Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
1.1. Роль психологических факторов в возникновении и течении соматических заболеваний 13
1.2.1. Влияние соматической болезни на психическую деятельность и социальное функционирование больных 23
1.2.2. Психологическая адаптация личности к болезни 30
1.2.3. Исследование качества жизни в клинической психологии 41
1.3. Клиническая характеристика хронической обструктивной болезни легких 44
1.4. Психологические особенности и качество жизни пациентов с хронической обструктивной болезнью легких 52
Глава 2. Методы и материал исследования 60
2.1. Методы исследования 60
2.1.1. Клинико-психологический метод 60
2.1.2. Экспериментально-психологический метод 61
2.1.2.1. «Интегративный тест тревожности» (ИТТ) 61
2.1.2.2. «Личностный дифференциал» (ЛД) 64
2.1.2.3. «Методика для определения уровня субъективного контроля личности» (УСК) 66
2.1.2.4. Опросник «Способы копинга» (WCQ) 70
2.1.2.5. Краткий общий опросник оценки статуса здоровья (SF-36) 74
2.1.2.6. Опросник качества жизни для пациентов с респираторными заболеваниями (SGRQ) 76
2.2. Материал исследования 78
2.2.1 Социально-демографическая характеристика изученных больных 78
2.2.2. Клиническая характеристика изученных больных 80
2.3. Методы статистического анализа данных исследования 83
Глава 3. Результаты психологического исследования больных с хронической обструктивно болезнью легких 84
3.1. Результаты клинико-психологического исследования пациентов с хронической обструктивной болезнью легких 84
3.1.1. Отношение больных хронической обструктивной болезнью легких к болезни и лечению 84
3.1.2. Отношение больных ХОБЛ к своему социальному функционированию в условиях болезни 100
3.2. Результаты экспериментально-психологического исследования больных хронической обструктивной болезнью легких 112
3.2.1. Результаты исследования актуального эмоционального состояния пациентов с ХОБЛ 112
3.2.2. Результаты исследования структурных особенностей личности пациентов с ХОБЛ 120
3.2.3. Результаты исследования мотивационно-волевой сферы пациентов с ХОБЛ.. 124
3.2.4. Результаты исследование стратегий стресс-преодолевающего поведения пациентов с ХОБЛ 132
Глава 4. Результаты исследования качества жизни больных хронической обструктивной болезнью легких 139
4.1. Результаты изучения уровня и структуры качества жизни, связанного со здоровьем, у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких 138
4.2. Результаты изучения взаимосвязи качества жизни с клиническими и психологическими характеристиками пациентов с хронической обструктивной болезнью легких 149
Заключение 161
Выводы 184
Список литературы 188
Приложения 203
- Роль психологических факторов в возникновении и течении соматических заболеваний
- Методы исследования
- Результаты клинико-психологического исследования пациентов с хронической обструктивной болезнью легких
- Результаты изучения уровня и структуры качества жизни, связанного со здоровьем, у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких
Введение к работе
Актуальность темы исследования. В последние десятилетия развертывается широкий фронт психологических исследований в области соматической медицины. Это связано с признанием роли психологических факторов в возникновении, течении и лечении разнообразных соматических расстройств (Ташлыков В.А., 1984; Вассерман Л.И., Зайцева В.П., 1990; Урванцев Л.П., 1998; Бройтигам В., Кристиан П., Рад М, 1999; Александер Ф., 2002; Simon J., Lecrubier Y et al.; Lyness J.M., King D.A. et al., 1999; Rosen L.S., 1999), с усилением внимания к сложным кольцевым зависимостям психических и физических качеств человека в условиях болезни, отразившимся в понятиях психосоматических и соматопсихических взаимосвязей (Исаев Д.Н., 1996; Ильин В.И., 1998; Вассерман Л.И., 2001; Менделевич В.Д.; Соловьева С.Л., 2002; Сидоров П.И. с соавт., 2005; Druss R.G., 1995; Russel N.J., Scott P.S. et al., 2008).
Признание биопсихосоциальной сущности человека, необходимость его целостного видения стало предпосылкой к пересмотру концепции здоровья и болезни в медицине, а также взглядов на процесс лечения, роль пациента в нем и позицию врача по отношению к больному (Волков В.Т., Стрелис А.К. и др., 1995; Ловелле Р.П., Кудрявая Н.В., 1999; Lipowski Z.J., 1983). Стала очевидной необходимость больше внимания уделять больному как уникальной личности и оценки возможностей влияния свойств этой личности на формирование заболевания (Пезешкиан Н., 1993).
В конце XX века появилось немало новых концепций медицины, справедливо противопоставляющих интеграцию, целостность, единство и системность дискретности и дезинтеграции, свойственных прежней биомедицинской модели (Анохин П.К., 1980; Простомолотов В.Ф., Белялов Ф.И., 2005; Engel G.L., 1980; Lieberman J.A., Rush A J., 1996).
В современной психологической науке тенденция интегрального междисциплинарного исследования человека впервые с большой полнотой и всесторонностью проявилась в школе Б.Г. Ананьева. Именно в трудах Б.Г. Ананьева (1969, 1977,1980) обоснована идея комплексности проблем человека, предложен принципиально новый методологический подход к исследованию психики, отражающий ее целостный системный характер.
Ситуация болезни резко изменяет характер взаимоотношений человека с окружающим миром. Поэтому комплексное рассмотрение взаимосвязи болезни и личности позволяет говорить об изменении не физического и/или психического статуса больного, а всей системы его отношений с миром и к миру (Леонтьев Д.А., 1989). Теоретической основой этого направления в отечественной клинической психологии является концепция личности В.Н. Мясищева (1960, 1974), в которой человек понимается как единая био-психо-социальная система, а личность — как система эмоционально насыщенных отношений с социальным окружением и самим собой. В этой системе болезнь как ситуация неопределенности и непрогнозируемого исхода может выступать в качестве самостоятельного психотравмирующего фактора, дестабилизируя «картину мира», разрушая самооценку индивида, привычный порядок происходящих вокруг него событий (Соловьева С.Л., 2001), характер межличностного взаимодействия, и, в целом, социальное функционирование личности.
Следует отметить, что, несмотря на признание роли личности в этиопатогенетических механизмах, лечении и компенсации многих соматических расстройств, соматическая медицина столкнулась с существенными трудностями в принятии гуманистических идей, предполагающих изучение целостной личности, обладающей индивидуальной ценностно-смысловой сферой (Вассерман Л.И., Громов С.А., Михайлов В.А. и др., 2001). Это обстоятельство привело к выработке новых междисциплинарных концепций, способных обеспечить
методологическую основу для взаимодействия соматологии и психологии. Таким связующим звеном стала концепция качества жизни (КЖ). КЖ, связанное со здоровьем, рассматривается как интегральная характеристика физического, психического и социального функционирования здорового и больного человека, основанная на его субъективном восприятии (Новик А.А., Ионова Т.И., 2004). Внимание к КЖ как основному критерию эффективности лечебно-восстановительных мероприятий при отсутствии реальной угрозы жизни пациента является значимым результатом гуманизации врачебной практики. Исследование КЖ в медицине было призвано выдвинуть на первый план субъективное в переживании болезни, понимаемое преимущественно в терминах удовлетворенности - неудовлетворенности, благополучия - неблагополучия. Исследование указанных психосоциальных характеристик и их взаимодействия позволяет раскрыть особенности глубинного переживания пациентом ситуации болезни. Особое значение подобное исследование приобретает у больных с хронической соматической патологией (Вассерман Л.И., Трифонова Е.А., 2006).
В последнее время значительное количество исследований посвящено изучению психологических особенностей и качества жизни, связанного со здоровьем (КЖЗ) больных с легочной патологией. В частности, существенно возрос интерес к изучению КЖЗ больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). Следует отметить, что ХОБЛ на сегодняшний день занимает четвертое место по причинам смертности в мире (World health report, 2000). В ближайшее время ожидается повышение распространенности и смертности от этой болезни (Maltais F., Ostineli J., Bourbeau et al., 2002). Непрерывный рост ХОБЛ, как в нашей стране, так и за рубежом, определил отношение к этой болезни как к важнейшей медико-биологической и социальной проблеме современного здравоохранения.
На современном этапе развития медицины становится все более очевидным, что научно обоснованное и эффективное ведение
7 психопрофилактической и психокоррекционной работы с больными возможно лишь с учетом знания внутренних психологических закономерностей изменений психики. Получение полноценных научных данных о влиянии хронической болезни на психику может способствовать более эффективным терапевтическим вмешательствам, индивидуальному подходу к выбору стратегии и тактики лечения со стороны врачей, а также при необходимости, психологического сопровождения. Это в полной мере относится к такой тяжелой хронической болезни, сопровождающейся существенными психологическими сдвигами и изменениями качества жизни, как ХОБЛ.
Поэтому представляется перспективной разработка индивидуальных программ, включающих различные аспекты, учитывающие психологические особенности, отношение к болезни и лечению, а также качество жизни пациентов с ХОБЛ. Все это и определило актуальность изучения психологических характеристик и качества жизни пациентов с ХОБЛ.
Цель исследования: клинико- и экспериментально-психологическое изучение эмоционально-личностной сферы и качества жизни пациентов с хронической обструктивной болезнью легких.
Задачи исследования:
Исследование субъективной картины болезни, отношения к заболеванию и лечению у лиц, страдающих хронической обструктивной болезнью легких.
Исследование эмоционального состояния пациентов с хронической обструктивной болезнью легких.
Исследование структурных особенностей личности и характеристик мотивационно-волевой сферы пациентов с хронической обструктивной болезнью легких.
Исследование стратегий стресс-преодолевающего поведения у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких.
Исследование уровня и структуры качества жизни пациентов с хронической обструктивной болезнью легких
Изучение взаимосвязи качества жизни с клиническими и психологическими характеристиками пациентов с хронической обструктивной болезнью легких.
Объект исследования. Объектом исследования явились психологические особенности и качество жизни пациентов с хронической обструктивной болезнью легких на различных стадиях болезни. Общая численность исследованных пациентов составляет 116 человек. Группа пациентов с ХОБЛ второй стадии тяжести состоит из 43 человек. В группу пациентов с третьей стадией болезни вошло 45 человек, а с четвертой стадией - 28 человек.
Исследование проводилось на пульмонологическом отделении клиники терапии №1 для усовершенствования врачей им. Н.С. Молчанова Военно-Медицинской Академии и на кафедре пульмонологии Медицинской Академии Последипломного Образования, на базе пульмонологического отделения Александровской больницы №17.
Предметом исследования является отношение пациентов с ХОБЛ к болезни и лечению, к своему социальному функционированию в условиях болезни, актуальное эмоциональное состояние, структурные особенности личности, мотивационно-волевая сфера, стратегии стресс-преодолевающего поведения и качество жизни пациентов с хронической обструктивной болезнью легких.
Гипотезы исследования
1. Для больных ХОБЛ характерны определенные изменения в эмоциональной, мотивационной и поведенческой сферах личности, отличающие их от здоровых лиц. Существует взаимосвязь между психологическими характеристиками больных ХОБЛ - с одной стороны, длительностью и стадией (тяжестью) болезни- с другой.
2. Для больных ХОБЛ характерны определенные изменения в системе
значимых отношений личности и социальном функционировании,
обусловленные особенностями течения, стадией (тяжестью) и
длительностью болезни.
3. Отношение больных к своей болезни и лечению определяется
клинической картиной ХОБЛ, связано со стадией и длительностью болезни,
опытом предыдущего лечения (его эффективностью) и осведомленностью
больных о ХОБЛ (ее течении, прогнозе, факторах риска развития и
декомпенсации).
4. Уровень и структура качества жизни больных ХОБЛ определяются
особенностями клинической картины, длительностью и стадией болезни,
взаимосвязаны с особенностями личностно-мотивационной сферы больных,
их «внутренней картиной болезни» и отношением к лечению.
Методологическую и теоретическую основу исследования составили представления о биопсихосоциальной природе человека (Волков В.Т., Стрелис А.К. и др., 1995; Ловелле Р.П., Кудрявая Н.В., 1999, Lipowski Z.J., 1983), системная концепции психической адаптации и дезадаптации (Березин Ф.Б., 1988; Вассерман Л.И. с соавт., 1994 Александровский Ю.А., 2000), принцип комплексного подхода к исследованию человека Б.Г. Ананьева (1969, 1977, 1980), концепция В.Н. Мясищева (1960, 1974) о личности как системе отношений, учение А.Р. Лурия о «внутренней картине болезни» (1977) и междисциплинарная многоуровневая концепция качества жизни (Блинов Н.Н, 1998; Вассерман Л.И., 2001; Новик А.А., Ионова Т.И., 2002).
Научная новизна исследования
Настоящее исследование является первым комплексным клинико- и экспериментально-психологическим исследованием особенностей личности, системы значимых отношений, «внутренней картины болезни» и качества жизни больных ХОБЛ.
Новыми являются полученные в ходе исследования данные, показывающие взаимосвязь особенностей личности и социального функционирования больных ХОБЛ с клинической картиной, длительностью и стадией болезни, зависимость отношения больных к лечению от этих клинических характеристик, а также от степени осведомленности больных о характере болезни и внезапности (неожиданности) постановки диагноза ХОБЛ.
Впервые в работе с больными ХОБЛ комплексно применены методы исследования качества жизни, в том числе разработанный специально для больных с ХОБЛ «Опросник качества жизни для больных с респираторными заболеваниями» (Шмелев Е.И., с соавт., 1998; Jones Р., 1991), клинико- и экспериментально-психологические методы, направленные на исследование психологических особенностей этой категории больных. Показана адекватность использования этих методов. Выявлена связь общего уровня и основных параметров качества жизни с клиническими, эмоционально-личностными и социально-психологическими характеристиками больных ХОБЛ.
Теоретическая и практическая значимость исследования
На модели больных хронической обструктивной болезнью легких, показана взаимосвязь и взаимообусловленность клинических особенностей болезни и психосоциальных характеристик больных, что может способствовать развитию теории психосоматических и соматопсихических взаимоотношений. Полученные результаты исследования качества жизни больных ХОБЛ расширяют представление об этом многоуровневом феномене, выявляя особое значение субъективной составляющей в его структуре.
Определены зоны наибольшей эмоциональной значимости и фрустрированности в системе отношений больных ХОБЛ, а также особенности эмоциональной, мотивационно-волевой и поведенческой сферы
больных ХОБЛ, специфика психологических характеристик больных на разных стадиях болезни. Полученный в исследовании комплекс клинико-, индивидуально- и социально-психологических характеристик больных ХОБЛ может быть положен в основу разработки индивидуализированных программ психологической коррекции и социальной реабилитации больных ХОБЛ, остро нуждающихся, как показало диссертационное исследование, в действенной психологической помощи.
В ходе диссертационного исследования сформирован комплекс методов, включающий тест-опросниковые методы, полуструктурированное интервью, специализированный опросник качества жизни, отличающийся широтой охвата психологических характеристик больных ХОБЛ и одновременно - компактностью, что является важным условием психологической работы с больными хроническими соматическими заболеваниями. Этот комплекс может быть рекомендован для практического использования в процессе психологического сопровождения пациентов, страдающих заболеваниями легких, в том числе, ХОБЛ.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
На всех стадиях обструктивной болезни легких наиболее значимой сферой отношений больных является семья; значимость этой сферы, увеличивается по мере нарастания тяжести болезни. Снижение физических возможностей больных накладывает отпечаток на все сферы социального функционирования, среди которых наиболее фрустрированной является сфера межличностного взаимодействия (общения). Неудовлетворенность снижением работоспособности и полезной занятости характерна для начальных стадий болезни и не типична - для тяжелых.
Отношение к болезни, «модель ожидаемых результатов лечения», отношение к лечению и лечащему врачу связаны со стадией болезни, эффектом лечения, осведомленностью больных об особенностях болезни, а также с внезапностью (неожиданностью для больных) постановки диагноза
12 ХОБЛ. По мере нарастания тяжести болезни снижается удовлетворенность лечением и одновременно возрастает зависимость от лечащего врача.
Эмоциональное состояние больных ХОБЛ не нарушено до степени, обусловливающей психосоциальную дезадаптацию. В его структуре преобладают астенические и тревожные компоненты. У всех больных уровень личностной тревожности превосходит уровень актуальной тревоги, что связано с ощущением большей безопасности больных в условиях клиники по сравнению с другими жизненными условиями и ситуациями. Недостаточная осведомленность о ХОБЛ усиливает у пациентов тревожную оценку перспективы и тревожность, связанную с реакцией социального окружения.
Больные ХОБЛ по сравнению со здоровыми лицами отличаются существенными изменениями в структуре личности, затрагивающими, в основном, ее мотивационно-волевую сферу. Уровень интернальности у больных ХОБЛ снижен по сравнению со здоровыми лицами во всех изученных сферах жизни, и особенно — в сфере семейных и производственных отношений. В структуре копинг-поведения больных преобладают стратегии, направленные на урегулирование своих чувств (самоконтроль), проблемный анализ ситуации и поиск социальной поддержки; больные ХОБЛ чаще, чем здоровые люди, используют неконструктивный копинг «избегание».
5. Качество жизни больных ХОБЛ снижено по всем основным
параметрам. Степень этого снижения связана с длительностью, стадией
(тяжестью) и эффективностью лечения болезни. Структура качества жизни
больных ХОБЛ определяется особенностями клинической картины болезни,
в которой эмоциональная значимость дыхательного дискомфорта
превосходит болевой синдром. Основные параметры качества жизни
больных ХОБЛ и особенности их социального функционирования в условиях
болезни взаимосвязаны с эмоционально-личностными характеристиками.
Роль психологических факторов в возникновении и течении соматических заболеваний
Роль психического фактора в происхождении, течении и лечении соматических заболеваний известна врачам давно. Возрастающее внимание к роли психического фактора при соматических заболеваниях привело в 30-е-40-е годы XX века к возникновению двух научных и практических направлений в клинической медицине: психосоматического и соматопсихического. Первое из этих направлений первоначально было тесно связано с теорией и практикой психоанализа. Второе направление, созданное В. А. Гиляровским (1946) , Е. К. Краснушкиным (1960) и рядом других советских психиатров как материалистическая антитеза психоаналитически ориентированной психосоматике, делало акцент на изучении психических нарушений, связанных с соматическими изменениями.
В последние годы существенно возрос интерес клиницистов к исследованию психического состояния больных при соматических заболеваниях. Это обусловлено тем, что особенности личности и ситуации эмоционального стресса оказывают заметное влияние на генез и течение хронических заболеваний.
Все более востребованным становится биопсихосоциодуховный подход, впервые предложенный G. Engel (1980) и синтезировавший последние достижения психосоматической медицины. Эта концепция выдвигает предположение, что все заболевания мультифакторны: все биомедицинские проблемы находятся под влиянием психосоциальных факторов и сами могут послужить причиной вторичных поведенческих и психосоциальных проблем. Этот подход отражает системность, поскольку утверждает, что каждый индивид имеет биологическую, психологическую и социальную структуру, затрагивающую другие уровни системы. В отечественной медицине, начиная с работ М. Я. Мудрова, Г. А. Захарьина, П. Б. Ганнушкина, наметился целостный подход в исследовании больного, предполагающий тщательное изучение и правильное понимание роли личности при возникновении того или иного заболевания, что позволяет добиться большей эффективности как в изучении этиологии и патогенеза заболеваний, так и в организации лечения и профилактики болезней. Указывая на необходимость целостного подхода к больному, Ф. В. Басейн (1971) отмечает, что болезнь как процесс зависит не только от внешних, но и от внутренних, субъективных моментов, от личности больного, от его эмоциональных переживаний.
О важности изучения субъективной стороны заболевания писал в А.Р. Лурия (1944), указывая, что хорошее знание жалоб, переживаний и изменений характера больного так же важно для постановки диагноза, как и результаты объективного исследования его болезни. Он отмечал также, что успехи медицинской техники не исключают и не заменяют исследования личности больного. Именно поэтому анализ жалоб больного, по его мнению, приобретает особенно важное значение. На необходимость научного понимания единства биологического и социального в человеке для правильной оценки взаимоотношений организма и личности и роли личности в болезни указывали также М. С. Лебединский и В. Н. Мясищев (1966). В. Н. Мясищевым был введен термин — «концепция болезни».
Существует мнение, что сами по себе события и феномены не являются ни психическими, ни физическими, ни социальными, лишь вследствие жесткого разграничения медицины, психологии и социологии человек и его жизнь также разделяются на три части (Пезешкиан Н, 1993).
В соответствии с этим интегративной модели медицины H.Welner и I. Fawry (1989) в дополнение к биопсихосоциодуховному подходу, требуется изменить традиционный для биомедицинской модели взгляда на болезнь как на дискретную сущность. Болезнь может возникнуть при повреждении или нарушении взаимодействия компонентов системы — структуры или функции человека. Болезнь является не единственной причиной нездоровья, нездоровье может также развиваться из неспособности личности адаптироваться к некоторым типам ситуаций среды (в том числе и к самой болезни). Практические преимущества такой концепции — в профилактической и реабилитационной направленности, во внимании к обучению и следованию здоровому образу жизни.
Представленные выше концепции не случайно привлекают внимание специалистов. Наука и практика последних лет настойчиво призывают медицину и клиническую психологию повернуться лицом к системному подходу, истоки которого можно отыскать не только в биологии, но и в трудах известных психиатров (Бехтерев В.М.,1951; Волков П.П., 1976; Кабанов М.М. 1985; Пезешкиан Н, 1993; Provin D., David Т., 1990). Изолированный конфликт, кризис, дезадаптация, дефект только в одной из сфер (психической, телесной, социальной) встречаются очень редко, целостная же оценка качества жизни человека охватывает все сферы жизнедеятельности (Пезешкиан Н., 1993).
Лечение и реабилитация целостного человека требуют внимания и к психологическим аспектам страдания, и к социальному контексту его жизни (Provin D, David Т, 1990), то есть неизбежно должны осуществляться бригадой специалистов, в которую должны входить врачи-интернисты, психиатры, психотерапевты, психологи, социальные работники.
Неадекватное отношение больного к своему заболеванию, патологическое переживание болезни может стать условием перестройки иерархии потребностей и мотивов, изменения всей личности больного (Мяцищев Б.В., 1978).
Наряду с общими закономерностями субъективного отражения болезни следует учитывать и механизмы индивидуального представления о болезни. Среди факторов, определяющих индивидуальную окраску внутренней картины болезни, можно выделить три группы: во-первых, это индивидуальные и типологические характеристики преморбидной личности; во-вторых, влияние самой болезни; в-третьих, ситуация, в которой оказывается больной.
Логическое суждение о своей болезни так связано с эмоциями, что последние нередко оказывают влияние и на характер логического вывода. Чаще всего эмоции приобретают такую силу, что затрудняют логический анализ своего состояния. Это положение подтверждается при исследовании психологического состояния и оценок своего положения больными врачами. Известно, что даже выдающиеся врачи в случае тяжелых заболеваний не могли объективно оценивать своего состояния, уклонялись от постановки диагноза тяжелого заболевания или, наоборот, ставили себе диагноз тяжелой болезни, когда ее не было в действительности. Сознание болезни не всегда адекватно ее характеру.
Методы исследования
В процессе клинико-психлогического исследования с каждым пациентом проводились направленные беседы. Продолжительность и содержание бесед заранее не регламентировались, определялся лишь круг вопросов, подлежащих обсуждению, что создавало возможность свободного изложения пациентом своих проблем.
Кроме того, в соответствии с задачами исследования нами было разработано полуструктурированное интервью для выявления социально-демографических характеристик, особенностей социального окружения больного, зон наибольшей психологической конфликтности и субъективной оценки КЖ в условиях хронической обструктивной болезни легких.
При формулировании пунктов интервью мы опирались на представления В.Н. Мясищева (1960) о том, что любое значимое отношение личности, в том числе отношение к болезни, включает три основных компонента: когнитивный, эмоционально-аффективный и поведенческий (мотивационно-волевой). В соответствии с этим пункты разработанного интервью отражают знания больного о своем заболевании, о его возможных последствиях и результатах лечения; комплекс эмоциональных реакций пациентов на разнообразные аспекты протекания и лечения болезни; особенности социального функционирования в условиях болезни.
Для формализации ответов, получаемых в ходе полуструктурированного интервью, была выработана система основных тем и вариантов ответов испытуемого. Клинические характеристики больных (длительность болезни, особенности течения, эффект лечения и другие) получены из медицинской документации и беседы с лечащим врачом. Оценка соматических расстройств проводилась по заключениям врачей-специалистов. Индекс курения получен путем умножения количества выкуриваемых в день сигарет на 12 (число месяцев в году).
Полученные данные отражались в формализованном виде и составили вводную часть общей информационной карты, заполнявшейся на каждого больного и представленной в Приложении 1.
Экспериментально-психологический метод реализовывался с помощью набора психодиагностических методик, отражающих актуальное эмоциональное состояние, характеристики мотивационно-волевой сферы, стратегии стресс-преодолевающего поведения, личностные особенности больного, уровень и структуру КЖЗ: «Интегративный тест тревожности» (ИТТ), «Личностный дифференциал» (ЛД), «Методика для определения уровня субъективного контроля личности» (УСК), опросник «Способы копинга» (WCQ), «Краткий общий опросник оценки статуса здоровья» (SF-36) и «Респираторный опросник больницы Святого Георгия» («Saint George Respiratory Questionnaire hospital» - SGRQ).
Тревога и тревожность, являясь универсальными и фундаментальными психическими образованиями, вместе с тем, как показали исследования (Бизюк А.П., 1995) могут рассматриваться как многомерные и сложные по структуре психические феномены. Это послужило основой для разработки оригинальной тестовой методики «Интегративный тест тревожности» (ИТТ) (Бизюк А.П., Вассерман Л.И., Иовлев Б.В., 2003). В соответствии с теоретической и эмпирической целесообразностью авторы методики предлагают рассматривать тревогу как состояние и как личностно 62 типологическое свойство. Поэтому при использовании методики испытуемому предлагаются два варианта инструкции к шкалам ИТТ: первая ориентирует его на оценку себя сейчас, на текущий момент, сегодня, а второй вариант — на оценку своего обычного состояния на протяжении относительно длительного времени, например, на протяжении последнего года. Процедура использования опросника предполагает получение общей оценки выраженности тревожности, позволяющим выявить уровень выраженности тревоги как ситуативной (реактивной) переменной и тревожности как личностно-типологическои характеристики, а также оценок по пяти субшкалам методики, отражающим различные компоненты изучаемого феномена — субшкалам эмоционального дискомфорта, астенического и фобического компонентов тревоги, тревожной оценки перспектив и социальной защиты. Такой подход позволяет более дифференцированно рассмотреть состояние тревоги и определить адекватные пути ее купирования в условиях амбулаторного и стационарного лечения. Методика состоит из двух основных шкал - «Ситуативная тревожность» и «Личностная тревожность» (по 15 пунктов в каждой), и пяти субшкал в каждой шкале: «Эмоциональный дискомфорт» (ЭД) оценивает наличие эмоциональных расстройств, сниженный эмоциональный фон или неудовлетворенность жизненной ситуацией, эмоциональную напряженность, элементы ажитации; «Астенический компонент тревожности» (ACT) оценивает в структуре тревожности усталость, расстройства сна, вялость и пассивность, быструю утомляемость; «Фобический компонент» (ФОБ) отражает наиболее специфический фактор в структуре тревоги-тревожности - ощущения непонятной угрозы, неуверенности в себе, собственной бесполезности; «Тревожная оценка перспективы» (ОП) отражает проекцию страхов не на текущее положение дел, а в перспективу, общую озабоченность будущим на фоне повышенной эмоциональной чувствительности; «Социальные реакции зашиты», (СЗ) связана с основными проявлениями тревожности в сфере социальных контактов или с попытками испытуемого рассматривать социальную среду как основной источник тревожных напряжений и неуверенности в себе.
При обработке результатов учитываются эмпирические данные авторов о том, что оценка по общей шкале ниже 4 станайнов соответствует низкому уровню тревожности, равная 4,5 или 6 станайнам соответствует нормальному уровню, а оценка от 7 станайнов и выше свидетельствует о высоком уровне тревожности, о наличии дезадаптации как в интер- или интраиндивидуальных отношениях, так и о наличии дисгармонии со средой в целом. Существенно расширяет границы применения методики ИТТ ее компактный, экспресс-диагностический характер, приспособленность для проведения массовых психопрофилактических исследований.
Адекватность использования ИТТ в настоящем исследовании обосновывается необходимостью диагностики тревожных расстройств как весьма часто встречающихся клинико-психологических феноменов не только в психиатрии и медицинской психологии, но и в практике врачей общесоматического профиля (Бизюк А.П., Вассерман Л.И., Иовлев Б.В., 2003). Более того, тревога, как эмоциональное состояние и тревожность, как фундаментальная составляющая личностной типологии, анализируются и учитываются во многих сферах деятельности, где предъявляются специальные требования к адаптивным возможностям человека. Нарушения психической адаптации как сложной многомерной системы приспособительных механизмов личности возникают в силу различных причин и обстоятельств. В настоящее время одной из наиболее практически значимых задач совместной деятельности психиатров и врачей общего профиля с клиническими психологами является диагностика, содержательная квалификация и комплексная коррекция состояний условно патологического типа, к которым относятся нарушения психической адаптации.
Результаты клинико-психологического исследования пациентов с хронической обструктивной болезнью легких
В настоящем разделе представлены результаты клинико-психологического исследования, которое проводилось с помощью специально разработанного нами полуструктурированного интервью, представленного в Приложении 1. Пункты интервью сгруппированы в два основных блока, включающих 1) различные аспекты отношения больных ХОБЛ к своей болезни и процессу лечения; 2) отраженные в самосознании больных изменения в системе социальных отношений и качестве жизни в связи с болезнью, В соответствии с этим представляются и анализируются результаты клинико-психологического исследования.
Среди обследованных пациентов 58 чел. (50%) имеют адекватное отношение к болезни, 6 чел. (5,2%) - гипернозогнозическое и 52 чел. (44,8%) - гипонозогнозическое отношение к болезни. Таким образом, преимущественно, пациенты адекватно относятся к болезни, однако многие пациенты имеют гипонозогнозическое отношение к болезни.
При анализе данных, представленных в таблице 7, можно отметить, что отношение к болезни с ее развитием меняется несущественно. Кроме того, пациентам с ХОБЛ, вне зависимости от стадии болезни, не свойственна переоценка тяжести своего состояния.
Как видно из таблицы 8, было выявлено, что вне зависимости от уровня осведомленности о своей болезни пациенты, в основном, относятся к своей болезни адекватно, однако недооценка своего состояния также в значительной степени свойственна данным пациентам. При этом, пациентам, которые полностью осведомлены о своей болезни, более свойственно адекватное либо гипернозогнозическое отношение, в то время как пациенты, не имеющие никакой информации о ХОБЛ, чаще недооценивают тяжесть своего состояния.
При сравнении отношения к болезни в группах больных ХОБЛ, различающихся по эффекту лечения, пациенты с выраженным эффектом лечения, чаще всего недооценивают тяжесть своего состояния (50,8%), в то время как пациенты со слабовыраженным эффектом и его полным отсутствием относятся к своей болезни более адекватно (53,3% и 62,5% соответственно).
При анализе результатов, представленных в таблице 10, выявлено, что пациенты со 2 стадией болезни (умеренно тяжелое течение) чаще всего относятся к лечению положительно, в то время как пациенты с 4 стадией (крайне тяжелое течение) чаще всего относятся к лечению нейтрально.
Далее проводилось исследование отношения к лечению в группах пациентов с ХОБЛ, различающихся по эффекту лечения. Результаты исследования представлены в таблице 11.
Как видно из таблицы 11, получены статистически достоверные различия между группами пациентов со слабым и выраженным эффектом лечения. Полученные данные свидетельствуют о том, что пациенты с выраженным эффектом лечения значительно чаще положительно относятся к лечению, чем пациенты со слабым эффектом лечения. Кроме того, можно отметить, что пациенты со слабым эффектом лечения значительно чаще относятся к лечению нейтрально.
Результаты исследования отношения к лечению в группах пациентов с ХОБЛ, различающихся по модели ожидаемых результатов лечения
Отношение к лечению Модель ожидаемых результатов лечения Достоверность результатов
Ухудшениесостоянияп=59А Поддержаниездоровья наданномуровнеп=45В Улучшениесостоянияп=8С К-во чел. % К-во чел. % К-во чел. % Положительное 12 40 20 55,6 35 70 АС Нейтральное 18 60 14 38,9 15 30 АС Отрицательное 0 0 2 5,6 0 0
Примечание: - статистически значимые различия (р 0,05) при сравнении групп пациентов с различной моделью ожидаемых результатов. Как видно из таблицы 12, пациенты с ХОБЛ, ожидающие улучшения своего состояния, значительно чаще положительно относятся к лечению, чем пациенты, ожидающие ухудшения своего состояния. Также, пациенты, ожидающие ухудшения своего состояния, значительно чаще, чем пациенты, ожидающие улучшения, относятся к лечению нейтрально.
По результатам интервью в целом можно сказать, что пациенты положительно относятся к лечащему врачу (в среднем 8 баллов из 10 максимальных).
Помимо этого проводилось сравнение отношения к лечащему врачу у пациентов с ХОБЛ, различающихся по стадии болезни. Отношение к врачу оценивалось по шкале от 1 до 10, где 1 - максимально отрицательное отношение, а 10 - максимально положительное. При этом, для удобства количественной оценки по шкале отношения к лечащему врачу, ответы от 1 до 5 - принимались за отрицательное отношение, а ответы от 6 до 10 - за положительное.
Отношение к лечащему врачу Стадия ХОБЛ. Достоверность различий стадияп=43А 3 стадияп=45В у 4 стадия п=28 С К-во чел. % К-во чел. % К-во чел. % Отрицательное отношение 7 16,3 11 24,5 1 3,6 ВС Положительное отношение 36 83,8 34 75,5 27 96,7 ВС Примечание: - статистически значимые различия (р 0,05) при сравнении групп пациентов с различной стадией болезни.
Как видно из таблицы 13, получены достоверные различия между пациентами 3 и 4 стадии, то есть пациенты с 3 стадией болезни значительно чаще отрицательно оценивают свое отношение к лечащему врачу, в то время как пациенты с 4 стадией достоверно чаще относятся к врачам положительно. Вероятно, полученные данные связаны с тем, что пациенты на 4 стадии более адекватно оценивают необходимость проводимой терапии и значение помощи со стороны лечащих врачей, в связи с чем, относятся к ним более положительно.
Результаты изучения уровня и структуры качества жизни, связанного со здоровьем, у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких
Исследование уровня и структуры КЖЗ проводилось с помощью «Краткого общего опросника оценки статуса здоровья» (SF-36) (Вассерман Л.И., Щелкова О.Ю., 2004; J. Ware et al., 1993), относящегося к опросниковым методам оценки КЖЗ независимо от характера имеющейся патологии, а также с помощью «Опросника КЖ для пациентов с респиратоными заболеваниями», разработанного P. Jones (1991) специально для изучения КЖЗ больных с ХОБЛ.
Результаты исследования с помощью методики SF-36 предполагают сравнение изученных больных ХОБЛ с максимально возможной оценкой по каждой шкале, которая составляет 100 баллов и отражает уровень КЖ, характерный для здоровых лиц.
Результаты исследования уровня и структуры КЖЗ пациентов с ХОБЛ, проведенного с помощью опросника SF-36 представлены в таблице 51 и на рисунке 5.
При анализе данных, представленных в таблице 51 и на рисунке 5, обращает на себя внимание снижение всех показателей КЖЗ у данной группы пациентов. Больше всего в повседневной жизни пациентов беспокоит нарушенное болезнью физическое функционирование (РФ). Клиническая картина болезни характеризуется длительным кашлем, продукцией мокроты, одышкой, усаливающимися по мере нарастания тяжести заболевания (Казанцев В.А. с соавт., 2006). Пациенты, жалуются на то, что в общем, чувствуя себя более или менее здоровыми, они зачастую не способны на выполнение большинства физических нагрузок, вплоть до самообслуживания, поэтому пациенты негативно оценивают состояние своего здоровья на данный момент.
Значительное влияние физическое состояние оказывает на ролевое функционирование (ФА) (профессиональную деятельность, выполнение повседневных обязанностей и т.д.). Кроме того, ярко выражено влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование (РЭ). Пациенты жалуются, что переживания по поводу своего заболевания делают их раздражительными, мешают выполнению любой повседневной деятельности.
Также, болезнь и сопровождающие ее физические и эмоциональные переживания, существенно ограничивают социальную активность пациентов (СА). Они реже, или практически вообще не выходят из дома. Причинами этого являются опасения за свое здоровье, особенно боязнь обострения, которое следует рассматривать как фактор прогрессирования
Помимо этого, при анализе результатов исследования КЖЗ, выявляется, что пациенты часто ощущают себя утомленными и уставшими, причем зачастую непосредственно с утра, что также значительно снижает их качество жизни (ПЗ, ЖС). Эта утомляемость, отчасти, связана с нарушениями сна у пациентов данной группы. Некоторые исследователи (Martin R., 1997) говорят о том, что при полисомнографии у 40% пациентов с ХОБЛ, выявлены признаки нарушения архитектуры сна, уменьшение его продолжительности, учащение просыпаний, появление дневной сонливости. Также можно отметить выраженное снижение настроения у данной группы пациентов - наличие депрессии, тревоги, снижение количества положительных эмоций в целом.
Наименьшее влияние на повседневную деятельность оказывает интенсивность боли (Б). Эти данные связаны с особенностями данного заболевания, не сопровождающегося выраженным болевым синдромом. В основном, пациенты жалуются на боль, сопровождающую основные симптомы заболевания — кашель и одышку, которые нарастают и носят необратимый характер (Майкл А., 2000).
Анализ данных, представленных в таблице 52 и на рисунке 6, показал, что статистически значимые различия выявлены практически по всем шкалам опросника, причем, между всеми стадиями заболевания. Таким образом, можно сказать, что по мере нарастания стадии ХОБЛ происходит значительное снижение КЖЗ. Также можно отметить, что статистически значимы различия по шкалам «Роль эмоциональных проблем», «Боль» и «Жизнеспособность» обнаружены только между группами пациентов со 2 и 3 стадиями болезни. Следовательно, значительное повышение влияния эмоционального состояния и боли на ролевое функционирование, а также значительное усиление чувства усталости и обессиленности происходит только между 2 и 3 стадией болезни.
Статистически значимые различия между различными стадиями ХОБЛ обнаружены по всем шкалам опросника, кроме шкалы «Психическое здоровье». Можно сказать, что уровень положительных эмоций у пациентов с ХОБЛ изначально находится на достаточно низком уровне и с развитием заболевания снижается незначительно.
На следующем этапе было проведено сопоставление результатов изученной группы пациентов с ХОБЛ с результатами исследования больных другими соматическими заболеваниями. Необходимость подобного сопоставления связана со стремлением выявить специфические для ХОБЛ нарушения КЖ, а также общие для различных соматических заболеваний изменения в уровне и структуре КЖ. Для сопоставления были выбраны результаты исследования больных ревматоидным артритом (РА) и онкогематологическими заболеваниями (ОГЗ), т.к. эти заболевания адекватно репрезентуют соматическую патологию с различной динамикой течения и с различным влиянием на жизненную ситуацию (социальное функционирование), а также они различаются по параметру наличия витальной угрозы.
Как видно из таблицы 53, обнаружены статистически достоверные различия по параметру «Боль» опросника SF-36. Несмотря на то, что оба заболевания носят хронический характер и в целом, можно предположить схожие изменения в структуре и уровне снижения КЖЗ, полученные данные свидетельствуют о том, что пациенты с ХОБЛ значительно меньше жалуются на боль по сравнению с пациентами с РА, что соответствует особенностям течения этих заболеваний. ХОБЛ не сопровождается выраженным болевым синдромом, в отличие от РА, протекающего на фоне выраженных интенсивных болей в суставах (Симбирцев С.А., Турин Н.Н., СПб., 1996). Это и обусловило расхлждение параметра КЖ «Боль» в двух группах: в группе больных РА болевой синдром оказывает большее влияние на жизнедеятельность и эмоциональное состояние; для больных ХОБЛ подобная тенденция не характерна.
Как видно из таблицы 54, обнаружен ряд статистически значимых различий по таким параметрам опросника SF-36 как: «Общее здоровье», «Физическая активность», «Социальная активность», «Боль» и «Жизнеспособность». Полученные данные, свидетельствуют о специфике снижения КЖ, в зависимости от наличия витальной угрозы. Пациенты с ОГЗ лучше оценивают состояние своего здоровья, здоровье в меньшей степени ограничивает их физическую активность. Пациенты с ОГЗ ниже оценивают уровень своих социальных связей, больше жалуются на боль, однако чаще чувствуют себя бодрыми. Это подтверждает как отзывы самих пациентов, так и литературные данные, свидетельствующие о том, что ОГЗ начинаются внезапно, больные не испытывают практически ни какого физического дискомфорта и чувствуют себя совершенно здоровыми (Воробьев А.И., 1985). Ухудшение самочувствие у пациентов, как правило, появляется в связи с назначением цитостатической терапии. Многие пациенты, жалуются, что тяжело переносят лечение. Им сложно смириться с болезненным лечением, в котором они не видят смысла, в связи с отсутствием субъективных жалоб до его начала.
