Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 14
1.1. Современные представления об этиологии, патогенезе и лечении воспалительных заболеваний кишечника 14
1.2. Проблема психосоматических и соматопсихических соотношений в гастроэнтерологии. Теоретические предпосылки к клинико-психологическому и экспериментально-психологическому изучению больных воспалительными заболеваниями кишечника 25
1.3. ВКБ как многоуровневое образование в психологической структуре соматического больного 37
1.4. Представления о негативных жизненных событиях и совладающее со стрессом болезни поведение 47
1.5. Клинико-психологическое и экспериментально-психологическое исследование больных с воспалительными заболеваниями кишечника 54
Глава 2. Материалы и методы исследования 62
2.1. Материалы исследования 62
2.1.1. Общая клиническая и социально-демографическая характеристика обследованных больных 62
2.2. Методы исследования 71
2.2.1. Клинические методы 71
2.2.2. Психодиагностические методы 71
2.2.3. Статистические методы 80
Глава 2. Результаты клинического и экспериментально-психологического исследования больных с воспалительными заболеваниями кишечника 83
3.1. Исследование структуры и выраженности неврозоподобных и тревожно-депресивных расстройств у больных ВЗК 83
3.2. Результаты исследования внутренней картины болезни у больных воспалительными заболеваниями кишечника 99
3.3. Результаты экспериментально-психологического исследования стресс-преодолевающего поведения у больных ВЗК 112
3.4. Результаты анализа социальных фрустраторов и их уровневые характеристики у больных ВЗК 119
3.5. Результаты исследования качества жизни больных ВЗК 123
Глава 4. Обсуждение результатов многомерного исследования 133
Выводы 150
Список литературы 154
Приложения 166
- Современные представления об этиологии, патогенезе и лечении воспалительных заболеваний кишечника
- Представления о негативных жизненных событиях и совладающее со стрессом болезни поведение
- Общая клиническая и социально-демографическая характеристика обследованных больных
- Исследование структуры и выраженности неврозоподобных и тревожно-депресивных расстройств у больных ВЗК
Введение к работе
Воспалительные заболевания кишечника (длительно протекающие энтериты как инфекционной, так и иммуноаллергической этиологии, которые ведут к хроническому воспалительному процессу в кишечной стенке; помимо целиакии, к ним относят язвенный колит, болезнь Крона и другие, более редкие заболевания) представляют собой .одну из наиболее, серьезных и не решенных проблем в современной гастроэнтерологии и.колопроктологии (Белоусова Е.А., 2002; Златкина А., Никулина И, 2002; Халиф И. Л., Лоранская И. Д. 2004; Халиф И.Л., .2005; Румянцев В.Г., 2006). Изучение патогенеза и лечения ВЗК было предметом ряда диссертационных исследований, проведенных в последние годы (Карпухин О.Ю., 2002; Семенова Э.Э, 2002; Асанин Ю.Ю., 2004; Ботина А.В., 2004; Плотникова И.Г., 2005; Цимбалова Е.Г., 2005).
Случаи ВЗК описаны повсеместно, однако наиболее часто они
встречаются в северной Европе и северной Америке (всего около 500000
больных БК в северной Америке). В Московской области на 1997 г.
распространенность БК составляла 3,5 на 100 000 населения, заболеваемость -
0,3 на 100 000 населения (Белоусова Е.А., 2002). Каждый год регистрируются 2-
3 новых случая на 100000 человек. БК у большинства пациентов начинается
между 15-35 годами жизни. Представители белой расы болеют наиболее часто
по сравнению с африканцами или азиатами. Большая частота отмечается у
евреев: примерно в 6 раз чаще, чем у других наций. Мужчины болеют БК в 1,2-
2 раза чаще, чем женщины (Адлер ;Г., 2001). Частота поражения язвенным
колитом варьирует в широких, пределах: от 30 до 240 случаев на 100 тыс.
населения (Яхонтова О.И., 2002). В последние годы во всем мире отмечается
существенный рост числа больных воспалительными заболеваниями
кишечника (Allison М.С. et.al., 1998). Особый интерес представляет тот факт,
что рост заболеваемости, приходится преимущественно на экономически
развитые страны.
Хотя, по уровню заболеваемости они значительно уступают другим гастроэнтерологическим заболеваниям, однако, по тяжести течения, частоте осложнений и летальности .занимают одно из ведущих мест в структуре болезней желудочно-кишечного тракта. Значительный уровень заболеваемости лиц трудоспособного возраста,, длительное течение, рецидивирование, местные и системные. осложнения, инвалидизация. обусловливают необходимость поиска новых эффективных, .способов' лечения . и профилактики рецидивов данных болезней, которые в настоящее время отсутствуют.
Успехи в лечении болезни БК и НЯК, связанные с введением в практику гастроэнтерологии новых методов лекарственной терапии, не сняли остроту проблемы. В 90-х годах прошлого века в практику лечения болезни Крона вошел биологический препарат инфликсимаб (химерное человеческо-мышиное моноклональное антитело IgGlk), который рассматривался как новая эра в лечении воспалительных заболеваний кишечника (Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков В.А, 1998; Румянцев В.Г., Рогозина В.А., Царегородцева Т.М., 2004; Lichtenstein G.R.et al., 2005). Однако это достижение современных биотехнологий в полной мере не оправдало возлагавшихся на него надежд.
Постоянный интерес к воспалительным заболеваниям/- кишечника обусловлен тем, что,^несмотря на, многолетнюю историю изучения^ этиология их остается неизвестной. Вследствие этого, еще полностью не разработаны и остаются дискуссионными принципы индивидуализации лечения и реабилитации больных ВЗК, равно как и подходы к противорецидивной терапии.
Соматическая и психическая . симптоматика при воспалительных
заболеваниях кишечника является следствием сложных психосоматических и
соматопсихических соотношений. Наиболее, важными проявлениями этих
соотношений являются пограничные, по ;сути,зневрозоподобные расстройства,
ипохондрические фиксации, депрессивные расстройства и различные формы
личностных; девиаций. Наиболее актуальными аспектами изучения
психосоматических соотношений при ВЗК являются исследование
этиопатогенеза, . механизмов рецидивирования, особенностей социально
психологических стрессов как .«разрешающих факторов» ульцерогенеза,
индивидуально-личностных особенностей и типов .реагирования пациентов на
психогении и саму болезнь, формы психологической защиты и компенсации.
Исследования коморбидных психопатологических нарушений у больных
ВЗК убедительно свидетельствует, что депрессия и тревога, сохраняющиеся в
период клинической ремиссии, повышают риск развития рецидивов ВЗК
(Daubler P., Stange E.F., 2004; Graff L.A. et al. 2006). Однако весь спектр
сопутствующих ВЗК невротических и неврозоподобных нарушений изучен
недостаточно, причем отечественные исследователи не проявляют интереса к
изучению ВКБ и психопатологических расстройств при ВЗК, уделяя основное
внимание иммунологическим и биохимическим нарушениям, а также
совершенствованию фармакотерапии (Мешалкина Н.Ю. 2002; Овчинникова
Н.И. и соавт., 2002; Полуэктова Е.А., 2002; Козлова Х.Ю. 2003; Авдеев И.,
Бурневич Э., 2005; Григорьева Г.А., Мешалкина Н.Ю., 2005). Только Х.Ю.
Козлова (2003) изучала психосоматические отношения у пациентов с
рецидивирующей формой НЯК, однако это исследование преследовало
решение достаточно узкой задачи - оценки эффективности
дифференцированной фармакотерапии.
Психогенный характер депрессивных и тревожных расстройств
коморбидных ВЗК, значимость аффективных нарушений в механизме
возникновения рецидивов и в снижении качества жизни больных ВЗК
определяет необходимость проведения психотерапевтической работы с ними, в
ходе которой, особое внимание -должно уделяться личностнщм особенностям
(Мясищев В.Н., 1960; Карвасарский Б.Д. 1985; Вассерман Л.И., Громов С.А.,
Михайлов В.А.,. 2001; Тхостов А.Щ., 2002), в том числе отношению к болезни
(Мясищев В.Н., 1960) или внутренней картине болезни (Лурия, 1977).
- , Факт возникновения тяжелого :чсоматич,еского заболевания, является
мощным стрессором, подвергающим серьезному испытанию адаптационные
ресурсы организма. В этой связи принципиальное значение для прогноза
течения ВЗК имеют предпочитаемые пациентом способы .совладания со стрессом- копинги - его .отношение и взаимоотношения с, лечащим врачом и выполнение медицинских требований. (Вассерман Л.И. Щелкова О.Ю., 2003; Вассерман Л.И., Трифонова Е.А., . 2006). Между тем, типы защитно-приспособительного поведения, механизмы его формирования и влияния на изменение характера течения ВЗК изучены недостаточно.
Отмеченные выше обстоятельства определяют необходимость изучения психологических механизмов формирования внутренней картины болезни и совладающего со стрессом поведения у больных ВЗК. Изучение механизмов, обусловливающих формирование определенного типа отношения к болезни, в зависимости от преморбидных особенностей личности позволит выделить комплекс наиболее значимых личностных свойств для оценки прогноза течения заболевания, качества жизни больных (Вассерман Л.И., с соавт. 2001), а также выбора психотерапевтического вмешательства, позволяющего минимизировать риск развития рецидивов, в частности в динамике психотерапии.
Вышеизложенное определило предмет данного диссертационного исследования: клинико-психологические аспекты нарушений системы отношений личности, структура приспособительных механизмов, как фрагмента совладающего со. стрессом поведения, типов отношения, к болезни-как проявлений ВКБ у больных с ВЗК.
Цель исследования: изучить на многомерной основе особенности нарушений в ; эмоциональной -и поведенческой сферах больных с воспалительными, заболевациями кишечника, включая типологию отношения к .болезни, механизмы ее.^формирования :с у.четрм индивидуальных стратегий
СОВЛадаНИЯ .СО; СТреССр1Ц,болеЗЦИ.;'Сль.Г;'Ь;: ...;,.;','.-:.--.!. ч: :.-: ::С;. '.->; '.'/УГ.
ЗаД^ЧИ исследования:^ ?:- .>.>0г ф,;<чк:;н>^:.:>1;: -:'м-;.-^^-/:^.: :;; .-..: -..:
.1., ^Обосновать,. яметодическц,е.;; цодходы , ,;ic,. .исследованию,.; больных с
воспалительными заболеваниями кишечника.с учетом потребностей клиники в
создании банка психодиагностической информации, на основе современных
информационных технологий.
Провести клинико-психологический и психосоциальный анализ частоты встречаемости и своеобразия жалоб больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта.
Определить экспериментально уровни и приоритетные сферы социальной фрустрированности больных ВЗК.
4. Изучить на основе многомерного экспериментально-психологического
исследования структуру неврозоподобных расстройств, их уровневые
характеристики, а также взаимосвязи с клиническими факторами течения
заболевания у больных с воспалительными заболеваниями кишечника.
5. Исследовать экспериментально типологию отношения к болезни у больных
воспалительными заболеваниями-кишечника в соотношении с клиническими
параметрами, уровнем и содержанием тревожных и депрессивных расстройств.
6. Исследовать стратегии (копинги) совладающего со стрессом болезни
поведения; определить преобладающие копинг-стили как клинико-
психологические характеристики, имеющие прогностическое значение для
психосоциального функционирования больных.
7. Оценить уровень и психологическую структуру качества жизни пациентов, . ч
ее взаимосвязи с объективными параметрами основного заболевания и
внутренней картиной болезни. ,
8. Проанализировать взаимосвязи клинических и экспериментально-
психологических характеристик с выделением наиболее значимых факторов в
механизмах формирования, отношениями: иболезни,, .исходя . из современных
представлений о психической, (психологической) адаптации человека и ее
нарушений. . ,v с ,, > . , %> ;. s,.t., % - „ . . г , - .,-
Научная-новизна:'-"'І' ' " --^ -'"" ' "л,! ' ,""' »wt- >
Впервые проведено целенаправленное и дифференцированное клинико -экспериментально - психологическое изучение структурных особенностей ВКБ и совладеющих со стрессом стратегий поведения больных в соотношении с клиническими характеристиками. Изучена структура неврозоподобной и
эмоционально - аффективной симптоматики больных, ее своеобразие и частота проявлений. Определена динамика неврозоподобной симптоматики в зависимости от тяжести течения, коморбидных расстройств и системных поражений у исследуемых больных. Впервые выделены преобладающие типы отношения к болезни у больных с язвенным колитом и болезнью Крона. Рассмотрены психологические факторы в соотношении с клиническими параметрами, определяющие дезадаптивное личностное. реагирование на заболевание. Также впервые исследованы сферы. социальной фрустрированности у больных с воспалительными заболеваниями кишечника и механизмы влияния отношения к соматическому заболеванию на оценку качества жизни. На основе многомерного исследования и анализа клинико-психологических соотношений, определены возможные психотерапевтические мишени для повышения эффективности комплексного лечения и профилактики рецидивов.
Теоретическая значимость результатов диссертационного исследования:
В исследовании показаны роль и значение психосоциальных факторов в * механизмах формирования отношения к заболеванию и совладающего со *-' стрессом болезни поведения, как сложных, многофакторных - и мультимодальных процессов в единстве биологических и' психосоциальных подходов. Материалы данного исследования могут быть использованы для решения дифференциально-диагностических й прогностических' задач в гастроэнтерологии и медицинской психологии в связи с задачами психотерапии и вторичной 'психопрофилактики, 'а также ' для подготовки и усовершенствования кадров врачей и психологов.
Практическое значение работы:
В интересах практического здравоохранения осуществлена систематизация клинико-психологических проявлений при воспалительных заболеваниях кишечника. Показана диагностическая и прогностическая ценность ряда психологических методик при дифференциальной диагностике коморбидных
неврозоподобных расстройств. Обоснована необходимость психосоматического и соматопсихического подходов, целесообразность коллегиальной (бригадной) работы психологов, психотерапевтов и интернистов в лечебно-реабилитационном процессе с больными. Выявлены некоторые глубинные механизмы переработки тревоги и формирования стилей адаптивно-компенсаторного поведения, клинико-психологические особенности, психотерапевтические и психокоррекционные «мишени», превентивная работа с которыми позволит повысить эффективность лечения и оптимизировать процесс психосоциальной адаптации больных с воспалительными заболеваниями кишечника.
Положения выносимые на защиту:
Для больных ВЗК и СРК по данным клинико - психологического , исследования характерна преимущественно умеренно выраженная неврозоподобная симптоматика с доминирующими астеническими, ипохондрическими и тревожно - депрессивными расстройствами. Уровневые характеристики неврозоподобных расстройств, общей тревожности и ее структурных составляющих у больных ВЗК с осложненным течением имеют отличия от средних показателей больных с СРК, которые проявляются более выраженным общим уровнем неврозоподобных расстройств, в том числе тревожности и ее отдельных структурных компонентов.
Внутренняя картина болезни (отношение к болезни) больных с ВЗК и с СРК характеризуется преобладанием по уровню выраженности шкальных оценок, условно адаптивным (эргопатическим) типом отношения к болезни. Вместе
с тем личностные реакции на болезнь и ее последствия у пациентов сочетаются с умеренно выраженными дезадаптивными проявлениями в виде тревожных, ипохондрических, неврастенических и депрессивных расстройств, которые отличаются взаимосвязанностью и устойчивостью. Эмоционально-личностные особенности больных в основной и контрольной группах имеют
большее значение для формирования отношения к болезни, чем клинические характеристики тяжести заболевания.
В исследуемой выборке имеет место умеренный общий уровень социальной фрустрированности. Больные с высоким уровнем социальной фрустрированности чаще имеют осложнения. Уровень социальной фрустрированности прямо соотносится с неврозоподобными и тревожными расстройствами и имеет более высокие значения при дезадаптивных формах личностного реагирования на болезнь. Отношения с родными и близкими у больных выступают в качестве наиболее уязвимой и значимой социальной сферы, а при наличии осложнений имеют более высокие показатели.
Доминирующей в структуре совладающего со стрессом болезни поведения у больных ВЗК и СРК является стратегия планирования решения проблемы. Стиль преодолевающего стресс болезни поведения больных не зависит от объективной тяжести соматического состояния и клинических проявлений. Высокий уровень неврозоподобных и тревожных расстройств связан со стратегиями «бегство - избегание» и «конфронтация». Больные с условно дезадаптивным отношением к болезни чаще используют стратегию «поиск социальной поддержки», наряду с дефицитарностью использования стратегии «планирование решения проблемы».
Качество жизни у больных ВЗК и СРК снижено. Наиболее низкими являются показатели неудовлетворенности общим состоянием здоровья, физическими ограничениями, "жалобами на недостаток сил, сниженный фон настроения и эмоциональную неустойчивость. При коморбидной нёврозоподобной и тревожно"- депрессивной составляющей эмоционально — аффективных расстройств отмечается более низкий уровень качества жизни. Осложнения болезни имеют решающее значение в ухудшении физического компонента качества жизни больных ВЗК.
Процесс формирования ВКБ и совладающего со стрессом болезни поведения у больных ВЗК и СРК является взаймообуславлевающим и имеет связь с
такими клиническими характеристиками как различного рода осложнения, психосоциальными характеристиками личности, а также ее эмоционально — аффективной сферой в виде неврозоподобных, в частности тревожно — депрессивных расстройств, которые в обследованной выборке носят умеренно выраженный характер.
Современные представления об этиологии, патогенезе и лечении воспалительных заболеваний кишечника
К воспалительным заболеванием кишечника (ВЗК) относят длительно протекающие энтериты как инфекционной, так и иммуноаллергической этиологии, которые ведут к хроническому воспалительному процессу в кишечной стенке. Помимо целиакии, эти заболевания включают в себя язвенный колит, болезнь Крона и другие, более редкие заболевания: колит при болезни Бехчета, некротизирующий энтероколит у детей младшего возраста. Все эти заболевания характеризуются следующими особенностями (Цаликова Е. и соавт., 1999): неизвестной этиологией (кроме целиакии); воспалительным характером поражений; хроническим течением и возможными рецидивами; ассоциацией с некишечными поражениями; хорошей реакцией на кортикостероидную терапию. Таким образом, наиболее распространенными ВЗК являются болезнь Крона и неспецифический язвенный колит. ВЗК представляют собой одну из наиболее серьезных и нерешенных проблем в современной гастроэнтерологии и колопроктологии (Белоусова Е.А., 2002; Златкина А., Никулина И., 2002; Халиф И. Л., Лоранская И. Д. 2004; Халиф И.Л., 2005; Румянцев В.Г., 2006).
По уровню заболеваемости они значительно уступают другим гастроэнтерологическим заболеваниям, однако по тяжести течения, частоте осложнений и летальности занимают одно из ведущих мест в структуре болезней желудочно-кишечного тракта. Постоянный интерес к воспалительным заболеваниям кишечника обусловлен, прежде всего, тем, что, несмотря на многолетнюю историю изучения, этиология их остается неизвестной. При этом, заболеваемость ВЗК во всем мире возрастает (Allison М.С., Dhillou А.Р., Lewis W.G., Pounder R.E., 1998).
Распространенность БК в разных странах колеблется от 20 до 150 случаев на 100 000 населения. Ежегодное появление новых случаев болезни среди населения США и Западной Европы составляет 2-8 на 100 000 жителей. Случаи ВЗК описаны повсеместно, однако наиболее часто они встречается в северной Европе и северной Америке (всего около 500000 больных БК в северной Америке). Каждый год регистрируются 2-3 новых случая на 100000 человек. БК у большинства пациентов начинается между 15-35 годами жизни, но есть и второй пик повышенной заболеваемости — после 60 лет. Люди белой расы болеют наиболее часто по сравнению с африканцами или азиатами. Большая частота отмечается у евреев: примерно в 6 раз чаще, чем у других наций. Мужчины болеют БК в 1,2-2 раза чаще, чем женщины (Адлер Г., 2001). В Московской области на 1997 г. распространенность БК составляла 3,5 на 100 000 населения, заболеваемость - 0,3 на 100 000 населения (Белоусова Е.А., 2002).
Исследования, проводимые в северной Америке и Европе, свидетельствуют об одинаковой болезненности язвенного колита и болезни Крона, которая составляет 6-8 случаев в год на 10 000 населения для каждой нозологической формы (Златкина А., Никулина И., 2002). Напротив, в России болезнь Крона остается редким заболеванием. Согласно данным Е.А. Белоусовой (2002), изучавшей заболеваемость колитами в Московской области, частота болезни Крона составила 1,45 на 100 000 населения, а соотношение болезнь Крона/язвенный колит - 1:7,5. Очевидно, более низкие показатели заболеваемости и болезненности ВЗК в России могут быть связаны с плохой диагностикой и низкой медицинской активностью населения.
Этиология ВЗК не установлена, но наиболее распространенными являются три гипотезы (Шифрин О.С., 2006). Предполагается триггерная роль вирусов, бактерий (например, вирус кори, Mycobacterium paratuberculosis), однако имеется мало свидетельств в поддержку этой гипотезы. Вторая гипотеза связана с предположением, что какой-то диетический антиген или, в норме непатогенный микробный агент способен вызвать аномальный иммунный ответ. Согласно третьей гипотезе, роль триггера при ВЗК играют аутоантигены, экспрессированные на эпителии кишечника больного. Безусловно, в патогенезе заболевания определенную роль играют аутоиммунные механизмы. У больных выявляются антитела к ткани толстой кишки, специфически сенсибилизированные к антигенам слизистой толстой кишки лимфоциты. Повреждающее действие оказывают также иммунные комплексы. Определяются признаки нарушения клеточного иммунитета, в частности, уменьшение Т-клеток в периферической крови. Одним из ключевых медиаторов в этом процессе является фактор некроза опухоли. Все это приводит к выраженным воспалительным изменениям кишечника. Несмотря на то, что этиология БК до сих пор остается неясной, патогенез болезни изучен достаточно хорошо. В настоящее время практически ни у кого не возникает сомнения, что развитие БК зависит от взаимодействия трех инициируемых факторов: восприимчивости организма, состояния кишечной микрофлоры и состояния местного иммунитета (Адлер Г., 2001, Шифрин О.С., 2006). Генетические факторы: частое выявление болезни у однояйцевых близнецов и у родных братьев. Примерно в 17% случаев больные имеют кровных родственников, так же страдающих этим заболеванием. Частое сочетание болезни Крона и болезни Бехтерева (анкилозирующий спондилит). Однако прямая связь с каким-либо HLA антигеном (человеческий лейкоцитарный антиген) еще не найдена., В последние годы появились доказательства наличия гена, ответственного за предрасположенность к БК и получившего название NOD2. В 2001 г. J. Hugot и соавт. и Y. Ogura и соавт. независимо друг от друга доказали существование связи БК и гена NOD2, расположенного на длинном плече 16-й хромосомы в пределах локуса IBD1. NOD2 участвует в регуляции иммунного ответа и проницаемости кишечного барьера для кишечной микрофлоры. Позже название гена NOD2 было изменено на CARD 15 (ген CARD 15 кодирует белок, содержащий домен активации каспазы (caspase recruitment domain-containing protein 15). CARD 15 является членом суперсемейства Ced-4, регулирующего апоптоз. К настоящему времени связь между ВЗК и мутациями CARD 15 подтверждена многими авторами. Взаимодействие мурамил-дипептида бактериальной стенки с протеином CARD 15 приводит к активации ядерного фактора кВ (NFKB), который играет ключевую роль в иммунном ответе, стимулируя и контролируя синтез провоспалительных цитокинов.
Представления о негативных жизненных событиях и совладающее со стрессом болезни поведение
Важным аспектом личностных реакций на болезнь являются используемые больным механизмы психологической защиты. Понятие «психологическая защита» было предложено 3. Фрейдом для обозначения совокупности приемов, способных привести к неврозу, которыми «Я» пользуется в ситуациях конфликтов с «ОНО».
Ситуации, предъявляющие к людям требования, которые превышают их обычный адаптивный потенциал, описываются как жизненные трудности, критические ситуации, негативные жизненные, события, стрессовые жизненные события, травматические события, нежелательные события, жизненные кризисы. Каждая из этих ситуаций несет либо вызов, либо угрозу жизнедеятельности человека, а то и вызывает невосполнимые потери (МсСгае R.R., 1984). Каждая из этих ситуаций ограничивает активность индивида, предъявляет ему требования, зачастую превышающие его личностные ресурсы (Lasarus R.S., Folkman S., 1984). Представления о негативных жизненных событиях и совладании с жизненными трудностям: в литературе используются разные термины для обозначении значимых негативных событий. C.R., Snyder С.Е., Ford R.N. Harris (1984) используют понятие «негативные жизненные события» - это инциденты, происшествия, нарушающие нормальное течение жизни и являющиеся причиной физической или психологической боли. Если же событие оказывается неожиданным и ошеломляющим, насильственным и опасным для жизни человека, то его определяют как травматическое событие. Травма подразумевает внезапную, массивную и непреодолимую угрозу безопасности человека (Перри Г., 1995). Негативные жизненные события считаются катастрофическими, если интенсивность их влияния и скорость наступления настолько велики, что перемены, вызванные такими событиями, выходят за пределы обычных изменений среды, а последствия их воспринимаются как драматические (Hamilton V., 1979).
Комплекс ответных реакций человека при столкновении с ситуацией, подвергающей опасности его благополучие, обозначается понятием стресс. Рассматриваемые реакции могут протекать на физиологическом, когнитивном, эмоциональном и поведенческом уровнях. Поскольку понятие стресс получило широкое распространение, то негативные события, его вызывающие, часто называются стрессорами. Стрессоры классифицируются по типу жизненных событий или по типу трудностей, по интенсивности, по величине потерь или угрозы, по длительности и ряду других показателей. Отмеченные выше характеристики стрессоров важны потому, что определяют выбор стратегии совладания с негативными жизненными событиями. Характер и интенсивность переживания однотипных обстоятельств варьируется в зависимости от значения, приписываемого личностью этим обстоятельствам (Pearlin L.I., 1991).
В стрессовой ситуации личность должна принимать неординарные решения, прилагать особые усилия, чтобы совладать с угрозой или вызовом, потерей или ущербом. Совладание с жизненными трудностями, по мнению Р. Лазарус и С. Фолкман, есть «постоянно изменяющиеся когнитивные и поведенческие усилия индивида с целью управления специфическими внешними и (или) внутренними требованиями, которые оцениваются им как подвергающие его испытанию или превышающие его ресурсы» (Lasarus R.S., Folkman S., 1984).
Понятие «совладание с жизненными трудностями» имеет литературе разные толкования. Т.A. Wills, S. Shiffinan (1985) рассматривают его как процесс, в котором можно выделить три стадии. Первая стадия -предупреждающая. На этом этапе человек готовится к преодолению надвигающихся затруднений. Вторая стадия — непосредственно совладание с проблемой. Здесь осуществляются когнитивные и поведенческие усилия, направленные на решение конкретных задач. На третьей, восстановительной стадии человек старается ограничить размеры ущерба, быстрее вернуться в прежнее нормальное состояние.
Согласно другой трактовке, совладание с жизненными трудностями представляет собой исключительно реакцию индивида на стресс (Carpenter B.N., 1992). Это значит, что когнитивные и поведенческие попытки совладания с негативной ситуацией делаются только тогда, когда человек уже переживает стресс. Такой подход представляется необоснованно узким, он исключает возможность избегания стресса, а поведение человека до наступления стрессовой реакции не может быть рассмотрено как попытка совладания с жизненными трудностями. .
Иногда понятие «совладание с жизненными трудностями» прямо связывают с индивидуальными особенностями личности. Очевидно, что личностные характеристики серьезно влияют как на процесс отбора и использования стратегии совладания с неблагоприятным событием, так и на результаты подобной деятельности. Отсюда и трактовка понятия «совладание с жизненными трудностями» как одного из свойств личности. Кроме того, понятие интерпретируется также как процесс управления ресурсами. Предполагается, что процесс совладания с жизненными трудностями, по сути, является процессом мобилизации личностных ресурсов и ресурсов среды, и процессом оптимального их использования.
В англоязычной литературе описания совладающего поведения используется термин «копинг», введенный американским психологом Абрахамом Маслоу. Под «копингом» (от англ. to соре - справиться, совладать) подразумеваются постоянно изменяющиеся когнитивные и поведенческие попытки справиться со специфическими внешними или/и внутренними требованиями, которые оцениваются как напряжение или превышают возможности человека справиться с ними. Для выявления индивидуальных стратегий совладающего поведения используется индикатор стратегий преодоления стресса, разработанный J. Amirkhan Н. (1990).
Стратегии совладания с негативными жизненными событиями напрямую определяются задачами, возникающими перед человеком в кризисной ситуации. R.H. Moss, J.A. Schaefer (1986) подразделяют эти задачи на пять видов.
Первый - установить смысл ситуации и определить ее значение для себя. Первичная реакция индивида на стрессовую обстановку, особенно возникшую внезапно, обычно выражается в замешательстве. Только потом постепенно рождается понимание того, что произошло или происходит. Человек пытается оценить разные аспекты события, угадать его последствия.
Общая клиническая и социально-демографическая характеристика обследованных больных
Настоящая работа выполнялась на базе кафедры гастроэнтерологии и диетологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования при сотрудничестве с Санкт-Петербургским научно-исследовательским психоневрологическим институтом им. В.М. Бехтерева как часть комплексного междисциплинарного исследования. Всего было обследовано 130 пациентов с ВЗК (49 мужчин, 81 женщина), из которых больные болезнью Крона составили 90 человек (35 мужчин, 55 женщин), язвенным колитом 40 человек (14 мужчин, 26 женщин).
Диагноз ВЗК (ЯК и БК) ставился на основании эндоскопического, гистологического и рентгенологического обследования, а также на основании клинических проявлений и жалоб больных. ЯК и БК рассматривались согласно МКБ-10, как группа неинфекционных энтеритов и колитов. Обсуждение ЯК и БК, как принято, проводилось в нашем исследовании параллельно, так как по морфологической картине воспаления, механизмам его развития и клиническим проявлениям оба эти заболевания схожи и часто нуждаются в дифференциации.
Основными характеристиками ВЗК согласно классификации (А.В. Калинина, А.И. Хазанова, 2007) принято считать форму заболевания (характер течения), протяженность воспаления для ЯК и локализацию для БК, активность воспаления, тяжесть течения.
Согласно вышеописанным критериям в исследуемой группе больных ВЗК непентерирующая нестриктурирующая форма была выделена у 51,7% больных, пентерирующая у 36,7% и стриктурирующая у 11,4% пациентов. Острое течение заболевание было зарегистрировано у 15 человек (11,5%), рецидивирующее течение у 105 человек (80,7%о), непрерывно рецидивирующее течение отмечено у 10 больных (7,65%)). Локализация воспаления в желудке у больных болезнью Крона отмечалась у 42 больных (46,7%), в терминальном отделе тонкого кишечника (терминальный илеит) в 20 случаях (22,2%), воспаление в толстом кишечнике было зарегистрировано у 17(18,8%) пациентов с БК, у 11 человек (12,3%) обнаружилась сочетанная локализация воспаления различных отделов ЖКТ. У больных ЯК дистальная протяженность была определена у 31 пациента (77,5%), субтотальная протяженность наличествовала у 7 человек (17,5%), 2 человека (5,0%) больных ЯК были носителями левосторонней протяженности воспалительного процесса. В обследуемой группе больных ЯК отсутствовали пациенты с тотальной, тонкокишечной и не уточненной протяженностью язвенного поражения. Оценка активности отдельно не оценивалась, а входила в критерии при определении степени тяжести. Тяжесть течения БК определялась на основании индекса активности БК (ИАБК) по Бесту (W.Best et al., 1976), представляющего собой количественный метод. Тяжесть ЯК определялась по бальной системе оценки по Rachmilewitz (1989), таким образом, помимо клинической активности, также учитывалась эндоскопическая активность. В группе больных БК легкая степень тяжести была выявлена у 8 человек (8,99%), средняя степень у 74 человек (83,15%) и у 7 пациентов (7,87%) была диагностирована тяжелая степень болезни Крона.
Больные язвенным колитом с легкой степенью тяжести составили 10 человек (25,00%), средней степени тяжести 28 человек (70,00%) и тяжелая степень тяжести была выявлена у 2 человек(5,00%). В общей группе больных ВЗК легкая степень составила 18 человека (13,84%), средняя тяжесть - 102 человека (78,4%), тяжелая степень тяжести была отмечена у 9 человек (6,9%). Группу сравнения составили 30 пациентов (9.мужчин,, 21 женщина) с синдромом раздраженного кишечника. С учетом цели и задач исследования, направленного на изучение реакции личности больного на тяжелое хроническое заболевание, было признано нецелесообразным изучение здоровых лиц со сходными социально-демографическими характеристиками в качестве контрольной группы. Диагноз СРК ставился на основании клинической картины и данных лабораторно-клинического обследования, на основе «Римских критериев». В группу больных СРК вошли пациенты с различными расстройствами стула (запор, диарея, несформированный стул, чередование запоров и диареи). Всего было обследовано 160 пациентов (58 мужчин, 102 женщины). Стабильное течение СРК было отмечено у 16 человек (53,33%), прогрессирующее у 6 пациентов (20,0%), осложненное течение — 3 пациента (10,0%), регрессирующее течение было зарегистрировано у 2 человек (6,67%), 1 (3,3%) больной СРК дал осложненное течение. Для проведения комплексного исследования больных была разработана унифицированная история болезни, которая включала следующие разделы: социально-демографический, клинический, клинико-психологический, экспериментально-психологический и информационный. Унифицированная история болезни сделала возможным создание банка многомерной информации о больных и проведение анализа материалов на основе новых информационных технологий. После получения согласия пациента принять участие в экспериментально-психологическом обследовании проводилась предварительная клинико-психологическая беседа и консультирование, направленные на сбор социально-психологического анамнеза, формирование и укрепление мотивации больных к участию в экспериментально-психологическом обследовании, а также пояснение инструкций к психологическим методикам. Средний возраст обследованных пациентов составил 39,0 ±1,0 лет (19-68 лет). Средний возраст пациентов с болезнью Крона 38,1 ± 1,3 (19-68 лет), с язвенным колитом — 40,8 ± 2,0 (21-68 лет), больных с синдромом раздраженного кишечника - 38,7±1,8 (20-54 года). Средняя продолжительность гастроэнтерологического заболевания у обследованных больных составляла 3,0 ±1,0 лет (0-35 лет). Средняя продолжительность заболевания болезнью Крона составляла 2,2 ± 0, 4 года (0-35 лет), язвенным колитом — 2,4 ± 0,7 года (0-26 лет), и была существенно больше у пациентов с синдром раздраженного кишечника—7 ± 1,3 лет (0-30 лет). Средний возраст возникновения гастроэнтерологического заболевания составил у обследованных лиц 35,8 ± 0,9 лет (18-65 лет). Болезнь Крона в среднем впервые диагностировалась в 35,7 ±1,3 лет (18-65 лет), язвенный колит — 38,5 ± 1,9 (19-65 лет). Синдром раздраженного кишечника возникал несколько ранее - в 32, 7 ± 1,7 лет (18-50 лет). Этим обстоятельством объясняется несколько большая длительность заболевания у пациентов с синдромом раздраженного кишечника.
Исследование структуры и выраженности неврозоподобных и тревожно-депресивных расстройств у больных ВЗК
Полученные данные свидетельствуют о том, что для ВЗК наиболее характерны жалобы на абдоминальные боли и нарушения стула. При оценке своего самочувствия и эмоционального фона больные наиболее часто указывают на симптомы повышенной физической и психической утомляемости, общей слабости, тревоги, лабильности либо снижения настроения. Особенно следует подчеркнуть отмечаемую многими пациентами зависимость между периодами эмоционального напряжения и обострением ВЗК, которая может свидетельствовать о существенной роли психосоциальных факторов в динамике ВЗК.
Экспериментально-психологическое исследование структуры и выраженности неврозоподобных нарушений у больных ВЗК проводилось с использованием опросника ОНР-Си, который позволяет получить как общий показатель невротичности, так и показатели выраженности отдельных симптомокомплексов (тревожно-фобического, астенического, депрессивного и др.). При этом, под невротичностью понималась общая выраженность широкого спектра неврозоподобных нарушений, которые могут обнаруживаться у больных с психическими нарушениями разной этиологии, т.е. они отмечаются, например, и при органических (F00-F09), и при невротических (F40-F48) расстройствах (Казаковцев Б.А., Голланд В.Б., 2003).
Средние показатели выраженности неврозоподобной симптоматики в группах больных ВЗК и СРК составили 5,5±0,14 и 5,8±0,25 соответственно. Достоверных различий между группами выявлено не было. Таким образом, в целом у больных с ВЗК и СРК выявлялась неврозоподобная симптоматика умеренной выраженности. У женщин отмечалась значительно большая выраженность неврозоподобных симптомов, как в целом (5,9±0,18 у женщин и 4,9±0,20 у мужчин, р 0,001), так и по большинству шкал (р 0,01), что согласуется с современными представлениями о большей распространенности невротических и соматоформных расстройств среди женщин.
Показатели выраженности неврозоподобных нарушений у больных ВЗК по отдельным шкалам опросника OFIP-Си представлены в Таблице 3.1.1. Крона и синдромом раздраженного кишечника выявлено не было (см. Таблицу I Приложения).
Важное место в структуре неврозоподобной симптоматики у больных ВЗК занимала также аффективная лабильность, проявлявшаяся немотивированными перепадами настроения, чрезмерной впечатлительностью, ранимостью, слезливостью и т.п. Указанные проявления эмоциональной неустойчивости, в целом, характерны для астенического синдрома в форме раздражительной слабости и могут свидетельствовать о развитии повышенной физической и психической истощаемости на фоне нарушения адаптации в связи с хроническим заболеванием.
По результатам экспериментально-психологического исследования у больных ВЗК выявлялись умеренно выраженные ипохондрические тенденции, которые проявлялись повышенным беспокойством по поводу состояния здоровья, навязчивыми мыслями о болезни, сосредоточением внимания на телесных функциях, склонностью интерпретировать любые проявления болезни как опасные с соответствующим переживанием эмоционального дискомфорта. Указанные симптомы у больных ВЗК, по-видимому, можно рассматривать как вполне закономерное следствие серьезности заболевания и тяжести его проявлений.
Депрессивные нарушения у обследованных больных ВЗК лишь в небольшом числе случаев выступали в качестве доминирующих, однако, в целом, угнетенное настроение, чувство подавленности и пессимизм нередко обнаруживались у пациентов в виде фоновой симптоматики. Методом корреляционного анализа была выявлена тесная связь показателей отдельных шкал методики ОНР-Си (р 0,001) (см. Таблицу VIII Приложения). Наличие тесных корреляционных связей между показателями по всем шкалам ОНР-СИ позволяет сделать вывод об относительно неспецифическом характере нарушений психической адаптации у больных ВЗК, проявляющихся умеренно выраженной неврозоподобной симптоматикой широкого спектра с относительным преобладанием симптомов астении.
Можно предположить, что наличие астенического фона определяло повышенную вероятность развития тревожных, депрессивных, ипохондрических нарушений, в связи с трудностями преодоления стресса болезни.
При сравнении средних показателей выраженности неврозоподобной симптоматики достоверных различий между больными ВЗК и СРК выявлено не было (Рисунок З.1.1.). У больных с ВЗК можно отметить тенденцию к несколько большей выраженности расстройств сна и аффективной лабильности, а у больных СРК — несколько большую выраженность сексуальных и ананкастических расстройств.
Не было выявлено статистически значимых различий в итоговом показателе степени выраженности неврозоподобной симптоматики между группами больных с осложненным и неосложненным течением ВЗК. В обеих группах уровень невротичности у большинства больных определялся как умеренный.
