Их легче убедить в необходимости обследования. Но при выполнении заданий завершают их, интересуются, правильно ли задания выполнены.
У больных с комбинированными пороками до операции выше мотивация к сотрудничеству с психологом. Они не отказываются от психологического обследования, проявляют интерес к заданиям, к результатам их выполнения, сравнивают себя со здоровыми людьми, радуются хорошим результатам. На наш взгляд, высокая мотивация к выполнению заданий у больных этой группы связана с осознанием особой тяжести своего состояния, по сравнению с другими больными. Такое осознание формирует готовность сотрудничать с медицинским персоналом, с которым связываются надежды на сохранение жизни и восстановление здоровья.
Таким образом, до операции у больных с разными типами пороков наблюдаются специфические различия мотивационной сферы, проявляющиеся в виде готовности к выполнению психологического исследования познавательных процессов и заинтересованности в его результатах.
Анализ клинического течения заболевания и высказываемой больными оценки субъективной тяжести переживания болезни показал, что субъективно наиболее легким является аортальный тип порока, имеющий, как правило, более короткую «историю развития» во времени. У больных этой группы имеется относительное снижение мотивации к обследованию. Длительное течение заболевания при митральном типе порока, большее число осложнений при митральной позиции протезирования, позволяет считать этот тип порока субъективно более тяжелым, по сравнению с аортальным. Для пациентов этой группы характерна наиболее низкая мотивация к совместной деятельности с психологом. Наиболее тяжелым типом порока можно считать комбинированный (аортально-митральный) порок, сочетающий в себе длительность развития заболевания митрального порока и стремительность нарастания декомпенсации аортального порока. Высокая объективная и субъективная оценка тяжести клинического статуса этих больных сопровождается в то же время их высокой мотивацией к участию в психологическом исследовании, к сотрудничеству с психологом.
Таким образом, в выявленной специфичности нарушений мотивации нет прямой связи тяжести порока со степенью ее снижения. Можно говорить об определенном «оптимуме» адекватной мотивированности у пациентов с аортальными пороками. Подобный механизм, возможно, аналогичен закону об оптимуме мотивации Иоркса-Додсона (Фресс П., Пиаже Ж, 1975). У пациентов других групп выявляется или неадекватное хирургической ситуации повышение мотивации (пациенту с комбинированными пороками), или снижение мотивации (пациенты с митральными пороками). Все это свидетельствует о высокой роли объективных условий формирования мотивационной сферы, либо о том, что полученные нами данные отражают разные фазы индивидуального протекания пред- и послеоперационного этапа, либо о специфических отличиях мотивационного обеспечения активности при разных клинических вариантах заболевания. Однако данных о какой-либо прямой зависимости между перечисленными выше феноменами получить не удалось.
