Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Представления о внутренней картине болезни (ВКБ) 9
1.2. ВКБ при различных заболеваниях 13
1.3. Интрацептивные ощущения как основной индикатор ВКБ . 21
1.4. Осознанные и.неосознанные компоненты ВКБ. 25
1.5. Методы исследования ВКБ. 31
1.6. Способы коррекции ВКБ 34
1.7. Психические нарушения при рассеянном склерозе (PG). 42
1.8. Заключение по обзору литературы.. .48
Глава 2. Материалы и методы. ..51
Глава 3. Результаты исследования и их обсуждение
3;1. Психологическая характеристика больных рассеянным склерозом . 63
3.2. Исследование особенностей типов отношения к- заболеванию и их сопоставление с клинико-психологическими данными у больных PG 67
3.3; Изучение интрацептивных: ощущений по данным проективной- методики «профили человека» у больных PC .75
3.4; Исследование осознанных и неосознанных компонентов> ВКБ, (по данным вербально предъявленных жалоб и проективной методики «профили человека»)..83
3.5. Сопоставление осознанных и неосознанных компонентов ВКБ с психологическими данными 85
3.6. Сопоставление типов отношения к заболеванию и эмоционально-личностных особенностей с данными МРТ-исследования больных PC. 88
3.7. Изучение динамики компонентов ВКБ, психического состояния и личности у больных PC до и после курса воздействия методом активации АСФС. 93
3.8. Обсуждение результатов. .103
Заключение 112
Выводы. 115
Список литературы. 117
Список сокращений, принятых в работе
- Представления о внутренней картине болезни (ВКБ)
- Интрацептивные ощущения как основной индикатор ВКБ
- Психологическая характеристика больных рассеянным склерозом
- Изучение интрацептивных: ощущений по данным проективной- методики «профили человека» у больных PC
Введение к работе
Актуальность темы. Изучение особенностей внутренней картины болезни (ВКБ) при нервно-психических и соматических заболеваниях является одной из важных проблем медицинской психологии, медицины и психофизиологии. Известно, что ВКБ влияет на течение, прогноз и исход заболевания (Лурия Р.А., 1944, 1977; Ташлыков В.А. 1972; Смирнов В.М., Резникова Т.Н., 1983; Карвасарский Б.Д., 1985, 2006, Вассерман Л.И., 1987; Тхостов А.Ш, 1991, 1993; Резникова Т.Н, 1998, и др.), поэтому исследование ВКБ приобретает особую актуальность. Впервые ВКБ как проблему рассматривали немецкий невропатолог А. Гольдшейдер (1929) и отечественный терапевт Р.А. Лурия (1935), которые представляли ВКБ в виде двух блоков – сенситивного и интеллектуального. В современном понимании ВКБ – это многокомпонентная личностная структура, связанная с восприятием, представлением и переживанием болезни.
Особое значение в структуре ВКБ принадлежит неосознанным компонентам, исследование которых необходимо для расширения понимания механизмов формирования и нарушений ВКБ и личности. Актуальность исследования неосознанных процессов очевидна в связи с разработкой механизмов защиты и других психологических явлений, влияющих на адаптивные возможности больных, а также в связи с развитием таких психотерапевтических направлений как патогенетическая личностно-ориентированная (реконструктивная), когнитивная, психодинамическая, телесно-ориентированная психотерапия, гештальт-терапия (Ташлыков В.А., 1984; Вассерман Л.И., 1990; Грановская P.M., 1999; Александровский Ю.А., 2000, 2007; Карвасарский Б.Д., 2006 и др.). Однако вопросы изучения осознанной и неосознанной психической деятельности больных, в связи с их сложностью, остаются недостаточно разработанными, на что указывают многие авторы (Бассин Ф.В., 1968; Ташлыков В.А., 1984; Подсадный С.А., 1992, и др.). Вместе с тем, рядом исследователей подчеркивается особая важность согласованной работы на осознанном и неосознанном уровнях, поскольку при ее рассогласовании могут возникать разного рода психические и соматические нарушения (Чеснокова И.И., 1977; Меграбян А.А., 1978; Карвасарский Б.Д., 1982, 1985, 2006, и др.). В рамках теории личности как системы отношений (Мясищев В.Н., 1960) ВКБ рассматривается в виде многомерного образования, интегрирующего в себе все психологические категории (эмоциональные, когнитивные и поведенческие и др.), связанные с заболеванием. В изучении осознанных и неосознанных компонентов ВКБ большой интерес представляет отношение личности к патологическим ощущениям, которые в работе Р.А. Лурия (1944) представлены как сенситивная часть ВКБ. По мнению А.Ш. Тхостова (2002), ощущение «содержит в скрытом виде систему перцепции, культуру, язык, знания, опыт, потребности, мотивы», при этом имеется значительное «субъективное влияние на интрацептивные ощущения».
В современной литературе существует большое количество работ, посвященных исследованию ВКБ для совершенствования лечебно-реабилитационных мероприятий при различных заболеваниях (Клубова Е.Б., 1995; Штрахова А.В., 1997; Смулевич А.Б. и др., 1999; Аристова Т.А., 2004; Вассерман Л.И., Трифонова Е.А. 2004; Васильева И.А., Иовлев Б.В. и др., 2008; Федорова В.Л. 2009, и др.). Однако при рассеянном склерозе (РС), характеризующемся большим разнообразием неврологической симптоматики, непредсказуемостью течения, наличием аффективных расстройств, различных нарушений когнитивных функций и личности (Коркина М.В. и др., 1986; Алексеева Т.Г. и др., 2000), крайне мало работ по исследованию ВКБ. В связи со значительным ростом заболеваемости РС и тяжелой инвалидизацией людей молодого трудоспособного возраста (Lauer K., 1989, 1995; Poser C.M., 1994; Столяров И.Д., Осетров Б.А., 2002; Гусев Е.И., Завалишин И.А., Бойко А.Н. и др., 2003; Столяров И.Д., Бойко А.Н., 2008 и др.) особую актуальность приобретает психологическая диагностика и разработка новых программ психологической реабилитации, в основу которых должны быть положены особенности ВКБ и личности больных РС.
При медикаментозном лечении РС применяется большое количество сильнодействующих фармакологических препаратов, часто приводящих к выраженным побочным эффектам и осложнениям (Гусев Е.И., Бойко А.Н., 2001; Шмидт Т.Е., Яхно Н.Н., 2003), поэтому перспективным является внедрение в систему комплексной реабилитации и лечения немедикаментозных методов, например, метода лечебных активаций артифициальных стабильных функциональных связей (АСФС), оптимизирующего психофизиологическое состояние больных (Смирнов В.М., Бородкин Ю.С., 1975, 1979; Смирнов В.М., Резникова Т.Н., 1985, 1989; Смирнов В.М., Бородкин Ю.С., Резникова Т.Н., 1999). Механизмы действия данного метода основаны на активации и взаимодействии определенных мозговых структур и систем, связанных с оптимизацией функционального состояния мозга. Однако возможности метода формирования и активаций АСФС в плане психологической коррекции и изучения динамики основных компонентов ВКБ у больных РС до сих пор мало изучены и являются принципиально новым аспектом для исследования. Таким образом, изучение внутренней картины болезни у больных рассеянным склерозом является, несомненно, актуальным.
Цель исследования: изучить особенности внутренней картины болезни у больных рассеянным склерозом в связи с задачами лечения и реабилитации.
Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:
1. Определить типологию отношения к заболеванию у больных РС.
2. Исследовать взаимосвязи между типами отношения к заболеванию и клинико-психологическими особенностями больных РС.
3. Изучить соотношение между данными об интрацептивных ощущениях, полученных с помощью проективной методики, и данными, полученными при психологическом анализе жалоб больных РС.
4. Выявить соотношение типов отношения к заболеванию с локализацией очагов демиелинизации в головном мозге у больных РС.
5. Показать динамику отношения к заболеванию и к интрацептивным ощущениям до и после воздействия немедикаментозным методом формирования и активации АСФС у больных РС.
Научная новизна и теоретическая значимость. Впервые показано, что в структуре ВКБ у больных РС с легкой и средней степенью тяжести заболевания в состоянии ремиссии доминируют дезадаптивные типы отношения к болезни (смешанный, сенситивный и диффузный). Важную роль в формировании типов отношения к заболеванию у больных РС играют эмоционально-личностные особенности. При дезадаптивных типах отношения к болезни отмечаются выраженные нарушения эмоционально-личностной сферы.
Впервые выявлены особенности интрацептивных ощущений у больных РС с помощью проективной методики «профили человека». Установлено, что в структуре ВКБ у больных РС имеются несоответствия осознанной и неосознанной оценок интрацептивных ощущений, которые связаны с личностными особенностями.
Впервые показано, что разные дезадаптивные варианты отношения к болезни у больных РС связаны с наличием очагов демиелинизации в мозолистом теле, что расширяет представление о нейропсихологической основе механизмов ВКБ, в которых важную роль играют межполушарные взаимодействия.
Впервые показана положительная динамика различных компонентов ВКБ в виде снижения напряженности шкал дезадаптивных типов отношения к болезни и субъективной значимости ощущений, связанных с заболеванием, у больных РС после воздействия методом формирования и активаций АСФС.
Комплексный подход к исследованию ВКБ с включением психологического исследования, сопоставлений компонентов ВКБ с клинико-психологическими данными, особенностями личности, а также установлением соотношений данных проективной методики «профили человека» и психологического анализа жалоб позволил глубже раскрыть механизмы нарушений ВКБ у больных РС.
Практическая значимость работы. Выявлены разнообразные типы отношения к заболеванию и их соотношения с клинико-психологическими данными у больных РС, что важно для психологической диагностики. Показаны особенности интрацептивных ощущений с помощью проективного теста, имеющие диагностическую ценность как для диагностики психологических нарушений ВКБ, так и для оценки результатов проводимого лечения и психологической коррекции. Выявлены диссоциации компонентов ВКБ у больных РС требующие использования разных комбинированных подходов при их коррекции, что имеет важное значение для дальнейшей разработки программ по повышению эффективности реабилитационных мероприятий. Установлены положительные структурные изменения ВКБ (системы оценок, ценностей и отношения к проявлениям болезни) у больных РС при воздействии методом формирования и активации АСФС, что позволяет рекомендовать его для включения в систему комплексной реабилитации.
Положения, выносимые на защиту:
1. В структуре внутренней картины болезни у больных РС доминируют дезадаптивные типы отношения к заболеванию.
2. При дезадаптивных типах отношения к заболеванию наблюдаются значительные эмоционально-личностные нарушения у больных РС.
3. У больных РС имеются несоответствия осознанной и неосознанной оценок интрацептивных ощущений в структуре ВКБ, которые связаны с личностными особенностями.
4. Положительная динамика в структуре ВКБ наблюдается при использовании немедикаментозных способов коррекции больных РС.
Внедрение результатов работы в практику. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность клиники неврологии, нейрохирургии и психиатрии Института мозга человека РАН.
Апробация работы. Материалы диссертации были представлены в виде докладов на Всероссийских конференциях неврологов «Нейроиммунология» (Санкт-Петербург, 2005, 2006), на заседании Ученого Совета Института мозга человека РАН (2006, 2007), на Втором международном междисциплинарном конгрессе «Нейронаука для медицины и психологии» (Судак, 2006), на Второй международной конференции по когнитивным наукам (Санкт-Петербург, 2006), на 10 Юбилейной Междисциплинарной Международной конференции по биологической психиатрии «Stress and Behavior», (Санкт-Петербург, 2007), на конференции Института психологии РАН (Москва, 2007), на 14 Всемирном конгрессе по психофизиологии IOP 2008 «The Olympics of the Brain» (Санкт-Петербург, 2008), на конференции по психосоматической медицине (Санкт-Петербург, 2008), на заседании общества физиологов, секция «Психофизиология» от 24.02.2009 (Санкт-Петербург, 2009), на XVII Всероссийской конференции «Нейроиммунология. Рассеянный склероз» и научно-практической конференции неврологов (Санкт-Петербург, 2009). Основное содержание работы представлено в 14 печатных работах, из которых 2 статьи в рецензируемых научных журналах из Перечня ВАК.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы (глава 1), описания материалов и методов исследования (глава 2), изложения результатов и их обсуждения (глава 3), заключения, выводов и списка цитируемой литературы. Работа изложена на 143 страницах, включая 14 таблиц и 17 рисунков. Список цитированной литературы содержит 268 наименований, из них 41 – на иностранном языке.
Представления о внутренней картине болезни (ВКБ)
Проблемы изучения влияния психологических факторов на течение заболевания, компенсаторных возможностей личности продолжают оставаться актуальными, поскольку способствуют улучшению результатов лечения и реабилитации
В медицине давно замечено, что процесс лечения и его эффективность зависят от личности самих больных, их отношения к своему заболеванию. Задача изучения субъективной стороны заболевания была поставлена ещё в прошлом веке в работах Г.А. Захарьина (1909), М.Я. Мудрова (1949), П.Б. Ганнушкина (1964). Ученые придавали большое значение целостному подходу в исследовании больного, который включал изучение и правильное понимание роли личности пациента при возникновении того или иного заболевания, что позволяло добиться большей эффективности как в понимании этиологии и патогенеза заболеваний, так и в организации лечения и реабилитации.
Впервые для обозначения субъективной стороны заболевания в 1944 году Р.А. Лурия был предложен термин «внутренней картины болезни» (ВКБ) (Лурия Р.А., 1944). Основой для теоретической разработки ВКБ послужили представления А. Гольдшейдера (1929) об "аутопластической картине болезни", включавшей в себя всю совокупность ощущений, представлений и переживаний, связанных с заболеванием. В аутопластической картине болезни различались: "сенситивная часть" (ощущения, связанные с патологическим процессом) и "интеллектуальная часть", состоящая из размышлений больного о своей болезни. Связь между выделенными частями представлялась как надстройка "интеллектуальной" части над "сенситивной". В последние годы появилось много работ, рассматривающих клинико-психологические аспекты ВКБ (Квасенко А.В., Зубарев Ю.Г., 1980; Ташлыков В.А., 1981, 1984; Смирнов В.М., Резникова Т.Н., 1983; Карвасарский Б.Д., 1985, 2006; Николаева В.В., 1987; Вассерман Л.И. с соавт. 1990; Клубова Е.Б., 1995; Калягин В.А., 1996; Штрахова А.В., 1997; Смулевич А.Б. С соавт., 1999; Аристова Т.А., 2004; Вассерман Л.И., Трифонова Е.А. 2004; Васильева И.А., Иовлев Б.В., Серебрякова P.O., Ткалина Е.В., Щелкова О.Ю., 2008; Федорова В.Л., 2009 и др). Кроме того, данная тема широко освещена в иностранной литературе: с позиции психоанализа субъективную сторону заболевания рассматривали H.F. Dunbar (1938), F. Alexander (1950). Указанные авторы утверждали, что «болезнь есть не что иное как реализация в определенных жизненных условиях психического профиля личности, который у каждого человека индивидуален и предопределен главным образом конституцией и наследственностью» (цит. по В.В. Николаевой, 1987). Исследование ВКБ представлено во многих других работах зарубежных ученых. Например, у J. Heszen-Klemens (1979), рассматривающего «образ собственного заболевания»; D.G. Byrne (1982) выделившего 8 различных типов отношения к заболеванию, полагая, что реакция на болезнь преимущественно зависит от характера и прогноза заболевания. В исследовании Z.J. Lipowski (1983, 1984) рассмотрена типология «психосоциальной реакции на болезнь», содержащая три компонента - реакции на информацию о заболевании, эмоциональные реакции на болезнь и реакции преодоления болезни.
В понимании отечественных исследователей ВКБ представляется как многокомпонентная структура, состоящая из эмоциональной, мотивационной, когнитивной и поведенческой частей (Николаева В.В. и др., 1970, 1984; Смирнов В.М., Резникова Т.Н., 1979; Карпова Э.Б., 1986; Вассерман Л.И. с соавт., 1987, 1990 и др.).
А.Б. Квасенко и Ю.Г. Зубарев (1980) выделили разные уровни ВКБ: биологический, индивидуальный и социально-психологический. Для изучения ВКБ авторами было предложено понятие «соматонозогнозии», рассмотрена типология ВКБ и ее становление в процессе развития болезни и ее лечения. Представляет интерес целостный подход к изучению ВКБ в работе В.М. Смирнова и Т.Н. Резниковой (1979, 1983) с использованием понятий о «церебральном информационном поле болезни», «психологической зоне информационного поля болезни». Преимущества данной концепции заключаются в учете как физиологического базиса, так и психологической части ВКБ и их взаимодействия. «Внутренняя картина болезни» определяется авторами как психологический комплекс, отражающий изменения, происходящие в организме, психике и мозге человека, связанные с заболеванием (Смирнов В.М., Резникова Т.Н., 1983).
Особый интерес представляет исследование интрацептивных ощущений и роли телесности в структуре ВКБ (Тхостов А.Ш., 1991, 1993). Автор приходит к выводам, что интрацепция представляет собой перцептивную деятельность, опосредованную системой культурно выработанных знаковых средств и является своеобразной «высшей психической функцией», а не только рефлекторной системой. Кроме того, А.Ш. Тхостовым (1990, 2002) на основании теории А.Н.Леонтьева (1973) была предложена новая психологическая модель ВКБ, включающая в себя чувственную ткань, первичное означение, вторичное означение и личностный смысл. Положительной стороной этой модели является «учет тотальной пронизанности «объективного» мира субъективным», в отличие от характерного для системы здравоохранения пренебрежения субъектом.
Важность исследования ВКБ подчеркивается многими отечественными учеными, которые отмечают, что неадекватно сформированная ВКБ может осложнять течение болезни, препятствовать успешности лечебных мероприятий и приводить к стойким нарушениям развития личности (Рохлин Л.Л., 1957; Смирнов В.М., Резникова Т.Н., 1983; Рожнов В.Е., 1985; Николаева В.В., 1987; Вассерман Л.И., 1987; Карвасарский Б.Д., 2006 и др.). Кроме того, исследование ВКБ позволяет оценить эффективность психотерапевтических мероприятий и дает возможность разработать наиболее оптимальные реабилитационные программы. Именно поэтому ВКБ считается центральным психологическим образованием, на которое следует направлять психокоррекционные воздействия (Вассерман Л.И., 1987; Николаева В.В., 1987; Резникова Т.Н., 1998 и др.).
Существует большое количество терминов, связанных с обозначением субъективной стороны заболевания: А Гольдшейдером (1929) было введено понятие «аутопластическая картина болезни», Р. А. Лурия — «внутренняя картина болезни» (1944), Е. А. Шевалевым, В. В. Ковалевым — «переживание болезни» (1936, 1974), Е. К. Краснушкиным — «чувство болезни» (1950), Л. Л. Рохлиным — «сознание болезни» (1957), Е. А. Шевалевым, 0. В. Кербиковым — «реакция адаптации» (1936, 1971), Я. П. Фрумкиным, И. А. Мизрухиным — «позиция к болезни» (1970), В. Н. Мясищевым, С. С. Либихом — «концепция болезни», «масштаб переживания болезни» (1960, 1975) и другие. Однако анализ данных терминов выявляет то, что их различие заключается преимущественно в подходе к изучению ВКБ: отмечается либо акцентирование внимания на ощущениях, либо на эмоциональных реакциях, либо на интеллектуальной переработке ощущений или возможных видах поведения, в то время как значение данных терминов существенно не отличается (Николаева В.В.,1987; Вассерман Л.И., 1990).
Интрацептивные ощущения как основной индикатор ВКБ
Одним из наиболее важных составляющих структурных компонентов ВКБ являются интрацептивные ощущения, которые являются, тонким индикатором ВКБ (Рохлин Л.Л., 1957; Вольперт И.Е., 1972; Смирнов В.М., Резникова Т.Н., 1983; Тхостов А.Ш., Арина Г.А., 1990, Тхостов А.Ш., 1991, 2002 и др.). В интрацептивных (телесных) ощущениях интегративно отражаются любые изменения психофизиологических процессов в организме человека. Известно, что «простое и непосредственное ощущение, вызванное заболеванием, является таковым только лишь для поверхностного и наивного наблюдателя. В своей простоте оно содержит в скрытом виде систему перцепции, культуру, язык, знания, опыт, потребности, мотивы» (Тхостов А.Ш., Арина Г.А., 1990).
Многие отечественные терапевты подчеркивали важность учета особенностей внутреннего мира больного для оценки симптомов и постановки диагноза (Мудров М.Я., 1949; Рохлин Л.Л., 1957; Краснушкин Е.К., 1950; Лурия Р.А., 1944 и др.). Так, по словам Е.К. Краснушкина (1950) «сознание болезни, входящее как интегративная часть в сознание «я», зависит от многих факторов: во-первых, от степени выраженности и характера интероцептивных сигналов, во-вторых, от состояния интеллекта, в-третьих, от тонуса всего организма, особенно отражающегося на эмоциональности и, в-четвертых, от состояния высших интегративных функций». Л.Л. Рохлин (1957) приходит к выводу, что значение для формирования чувства и сознания болезни обусловлено «с одной стороны, мощной сигнализацией из внутренней среды, порождающей интероцептивные ощущения и так называемые общие, системные чувства, с другой стороны, социально детерминированными представлениями, знаниями, отношением к болезни под влиянием среды и воспитания». И.Е. Вольперт (1972) указывает на то, что уже сами жалобы больного, манера их предъявления дают важный материал для суждения о его личности и «в итоге первой беседы можно иной раз сделать предположительное заключение об отношениях больного, об их невротическом характере».
Многие авторы отмечают, что самочувствие является наиболее тонким барометром социального и душевного благополучия. (Квасенко А.В., Зубарев Ю.Г. 1980; Лакосина Н.Д., Ушаков Г.К.,1984; Тхостов А.Ш., 2002 и др.).
Ощущения являются основой, важным фактором в осознании болезни, осознанием себя как больного (Николаева В.В., 1987). Они могут иметь различную тонкость и точность отражения — от довольно неполного, грубого, одностороннего и недифференцированного на одном полюсе, до самого полного, детального на другом, сопряжены со страхом, тревогой, боязнью чего-то неотвратимого (Спиркин А.Г., 1972; Николаева В.В., 1970, 1987).
Известно большое влияние симптомов заболевания на образ Я и самооценку (Соколова Е.Т., 1989). Е.Т. Соколова отмечает, что фиксация на физическом дефекте (реальном или мнимом), наряду с неудовлетворенностью какими-то своими физическими данными, повышенной значимостью частей тела или телесного облика в целом «может приводить к эмоциональной гиперреакции, иррациональным установкам и поведению». При этом автор подчеркивает важную роль в различной оценке своих симптомов схемы тела, определяемой работой проприорецепции и образа тела, являющегося результатом осознанного и неосознанного психического отражения.
Интрацептивные ощущения остаются важной и малоисследованной темой. Наиболее широкое изучение данная проблема получила в работах А.Ш. Тхостова (1990, 1991, 1993). Автор отмечает, что «построение образов внешних предметов и «соматических ощущений» содержит как некоторые сходные моменты: детектирующие системы, категории и эталоны, так и различия: большую бедность афферентации в последнем случае, отсутствие или ограничение возможностей «манипуляции» с объектом (в данном случае внутренними органами), категоризацию в виде универсалий внутренних состояний». Также к свойствам отражения внутренних раздражителей можно отнести большую «пристрастность» (Чуприкова Н.И., 1985).
По теории А.Ш.Тхостова (1990) актом первичного означения сенсорные ощущения превращаются в перцептивный образ, ядром которого является схема тела, «в результате этого ощущения из зыбких и неопределенных становятся конкретными, получают свою локализацию, степень интенсивности, модальность, соотносятся с культурными перцептивными и языковыми эталонами, могут быть вербализованы».
А.Г. Спиркин (1972) сделал важное замечание, что ощущения, являясь естественным ядром самосознания, далеко не всегда становятся фактом сознания. Имеются данные о том, что возможно образование условных рефлексов на различные раздражения внутренних органов, которые доходят до коры головного мозга, но не превращаются в ощущение как таковое, оказывая, однако влияние на поведение организма.
В опытах Д.Н. Узнадзе (1961,1966) было показано, что чувственные впечатления до акта опознания и после него существенно отличаются (цит. по Смирнову С. Д., 1981). Кроме того, «в зависимости от вида предполагаемого испытуемым предмета, одно и тоже ощущение переживается им в различных, а иногда даже противоположных качествах».
А.Ш. Тхостов (1990, 1991, 1993) в своих работах отмечает специфику ВКБ в том, что ощущения означают не только себя, но и то, что не должны обозначать - болезнь. А ядерной структурой ВКБ считает ощущение комфортности, чувственную ткань нормального функционирования, «тот непрерывный образ тела, в контексте которого приобретают свое существование интрацептивные ощущения».
Важность исследования ощущений отмечают Квасенко А.В. и Зубарев Ю.Г. (1980): «Самосознание, находясь в неразрывной связи с интенсивностью раздражений как интерорецепторов, так и экстерорецепторов, формирует представление о физическом состоянии, которое сопровождается своеобразным эмоциональным фоном. Представление о своем соматическом состоянии, сопровождаясь определенными переживаниями, находит свое выражение в различных формах отношения человека к своему здоровью. В одних случаях — это пренебрежение, в других повышенное внимание, в-третьих — адекватное к нему отношение».
При этом интрацептивные ощущения являются сложным психофизиологическим процессом, включающим согласованное функционирование многих церебральных структур(систем) (Смирнов В.М., Резникова Т.Н., 1983). Важную роль в формировании телесных ощущений играет схема тела (Меграбян А.А., 1978; Смирнов В.М., Резникова Т.Н., 1983), в формировании которой участвуют таламо-париетальная, сомато-сенсорная и лимбико-ретикулярная системы (Смирнов В.М., Шандурина, 1971).
Психологическая характеристика больных рассеянным склерозом
Данное исследование проводилось на клинической базе Института мозга человека РАН в амбулаторных условиях при комплексном обследовании больных рассеянным склерозом, в котором принимали участие сотрудники Лаборатории нейроиммунологии и Лаборатории стереотаксических методов.
Изучение особенностей внутренней картины болезни в соответствии с целью и задачами исследования включало две части, направленные на изучение разных ее сторон. Первая часть посвящена исследованию психологической характеристики больных PC, особенностей типов отношения к заболеванию и интрацептивных ощущений этих больных. Для этого была обследована группа больных рассеянным склерозом 50 человек в возрасте от 18 до 56 лет (16 мужчин и 34 женщин) с легкой и средней степенью тяжести заболевания (по расширенной шкале инвалидизации EDSS (Kurztke J.F., 1983) от 1,5 до 4,5 баллов). Из таблицы видно, что большая часть больных молодого трудоспособного возраста. Все больные находились в состоянии ремиссии. Тип течения у всех больных был ремиттирующий. Длительность заболевания от 1 года до 26 лет. Из неврологических нарушений у больных обнаруживалась негрубая полиморфная неврологическая симптоматика: снижение чувствительности, невыраженные нарушения зрения,
двигательных функций, головокружение ослабление памяти, внимания и др.
Все больные - по данным анамнеза и проведенным тестам имели доминантное левое полушарие. Во второй части проводилось сопоставление характеристик ВКБ и локализации очагов демиелинизации, а также исследование динамики типов отношения к заболеванию ВКБ до и после курса воздействия методом АСФС с этой целью были исследованы 23 больных из общей группы.
В первой части работы изучались общая психологическая характеристика, особенности типов отношения к заболеванию и интрацептивных ощущений больных PC. Для этого использовался комплекс психологических методик, в который вошли наблюдение, беседа, опрос по специальной программе, направленный на выявление наиболее значимых интрацептивных ощущений, связанных с заболеванием, опросник MMPI тест Тейлор, «Корректурная проба» (вариант с кольцами Ландольта), «Двойной тест», опросник ТОБОЛ и рисуночный тест «Профили человека».
Для оценки особенностей интрацептивных ощущений, связанных с заболеванием, проводился психологический анализ жалоб, при этом больные предъявляли свои жалобы в спонтанном и свободном изложении. При опросе заполнялась специальная карта, созданная в рамках исследования Резниковой Т.Н., состоящая из нескольких блоков (биографического, клинико-психологического, содержащего информацию о личности больного), в которой указывались и описывались модель ведущих симптомов, модель болезни и др. Как известно, информация о неблагополучии, нарушении тех или иных процессов жизнедеятельности и отношение к ним, а также их значимость отражаются в жалобах больного, которые не всегда могут совпадать с объективной оценкой его состояния, что обусловлено, в первую очередь, различными личностными свойствами. Интрацептивные (телесные) ощущения - психофизиологический феномен, связанный с заболеванием, который является основным источником формирования ВКБ. Интрацептивные ощущения отличаются тем, что больной придает значимость каждому симптому, эта оценка является субъективной и проявляется в жалобах. Для того чтобы оценить значимость интрацептивных в нашем исследовании больной оценивал в ходе беседы свои жалобы по 5 бальной системе (0 - отсутствие, 5 - баллов максимальная выраженность). Кроме того, значимость ТО для каждого больного оценивалась по первостепенности их предъявления.
Психологический анализ жалоб больных позволил разделить их по характеру: болевые (головные, боли в сердце, в различных частях тела и др.); эмоциональные (тревога, ощущение дискомфорта, раздражительность, сниженный фон настроения и др.); активационные (сонливость, утомляемость, общая слабость и др.); интеллектуальные (снижение памяти и внимания и др.); двигательные (слабость в ногах, руках и др.); чувствительные нарушения (онемение в разных частях тела и др.); нарушения зрения (снижение остроты зрения, двоение и др.); нарушения функций тазовых органов (недержание, задержки мочеиспускания); прочие: вегетативные (звон в ушах, потливость и др.) и нейропсихологические (нарушения речи, почерка и др.);
Для исследования эмоционально-личностных особенностей применялся Мин несотский многомерный личностный опросник (MMPI), разработанный И.Маккинли и С.Хатэуэем и адаптированный Березиным Ф.Б. (1976), содержащий 383 вопроса и 13 шкал. Первые 3 шкалы опросника отражают степень достоверности результатов тестирования и величину коррекции. Остальные 10 шкал оценивали свойства личности. Так первая шкала (ипохондрии) характеризовала степень ипохондрической фиксации испытуемого на своих ощущениях; вторая шкала (депрессии) выраженность депрессивных тенденций; третья шкала (истерии) - склонность к вытеснению, истерические черты; четвертая шкала (психопатии) склонность к проявлению асоциальных тенденций в поведении; пятая шкала (мужественность-женственность) - преобладание мужских или женских черт характера; шестая шкала (ригидности аффекта) характеризовала склонность к аффективным реакциям; седьмая шкала (психастении) — выраженность тревожно-мнительных черт, склонность к сомнениям; восьмая шкала (аутизма) - степень эмоциональной отчужденности, склонность уходить в собственные переживания; девятая шкала (гипомании) - близость к гипертимному типу личности; нулевая шкала (социальной интраверсии) -вовлеченность индивидуума в социальные контакты. Значения шкал выше 70 баллов и ниже 40 баллов свидетельствовало о патопсихологических чертах личности или состояниях. На основании значений шкал строились профили личности, по соотношениям шкал определялись эмоционально-личностные особенности, доминирующие у данного человека.
Для измерения уровня тревоги использовалась шкала проявлений тревоги Тейлор (Немчин Т.А., 1966). Тест включал 50 утверждений, на которые испытуемый отвечал "Да" или "Нет", в зависимости от того согласен он был с утверждением или нет. Оценка результатов по тесту производилась путем подсчета количества ответов обследуемого (сумма баллов). Каждый ответ «да» на высказывания с № 14 по 50, ответ «нет» с № 1 по 13 оценивается в 1 балл. В норме уровень тревоги не превышает 16 баллов. Оценка 40-50 баллов рассматривается как показатель очень высокого уровня тревоги, 25-40 баллов свидетельствует о высоком уровне тревоги, 15-25 баллов - о среднем (с тенденцией к высокому), 5-15 баллов - о среднем (с тенденцией к низкому) уровне и 0-15 баллов - о низком уровне тревоги.
Изучение интрацептивных: ощущений по данным проективной- методики «профили человека» у больных PC
Известно, что такие тесты как ТОБОЛ, MMPI, Тейлор, составленные в виде опросников, предполагают оценку своего состояния с осознанной позиции знания о себе. В то время как проективные рисуночные методики, дают возможность исследовать неосознанные компоненты психической деятельности.
В нашей работе для выявления неосознанных компонентов в структуре ВКБ у больных PC было проведено исследование интрацептивных ощущений с использованием проективной методики «профили человека», представляющей собой схематическое изображение контуров тела человека, на котором больные отмечали свои ощущения.
Изучение изображений показало, что максимальное количество различных телесных ощущений, обозначенных на «профилях человека» у больных PC было равно 11-ти (в среднем указывалось по 5,1 ±2 ощущений в различных частях тела), что свидетельствовало о большом количестве и разнообразии нарушений выявляемых у данных больных PC с легкой и средней степенью тяжести, находящихся в состоянии ремиссии.
Пример четкого варианта изображения ощущений. Первый вариант - четкое обозначение интрацептивных ощущений (30%), когда больные обводили область ощущений окружностью или отграничивали ее чертой. В данном случае образы ощущений четко проецировались больными в пространственных координатах (рис.7).
Ко второму варианту были отнесены больные, неопределенно изображающие области ощущений, с помощью знака - крестиком, точкой, плюсом, минусом либо указывали на область стрелкой (24%). В данном случае образ ощущения представлен лишь указующе, он не «развернут» и не «раскрыт» в пространственных координатах, (рис. 8).
При третьем варианте область интрацептивных ощущений была обозначена штриховкой (20%) при этом область ощущений имела четкую локальную проекцию (рис. 9). Рис.9. Пример варианта изображения ощущений штриховкой.
Пример смешанного варианта изображения ощущений. Мы считаем, что больные с 1 вариантом изображения (30 %) имеют четко сформированный образ ощущения во внутреннем мире, поскольку ощущения были пространственно отнесены и имели «локализованный эмоциональный тон». У больных с 2 вариантом (нечеткое изображение) наблюдается недостаточная «сформированность» образа ощущения во внутреннем мире больного или его недостаточная осознанность, что может приводить к недооценке значимости проявлений болезни и их игнорировании. Штриховка, которая отмечалась у больных с 3 вариантом, согласно литературным данным, отражает повышенную тревогу и фиксацию человека на изображенном элементе (Соколова Е.Т., 1980; Маховер К., 2000). Рисунки больных со смешанным вариантом обозначения ощущений, рассматривались, соответственно, как включающие в себя какие-либо из указанных выше вариантов.
Таким образом, представленные способы обозначений ощущений указывают на особенности отражения интрацептивных ощущений во внутреннем мире больного на неосознанном уровне, дают важную информацию о степени «сформированное» образа телесного ощущения, характеризуют эмоциональное отношение и степень значимости ощущения (недооценка, игнорирование или наоборот повышенная фиксация) и раскрывают механизмы нарушения ВКБ.
Клинико-анамнестическая характеристика больных, выделенных вариантов, представлена в таблице 5. Из таблицы видно, что по усредненному количеству жалоб больные с 3 вариантом изображения ощущений имели большее количество жалоб, чем больные с четким и смешанным вариантом обозначения (7,5 ± 2,7) (р 0,05). По остальным клинико-анамнестическим показателям (пол, возраст, средняя длительность и тяжесть заболевания) больные не имели значимых отличий. Таблица 5
При исследовании особенностей изображения ощущений представляло интерес посмотреть, каким образом больными изображались отдельные соматические и психические ощущения (описанные в табл. 2). Были выявлены некоторые особенности обозначения отдельных ощущений. Так, нарушение функций тазовых органов и зрения были чаще обозначены четко (55 % и 63 % соответственно), что может быть связано с большой значимостью этих ощущений и вследствие этого более четким обозначением данного ощущения на рисунке. В то время как тремор (83 %), эмоциональные нарушения (67 %), скованность нижних конечностей (67 %) и нарушения ходьбы (50 %) чаще обозначались штриховкой, что может указывать на повышенную тревогу, напряженность, фиксацию и высокую чувствительность к этим нарушениям у данных больных, препятствующих формированию гармоничной ВКБ.
Далее у больных, входящих в разные подгруппы по способу обозначения интрацептивных ощущений на рисунке, производился сравнительный анализ эмоционально-личностных особенностей по данным теста Тейлор и MMPI (табл. 6). Как видно из таблицы у всех больных наблюдались повышенные значения шкал теста MMPI. У больных с четким обозначением показатели психологических методик были наиболее близкие к нормативным (показатель суммарной тревоги по тесту Тейлор не превышал 20 баллов, а максимальные значения показателей шкал теста MMPI не превышали 80 баллов, то есть наблюдалось умеренное повышение усредненного профиля). При других вариантах обозначения ощущений отмечались выраженные нарушения эмоционально-личностных особенностей. При нечетком обозначении (2 вариант)- в усредненном профиле наблюдалось высокое значение 2 (депрессия) шкалы, отражающей невротические явления депрессивного характера. При обозначении штриховкой (3 вариант) наблюдалось высокое значение 2 (депрессия), 1 (ипохондрия) и 7 (тревожность) шкал, что отражало тревогу и фиксацию больного на своих ощущениях.
