Содержание к диссертации
Введение
ЧАСТЫ. Проблема исследования 12
ГЛАВА 1. Особенности психического развития детей и подростков с врожденными пороками сердца 12
ГЛАВА 2. Проблемы исследования внутренней картины болезни 18
2.1. Понятие ВКБ в психологии 18
2.2. Современные представления о структуре и формировании ВКБ 19
2.3. Факторы, влияющие на формирование ВКБ 21
2.4. Проблема типологизации ВКБ 22
2.5. Возрастные особенности ВКБ 26
2.6. Значение исследования ВКБ в соматической клинике 28
2.7. ВКБ как феномен самосознания 29
ГЛАВА 3. Исследование Образа Я в психологии 31
3.1. Понятие образа Я в психологии 31
3.2. Структура образа Я 33
3.3. Формирование образа Я в онтогенезе 36
ГЛАВА 4. Проблема исследования: взаимосвязь образа Я и внутренней картины
болезни. Гипотезы и задачи исследования 53
ЧАСТЬ II. Результаты эмпирического исследования 59
ГЛАВА 1. Характеристика испытуемых 59
ГЛАВА 2. Методическое обеспечение. Обоснование выбора методик 62
ГЛАВА 3. Результаты исследования и их обсуждение 68
3.1. Особенности внутренней картины болезни и образа Я подростков с ВПС, отрицающих или игнорирующих тяжесть своего заболевания 80
3.2. Особенности внутренней картины болезни и образа Я подростков с фиксацией на болезни 95
3.3. Особенности внутренней картины болезни и образа Я подростков с редуцированной ВКБ, недооценивающих тяжесть своего заболевания 118
3.4. Особенности внутренней картины болезни и образа Я подростков с «адекватной» ВКБ, гармоничным типом отношения к болезни 140
ГЛАВА 4. Взаимосвязь образа Я и внутренней картины болезни 160
ГЛАВА 5. Рекомендации к проведению психокоррекционной работы с подростками, имеющими врожденный порок сердца 166
Заключение 171
Выводы 174
Литература 176
Приложения
- Особенности психического развития детей и подростков с врожденными пороками сердца
- Понятие ВКБ в психологии
- Характеристика испытуемых
- Методическое обеспечение. Обоснование выбора методик
Введение к работе
Данная работа направлена на изучение внутренней картины болезни (ВКБ) подростков, оперированных по поводу врожденного порока сердца (ВПС). При этом ВКБ рассматривается не только как психосоматический феномен, но и как феномен самосознания, в связи с чем исследуется также взаимосвязь ВКБ и образа Я этих подростков.
Актуальность исследования определяется, во-первых, логикой развития психосоматического направления в рамках отечественной клинической психологии, и, во-вторых, запросом со стороны медицины, здравоохранения.
Психосоматическое направление является одним из интенсивно развивающихся в современной клинической психологии. Все больше исследователей обращаются к психосоматической проблеме, в том числе - к вопросу о влиянии соматической болезни на психическое развитие, а также к вопросу о психосоматическом развитии ребенка. В связи с этим надо отметить, что врожденный порок сердца можно рассматривать как природную «модель» дефицитарного развития, отягощенного целым комплексом биологических вредностей; наличие этого заболевания влечет переструктурирование всей социальной ситуации развития ребенка. Кроме того, изучение самосознания соматически больного человека, субъективного отражения своего заболевания становится центральным звеном в анализе личностной проблематики больного. Внутренняя картина болезни при этом «начинает выступать для исследователей в качестве увеличительного стекла, позволяющего заглянуть во внутренний мир больного» (В. В. Николаева, 1995, с. 215). В данном случае специфика заболевания (его врожденный характер) позволяет определить, в какой степени формирующаяся1 одновременно с образом Я внутренняя картина болезни влияет на психическое развитие ребенка в целом, на выработку у него способов компенсации, приемов преодоления дефицитарной ситуации, вызванной заболеванием; кроме того, в этом случае снимается вопрос о влиянии преморбидных личностных особенностей. Изучение психического развития в измененных болезнью условиях актуально и с общепсихологической точки зрения. Различными авторами (Б. В. Зейгарник, 1976; Ю.Ф.Поляков, 1996 и др.) неоднократно отмечалось, что в условиях патологии раскрываются механизмы и структурные компоненты психической деятельности, скрытые («свернутые») при нормальном протекании психических про цессов, и это может оказать существенную помощь для решения общепсихологических проблем. К таким проблемам можно отнести: развитие самосознания, структура и функции образа Я (в связи с этим особенно важно, что исследуются испытуемые подросткового возраста - возраста «открытия Я» /И. С. Кон, 1978, 1989/, активного становления образа Я).
Одной из важных проблем клинической психологии является также проблема симптомогенеза при соматических заболеваниях, роли психологических факторов в этом процессе. Надо отметить, что эту проблему принято рассматривать при т. н. психосоматических заболеваниях (бронхиальная астма, вегето-сосудистая дистония, язвенная болезнь и др.); однако этот вопрос актуален и при врожденном заболевании. В данном случае имеется в виду не сам биологический дефект (порок сердца), а его клинические «внешние» проявления. Установлено, что при наличии одного и того же вида ВПС у одних подростков симптомы практически не выражены, у других отмечается выраженная астения, одышка, снижение физической активности, жалобы на боль в области сердца, головные боли и пр.; часто органические причины этого состояния не выявляются. Таким образом, в данном случае речь идет о вторичных психогенных нарушениях телесных функций, о необходимости определения психологических факторов, отягощающих течение основного заболевания. Рассмотрение данной проблемы важно не только для клинической психологии (главным образом, в теоретическом аспекте), но и для медицины, здравоохранения (в практическом аспекте).
Актуальность исследуемой проблемы для здравоохранения обусловлена не только необходимостью изучения вопроса о роли психологических факторов в патогенезе симптома, но и необходимостью научного обоснования принципов и методов психологической реабилитации оперированных больных. Реабилитация кардиохирургических больных является одной из важных медико-социальных проблем современного общества (Г. И. Кассирский с соавт., 1998). В числе факторов, обусловливающих необходимость разработки этой проблемы, можно выделить увеличение распространенности болезней сердца и сосудов, в т. ч. - врожденных пороков сердца. Так, по данным Минздрава РФ на 1998 г., заболеваемость ВПС увеличилась, в целом, на 3,6% у детей и 9,9% у подростков; объем хирургической помощи при ВПС возрос на 5,1% (операций с искусственным кровообращением - на 15,3%) (Л. А. Бокерия, Р. Г. Гудкова, 1999). Особое значение имеет психологическая реабилитация детей и подростков, от успешности которой во многом зависит, сможет ли оперированный ребенок преодолеть сложности социальной адаптации, стать полноценным членом общества (предотвращение инвалидизации ребенка). Однако дифференцированные программы психологической реабилитации больных, перенесших операцию при врожденном пороке сердца, в нашей стране практически не разработаны. Между тем, в ряде исследований показано, что ВКБ является одним из наиболее важных факторов, влияющих как на течение заболевания, так и на ход реабилитационного процесса, и без учета ВКБ невозможно разработать эффективные способы коррекционных воздействий на больного человека (Р. Конечный, М. Боухал, 1983; Д. Н. Исаев, 1985; В. В. Николаева, 1987, 1995 и мн. др.). Поэтому для разработки методов оказания психологической помощи больным, оперированным по поводу ВПС, создания для них реабилитационных программ необходимо исследование внутренней картины болезни.
Методологической основой данного исследования являются:
а) положения, выдвинутые в отечественной психологии и патопсихологии, в т. ч.: принцип анализа психики в ее развитии, становлении; необходимость определения качественного характера нарушений при отклонениях в психическом развитии ребенка (Л. С. Выготский, 1983; Б. В. Зейгарник, 1976; В. В. Лебединский, 1985); положение о единстве природы механизмов психического развития, действующих в норме и патологии (Б. В. Зейгарник, 1976; Б. В. Зейгарник, Б. С. Братусь, 1980); положения о дефекте и его компенсации (Л. С. Выготский, 1983);
б) основные положения концепции культурно-исторического развития психики (Л. С. Выготский, 1984, 2000) и некоторые положения теории деятельности (А. Н. Леонтьев, 1975), их применение для исследования психосоматических явлений, телесности человека (Николаева В. В., 1987, 1995; Тхостов А. Ш., 1991; Арина Г. А., 1993; Николаева В. В., Арина Г. А., 1996).
В исследовании мы опирались также на разработанные в рамках отечественной психологии представления о закономерностях психического развития ребенка (Л. С. Выготский, 1984; Д. Б. Эльконин, 1989; Л. И. Божович, 1968 и др.).
Основные понятия, термины, использующиеся в работе - внутренняя картина болезни, самосознание, образ Я.
Под внутренней картиной болезни (используется термин, предложенный Р. А. Лурией) понимается комплекс ощущений, переживаний и представлений человека, связанных с его заболеванием, формирующийся у заболевшего человека образ болезни, на основе которого он строит свое поведение, направленное на преодоление заболевания (или приспособление к нему). Процесс становления ВКБ рассматривается как процесс познания индивидом себя как больного человека, обусловленный необходимостью адаптации к ситуации, связанной с болезнью.
Определение термина «самосознание» представляет значительные трудности, т. к. в психологии нет единого мнения о содержании этого понятия. Одними исследователями «самосознание» используется как всеобъемлющий термин, охватывающий все аспекты проблемы осознания своего «Я» (А. Н. Леонтьев, 1975); другими рассматривается лишь как обозначение одной из составляющих Я-концепции (Петровский А. В., Ярошевский М. Г., 1990). В данной работе понимание этого термина близко к определению, предложенному И. С. Коном (1978, с. 9): самосознание рассматривается как совокупность процессов (самовосприятие, самопознание, рефлексия и др.). посредством которых индивид осознает себя в качестве субъекта деятельности, формирует отношение к самому себе, самооценку. Образ Я представляет собой некий итоговый продукт этих процессов - систему представлений человека о самом себе, на основе которой он строит свои взаимоотношения с другими людьми и относится к себе.
Цель настоящей работы - рассмотреть особенности внутренней картины болезни подростков, оперированных по поводу врожденного порока сердца, показать взаимосвязь ВКБ и образа Я на примере данной категории больных, а также разработать на основе полученных результатов рекомендации к психокоррекционной работе с подростками, имеющими ВПС.
Предметом исследования являются: внутренняя картина болезни, особенности самосознания и образа Я подростков, находящихся в особых условиях развития - в условиях тяжелого соматического заболевания, а также взаимосвязь между ВКБ и образом Я.
Объект данного исследования - психическое развитие подростков 12-15 лет, перенесших хирургическую коррекцию врожденного порока сердца (по сравнению со здоровыми подростками того же возраста).
Гипотезы исследования:
1. Вследствие специфики такого заболевания, как врожденный порок сердца, особенностей телесного опыта больных с ВПС, процесс формирования ВКБ у подростков с ВПС протекает иначе, чем при внезапно наступившей болезни, сопровождающейся выраженными симптомами. Если в последнем случае становление ВКБ начинается с этапа чувственной ткани и первичного означения, то при ВПС может отмечаться обратная последовательность этапов (от личностного смысла - к чувственной ткани).
2. Решающее влияние на формирование и особенности ВКБ оказывает не столько объективная тяжесть заболевания (тип врожденного порока сердца), сколько особенности формирования самосознания, образа Я: с одной стороны, образ Я влияет на формирование ВКБ, с другой стороны, с учетом особенностей ВКБ идет дальнейшее построение образа Я. Особенности субъективного отражения заболевания зависят от уровня развития самосознания больного подростка, но и формирование самосознания, в свою очередь, происходит под влиянием ВКБ.
3. ВКБ может негативно влиять на психическое развитие подростка с ВПС в целом и его социальную адаптацию.
4. Психологическая помощь подросткам, оперированным по поводу ВПС, должна включать методы, направленные на коррекцию внутренней картины болезни, самосознания.
Задачи исследования:
1. Выявить и описать особенности внутренней картины болезни подростков, перенесших хирургическую коррекцию врожденного порока сердца.
2. Исследовать зависимость ВКБ от объективной тяжести заболевания (вида ВПС).
3. Выявить особенности образа Я подростков с ВПС по сравнению со здоровыми сверстниками и сопоставить эти данные с особенностями ВКБ больных подростков.
4. Описать характер взаимосвязей ВКБ и образа Я.
5. Разработать рекомендации к психокоррекционной (психолого-реабилитационной) работе с подростками, оперированными по поводу ВПС.
Методики исследования. В работе используются методы психологической диагностики, направленные на исследование особенностей ВКБ, а также различных компонентов образа Я: структурированная клинико-психологическая беседа, рисунок «Моя болезнь», модифицированная методика исследования самооценки Дембо -Рубинштейн, рисунок человека, модифицированный тест «Незаконченные предложения», опросник "Методика исследования самоотношения" (МИС), тест Лири - Собчик, восьмицветовой тест Люшера, опросник Спилбергера - Ханина. Также применялись методы статистической обработки данных: расчет средних величин и их стандартных отклонений; определение достоверности полученных различий между выборками испытуемых с помощью t - критерия Стьюдента (при условии нормального распределения) или U- критерия Манна-Уитни; выявление связи между отдельными характеристиками в группах испытуемых с помощью вычисления коэффициента корреляции Спирмена.
Надежность и достоверность результатов обеспечивается подбором репрезентативных выборок испытуемых, применением научно обоснованных экспериментальных методик, взаимодополняющих методов исследования, использованием методов математической статистики, адекватных задачам исследования.
Научная новизна и теоретическая значимость работы. Впервые поставлена и проанализирована проблема взаимосвязи образа Я и ВКБ. Показано, что ВКБ и образ Я являются взаимосвязанными образованиями, и от характера их взаимосвязи во многом зависит успешность компенсации, социальной адаптации больного человека.
Впервые осуществлено исследование особенностей самосознания, образа Я и внутренней картины болезни подростков с ВПС.
Выявлены и описаны основные формы ВКБ подростков, оперированных по поводу ВПС: а) отрицание или игнорирование тяжести заболевания (формирование ВКБ со «скрытым» содержанием, отсутствие познавательного интереса к своему заболеванию, вытеснение эмоционально значимых факторов, связанных с заболеванием, негативное отношение ко всему, что объективирует наличие ВПС); б) фиксация на болезни («глобальная» ВКБ, абсолютизация, сверхзначимость факта болезни, ипохондрическая сосредоточенность на соматических ощущениях, смысловая связь понятий «здоровье» и «счастье», сужение временной перспективы, бедность мотивационной сферы); в) недооценка тяжести заболевания и его последствий (редуцированная ВКБ, оценка болезни как преграды временного характера, применение семантико-перцептивной защиты и других защитных механизмов - «сверхактуализации будущего», «ритуализации», «юморизации» и пр., отрицание или подавление негативных эмоций, связанных с заболеванием); г) «адекватная», гармоничная ВКБ (реальная оценка заболевания, без отрицания, но и без абсолютизации факта болезни, адекватная оценка своего состояния, признание необходимости операции и последующего реабилитационного процесса, выраженный познавательный интерес к своему заболеванию, внутренняя творческая активность, направленная на построение ВКБ, развитая система саморегуляции).
Обнаружены феномены изменения образа Я, нарушения формирования самосознания больных подростков (по сравнению со здоровыми сверстниками), связанные с типом ВКБ: а) диспропорциональность развития самосознания, нарушение регуляторной функции образа Я, формирование ригидного «мистифицированного» образа Я у подростков, отрицающих или игнорирующих тяжесть своего заболевания; б) отставание развития самосознания, становления половой идентичности, феномен «эхо-самооценки», нарушение регуляторной функции образа Я (связанное с исключением категории «будущее»), интрапунитивные тенденции, формирование дефицитарного образа Я с низким уровнем дифференцированности и когнитивной сложности у подростков с фиксацией на болезни; в) «слипание» уровней самооценки (совпадение значений идеальной и потенциальной самооценок), сверхактуализация «будущего», «потенциального» образа Я на фоне снижения реальной самооценки, противоречивость представлений о себе, образа Я у подростков с редуцированной ВКБ. Показано, что формирование ВКБ, с одной стороны, зависит от развития самосознания больного подростка, но, с другой стороны, сама ВКБ влияет на этот процесс; нарушение осознания болезни наряду с комплексом изменений образа Я составляют единый синдром нарушения самосознания у подростков с ВПС.
Теоретическая значимость полученных в исследовании результатов может быть рассмотрена в общепсихологическом и клинико-психологическом аспектах. Общепсихологическое значение работы состоит в уточнении представлений о становлении самосознания, формировании образа Я в подростковом возрасте, о факторах, оказывающих влияние на этот процесс. Значение исследования для клинической психологии заключается в разработке проблемы взаимосвязи ВКБ и образа Я, а также в расширении научных представлений об особенностях психического развития детей с ВПС, о психологических закономерностях развития личности в условиях тяжелого соматического заболевания.
Практическая значимость исследования. Разработан комплекс методик, позволяющий исследовать особенности ВКБ и самосознания подростков с ВПС, который может быть рекомендован для использования в клинических исследованиях. Полученные данные свидетельствуют о необходимости оказания психологической помощи подросткам, перенесшим хирургическую коррекцию ВПС, а также об обязательном включении в программу психокоррекционных мероприятий работы с ВКБ, самосознанием больных подростков. В работе доказывается, что даже при нарушенном осознании заболевания, формировании «неадекватной»1 внутренней картины болезни последняя содержит не только негативные элементы, способствующие социальной дезадаптации подростка, но и раскрывает компенсаторные возможности больного.
Результаты исследования используются при разработке комплексной программы психологической реабилитации оперированных по поводу ВПС детей и подростков, проводящейся в настоящее время в отделении реабилитации Института кардиохирургии им. В. И. Бураковского НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН.
Структура диссертации: диссертация состоит из введения, двух частей (по 4 и 5 глав соответственно), заключения, выводов, списка литературы и 27 приложений. Работа содержит 13 таблиц и 15 рисунков.
Положения, выносимые на зашиту: 1. При наличии у подростков, оперированных по поводу ВПС, «неадекватной» ВКБ (отрицание тяжести заболевания, фиксация на болезни, редуцированная ВКБ) нарушается процесс развития самосознания, становления образа Я, изменяются структура и функции образа Я. Наличие у подростков с ВПС «адекватной» ВКБ способствует развитию самосознания, механизмов саморегуляции личности.
2. Объективная тяжесть заболевания (тип врожденного порока сердца) не оказывает решающего влияния на формирование и особенности ВКБ.
3. Психологическая работа с ВКБ является необходимым элементом при психологической реабилитации больных с ВПС в кардиохирургической клинике. При разработке целостной программы психологической подготовки к операции и реабилитации послеоперационных больных должны учитываться особенности внутренней картины болезни.
Автор выражает благодарность за помощь и поддержку в работе коллективу отделения реабилитации больных врожденными пороками сердца Института кардиохирургии им. В. И. Бураковского НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, кандидату психологических наук Т. Г. Горячевой, директору средней школы № 568 Л. А. Кормилициной, педагогу-психологу этой школы Т. В. Власовой, психологу средней школы № 1003 С. С. Родионовой, психологу учебно-воспитательного комплекса № 1849 Т. В. Рябовой, а также глубокую признательность своим научным руководителям. Особая благодарность - принявшим участие в исследовании детям и их родителям.
Особенности психического развития детей и подростков с врожденными пороками сердца
Врожденные пороки сердца относятся к числу наиболее тяжелых заболеваний детства. Наличие порока устанавливается при неправильном развитии и функционировании самого сердца и прилегающих к нему кровеносных сосудов. Врожденные аномалии сердца и системы кровообращения составляют до 30% всех пороков развития у детей (Л. А. Бокерия, Р. Г. Гудкова, 1999). Частота ВПС составляет около 0,7-0,8% у родившихся (Н. А. Белоконь, В. П. Подзолков, 1991; Л. А. Бокерия, Р. Г. Гудкова, 1999). В последнее время отмечается повышение распространенности ВПС. Так, по данным Минздрава РФ на 1998 г., по сравнению с предыдущим годом количество детей с впервые установленным диагнозом ВПС возросло на 6,4%, количество подростков - на 2,6%; в целом, заболеваемость ВПС увеличилась на 3,6% у детей и 9,9% у подростков (Л. А. Бокерия, Р. Г. Гудкова, 1999). Большее число детей с ВПС умирает на первом году жизни, после первого года жизни смертность от ВПС резко снижается, и в возрасте от одного года до пятнадцати лет погибает не более 5% детей; повышение смертности наблюдается в период начала полового созревания. Примерно у 23 - 30% детей с ВПС имеются сопутствующие аномалии желудочно-кишечного тракта, мочеполовой и костной систем, ЦНС (Н. А. Белоконь, В. П. Подзолков, 1991; J. Moller, W. Neal,1981; В.Н.Ильин, 1991; БМЭ, 1981). Неврологические нарушения представлены диффузной микросимптоматикой: легкими признаками пирамидной недостаточности, нарушениями черепно-мозговой иннервации; у больных с тяжелыми пороками вследствие хронической гипоксии мозга часто развивается моторная недостаточность (J.Bret, С. Kohler, 1956; R. Feldt et al.,1969; M. Malaspina, 1957).
По наличию или отсутствию цианоза (синюшности) ВПС делятся на «синие» и «бледные». При «синих» пороках артериальная кровь, идущая по телу, содержит недостаточное количество кислорода (гипоксия), поэтому кожа приобретает синюшный оттенок. Возможные клинические проявления ВПС - цианоз (при «синих» ВПС), одышка, отеки, физическая и психическая утомляемость, отставание физического развития (особенно при тяжелых, «синих» ВПС); при некоторых пороках возможны приступы внезапного беспокойства, обмороки и судороги (В. И. Бураковский, Б.А.Константинов, 1970; Н. А. Белоконь, В. П. Подзолков, 1991; БМЭ, 1981).
Как отмечают Л. А. Бокерия и Р. Г. Гудкова (1999), современная кардиохирургия в состоянии обеспечить помощь при любых видах ВПС у больных всех возрастных групп. По данным Минздрава РФ на 1998 г., объем хирургической помощи при ВПС возрос на 5,1% (операций с искусственным кровообращением - на 15,3%) /там же/. Современные достижения диагностики и хирургии в кардиологии (в частности, введение методов искусственного кровообращения и глубокой гипотермии во время операции) позволяют скорректировать большинство пороков, даже кажущиеся ранее безнадежными, и вместе с тем ставят задачу изучения психического развития детей, перенесших кардиохирургическую операцию.
Особенности психического развития детей с ВПС исследовались во многих работах как отечественных, так и зарубежных авторов. В целом, можно выделить два основных направления этих работ:
1. Сравнение психического развития детей, имеющих ВПС, с нормативными показателями с целью выявления у больных детей интеллектуальных нарушений и иных отклонений в психическом развитии и составления для них развивающе-коррекционных и реабилитационных программ. Интерес к данной области исследований обусловлен прежде всего тем, что при наличии ВПС в той или иной степени страдает ЦНС, замедляется физическое развитие ребенка. Кроме того, ВПС, как и любое другое соматическое заболевание, оказывает опосредствованное влияние на психическую сферу ребенка. «Болезнь, вызывая прежде всего нарушение биологической линии развития, тем самым создает препятствия для социально-психического развития.., формирования личности ребенка» (В. В. Лебединский, 1985, с. 16).
2. Исследование различий психического развития между отдельными группами детей с ВПС. Сравниваются, в основном, дети с цианотическими и «бледными» ВПС (с целью определения влияния тяжести порока на психическое развитие); оперированные и не-оперированные больные (с целью определить влияние коррекции порока и кардиохирур-гического вмешательства на психическое развитие); дети, в разном возрасте перенесшие операцию по поводу коррекции ВПС и др.
Большинство исследований данной проблемы проводилось в рамках медицины, только в последние десять - пятнадцать лет в связи с развитием психосоматического направления в отечественной науке к этой теме начали обращаться исследователи-психологи (Т. Г. Горячева, 1994; В. В. Николаева, 1995). 1. Основная проблема, которая рассматривалась в ранних работах авторов, исследовавших особенности психического развития детей с ВПС, - наличие интеллектуальных отклонений у больных детей. Так, в работе R. Feldt с соавт. (1969) была зафиксирована (в некоторых случаях) задержка умственного развития у детей с ДМЖП. В исследованиях A. Silbert с соавт., (1969); D. Fyler с соавт. (1977); L. Linde с соавт. (1967, 1970), С. М. Морозова (1980), проводившихся с использованием теста Векслера, было показано существование связи темпов интеллектуального развития больных детей с тяжестью их соматического состояния. Ряд авторов (В. Barrat-Boyes, 1974; В. Barrat-Boyes et. al., 1976; B. J. Messner et. al., 1976; K. Sotaniemi, 1985), исследовавших состояние психического раз вития детей после операции с искусственным кровообращением (ИК), показали, что уро вень интеллектуального развития этих детей в среднем не отличается от нормального. Исследователями были описаны различные нарушения психического развития детей с ВПС. Так, В. В. Ковалев (1974) выделил такие нарушения, как: 1) астенические состояния, неврозоподобные и невротические расстройства, 2) нарушения развития личности (состояние психического инфантилизма, патологическое формирование личности), 3) состояние интеллектуальной недостаточности. В. В. Лебединский (1985) отмечает, что у детей с пороками сердца возможна соматогенная задержка психического развития: хроническая физическая и психическая астения, а также социальная депривация, связанная с частой госпитализацией больных детей, тормозят развитие активных форм деятельности, способствуют формированию таких черт личности, как робость, боязливость, неуверенность в своих силах, инфантилизм. Это подтверждается работами Л. Ф. Кремневой (1973), В. И. Черкасовой (1985), Г. Е. Леевика (1985).
Е. Е. Литасова, Р. Е. Валынов с соавт. (1983), обследовав подростков с ВПС, выявили, что для них характерно резкое падение работоспособности, связанное с пубертатным периодом, с его дисфункциями и гормональной перестройкой; у большинства подростков с ВПС была отмечена задержка полового созревания, наиболее выраженная у мальчиков. А. С. Толпыкин (1985), G. Majlath с соавт. (1985) указывают на снижение работоспособности и притупление стремления к самоутверждению у подростков с ВПС. Исследование Т. Г. Горячевой (1994), проведенное с помощью патопсихологических методик, показало, что подростки, перенесшие операцию по поводу ВПС, отличаются от здоровых сверстников рядом особенностей познавательной деятельности (изменения внимания и памяти, связанные с инертностью, трудности переключения); а также эмоциональной незрелостью, инфантильностью, несамостоятельностью. По мнению автора, эти особенности обусловлены влиянием трех факторов: порока сердца, операции и искаженной ситуации развития.
Понятие ВКБ в психологии
Психологическое исследование соматически больного человека невозможно без учета субъективной стороны заболевания. Необходимо знать, что означает болезнь для больного, какие переживания она вызывает, как человек представляет свою болезнь.
Психологи достаточно давно обратили внимание на явление отражения заболевания в сознании человека. Еще в 1926 году А. Гольдшейдер начал использовать термин «аутопластическая картина болезни» для обозначения совокупности ощущений, представлений и переживаний больного, связанных с его физическим состоянием (цит. по: В. В. Николаева, 1987). Позже, в 1935 году, Р. А. Лурия предложил термин «внутренняя картина болезни», обозначив им «все то, что испытывает и переживает больной, всю массу его ощущений, не только местных болезненных, но его общее самочувствие, самонаблюдение, его представления о своей болезни, о ее причинах,., весь тот огромный внутренний мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущения, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм» (Р. А. Лурия, 1977, с. 38).
Различными авторами предложено множество терминов, обозначающих субъективное отражение болезни в психике человека: переживание болезни (Е. А. Шевалев, 1936; В.В.Ковалев, 1972), реакция адаптации (Е. А. Шевалев, 1936), отношение к болезни, «сознание болезни» (Л.Л.Рохлин, 1957), реакция на болезнь (Н. Д. Лакосина, Г. К. Ушаков, 1976), образ собственного заболевания (I. Heszen-Klemens, 1979), соматоно-зогнозия (А. В. Квасенко, Ю. Г. Зубарев, 1980), психосоциальная реакция на болезнь (Z. J. Lipovski, 1983) и др. Однако, как отмечает В. В. Николаева (1987), в каждом из этих понятий вычленяется преимущественно один из элементов, один из аспектов изучаемого явления. Наиболее же общим, интегральным понятием, охватывающим разнообразные стороны субъективной стороны заболевания, является понятие «внутренняя картина болезни». В зарубежной литературе, в т. ч. - посвященной реабилитации кардиологических больных (Heart disease and rehabilitation, 1986 и др.), принято использовать такие термины, как «compliance», «coping» (стратегия преодоления заболевания и его последствий), «illness behavior» («медицинское поведение», поведение человека при заболевании). Эти термины, на наш взгляд, отражают, главным образом, мотивационный и эмоциональный уровни ВКБ.
К проблеме психического отражения человеком своего заболевания обращались многие исследователи. Разрабатывались, в основном, следующие аспекты этого вопроса (по Б. Д. Карвасарскому, 1982): 1) типы реакций на болезнь, типы переживания болезни при различной патологии (Н. Д. Лакосина, Г. К. Ушаков, 1976; В. П. Зайцев, 1980 и др.); 2) осознание и переживание болезни (Е. К. Краснушкин, 1950; Л.Л.Рохлин, 1957, 1972; В. В. Ковалев, 1972); 3) зависимость содержания ВКБ от особенностей взаимоотношения врача и пациента (G. Frank, 1974; Л. Н. Лежепекова, Б. А. Якубов, 1977; В. А. Ташлыков, 1984 и др.); 4) особенности ВКБ и ее сопоставление с объективными показателями при психической патологии (В. В. Николаева, 1972; И. И. Кожуховская, 1973; Л. Ф. Шестопалова, 1983 и ДР-) Остановимся подробнее на важных для нас аспектах изучения внутренней картины болезни. 2.2. Современные представления о структуре и формировании ВКБ
Современный этап развития представлений о ВКБ отражен в работах В. В. Николаевой (1987, 1995), Г. А. Ариной и А. Ш. Тхостова (1989, 1990, 1993).
В. В. Николаевой (1987, 1995) предложено рассматривать внутреннюю картину болезни как сложное структурированное образование, включающее, по крайней мере, четыре уровня психического отражения болезни: 1 - чувственный, уровень ощущений; 2 - эмоциональный, связанный с различными видами реагирования на заболевание и его последствия; 3 - интеллектуальный, связанный со знаниями о своем заболевании, с представлениями о нем, размышлениями о его причинах и возможных последствиях; 4 - мотивацион-ный, связанный с определенным отношением больного к своему заболеванию, с изменением образа жизни и поведения в условиях болезни, с актуализацией деятельности по возвращению и сохранению здоровья.
По мере течения заболевания возможны изменения в структуре ВКБ. Это было продемонстрировано, в частности, в работе В. В. Николаевой, Г. А. Ариной и Т. Н. Муладжановой, в которой исследовалась динамика ВКБ у больных хронической почечной недостаточностью, находящихся на лечении гемодиализом (Т. Н. Муладжанова, 1983; В. В. Николаева, 1987). В. В. Николаева (1987) отмечает, что, в целом, динамика ВКБ в процессе лечения может быть рассмотрена как основной показатель той трансформации, перестройки личности больного, которая происходит в этот период.
Проблема структуры, формирования и динамики ВКБ рассматривается и в работах Г. А. Ариной и А. Ш. Тхостова (1989, 1990, 1991, 1993). Подход этих авторов к изучению ВКБ основывается на следующих положениях: 1. Структура сознания включает в себя такие составляющие, как: чувственная ткань, значение, личностный смысл (А. Н. Леонтьев, 1975). 2. Процесс формирования ВКБ должен рассматриваться как особая форма познавательной деятельности (соматоперцепция), обладающая собственным содержанием, структурой и специфичностью, но подчиняющаяся общепсихологическим закономерностям формирования, развития и функционирования. При таком подходе преодолевается противоречие, характерное для разработанных моделей ВКБ, - явно или неявно проводимая линия на автономность сенситивной и интеллектуальной частей ВКБ, склонность считать собственно психологическим предметом исследования только интеллектуальную часть, а сенситивную рассматривать как подчиняющуюся преимущественно физиологическим закономерностям (Г. А. Арина, 1989; А. Ш. Тхостов, Г. А. Арина, 1990). 3. Любые человеческие функции, в том числе и телесные, представляют собой социальное явление, опосредованное «психологическими орудиями» - знаковыми системами. Телесность представляет собой культурно-историческое и развивающееся явление; главный вектор ее развития совпадает с центральной линией развития любой психической функции: в ходе прижизненного развития теряет свой натуральный, природный характер, преобразуясь в универсальный символ и орудие, приобретая знаково-символический характер (Г. А. Арина, 1993).
Модель ВКБ, предложенная Г.А.Ариной и А. Ш. Тхостовым (1989, 1991, 1993), включает в себя следующие составляющие: 1) чувственная ткань (неопределенные, плохо локализуемые эмоционально окрашенные ощущения от внутренних органов, составляющие сенсорную основу ВКБ; проявляются в виде боли, чувства дискомфорта); 2) первичное означение: ощущения получают означение в категориях модальности, локализации, схемы тела, интенсивности и т. д. Тем самым ощущения становятся доступными для сознания, приобретают вербальное оформление, конкретность; 3) вторичное означение: ощущения включаются в «концепцию болезни» и получают интерпретацию в категориях, выходящих за рамки перцептивной квалификации (в виде представлений о причинах болезни, пораженных органах, прогнозе и пр.). Это означение связано с усвоением «мифов болезни» (А. Ш. Тхостов, 1993) - существующих в культуре взглядов на различные заболевания, их происхождение, методы лечения; 4) личностный смысл: болезнь, затрагивая жизнь и деятельность человека, приобретает личностный смысл в контексте ее влияния на основные потребности и мотивы. Личностный смысл болезни есть жизненное значение для субъекта обстоятельств болезни в отношении к мотивам его деятельности.
Характеристика испытуемых
В исследовании приняли участие 160 человек. Основную группу испытуемых составили 100 оперированных по поводу ВПС подростков в возрасте 12-15 лет (53 мальчика и 47 девочек). В эту группу вошли: 1) 60 подростков (32 мальчика и 28 девочек), оперированных по поводу «бледных» ВПС: хирургическая коррекция ДМПП1 - 22 чел., ДМЖП - 11 чел., ИСЛА - 9 чел., КСА -6 чел., ОАП - 5 чел., ИСЛА в сочетании с ДМПП - 2 чел., АВК - 2 чел., подклапанного СА - 1 чел., КА в сочетании с ДМЖП - 1 чел., ДМПП в сочетании с АВК - 1 чел. 57 чел. из этих больных были госпитализированы в кардиохирургическую клинику первый раз; трем больным в раннем детстве была проведена паллиативная операция (см. Табл. 1). Все эти подростки учатся в средней школе (двое - в школе с углубленным изучением иностранного языка), имеют хорошую школьную успеваемость. Аномалий ЦНС, существенных неврологических нарушений у этих подростков не выявлено. 2) 40 подростков (21 мальчик и 19 девочек), оперированных по поводу «синих» ВПС: радикальная коррекция ТФ - 21 чел., ТАДЛВ в сочетании с ДМПП - 6 чел., ТМС в сочетании с ДМПП и ОАП - 3 чел., АТК в сочетании с ДМПП - 3 чел., АТК в сочетании с ДМЖП и СЛА (операция Фонтена) - 3 чел., ТАДЛВ в сочетании с ТМС и СЛА - 2 чел., ТАДЛВ в сочетании с ТМС, АВК и СЛА - 1 чел, ТАДЛВ в сочетании с КСЛА и АВК - 1 чел. Всем больным в раннем детстве (до 5-ти лет) была проведена паллиативная операция (три подростка перенесли по 2 паллиативных операции). 36 чел. из этих подростков учатся в обычной средней школе, школьную программу усваивают; 2 подростка обучаются на дому; 2 подростка учатся в школе для детей с ослабленным здоровьем, с обучением справляются. Аномалий ЦНС у этих подростков также не выявлено. У всех подростков порок сердца выявлен с рождения.
Основное исследование проводилось в отделении реабилитации больных врожденными пороками сердца (руководитель - доктор медицинских наук, профессор Г. И. Кассирский) Института кардиохирургии им. В. И. Бураковского НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН и в отделении хирургии врожденных пороков сердца у детей старшего возраста (руководитель - академик РАМН, профессор В. П. Подзолков) этого же института.
В контрольную группу испытуемых вошли 60 подростков (25 мальчиков и 35 девочек) в возрасте 12-15 лет, имеющие I группу здоровья. Основными критериями отбора в контрольную группу являлись следующие показатели: а) отсутствие хронического соматического заболевания; б) отсутствие в анамнезе (в раннем детстве и на протяжении всего развития) тяжелого соматического заболевания, а также недавней травмы, хирургической операции и т. п.; в) хорошая школьная успеваемость, отсутствие признаков социальной дезадаптации.
Контрольное исследование проводилось на базе средних общеобразовательных школ №568 (директор - Л. А. Кормилицина), №1003 (директор - В.П.Минаева) и учебно-воспитательного комплекса № 1849 (директор - Ю. Г. Алтунина) г. Москвы.
Выбор методов исследования определялся задачами, поставленными в работе: изучение внутренней картины болезни и особенностей образа Я подростков, оперированных по поводу врожденного порока сердца, а также взаимосвязи между этими образованиями. В целом, учитывались следующие принципы использования психодиагностических методов: принцип релевантности задачам исследования; принцип релевантности контингенту испытуемых; принцип операциональной дополнительности (методики должны несколько дублировать друг друга для повышения достоверности получаемых результатов); принцип экономичности (учет временных ресурсов на обследование одного испытуемого и т. п.) (Практикум по психодиагностике, 1989).
В разработанную схему исследования были включены следующие методики: 1. Структурированная беседа. Беседа, проводившаяся с больными подростками в начале и в течение обследования, направлена на изучение их представлений о себе и своей болезни. В ходе беседы экспериментатор выясняет особенности отношения ребенка к себе, к своему заболеванию, отношение к операции, к ситуации лечения. Беседа с каждым испытуемым имеет индивидуальный характер, однако проводится по общему плану, заранее составленному экспериментатором. Беседа со здоровыми подростками проводилась с целью определения их представлений о себе, а также знаний о ВПС, отношения к больным сверстникам и детям-инвалидам.
Методическое обеспечение. Обоснование выбора методик
Данный метод относится к проективным методам дополнения (аддитивным проективным методам), применяемым для изучения личности человека. По оценке некоторых специалистов, эти методы имеют достаточно высокую надежность и валидность (Л. Ф. Бурлачук, С.М.Морозов, 1989). Возможность применения метода «Незаконченные предложения» для анализа ВКБ была показана, в частности, в исследовании В. В. Николаевой (1995).
В нашем исследовании был использован несколько измененный вариант этого теста: к стандартному набору предложений, разработанному Саксом и Леви (Лучшие психо логические тесты.., 1992), были добавлены предложения, составленные специально для исследования ВКБ («После операции я...», «Мне кажется, я заболел, потому, что...» и т. п.). Чтобы тест не стал очень громоздким, некоторые из «стандартных» предложений были из него исключены. В результате были получены следующие группы предложений (см. Приложение 3): 1) отношение к себе: 5, 8, 12, 15, 18, 23, 28; 2) отношение к своей болезни, представления о ней, осознание болезни: 5, 6, 7, 10, 16, 17, 20,24, 25, 27,28,31, 32; 3) отношение к будущему: 2, 9, 26, 29; 4) отношение к своему прошлому: 6, 21; 5) нереализованные возможности; желания: 1,13, 23, 26, 27; 6) страхи и опасения: 3, 31; 7) отношение к семье: 22, 30; 8) отношение к сверстникам: 4, 14, 19; 9) чувство вины: 11, 23, 27. 5. Методика исследования самоотношения (МИСУ.
Как отмечалось выше, образ Я включает в себя как знания человека о себе, так и самоотношение. В него органически вплетены эмоциональные и оценочные компоненты. Эти компоненты и позволяет диагностировать МИС - разработанный отечественными исследователями опросник, в основе которого лежит 9-ти факторная модель самоотношения. После проведения данной методики исследователь получает профиль 9-ти показателей (шкал «Закрытость», «Самоуверенность», «Саморуководство», «Отраженное самоотношение», «Самоценность», «Самоприятие», «Самопривязанность», «Внутренняя конфликтность» и «Самообвинение»), которые совместно дают целостную картину самоотношения (С. Р. Пантилеев, 1993). 6. Рисунок человека.
Тест "Нарисуй человека" достаточно давно применяется в психодиагностической практике. Первоначально этот тест был предложен Ф. Гудинаф (1926 г.) для исследования интеллекта (Л. Ф. Бурлачук, С.М.Морозов, 1989). Затем на основе этого теста К. Маховер была разработана проективная методика для исследования личности (1948 г.). В дальнейшем большинство исследователей, применяющих этот тест, исходили из того, что в рисунке человека проецируются особенности личности рисующего и раскрываются неосознаваемые детерминанты самовыражения, которые не могут открыто проявляться в прямой коммуникации (J. Buck, 1953; Е. С. Романова, О. Ф. Потемкина, 1991). Кроме того, в рисунке человеческой фигуры проецируются не только индивидуально-психологические особенности, но и соматическое состояние человека. Это было показано, в частности, в нашем совместном с Т. Г. Горячевой исследовании (Т. Г. Горячева, А. С. Султанова, 2000): в процессе рисования человек опирается на собственную схему тела, и поэтому в продукте графической деятельности отображаются особенности соматической сферы, телесные проблемы автора рисунка. Возможность использования рисунка человека для определения степени дифференцированности представлений о теле, половой идентичности, изучения образа физического Я показана в исследованиях Е. Т. Соколовой (1989); А. Н. Дорожевца (1986). 7. Тест Лири - Собчик.
Данный тест был предложен Т. Лири в качестве методики интерперсональной диагностики, для определения типов межличностных отношений (Т. Leary, 1. Coffey, 1969). В нашем исследовании был использован адаптированный отечественный вариант теста (Л. Н. Собчик, 1990, 2000), отличающийся от оригинальной методики Лири, в основном, интерпретационным подходом. Адаптированный тест был назван Л. Н. Собчик «методом диагностики межличностных отношений» (ДМО). Однако, как отмечает сам автор, «правомерно считать ДМО вариантом опросника, рассчитанного на субъективную оценку испытуемого» (Л. Н. Собчик, 2000, с. 56). Метод построен по типу опросников, направленных на исследование образа Я, самооценки: испытуемому предлагается набор характеристик, из которых он должен выбрать те, которые может отнести к себе; кроме того, модификация теста, предложенная Л. Н. Собчик, позволяет исследовать не только актуальное, но и идеальное Я (см. Приложение 4). Таким образом, данный тест рассчитан на самооценку испытуемого, и нам кажется недостаточно правомерным называть его «методикой диагностики межличностных отношений»; далее мы будем обозначать его как тест Лири -Собчик. Был выбран именно этот опросник, так как, во-первых, представлен довольно большой список характеристик (128 черт характера), во-вторых, достаточно полно представлены характеристики, отражающие представления испытуемого о себе в сфере общения, взаимодействия, что важно для исследования подростков (интимно-личностное общение - ведущая деятельность подросткового возраста). По результатам выполнения методики строится циркограмма, показывающая, к какому из 8-ми типов характера испытуемый относит себя: 1) властный - лидирующий, 2) независимый - доминирующий, 3) прямолинейный - агрессивный, 4) недоверчивый - скептический, 5) покорно - застенчивый, 6) зависимый - послушный, 7) сотрудничающий - конвенциальный, 8) ответственно -великодушный (Л. Н. Собчик, 2000). 8. Метод цветовых выборов (МЦВ. восьмицветовой тест Люшера).
Цветовой тест Люшера (с использованием восьмицветового ряда) широко используется для выявления характерологических особенностей, индивидуально-личностных свойств и эмоционального состояния человека (Лучшие психологические тесты, 1992; О. Ф. Дубровская, 1997). В данном исследовании МЦВ использовался, в основном, в качестве метода, определяющего актуальное состояние испытуемого, хотя, как отмечает Л. Н. Собчик (2000), с помощью этого теста исследуется не просто состояние, а реакция определенной личности на конкретную ситуацию, т. е. диапазон изменчивости личности под влиянием внешних обстоятельств. К преимуществам данной методики относятся: быстрота и простота проведения; закрытость от испытуемого психологического содержания, фиксируемого методикой; независимость от способности тестируемого к вербализации своего состояния; способность выявлять неосознаваемые проявления индивидуально-личностных свойств; возможность повторного исследования того же испытуемого (Лучшие психологические тесты, 1992; О.Ф.Дубровская, 1997; Л. Н. Собчик, 2000). Некоторые исследователи отмечают, что процедура валидизации и проверка надежности восьмицветового теста Люшера проведены недостаточно, поэтому необходимо использование теста в батарее других психодиагностических методик для подтверждения полученных с его помощью данных (Лучшие психологические тесты, 1992; О. Ф. Дубровская, 1997). 9. Опросник Спилбергера - Ханина.
Данный метод, разработанный Ч. Спилбергером и адаптированный Ю. Л. Ханиным, направлен на исследование уровня реактивной тревожности (тревожность как состояние в данный момент, напряженность, беспокойство) и личностной тревожности (тревожность как устойчивая характеристика человека, склонность воспринимать большой круг ситуаций как угрожающие, реагировать на них состоянием тревоги). Тест широко используется в процессе психодиагностики и, по данным некоторых исследователей, обладает достаточно высокой надежностью (Лучшие психологические тесты, 1992; Энциклопедия психологических тестов, 1997). В нашем исследовании применение этого метода обусловлено необходимостью регистрации уровня тревожности больных, находящихся в стационаре (госпитализированных в связи с хирургической коррекцией ВПС).
При обработке результатов для определения достоверности полученных различий использовался статистический критерий t Стьюдента (при условии нормального распределения) или U-критерий Манна-Уитни; при необходимости проведения корреляционного анализа результатов использовался коэффициент корреляции Спирмена (Дж. Гласе, Дж. Стенли, 1976; П. Бикел, К. Доксум, 1983; Е. В. Сидоренко, 2000).
