Введение к работе
Актуальность работы. Полноценная речь является необходимым словием становления и функционирования человека, в частности, его оммуникативных возможностей, лежащих в основе формирования ичности. Вместе с тем различные речевые расстройства имеют значительное аспространение во всем мире. Только заиканием страдает не менее одного роцента взрослых и более двух процентов детей. Наблюдающийся в астоящее время в России демографический кризис заключается не только в меньшении рождаемости, но и в снижении индекса здоровья оворожденных, что в свою очередь приводит к повышению заболеваемости, том числе к речевой патологии. Указанные проблемы делают задачу овершенствовапия методов лечения и реабилитации данного контингента ольных высоко социально значимой и актуальной.
Об актуальности темы свидетельствует приказ МЗ СССР № 465 от 8 преля 1985 года "О мерах по дальнейшему совершенствованию огопедической помощи больным с нарушениями речи", а также остаповление правительства Российской Федерации от 2 апреля 1995 года № 83 "О федеральной целевой программе "Неотложные меры по овершенствованшо психиатрической помощи (1995 - 1997 годы)". В встановлений говорится о приоритетном развитии психотерапевтической омощи населению и о внедрении в практику методов медико-сихологической коррекции девиантного поведения детей и подростков.
В области психодиагностики и психотерапии речевых расстройств акоплен значительный практический и экспериментальный материал реимушественно в отношении заикания [Шкловский В.М., 1979, 1994; [екрасова Ю.Б., 1984, 1985; Bloodstain О., 1969, 1974; Guitar В., 1981; arkovski Z., 1992, 1994; Armson Z., Kalinovski J., Stuart A., 1994; Bertens A., 994 at al.J. Значительно меньше сведений имеется о других видах речевой атологии; они касаются в основном расстройств голоса [Орлова О.С., 1996; елеляева Л.М., 1990; Behrendi W., Pasher W., Schmidt V., 1989; Wilson D.K., 990; Mondelarrs B.J.E., 1996] и речевых расстройств на почве нарушений туха [Рахманов В.М., 1988, 1993]. Вместе с тем в настоящее время для своего азвития психотерапевтическое направление логотерапии нуждается в лигой концептуальной базе. Отсутствие такой базы сдерживает не только эвершенствование методов помощи больным, но и более широкое их рименение в отношении различных видов речевой патологии и разных озрастных групп населения, особенно детей.
Объектом психотерапии является личность человека в условиях болезш [Мясищев В.Н., 1979; Карвасарский Б.Д., 1985]. Различные авторь определяют участие личности в заболевании с помощью таких понятий каї переживание болезни [Захарьин Г.А., 1909; Банщиков В.М., Гусаров B.C. Мягков И.Ф., 1967; Ковалев В.В., 1979], сознание болезни [Рохлин Л.Л. 1972], реакция адаптации [Шевалев Е.А., 1936], позиция к болезни [Ив'ано: Н.В., 1970], концепция болезни [Мясищев В.Н., 1960; Либих С.С., 1974] Вместе с тем наибольшей полнотой обладает концепция, определяема термином внутренняя картина болезни (в дальнейшем - ВКБ), которьи предложил Р.А.Лурия (1939), опираясь на представления A.Goldcheider oi аутопласгаческой концепции болезни (1929). К ВКБ по определенш Р.А.Лурия относится "все то, что испытывает и переживает больной, вс масса его ощущений ... его общее самочувствие, самонаблюдение, en представления о своей болезни, о ее причинах...". Согласно концепции внутреннюю картину болезни формируют три фактора - болезні окружающая микросоциальная среда и личность больного субъектг Очевидно, что центральным фактором является личность, о чеі свидетельствуют явления непризнания себя больным (анозогнозии) илі наоборот, мнимой болезни. В структуру ВКБ входят чувствепне эмоциональный (ощущения и переживания), интеллектуальный поведенческий компоненты.
Таким образом, концептуальной основой настоящей работы являете представление о том, что личность под влиянием болезни микросоциальной среды создает ВКБ, ориентированную на использовани своих адаптивных возможностей. Для речевой патологии это поведение процессе интерперсонального взаимодействия, а основная функция этот взаимодействия - коммуникативная.
Актуальность решения теоретических вопросов ВКБ в приложении речевой патологии заключается также в том, что оно позволит более полно эффективно осуществлять патогенетическую терапию этих больны [Мясищев В.Н., 1960]. Перспективность дальнейшего развития распространения данной концепции, находящей всё более широке применение в отношении различных заболеваний, в значительной мер определяется тем, что она позволяет реализовать принцип целостног подхода в понимании и лечении больного человека [Гашлыков В.А., 198' 1989, 1990; Николаева В.В., 1987; Коржова Е.Ю., 1994; Волков ВТ., Стрелл А.К., Караваева Е.В. и др., 1995].
Основной целью настоящей работы явилась разработка модели ВКБ как основы для повышения эффективности диагностики и психотерапии лиц, страдающих речевой патологией.
Конкретные задачи исследования заключались в следующем:
-
Разработка модели ВКБ для центральной и периферической речевой и голосовой патологии функционального и органического генеза.
-
Определение степени соответствия заикания развития критериям построения модели ВКБ для патологии речи и голоса с помощью клинических и экспериментальных методов исследования.
-
Анализ характера переживаний заикающихся по поводу своего речевого дефекта, а также переживаний, вызванных этим дефектом с учетом ценностно-мотивационных аспектов личности.
-
Описание концептуальной составляющей ВКБ заикающихся как системы осмысления ими своего заболевания и отношений, возникающих в результате заболевания.
-
Разработка метода оценки адаптивных тактик поведения в процессе общения. Анализ на примере заикания интерлерсонального поведения как основного объекта психотерапевтического воздействия, наиболее значимого цля речевых больных.
-
Предложение на основании полученных данных стратегии выбора психотерапевтических средств помощи заикающимся и её апробация в условиях стационара.
-
Выявление возрастной динамики ВКБ .при заикании, а также ее данамики в процессе лечения и в катамнезе.
-
Апробация разработанной психодиагностической и психотерапевтической стратегии на других видах речевой и голосовой патологии.
-
Разработка учебной программы для обучения специалистов методам психодиагностики и психотерапии с учетом сведений о ВКБ.
Научная новизна работы.
1. Разработана модель ВКБ для речевой и голосовой патологии
функционального и органического генеза; предложена концепция
адаптивных тактик поведения в процессе интерперсональных
ззаимодействий.
-
Выявлена зависимость степени фиксации на своем речевом дефекте тг индивидуальных психологических особенностей пациента.
-
Показано, что выраженность переживаний по поводу своего дефекта эбусловлена степенью его тяжести, а не характером дефекта.
-
Прослежена возрастная динамика ВКБ при хроническом течении речевого расстройства в виде формирования тревожного комплекса и снижении дифференцированности психических реакций на различные жизненные ситуации, а также ее динамика в процессе лечения и катамнезе.
-
Предложены способы учета индивидуальных особенностей логопа-толога с целью оптимизации процесса психодиагностики и психотерапии.
-
Разработан метод оценки адаптивных стилей поведения в условиях интерперсоналыюго взаимодействия (тест оценки темперамента - ТОТ).
-
Выделены субшкалы в методике оценки коммуникативных отношений R.Erickson, позволяющие получать дополнительную информацию о характере отношений пациента к своему речевому дефекту.
Практическое значение исследования.
-
Разработан алгоритм распознавания ВКБ в виде поэтапной психодиагностической процедуры.
-
Предложена модификация аутогенной тренировки с учегом специфики больных, страдающих патологией речи, в том числе для детей дошкольного возраста.
3! Созданы аудиовизуальные психотерапевтические программы ("Проекция", "Катарсис", "Возрождение").
4. На основе сведений о ВКБ: а) предложена специальная
психотерапевтическая программа, ориентированная на повышение
психической адаптации лиц, страдающих речевой патологией, в том числе в
виде семейной психотерапии; б) выработаны критерии выбора
традиционных психотерапевтических методов с учетом индивидуальных
особенностей внутренней картины болезни пациентов.
5. Разработана программа обучения врачей и логопедов приемам
психодиагностики и психотерапии на основе распознавания ВКБ.
-
Разработан вопросник для оценки социальной дистанции.
-
Создана анкета для оценки нарушений речи.
-
Разработана шкала оценки уровня речевых притязаний.
-
Предложен способ оценки уровня притязаний при выполнении тестов "Лабиринты" и Шулье-Платонова.
-
Созданы компьютерные программы для обработки тестов М.Lusher и теста оценки адаптивных тактик поведения.
Апробация и внедрение. Материалы диссертации докладывались и обсуждались на семинаре логотерапевтов Алтайского края (г. Барнаул, 1985), республиканском семинаре Коми АССР для логопатологов (г. Сыктывкар,
1985), на Герценовских чтениях (С.-Петербург, 1990), на областном цикле-семинаре для фониагров, оториноларингологов, фонопедов, логопедов (г. Екатеринбург, 1992), международной конференции по нейрокибернетике (г. Ростов-на-Дону, 1992), на международном симпозиуме "Актуальные вопросы фониатрии и фонопедии" (г. С.-Петербург, 1993), международной конференции "Впервые в медицине" (г. С.-Петербург, 1994), 1-й Российской конференции "Генетика в оториноларингологии и логопатологии" (г. С.Петербург, 1995), международной конференции "Актуальные вопросы фониатрии " (г. Казань, 1995), 15 съезде оториноларингологов России (г. С.Петербург, 1995), на международном симпозиуме "Актуальные вопросы фониатрии" (г.Екатеринбург, 1996).
На заседаниях, секции логотерапевтов Ленинградского общества оториноларингологов: 1981, 1982, 1983, 1984, 1985, 1988, 1990; на конференциях логопатологов: 1981,1982, 1990, 1992, 1994; на заседании оторино-парингологического факультета народного университета медицинской науки и практики (1986), симпозиуме "Медицина и религия" (г. С.-Петербург, 1993).
Результаты работы использовались при проведении занятий со специалистами при С.-Петербургском НИИ уха, горла, носа и речи, а также при чтении лекций в С.-Петербургском Областном институте усовершенствования учителей и в Российском обществе "Знание".
Разработана и утверждена Главным управлением учебных заведений МЗ Российской Федерации учебная программа "Специализация врачей и логопедов по методам психодиагностики и психотерапии".
Работа выполнялась в соответствии с планом научных исследований С.-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи, утвержденным МЗ Российской Федерации (регистрационный номер 01.9.20002675).
По материалам диссертации опубликовано 27 научных работ, из них одна коллективная монография, 19 статей, 4 тезисов, 3 методические рекомендации, 2 пособия для больных, создано четыре учебные программы.
Объем работы. Текст диссертации изложен на 410 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследований, заключения, выводов. Работа иллюстрирована 26 рисунками и 107 таблицами. Указатель литературы включает 376 названий работ отечественных и зарубежных авторов. Имеется приложение на 34 страницах.
Научные положения, выносимые на защиту.
1. ВКБ представляет собой программу адаптивного поведенш
личности в условиях болезни. Для патологии речи и голоса это прежде всегс
поведение в процессе интерперсоналыюго взаимодействия (коммуникативно*
поведение).
-
Программа адаптивного поведения субъекта в условиях болезт строится на основании его ценностно-мотивационной ориентации индивидуально-типологических особенностей и приобретенного опыта.
-
ВКБ как программа адаптивного поведения обусловлена по преимуществу тяжестью речевого дефекта, а не его спецификой.
-
Диагностируемый тип ВКБ по показателям степени и структурь переживаний с учетом ценностно-мотивационной составляющей и характер* концептуализации своей болезни (осознаваемой и неосознаваемой ориентированной на самого себя, заболевание или ситуацию) позволяем выбирать адекватные этим характеристикам психотерапевтические пособия.
5. Определение адаптивного интерперсонального стиля поведенш
специалиста, оказывающего помощь речевому больному, позволяв
оптимизировать процесс лечебной коммуникации.
Методы и объект исследования.
Всего обследованию с помощью клинических, физиологических I экспериментально-психологических методов было подвергнуто 418S заикающихся (1525 детей и 2663 взрослых) в возрасте 7 лет и старше, 17 і больной, страдающий коммуникативными нарушениями на почве други? расстройств речи голоса и слуха, 50 больных с различными формам! неврозов, проходивших лечение в С.-Петербургской клинике неврозов им И.П.Павлова, а также около 300 здоровых лиц. Большинство иселедованиі проводилось во время пребывания больных в стационаре С.-Петербургскогс НИИ уха, горла, носа и речи.
Все больные, поступавшие на лечение, обследовались невропатологої^ и логопедом. Оценка речи производилась с помощью клинических і экспериментальных методов, в частности, путем измерения временны; параметров, с помощью субъективного шкалирования и некоторьші другими приемами. В качестве психо-физиологических показателей бьілі использованы измерения скорости простой двигательной реакции, скоросп двигательных актов различной сложности, частоты сердечных сокращений алгезиметрия, модификация методики измерения кожно-гальваническоі реакции. Внимание, память и мышление оценивались с помощью таки? зарекомендовавших себя в условиях клиники методов как корректурньн
зобы, методика Шульте-Платонова, методика запоминания 10 слов, .поминание рядов цифр, тест зрительной ретенции A.L.Benton, жтотраммы.
При анализе переживаний больных исследованию были подвергнуты і цешюстно-мотивационная ориентация с помощью различных методов імооценки, определения уровня притязаний, модифицированной методики ;енки ценностных ориентации M.Rokeach, теста цветовых отношений JTO), разработанного в психоневрологическом институте им. .М.Бехтерева, ориентационной шкалы J.Bass, шкалы оценки речевой эевоги R.Erickson, вопросника выявления психологических защит .Kellerman-P.Plutchik. Также определению подвергалась структура >евожного комплекса с помощью шкалы оценки тревоги J.A.Teylor, «постного вопросника H.J.Eysenck, методики оценки личностной и активной тревоги C.D.Spilberger, шкалы оценки речевой тревоги .Erickson, цветового теста M.Lusher, измерения кожно-гальванической :акщін, алгезиметрии и рисуночных тестов.
Для изучения содержательного компонента ВКБ при речевых устройствах были применены следующие методики: шкала R.Erickson, шжирование форм речи по субъективной трудности, объективное імерение качества речи под влиянием преимущественно физиологических га психологических факторов, тест репертуарных решеток G.A.Kelly, ггодика для психологической диагностики типов отношений к болезни, ізработанная в психоневрологическом институте им. В.М.Бехтерева, ісуночньїй тест "Я и моя болезнь".
Поведение больных было исследовано в специфической для данного да патологии сфере интерперсональных отношений с помощью іигинальной методики оценки тактик адаптивного поведения, зработанной автором, теста оценки акцентуаций личности H.Schmieshek, ста оценки коммуникативных отношений T.Leary, социометрического ста, теста оценки фрустрационной толерантности S.Rosenzweig, MMPI, ста "Незаконченные предложения", шкалы оценки взаимоотношений циента с врачем или логопедом, рисуночного теста "Моя семья".
Статистическая обработка результатов исследования проводилась на мпыотере 1ВМ-386 с помощью программы "Стадия" и включала оценку едних значений, достоверности различий, корреляционных связей, ікторньїй анализ данных.
