Содержание к диссертации
Введение
1.1 . Клинико-психологические исследования соматоформных расстройств 11
1.2. Концепции психосоматических соотношений 18
1.3. Внутренняя картина болезни у больных с невротическими и неврозоподобными расстройствами 26
1.4.Экспериментально-психологические исследования больных с соматоформными расстройствами, осложненными депрессивными переживаниями 44
1.5.Общие подходы к исследованию психологической структуры качества жизни 51
CLASS Глава 2. Материалы и методы исследования 5 CLASS 5
2.1 .Методы исследования 55
2.2. Общая характеристика обследованных больных 61
Глава 3. Результаты сравнительного клинико-психологического исследования больных с соматоформными депрессивными расстройствами 68
3.1. Результаты клинико-психологического исследования больных с соматоформными депрессивными расстройствами 68
3.2 Экспериментально-психологическое изучение многомерной структуры невротической симптоматики у больных с соматоформными депрессивными расстройствами 73
3.3. Исследование уровня депрессивных расстройств как коморбидного состояния при соматоформной симптоматике 81
3.4. Исследование особенностей переживания тревоги при соматоформных расстройствах с коморбидной депрессией 83
3.5. Сравнительное исследование отношения к болезни у больных с соматоформными депрессивными расстройствами 88
3.6. Сравнительное исследование копинг-стратегий при соматоформных и депрессивных расстройствах 99
3.7. Изучение уровня и специфики субъективного контроля личности у больных с соматоформными депрессиями 102
3.8. Сравнительный анализ особенностей психологического переживания времени (прошлого, настоящего и будущего) больными с соматоформными депрессиями 107
3.9. Изучение личностных особенностей связанных с адаптивным и
дезадаптивным типом реагирования на заболевание 114
3.10. Динамика состояния пациентов после психотерапевтического лечения
по данным экспериментально-психологического исследования 123
Глава 4. Корреляционный анализ результатов клинико-экспериментального исследования больных с соматоформным депрессивными расстройствами 136
Глава 5. Обсуяедение полученных результатов 144
Выводы 165
Условные сокращения 168
Список использованной литературы 169
Приложение
- Концепции психосоматических соотношений
- Внутренняя картина болезни у больных с невротическими и неврозоподобными расстройствами
- Результаты клинико-психологического исследования больных с соматоформными депрессивными расстройствами
- Экспериментально-психологическое изучение многомерной структуры невротической симптоматики у больных с соматоформными депрессивными расстройствами
Введение к работе
Актуальность исследования.
В настоящее время больные соматоформными расстройствами, по данным ВОЗ, составляют до 25 % всей общесоматической сети, поглощая около 20 % всех средств, расходуемых на здравоохранение [Попов Ю. В., Вид В.Д, 1997; Иванов, 2002; Williams С, Villar R., Peterson J., 1988; Hassenfeld I. N., 1990; Katon W., 1990; Levenson J. et. al., 1990; Golding J.M. с соавт., 1992; Hemert A., 1993; Weich S. с соавт., 1995; Garcia С. J. с соавт., 1998; Fink P., 1999]; распространенность такого рода заболеваний составляет 280 случаев на 1000 населения [Гиндикин В. Я., 2000] По данным ряда авторов соматизированные симптомы выявляются у 10-80% физически здоровых лиц [Kellner R. J, 1987; MacDonald A J., Bouchier LA, 1980]. По данным А.Б.Смулевича и др. (1999), СФР диагностируются в 15,3% случаев.
Следует отметить, что в последние десятилетия усиливается тенденция к соматизации всех форм неврозов с возникновением сложных вегетативно-висцеральных расстройств и затяжным течением заболевания [Лакосина Н.Д., 1986; Телешевская М.Э., 1974; Мягер В.К., 1976; Ушаков Г.К., 1978; Карвасарский Б.Д., 1980; Вейн A.M., 1981; Смулевич А.Б., 1989; Абабков В.А., 1992; Рюмин А.В., 1994; Sundstrom В., 1977; Freyberger Н., 1978; Beese F., 1981; Pasnau R., 1984]. Стертость клинической картины психопатологических проявлений болезни и все большее сближение невротических симптомов с симптомами соматической патологии создают значительные дифференциально-диагностические и лечебные трудности [Лакосина Н.Д., 1987; Смулевич А.Б., 1987; Карвасарский Б. Д., Простомолотов В.Ф., 1988]. В ряде публикаций СФР рассматриваются в качестве единого клинического образования, подчиняющегося общим закономерностям формирования и динамики неврозов в целом [Карвасарский Б.Д., 1980; Карвасарский Б.Д., Простомолотов В.Ф., 1988; Frayberger Н., 1978
и др.]. Вместе с этим существует большой объем наблюдений [Вейн A.M. с соавт., 1997; Смулевич А.Б. с соавт., 1998; Mavissakalian М., Michelson L., 1986; Maser J.D., Cloninger C.R., 1990; Bach M. с соавт., 1996], свидетельствующих о возможности интерпретации невротических расстройств в более широких пределах, допускающих сосуществование СФР как отдельных синдромов с признаками другой патологии [Иванов СВ., 2002]. Больные с соматоформными расстройствами отличаются от остальных пациентов общемедицинской сети по целому ряду социально-демографических показателей: преобладанием женщин, более молодым возрастом, преобладанием лиц с высшим образованием, меньшей представленностью лиц, занятых низко квалифицированным физическим трудом, [Иванов СВ., 2002].
Актуальность изучения соматоформных расстройств диктуется как высокой распространенностью таких расстройств [Земцовский Э.В., 1998; Poldinger W., 1977; Morris С, 1991; Katon W., 1990 и др.], так и недостаточной разработанностью проблемы в целом [Иванов СВ., 2002;' Царева 2005].
Депрессивные расстройства, коморбидные соматоформным расстройствам, рассматриваются как психогенные или невротические по своему патогенезу. Является очевидной необходимость проведения психотерапевтической работы с подобным контингентом больных, в ходе которой особое внимание необходимо уделять личностным особенностям [Мясищев В.Н., 1960; Карвасарский Б.Д. 1985; Смулевич А.Б., 2002], в том числе реакциям личности на болезнь или отношением к болезни в общей системе жизненных отношений человека [Мясищев В.Н., 1960]. Специфика отношения к заболеванию в целом, и к пограничным нервно-психическим расстройствам, в частности, по мнению многих авторов [Иовлев Б.В., Карпова Э.Б.1999] является синонимом внутренней картины болезни, которая формируются в защитных целях как реакция на стресс болезни, и отражает реальные трудности адаптации к фрустрирующему фактору
заболевания [Карпова Э.Б. 1986; Вассерман Л.И. с соавт.1990; Исурина Г.Л 1994; и др.].
В связи с выше сказанным становится понятной необходимость изучения психологических механизмов формирования психологической структуры внутренней картины болезни особенно при наличии у больного депрессивно окрашенных переживаний, являющихся облигатными при соматоформных расстройствах депрессивного уровня. Изучение механизмов формирования типа отношения к заболеванию с учетом личностных особенностей, то есть структурных механизмов и системообразующих факторов системы отношений у больных соматоформными депрессиями позволит выделить комплекс наиболее значимых личностных свойств для оценки не только личностного смысла болезни во всей сложности и многомерности этого понятия, но и для оценки уровня и содержательных характеристик качества жизни больных [Вассерман Л.И., с соавт. 2001], в частности, в динамике психотерапии.
В современной научной литературе все чаще встречаются публикации о качестве жизни пациентов с различной патологией. Концепция качества жизни в наибольшей степени изучается у лиц с соматической патологией [Доброхотова Т. А., Зайцев О. С, Алексеева В. С, 2002; Захарушкина Т. С, Абоян И. А., Павлов С. В., 2002; Новик А.А., Ионова Т.И., 2004]. Различные определения «качества жизни» объединяются общей для различных исследовательских групп концепцией [Вассерман Л.И., 2003; Семке В.Я., 2003; Штрахова А.В., 2003; Schipper Н., Clinch J., Powell V., 1990]. В психиатрии понятие «качество жизни» воспринимается как гуманистическое дополнение к психиатрической практике [Вассерман Л.И. с соавт., 2002; и др.], рассматривается как совокупность переживаний и отношений человека (больного или здорового), которые ориентированы на осмысление существования, ценности здоровья и возможности личности устанавливать взаимосвязи с внешним миром в соответствии со своими потребностями и индивидуальными возможностями, в том числе и в условиях болезни
[Вассерман Л.И., с соавт., 2001]. Наличие субъективного компонента сближает понятие КЖ и ВКБ [Незнанов Н.Г., Петрова Н.Н., 2001]. Искажение ВКБ само по себе может приводить к формированию неадекватной оценки КЖ. Однако понятие КЖ приобретает более глубокий смысл для больного человека тогда, когда субъективное переживание болезни соотносится с представлением о ценности здоровья [Исаев Д.Н., 1996]. Чем больше условная разница между внутренней картиной болезни и внутренней картиной здоровья, тем ниже оценка КЖ [Садальская Е.В., Ениколопов С.Н., 2001]. Следует отметить, что СФР не угрожает жизни пациентов, но существенно влияют на их КЖ [Васильева И.Ю., 2004]. Однако в доступной литературе нет указаний на психологические механизмы и выраженность этого влияния. Комплексное и многомерное клиническое и экспериментально-психологическое изучение ВКБ и опосредованно, через ее структуру качества жизни больных с психогенными депрессивными расстройствами (в рамках соматоформных расстройств) позволит уточнить механизмы их формирования, определить психодиагностические «мишени» и оценить эффективность психотерапевтического воздействия в динамическом аспекте.
Таким образом, изучение особенностей формирования ВКБ и опосредующее его КЖ при соматоформных расстройствах, может иметь как теоретическое, так и практическое значение в плане изучения механизмов формирования, а следовательно выбора «мишеней» для разработки психокоррекционных и психотерапевтических программ.
В связи со сказанным, целью настоящей работы является изучение психологических механизмов формирования внутренней картины болезни и структуры качества жизни у больных соматоформными депрессиями в связи с задачами оценки эффективности психотерапии.
Исходя из цели, были поставлены следующие задачи:
1. Уточнить при помощи экспериментально-психологических методик уровень и содержательные характеристики депрессивных
расстройств у больных с соматоформными депрессиями в их сочетаниях с другими эмоциональными нарушениями (тревогой, астенией).
Определить на основе экспериментально-психологического исследования типологию отношения к болезни у больных соматоформными депрессиями и психологические факторы, влияющие на дезадаптацию в связи с заболеванием.
Выявить экспериментально-психологическим путем особенности субъективного контроля у больных соматоформными депрессиями в соотношении с особенностями имеющихся аффективных расстройств.
Изучить механизмы совладающего со стрессом поведения (копинг-стратегии и копинг-ресурсы) у больных соматоформными депрессиями в соотношениях с выраженностью эмоциональных нарушений и ВКБ.
Определить психодиагностическую значимость полученных результатов для решения задач более целенаправленного проведения и оценки эффективности психотерапии в клинике неврозов и психосоматических расстройств.
Определить адекватность применения метода семантической оценки времени в динамике лечения для подтверждения эффективности психотерапии.
Положения выносимые на защиту:
1. Клиническая симптоматика больных с соматоформными депрессиями имеет существенные отличия от больных с невротическими депрессиями без выраженных соматоформных жалоб. Это отличие проявляется менее выраженным общим уровнем невротичности, а также в структуре симптомов. На первый план выступают ипохондрические и соматовегетативные проявления, в то время как у больных с депрессиями без выраженных соматоформных проявлений более выражены и структурно представлены тревожно-депрессивные симптомы.
Уровень депрессии при наличии коморбидного соматоформного расстройства достоверно ниже по сравнению с «чистыми» депрессиями. Структура депрессивных переживаний также имеет характерные особенности, по-разному определяя характер жалоб больных. На обработку интероцептивных ощущений у соматоформных больных оказывают влияние депрессивные паттерны.
Больные с соматоформными депрессиями имеют ряд специфических особенностей переживания и восприятия времени жизни. У больных с соматоформными депрессиями переживание настоящего и будущего более позитивно. Эти больные в большей степени осознают (и структурируют) свои потребности.
Дезадаптивный тип реагирования на заболевание связан с неоптимальным использованием совладающего со стрессом болезни поведения и проявляется в нарушениях аффективного компонента отношения к болезни, более высоком уровне выраженности невротической симптоматики, в частности, депрессии и тревоги.
Высокая сенситивность в межличностных отношениях в связи с заболеванием является характерной особенностью ВКБ и поведения больных с соматоформными депрессиями.
Механизмы совладающего со стрессом болезни поведения больных с соматоформными депрессиями, имеют определенную специфику, отражающуюся в типичных взаимоотношениях между копинг-ресурсами и копинг-стратегиями.
Научная новизна. Впервые проведено целенаправленное и дифференцированное изучение личностных особенностей, характерных для больных с соматоформными депрессиями. Определены специфические особенности депрессивного аффекта при соматоформных депрессивных расстройствах. Выделены преобладающие типы отношения к болезни при данных заболеваниях. Рассмотрены психологические факторы, определяющие дезадаптивное реагирование на заболевание. Изучены
структурные особенности совладающих механизмов в их влиянии на ВКБ при соматоформных расстройствах. Выявлено соотношение копинг-ресурсов и копинг-стратегий у больных с соматоформными и депрессивными расстройствами. Определена динамика невротической симптоматики в ходе проводимого лечения. Описаны механизмы влияния отношения к соматоформному расстройству на оценку качества жизни. Определены психотерапевтические мишени для снижения уровня депрессии и коррекции соматоформных жалоб.
Теоретическая значимость результатов диссертационного исследования.
Проведенное исследование освещает вопросы формирования отношения к болезни и качества жизни как сложных многосторонних, структурно единых процессов. Материалы данного исследования могут быть использованы для решения дифференциально-диагностических задач, отражающих актуальность проблематики «психогенное-эндореактивное-эндогенное» при соматизированных депрессиях. В работе показаны механизмы влияния аффективного, когнитивного и поведенческого компонентов на формирование отношения к заболеванию. В работе показано, что больные с соматоформными депрессиями гораздо легче объективируют отношение к заболеванию по сравнению с больными психогенными депрессиями без выраженных соматоформных жалоб, что может иметь существенное значение для разработки проблем психологии телесности.
Практическое значение работы. Проведенное исследование позволило выявить психологические особенности и психокоррекционные «мишени», прицельная работа с которыми позволит оптимизировать процесс лечения больных с соматоформными депрессивными расстройствами. В исследовании показана адекватность применения методики «Семантический дифференциал времени» для изучения особенностей аффективного состояния больных и его динамики в ходе лечения.
Концепции психосоматических соотношений
Психосоматика, по определению А.В.Петровского, М.Г.Ярошевского (1998), представляет собой направление медицинской психологии, занимающееся изучением влияния психологических факторов на возникновение соматических заболеваний. Термин «психосоматика» был предложен в 1818г немецким врачом R.Heinroth, назвавшим «психосоматическими» соматические феномены, возникновение которых изначально было связано с психоэмоциональными сдвигами. Несколько позднее был введен термин «соматопсихические» соотношения [Jacobi,1922], чтобы подчеркнуть доминирование телесного в возникновении некоторых нервно-психических заболеваний. В настоящее время психосоматические расстройства, связанные с эмоциональными перегрузками приобретают постепенно все более значительную роль в общесоматической практике [Тополянский В.Д., Струковская М.В., 1986].
Несмотря на достаточно большое количество разнообразных попыток классифицировать психосоматические отношения, в настоящее время стройной концепции, удовлетворяющей потребностям современной медицины, нет [Ивашкин В.Т., Нечаев В.М., 2000]. Употребительной в практической медицине, на сегодняшний момент, считается классификация А. Б. Смулевича и соавторов (1997), которые выделяют четыре типа психосоматических взаимоотношений: 1. Соматизированные расстройства (соматоформные психические реакции), формирующиеся при невротических расстройствах. 2. Психогенные реакции (нозогении), возникающие в ответ на заболевание как на психотравмирующее событие и относящиеся к группе реактивных состояний. 3. Психогенно провоцированная манифестация или экзацербация соматического заболевания, что соответствует психосоматическим заболеваниям в традиционном их понимании. 4. Симптоматические психозы.
По мнению С.В.Иванова (2002), на современном этапе развития учения о функциональной патологии, в качестве основополагающих для клинической интерпретации соматоформных расстройств могут рассматриваться два направления - психоцентрическое и соматоцентрическое. В рамках психоцентрического направления автор выделяет концепции психогенеза, характерологически ориентированные концепции и концепции, описывающие реализацию психической патологии в сфере телесных расстройств. Многие авторы соглашаются, с тем что учет психических факторов в механизмах патогенеза болезни позволяет раскрыть социально-психологическую детерминацию патологии человека, объяснить ее своеобразие [Губачев Ю.М., Либих С.С., 1977]. В рамках психоцентрического подхода формулируется концепция соматизации как «базисного механизма» реакции человека на стресс. Соматизация определяется как "выражение личностного или социального дистресса в идиоме телесных жалоб с требованием медицинской помощи" [Goldberg D.P., Bridges К., 1988]. Выделяются три основных компонента соматизации: собственно телесных ощущений, когнитивный (осмысление и интерпретации симптомов пациентами в аспекте угрозы собственному здоровью) и поведенческий (действия и социальные связи субъекта, которые вытекают из интерпретации собственных ощущений) [Lipowski Z.J., 1988]. Соответственно вводятся понятия соматизирующихся личностей, соматизированной тревоги, соматизированной депрессии [Goldberg D.P., Bridges К., 1988]. Как отмечает Z.J. Lipowski (1988), соматизация часто развивается как результат физиологического сопровождения эмоционального раздражителя, существенной части первичного психического расстройства: внимание пациента фиксируется на типичных соматовегетативных проявлениях тревоги, таких как нарушения функции дыхания (гипервентиляция), боль грудной клетке, сердцебиение, расстройства желудочно-кишечного тракта. По мнению G.R.Smith (1992) у пациентов со стойкими функциональными расстройствами выявляется высокая (до 50% и более) частота депрессивных нарушений.
Концепции психогенеза психосоматических заболеваний исторически связаны с понятием конверсии, разработанным S. Freud (1948). В рамках теории конверсии невротические дисфункции внутренних органов интерпретируются как результат "перемещения энергии" неразрешенного и субъективно непереносимого эмоционального конфликта в соматическую
сферу. Дальнейшее детальное развитие концепция конверсии находит преимущественно в работах наиболее консервативных защитников метода, предусматривающего редуцирование соматических симптомов до психогенетического уровня (сознательного и бессознательного «языка органов»), что приводит к распространению психодинамических интерпретаций на любые соматические заболевания [G. Groddeck, 1917, 1923; F. Deutsch, 1922, 1926; Е. Simmel,1931].
Внутренняя картина болезни у больных с невротическими и неврозоподобными расстройствами
Углубление знаний о формировании невротических расстройств привело к появлению концептуальных схем, направленных на изучение структуры внутреннего мира больного человека [Ташлыков В.А., 1987]. Первая попытка выделения субъективного компонента общей картины соматического заболевания была предпринята Гольдшейдером А. (1898, 1929), который назвал этот компонент «аутопластической картиной болезни» в отличии от «аллопластической картины болезни», отражающей функциональные и органические изменения, связанные с заболеванием. Аллопластическая картина — это сумма всех функциональных и органических изменений, связанных с развитием и динамикой заболевания. Над ней настраивается собственно ВКБ, названная аутопластической с сенситивной и интеллектуальной частями. Указывая на высказанные A.Goldscheider (1929) представления об аутопластической картине болезни Р.А.Лурия дал свое толкование реакции личности на болезнь. Под ВКБ понимается весь комплекс переживаний и ощущений больного, эмоциональных и интеллектуальных реакций на болезнь и лечение. Структура ВКБ в ее интеллектуальной и сенситивной части находится в большой зависимости от личности больного, общего культурного уровня, социальной среды и воспитания [Лурия Р.А., 1935]. Такой психологический комплекс выступает, по мнению Р.А.Лурия и Гольдшейдер главным образом в роли генератора разнообразных невротических реакций, в том числе ятрогений. В связи с этим авторы видели только отрицательную роль ВКБ. Используя в качестве основного понятие «аутопластическая картина болезни» Р.Конечный и М.Боухал (1982) предлагают следующую классификацию ее типов: 1) нормальная (соответствует объективному состоянию больного); 2) пренебрежительная (недооценка тяжести болезни); 3) отрицающая (игнорирование факта болезни); 4) нозофобная (имеет место понимание того что опасения преувеличены, но преодолеть свои опасения больной не может); 5) ипохондрическая (погружение, уход в болезнь); 6) нозофильная (больной получает удовлетворение от того что болезнь освобождает его от обязанностей); 7) утилитарная (получение известной выгоды от болезни). Эти же авторы отмечают, что ВКБ зависит о влияния ряда факторов: характера болезни (острая или хроническая, наличие боли, косметических дефектов); обстоятельств, в которых протекает болезнь (появление новых проблем в семье, в профессиональной деятельности, в ближайшем социальном окружении); преморбидной личности; социальное положение. Также отмечается отсутствие однозначной зависимости между характером телесных страданий и типом личностной реакции на заболевание, что в гораздо большей степени последний зависит от длительности заболевания, его тяжести и интеллектуальных возможностей человека. Так, Hulek А. (1969) предлагает учитывать следующие факторы в качестве важнейших при возникновении реакции на заболевание: продолжительность заболевания, тяжесть нарушений и диапазон вызванных болезнью ограничений, вид инвалидности, возраст перехода на инвалидность, уровень интеллектуального развития, особенности преморбидной личности.
Указывая на необходимость целостного подхода к больному, Ф.В.Басейн (1970) отмечает, что болезнь как процесс зависит не только от внешних, но и от внутренних, субъективных моментов, от личности больного, от его эмоциональных переживаний. По мнению Басейна, Фрумкина Я.П. и Мизрухина И.А. удельный вес психологического фактора, возможно особенно велик в фазе начала болезни и убывает по мере углубления заболевания. Что особенно справедливо при невротических расстройствах. Большинство исследований ВКБ посвящены соматическим и психическим заболеваниям. Меньшее количество работ посвященных ВКБ при неврозах, что по мнению Ташлыкова В.А. (1987), связано с двумя обстоятельствами: 1) трудностью анализа ВКБ вследствие слияния субъективных и объективных компонентов невротических проявлений; 2) недостаточной изученностью механизмов влияния психологических и психосоциальных факторов на формирование и динамику ВКБ.
Вместе с этим, дальнейшие исследования привели к более тонкой дифференциации структурных характеристик ВКБ. Так, например, В.В.Николаева (1987), рассматривая ВКБ как комплекс вторичных психологических по своей природе симптомов заболевания, выделяет в ее структуре четыре уровня: 1. Уровень непосредственно чувственного отражения болезни (обусловленные болезнью ощущения и состояния) 2. Эмоциональный уровень (непосредственные эмоциональные реакции на обусловленные болезнью ощущения и эмоциональные реакции на обусловленные болезнью ощущения и эмоциональные реакции на последствия болезни в жизни человека) 3. Интеллектуальный уровень (знание о болезни и рациональная оценка заболевания) 4. Мотивационный уровень (возникновение новых мотивов и перестройка преморбидной мотивационной структуры).
Многие исследователи рассматривали различные аспекты проблемы «личность и болезнь», выдвигая общие понятия, связанные с эмоционально-личностным реагированием пациента на болезнь: «переживание болезни», как сложный комплекс новых ощущений, мыслей, чувств в ситуации болезни - Е.А.Шевалев (1936); «отношение к болезни», - В.Н.Мясищев (1960), К.А.Скворцов (1958); «сознание болезни» - Е.К.Краснушкин (1950), Л.Л.Рохлин (1957); «концепция болезни» - С.С.Либих (1977); Н.Д.Лакосина и Г.К.Ушаков (1976) отношение больных к соматическому заболеванию определяют как «реакцию на болезнь»; аутогенное представление о заболевании -M.Balint (1960); «образ собственной болезни» - J.Heszen-Kiemens (1979). При этом Е.А.Шевалев в понятие «переживание болезни» включал отношение к самому себе, к своему болезненному состоянию, к окружающим, к той форме деятельности, которая была до болезни и так или иначе изменилась в связи с ней. Е.К.Краснушкин указывал, что сознание болезни относится к сознанию «Я» - высшей синтетической функции личности. По Л.Л.Рохлину, сознание болезни объединяет восприятие болезни и отношение к ней, в структуру которой входят суждения по поводу заболевания и комплекс вызванных им непосредственно чувств и намерений. Такая разнородность предлагаемых определений личностных реакций на соматическое страдание отражает сложность проблемы, связанную в частности, с чрезвычайной полиморфностью субъективных переживаний больного [Квасенко А.В., Зубарев Ю.Г., 1980].
Результаты клинико-психологического исследования больных с соматоформными депрессивными расстройствами
В результате анализа историй болезни, в основную группу были отобраны больные с соматоформиыми депрессиями, имеющими в своей клинической картине депрессивные симптомы, а также депрессивные состояния, сочетающиеся с соматоформиыми расстройствами. В таблице 7 представлено распределение больных в соответствии с подрубриками для соматоформного расстройства как основного диагноза.
Как видно из таблицы 7, недифференцированное соматоформное расстройство было выявлено у 13% обследованных больных. Согласно диагностическим критериям МКБ-10, рубрика F45.1 позволяет кодировать соматоформные нарушения, приближающиеся к соматизированному расстройству, с ослаблением исходных критериев. Так, минимальная длительность симптомов должна быть не менее 6 месяцев, а также один из двух критериев может быть выполнен не полностью: первый связан с озабоченностью симптомами и вследствие этого частым обращением к медицинским специалистам, второй связан с желудочно-кишечными, сердечно-сосудистыми, мочеполовыми и кожными симптомами [Попов Ю.В., Вид В.Д., 1997].
Ипохондрическое расстройство было диагностировано у 11% больных. Клиническая симптоматика у них состояла в убеждении относительно наличия соматического заболевания, которое, по их мнению, не обнаруживалось при объективном исследовании вследствие его начальных стадий. При этом в большинстве случаев согласие с мнением врача и результатами объективной диагностики продолжалось не больше нескольких недель. Имеющиеся у пациентов синдромы не соответствовали группе эндогенных заболеваний (шизофрения и эндогенная депрессия).
Хроническое соматоформное болевое расстройство, выявленное у 4% больных, проявлялось длительной (более 6 месяцев) болью, которую пациенты в большинстве случаев обозначали как миалгическую.
Соматоформная вегетативная дисфункция была выявлена у 21% обследованных больных. В таблице 8 представлена расширенная кодировка, уточняющая системную локализацию имеющихся вегетоневротических нарушений.
Кардиалгический синдром, выявленный у 20,8% больных, проявлялся в различных сочетаниях колющими, ноющими, пульсирующими, пронзающими, жгучими, давящими болями. Часто боли носили иррадиирущий характер в левое подреберье и левое плечо, в сочетании с онемением левой руки. Продолжительность подобных болевых ощущений варьировала от нескольких минут до 2-3 часов. Практически все пациенты могли вспомнить, что перед непосредственным ухудшением своего состояния, они испытывали эмоциональное напряжение, а также острые негативные эмоции. В половине случаев приступы болезненных ощущений в области сердца делали невозможным глубокое дыхание, и больные были вынуждены ограничивать объем дыхательных движений и оставаться неподвижными, так как боялись ухудшения своего состояния. Кардиофобические проявления были характерны для всех больных с соматоформной вегетативной дисфункцией сердечно-сосудистой системы.
В своей клинической картине, 16,7% больных имели нарушения сердечного ритма, что как правило, проявлялось в виде его учащения и несколько реже в виде замедления. При этом следует отметить, что субъективное ощущение сердцебиения в подавляющем большинстве случаев не подтверждалось данными электрокардиографических исследований, а также в пробах с физической нагрузкой. Таким образом, объективных данных говорящих о тахикардии, у исследуемых пациентов обнаружено не было. Больные описывали свои ощущения как неприятные и мучительные (примеры высказываний пациентов: «такое ощущение, что сердце вот-вот выскочит из груди...», «в такие моменты я чувствую, что в грудной клетке как будто не хватает места для сердца...»).
Сосудистая дистония наблюдалась у 12,5% больных. Наиболее часто встречались колебания артериального давления, что в условиях пребывания в стационаре всегда было связано с эмоциональным состоянием пациентов.
Следует отметить, что практически все пациенты с соматоформной вегетативной дисфункцией сердечно-сосудистой системы отмечали ухудшение своего состояния перед поступлением в стационар, что собственно и послужило причиной обращения к специалистам. Вместе с этим, все больные отмечали наличие перечисленных выше симптомов на протяжении довольно длительного времени.
Экспериментально-психологическое изучение многомерной структуры невротической симптоматики у больных с соматоформными депрессивными расстройствами
Для диагностики невротической симптоматики у больных с соматоформными депрессиями был использован «Симптоматический невротический опросник» (ОНР-СИ, компьютерный вариант), основанный на самооценке актуального состояния испытуемого и направленный на количественное определение степени выраженности невротических расстройств и содержательное описание жалоб больного. Выраженность невротической симптоматики в группе больных с соматоформными депрессиями и в группе больных с «простыми» депрессиями.
В таблице 10 и на рисунке 1, представлены результаты применения методики ОНР-Си (SIO) в основной и контрольной группе. Следует отметить ориентированность опросника на систематизацию различных жалоб пациентов за одну неделю, предшествующую исследованию. Согласно процентному соотношению полученных результатов, больные с соматоформными депрессивными расстройствами характеризуются средним уровнем невротической симптоматики. В то время как больные в контрольной группе при среднем уровне выраженности невротической симптоматики имеют более разнообразные жалобы невротического характера, что также подтверждается клиническими наблюдениями. Использование статистических критериев достоверности различий позволяет сделать вывод о реципрокном соотношении жалоб соматоформного типа (телесный уровень) и жалоб связанных с психическим уровнем функционирования.
Как видно из таблицы 10, на первом месте по выраженности невротической симптоматики в группе больных с соматоформными депрессивными расстройствами выступают жалобы неврастенического характера. Шкальное значение данного показателя равно 54.91±1.36 баллов. В контрольной группе жалобы связанные с неврастеническими проявлениями также являются доминирующими и составляют 66.45±1.91 балла. Следует отметить статистически достоверно более высокий уровень астении больных с депрессиями без выраженных соматоформных жалоб (р 0.007). Для изучаемых больных характерна быстрая утомляемость при выполнении различной деятельности требующей приложения усилий, при этом нередко возникает раздражительная слабость. Характерно постоянное чувство усталости, снижение побуждений к деятельности, повышенная реактивность, отмечается снижение быстроты мышления и ухудшение памяти.
На втором месте по выраженности предъявляемых жалоб в основной группе находятся ипохондрические расстройства. Шкальное значение этого показателя в основной группе равно 45.55±1.17 баллов, а в контрольной группе 44.52±1.45 баллов. Достоверных различий по данному показателю в изучаемых группах нет, однако, ипохондрические жалобы занимают второй ранг у больных с соматоформными депрессиями, в то время как в контрольной группе эти жалобы занимают 9 ранг. Содержательный смыл ипохондрических жалоб представлен повышенным беспокойством в связи с обнаружением признаков различных заболеваний (при этом следует подчеркнуть, что сами признаки носят в сознании больных скорее обывательское представление о соматической патологии). Больные замечают, что стали особенно тщательно следить за собой, выполнять различные мероприятия по предотвращению возникновения и развития заболевания. Отмечается повышенная фиксация на функционировании различных висцеральных органов, в некоторых случая отмечается сенестопатические проявления. Больные испытывают реальный страх в связи с опасением заболеть какой-либо серьезной болезнью.
Жалобы на частое колебание настроения представлены в показателе аффективной лабильности. Ее шкальное значение в основной группе равно 45.35±1.23 балла и 58.29±1.62 баллов в контрольной группе. Таким образом, в контрольной группе больные в большей степени обеспокоены колебанием аффекта, что также проявляется в критерии достоверности различий (р 0.002). При этом в общей структуре невротических симптомов аффективная лабильность занимает третье место в каждой из изучаемых групп. Феноменологическим проявлением аффективной лабильности (истерического расстройства) являются колебания настроения, склонность к слезам (что также отмечают многие больные при сборе анамнеза). При этом неприятные события переживаются очень эмоционально, больные при этом не в силах сдержать свои эмоции, невзирая на возможные неблагоприятные для них последствия. Однако при этом также отмечается, что какие-либо положительные эмоции (если они есть) испытываются также интенсивно и бурно.
Жалобы на расстройства сна в основной группе находятся на среднем уровне и составляют 43.86±0.97 баллов, в контрольной группе этот показатель равен 52.94±1.21. При совпадении рангового места (4) в общей структуре невротических жалоб, расстройства сна имеют достоверное различие по интенсивности на уровне достоверности р 0.043, в контрольной группе беспокойство, связанное с нарушениями сна выражено больше. Конкретными проявлениям расстройства сна являются кошмарные сновидения, пугающие больных, а также трудности засыпания, когда больной часами лежит в постели и не может уснуть. Не исключены пробуждения среди ночи, с последующим трудным засыпанием, в некоторых случаях больные отмечали у себя бессонницу.
В общей структуре невротических симптомов больных с соматоформными депрессивными расстройствами интенсивность жалоб связанных с депрессивным аффектом занимает пятый ранг, в то время как в контрольной группе депрессивные жалобы на втором мете по интенсивности. Шкальное значение показателя депрессивных расстройств составляет 41.24±1.08 баллов в основной и 58.41±1.87 баллов в контрольной группе. При этом обнаружено статистически значимое различие между двумя группами по этому показателю на уровне р 0.001, в основной группе депрессивное невротическое расстройство представлено меньше. Содержательный смысл депрессивных переживаний представлен сниженным аффектом, угнетенностью в течение большей части дня, потерей веры в свои силы, апатическим отношением к происходящему, пессимистической установкой относительно будущего, а также ощущением своей недостойности.
