Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Качество жизни депрессивных больных 11
1.1. К проблеме изучения качества жизни депрессивных больных 11
1.2. Влияние личностных характеристик депрессивных больных на восприятие качества жизни 14
1.3. Структура понятия качество жизни 20
1.4. Краткая характеристика факторов влияющих на восприятие качества жизни 26
1.4.1. Влияние человеческих взаимоотношений на качество жизни 26
1.4.2. Влияние неудовлетворенности работой на качество жизни 31
1.4.3. Значение свободного времени и досуга в оценке качества жизни 34
1.5.Социальная адаптация как индикатор психического здоровья 38
1.6. Обсуждение 48
CLASS Глава 2. Материалы и методы 5 CLASS 0
2.1. Общая характеристика материала 50
2.2. Методы исследования 55
2.3. Статистическая обработка материала 61 Глава 3. Субъективная оценка качества жизни больных депрессивными расстройствами 64 3.1.Особенности субъективной оценки качества жизни пациентов
с депрессивными расстройствами до начала лечения 64
3.2. Особенности субъективной оценки качества жизни депрессивных больных через 28 дней лечения 81
Глава 4. Личностные особенности и субъективная оценка жизнью у депрессивных больных 95
4.1. Личностные особенности и субъективная оценка качества жизни депрессивных пациентов 96
4.2. Акцентуация личностных черт больных депрессией и особенности субъективной оценки качества жизни 105
4.3. Личностные особенности больных депрессивными расстройствами с разным уровнем снижения субъективной оценки качества жизни 109
4.4.Особенности акцентуации личностных черт депрессивных больных с разным уровнем субъективной оценки снижения качества жизни 114
Клинико-психологические иллюстрации 120
Заключение 131
Выводы 138
Литература 140
Приложения 154
- К проблеме изучения качества жизни депрессивных больных
- Влияние личностных характеристик депрессивных больных на восприятие качества жизни
- Личностные особенности и субъективная оценка качества жизни депрессивных пациентов
- Акцентуация личностных черт больных депрессией и особенности субъективной оценки качества жизни
Введение к работе
Актуальность темы. Депрессивные расстройства являются одними из самых распространенных среди психических заболеваний, по данным различных эпидемиологических исследований ею страдают от 5% до 20% населения (Вертоградова О.П., 1997; Краснов В.Н., 1999; Корнетов Н.Л., 2001; Смулевич А.Б., 2000; Бобров А.С. 2001; Angst J., 1992; Angst J., Dobler-Mikola A., 1983). С точки зрения экономики здравоохранения депрессия относится к ряду самых дорогостоящих болезней из-за того, что требует продолжительного лечения, дорогих лекарств, из-за частой хронификации, что приводит к длительной потере трудоспособности. Поэтому изучение депрессивных расстройств имеет большое практическое значение. (Ветроградова О.Н. 1997; Мосолов С.Н. 1995; Краснов В.Ы., 2000, 2001; Смулевич А.Б.,2000; Корнетов Ы.А., 1998, 2001). Традиционно, при рассмотрении проблемы депрессии, большое внимание уделялось медицинским аспектам лечения и профилактики, разработке методов социальной и трудовой реабилитации пациентов. Гораздо меньшее внимание уделялось изучению психологических аспектов депрессивных расстройств, влияния депрессии на жизнедеятельность больных, личностного отношения пациентов к лечению или к условиям жизни. Между тем, как всеобъемлющее понимание психических расстройств возможно только при комплексном подходе, учитывающем биологические, психологические и социальные аспекты депрессивных расстройств.
Общепризнано, что большинство психических расстройств, в том числе и депрессия, имеют сложную биопсихосоциальную детерминацию. В последние десятилетия отмечается рост интереса к интегративным «биопсихосоциальным» моделям депрессии и тенденция к дальнейшему их развитию. Согласно этому подходу, условиями возникновения депрессивных расстройств могут выступать сложные взаимодействия стрессовых средовых факторов и индивидуальных черт предрасположенности (гипотеза диатеза
стресса) (Whybrow Р.С., Akiskal H.S., McKinney W.T., 1984; Gilbert P., 1992; Hautzinger, de Jong-Meyer, 1994; Перре M., Бауманн У., 2003; Залевский Г.В., 2003; Корнетов Н.А., 2003). Комплексный подход к изучению депрессии подразумевает исследование влияния социально-психологических факторов на возникновение и течение депрессивных расстройств: особенности социальной адаптации, социальной интеграции, социальных ресурсов (материальных условий жизни) больного. В последнее время активно используется также понятие качества жизни. В самом широком значении понятие качества жизни относится к характеристикам самовосприятия личности с точки зрения оценки ею своего жизненного пространства. В психиатрии под ним понимается «описание соматических, ментальных, социальных, психических и функциональных аспектов самочувствия и функциональных способностей пациентов с их собственной точки зрения» (Bullinger М., et. al., 1996). Психологическое содержание понятия «качество жизни», по мнению Е.В. Давыдовой и А.А. Давыдова (1993), определяется тем, что это чувство удовлетворенности жизнью, отдельными аспектами жизни (процесс когнитивного оценивания своей жизни), а также преобладанием в состоянии человека позитивных эмоций: радости и счастья (эмоциональная составляющая качества жизни). Эти факторы определяют ощущение благополучия человека. М. Перре и У. Бауман (2003) подчеркивают, что учет социальных факторов и качества жизни являются рациональными для клинической практики и имеют особенно большое значение именно для практики.
Интерес к проблеме качества жизни, связанного со здоровьем, был обусловлен растущей неудовлетворенностью пациентов медицинской помощью в 60-70 годы XX века, упустившей из виду базовые потребности человека, имеющих нефизиологическую природу. Специфическим аспектом неудовлетворенности, как отмечает X. Катшинг (1998), было то, что в своих попытках добиться продления жизни любой ценой, сосредоточившись лишь на необходимости лечения, медицина упустила базовые потребности
пациентов, такие как благополучие, автономия и чувство принадлежности (Катшинг X., 1998). Можно назвать это явление парадоксальным, но именно развитие медицины, ее возможностей, ее технократизация способствовали отдалению ее от пациента, превращению последнего в объект медицинского вмешательства, где нет места субъективным переживаниям больного. С вопросов «стоит ли менять лучшее качество жизни на более продолжительный срок жизни?» и « не является ли лечение худшим выбором по сравнению с самим заболеванием?» начиналось движение «за качество жизни» в медицине (Катшинг X., 1998). Использование этого понятия получило тогда наиболее широкое применение в онкологии. С этого времени начинают активно разрабатываться медицинские и психологические аспекты проблемы качества жизни - так называемое качество жизни, связанное со здоровьем. В восьмидесятые годы понятие «качество жизни» начинает использоваться в психиатрии и клинической психологии. (Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., 1996, 1997).
В настоящее время в психологических и медицинских исследованиях изучение вопросов качества жизни занимает значительное место. Особенный рост интереса к этим вопросам наблюдается в последнее десятилетие. С 1992 года издается специальный журнал "Quality of Life Researchs" («Исследования качества жизни»). С 1994 года проводятся специальные симпозиумы, посвященные проблемам качества жизни при психических заболеваниях. Среди тенденций, приоритетов в здоровье в современной психиатрии вопрос: «В какой степени болезнь влияет на качество жизни пациентов?»,- выделяется как один из важнейших критериев (Sartorius N., 2003). Очень тесно с этим вопросом связано само понятие «здоровье». Как отмечает N. Sartorius: «Здоровье - это не отсутствие болезни. Человек может жить с симптомами, какого-либо заболевания и в то же время считать себя здоровым». Такое понимание здоровья отражается и в определении ВОЗ, согласно которому здоровье - это не просто отсутствие болезни, а состояние полного физического, психологического и социального благополучия.
Здоровье занимает приоритетное место в списке ценностей человека. Оно может оказывать значительное влияние на его мироощущение, значимые моменты его существования и восприятия жизни в целом (Шмуклер А.Б., 1998). Это обусловливает большую важность изучения качества жизни больных, изучение не медицинских, а психологических аспектов здоровья.
Сегодня показатели качества жизни все чаще рассматриваются как итоговые, позволяющие оценить результаты терапевтического вмешательства на уровень социального восстановления и психологического комфорта. Многочисленные работы, посвященные этой теме, свидетельствуют о том, что, несмотря на слабую методологическую разработанность этих концепций, они широко используются и интерес к ним будет возрастать. (Turner R., 1994; Катшинг X., 1998; Корнетов Н.А. 1998, 1999, 2002; Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., 1996, 1997, 1998; Гордеев В.И., Александрович Ю.С., 2001 и др.).
В клинической психологии и психиатрии понятие «качество жизни» приобретает особое значение, поскольку параметры, включаемые в измерения качества жизни, тесно. связаны с психическим здоровьем. Многочисленные исследования показывают, что психические расстройства даже субклинического уровня вызывают значительное ухудшение всех параметров качества жизни. Их показатели хуже, чем у пациентов с общемедицинскими заболеваниями. (Spizer R.L., Kroenke К., Linzer М., 1995) Обнаружено также, что каждое психическое заболевание характеризуется специфическими нарушениями определенных параметров качества жизни -при тревожных расстройствах больше всего страдают социальная активность, и ухудшается психическое здоровье, при соматоформных расстройствах нарушается ролевая активность и общее восприятие собственного здоровья, при расстройствах пищевого поведения нарушается социальная активность. При аффективных расстройствах происходит ухудшение всех параметров качества жизни (Spizer R.L., Kroenke К., Linzer
M., 1995). Данные о том, что аффективные расстройства, и особенно депрессия, ухудшают качество жизни, в большей степени, чем другие психические заболевания приводят и другие исследователи качества жизни.
В то же время проблема качества жизни психических больных, в том числе, больных аффективными расстройствами остается на сегодняшний день малоизученной. Представляется, что изучение влияния депрессивных расстройств на качество жизни пациентов, через их субъективную оценку удовлетворенности различными сферами жизнедеятельности, является актуальной и важной проблемой для клинической практики.
Цель исследовании: выявить особенности субъективной оценки качества жизни депрессивных больных.
Для реализации данной цели нами были выдвинуты следующие задачи:
1. Установление взаимосвязей между выраженностью депрессивных расстройств, тревогой и субъективной оценкой качества жизни у депрессивных больных.
2. Выявление особенностей субъективной оценки качества жизни больных, с учетом личностных характеристик, социально-демографических факторов и нозологической структуры депрессивного расстройства.
3. Изучение влияния депрессивных расстройств, тревоги на структуру показателей степени удовлетворенности различными сферами жизни: семейной, профессиональной, досуговой, социальной.
4. Исследование динамики субъективной оценки качества жизни у депрессивных пациентов в ходе лечения.
Гипотеза исследования: субъективная оценка качества жизни больных депрессивными расстройствами не имеет линейной взаимосвязи с тяжестью заболевания, а определяется совокупностью факторов, связанных с личностными особенностями (выраженностью интроверсии, ригидности, дистимии, тревожности), социальными факторами (широтой социальных
связей, социальным статусом, семейным положением, психотравмирующими обстоятельствами), а также с биологическими механизмами патогенеза депрессивных расстройств (полом, возрастом, нозологической структурой депрессивного расстройства).
Объект исследовании: субъективная оценка качества жизни депрессивных больных.
Предмет исследования: особенности субъективной оценки качества жизни, в соотношении с уровнем выраженности депрессии, тревоги, личностными особенностями, социально-демографическими характеристиками
депрессивных больных, ее динамика в ходе лечения.
Теоретико-методологическая база исследования: Данное исследование основывается на теоретических принципах интегративной
«биопсихосоциальной» модели психических заболеваний, которая подразумевает комплексный клинико-психологический подход, учет биологических, психологических и социальных условий возникновения психических заболеваний, в том числе депрессивных расстройств. (Whybrow Р.С., Akiskal H.S., McKinney W.T., 1984; Gilbertp P., 1992; Hautzinger, de Jong-Meyer, 1994; Перре M., Бауман» У., 2003; Залевский Г.В., 2003; Корнетов Н.А., 2003). Теория отношений В.Н. Мясищева (1960), согласно которой главной характеристикой личности является система ее отношений, представляющая собой избирательную психологическую связь с различными сторонами жизни, положение о зависимости внешних условий существования индивида (социальных, экономических, бытовых) и формирования личности. Взгляд на нервно-психические заболевания как на результат столкновения значимых отношений с неприемлемыми для человека жизненными ситуациями.
Научная новизна исследования: новой является комплексная психодиагностическая и клинико-психологическая оценка депрессивных больных с учетом субъективной оценки удовлетворенности качеством жизни, на основе биопсихосоциального подхода.
Впервые показано влияние депрессивных расстройств на субъективную оценку качества жизни пациентов, в зависимости от нозологической структуры депрессивного расстройства, личностных особенностей и социально-демографических характеристик.
Выявлены и структурированы сферы жизнедеятельности по месту и значимости для субъективной оценки качества жизни депрессивных больных.
Новым является обнаружение взаимосвязанной динамики субъективной оценки качества жизни и уровня выраженности депрессии и тревоги у пациентов, страдающих депрессивными расстройствами в ходе проводимого лечения, при объективно не изменяющейся жизненной ситуации.
Практическая значимость исследования: использование в клинической практике стандартизированной самооценки качества жизни, наряду с применением клинических шкал по оценке степени выраженности депрессии и тревоги, дают более полное комплексное представление о выраженности психического расстройства, позволяют провести динамическую оценку эффективности проводимой терапии.
Выявленные особенности снижения субъективной оценки качества жизни депрессивных пациентов, в зависимости от нозологической структуры депрессивного расстройства, личностных особенностей, социально- демографических характеристик дают возможность разрабатывать дифференцированные программы по реабилитации пациентов, страдающих депрессивными расстройствами.
На основании исследования соотношения изменений по шкалам депрессии (Бека), тревоги (Шихана) и субъективной оценки качества жизни (ШССЛ) в ходе терапии, впервые показана возможность использования шкалы самооценки социальной адаптации (ШССЛ) в качестве надежного, стандартизированного инструмента для динамичной оценки эффективности проводимой терапии.
Показано, что субъективная оценка качества жизни может выступать параметром психологической диагностики депрессивных расстройств на ранней стадии развития или их латентных форм.
Полученные данные могут быть полезны для клинических психологов и врачей-психиатров, работающих в рамках стационарной и амбулаторной психиатрической помощи.
Результаты внедрены в клиническую практику клиники ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН. Положения, выносимые иа защиту:
1. Субъективная оценка качества жизни депрессивных больных зависит от комплекса факторов: биологических (возраст, пол, нозологическая структура депрессивного расстройства); психологических (выраженность интроверсии, дистимии, ригидности, тревожности); социальных факторов (психотравмирующие обстоятельства).
2. Степень неудовлетворенности качеством жизни пациентов, страдающих депрессивными расстройствами, носит иерархический характер, с наличием наибольшей уязвимости умения взаимодействовать со средой (утратой «чувства контроля» жизни, способности организовывать свое окружение согласно своим потребностям и желаниям), сферы досуга, работы, отношений вне семьи.
3. Отмечается взаимосвязь между улучшением показателей субъективной оценки качества жизни и уменьшением степени выраженности уровня депрессии и тревоги у пациентов, страдающих депрессивными расстройствами в ходе лечения, при объективно не изменяющихся условиях.
К проблеме изучения качества жизни депрессивных больных
Интерес к изучению качества жизни депрессивных больных объясняется выраженной тяжестью заболевания, вызывающего значительное ограничение возможностей физического, социального и профессионального функционирования. Депрессивные расстройства требуют более продолжительного стационарного лечения, чем при диабете, гипертонии, легочных заболеваниях (Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., 1996, 1997; Sartorius N., 2002; Корнетов Н.А., 1998; Ветроградова О.Н. 1997). По распространенности депрессии отводится третье место после гипертонической болезни и гриппозной инфекции (Ветроградова, 1997). Депрессия оценивается как клиническая проблема, которая «может быть сопоставлена со всеми хроническими неинфекционными заболеваниями, которые дают максимальный вклад в снижение трудоспособности, инвалидизацию и в своей совокупности с ними укорачивает продолжительность жизни и влияет на высокую смертность» (Корнетов Н.А., 2001, С.З). Психосоциальные нарушения являются наиболее распространенными последствиями депрессии, влияющими на каждодневные аспекты жизни этих пациентов (Solomon D.A., Keither G.L., Miller М.В., et al., 1995). Отмечается, что депрессия тесно связана с ухудшением самочувствия и функционирования даже в большей степени, чем хронические заболевания и является наиболее тяжелым расстройством из большинства хронических состояний (Hays R.D., Wells К.В., et al., 1995). Сравнительные исследования оценки качества жизни больных депрессией и шизофренией показывают, что первые оценивают ее как более худшую, чем вторые, даже если объективно она хуже у больных шизофренией (Turner R..R., 1994).
Одним из достижений клинической психиатрии последних лет является более точное распознавание реальной тяжести психических синдромов и морбидности психических синдромов. Это, безусловно, относится к депрессии: серия исследований показала, что средний показатель тяжести симптомов у больного депрессией превосходит аналогичный показатель при большинстве хронических соматических состояний (Корнетов Н.Л., 2001).
Данные о том, что депрессивные расстройства вызывают резкое снижение качества жизни людей, и что такие пациенты оценивают свою жизнь как более худшую, чем другие категории психиатрических больных, даже если объективные условия существования у них лучше, а многие больные с тяжелой депрессией считают, что лучше умереть, чем жить в таких мучениях, подтверждаются и другими исследователями (Bennett К.М., 1996; Turner R.R., 1994).
В настоящее время считается, что улучшение качества жизни больных с нарушениями психики составляет одну из основных задач психиатрии. Вместе с тем, применяющиеся в медицинской практике методы оценки состояния пациента, позволяющие проследить динамику клинической симптоматики или физического состояния, не способны измерять субъективные ощущения пациента, ощущение психологического благополучия и удовлетворенности жизнью. Некоторые исследования показывают, что оценки социально-психологических аспектов качества жизни пациентов и врачей не совпадают, в отличие от оценок клинического и физического состояния, так как больные и врачи неодинаково оценивают социальные и профессиональные аспекты качества жизни. Авторы считают, что различия во взглядах на качество жизни могут в значительной степени определять диагноз заболевания и характер последующего лечения. (Sainfort F., Becker М., 1997). Есть данные о том, что отношение между субъективным ощущением благополучия и объективным качеством жизни достаточно сложное и не всегда совпадает. Иногда субъективное восприятие качества жизни не отражает объективного положения пациентов и даже приводит к противоречию (Slade М., Leese М., Taylor R., Thornicroft G., 1999).
Этим определяется важность использования в клинической практике инструментов, позволяющих получать данные о субъективном ощущении благополучия, самочувствия или мнения о лечении самих больных. Самоотчеты пациентов о своих субъективных ощущениях в ходе лечения должны являться самым важным инструментом в измерении качества жизни, контролирующими серьезность заболевания, побочные эффекты лекарственной терапии на их психосоциальное функционирование (Awad A.G., Voruganti L.N.P., Heslegrave R.J., 1997). Измерение качества жизни больных используется также для того, чтобы оценить эффективность различных медицинских программ, успешность проводимых терапевтических мероприятий. Учитывается улучшение качества жизни пациентов и время, которое необходимо для положительных результатов (Tempier R., Mercier С, Leouffre et al., 1997). Зайцев В.П., с соавт. (1994) считают, что введение в психиатрию понятия «качество жизни» вызвано стремлением включить переживания пациента, полученные в процессе болезни, в клиническую практику путем использования субъективной оценки. Предполагается, что учет мнения пациента о своем благополучии, удовлетворенности жизнью, лечением позволит формировать партнерские взаимоотношения, что будет способствовать возникновению доверия между доктором и больным, а также повышению чувства ответственности последнего за свое выздоровление.
Влияние личностных характеристик депрессивных больных на восприятие качества жизни
Исходя от представления, что лечить надо человека, а не болезнь, будем учитывать, что особенности восприятия болезни существенным образом зависят от характеристик личности. Целостный подход в исследовании больного, предполагающий изучение роли личности при возникновении того или иного заболевания, позволяет добиться большей эффективности как в изучении этиологии и патогенеза заболеваний, так и в организации лечения и профилактики этих расстройств (Соколова Е.Т. Николаева В.В., 1995).
А. Фернхем, П. Хейвен (2001), занимающиеся проблемами взаимодействия личностных особенностей и социального поведения человека, в том числе, рассматривающих влияние личностных факторов на различные сферы жизни, например - болезнь и здоровье, считают, что состояние здоровья зависит не только от физиологического параметра «хорошее самочувствие - болезнь», но и от взаимодействия физиологических, эмоциональных и социальных факторов. Л. Furnham (1994) считает, что по «эмоциональным факторам» можно прогнозировать состояние здоровья данного человека на любой период. G. Bishop (1994) указывает на то, что в традициях китайской медицины большое значение придавалось роли эмоционального здоровья в происхождении болезней, причиной заболевания с одинаковой вероятностью могли быть как физическое состояние, так и «эмоциональный дисбаланс», потому что психика и тело тесно связаны.
Существуют данные об устойчивой связи хорошего качества жизни с экстраверсией, положительной самооценкой и самоуважением, способностью к саморегуляции и самоуправлению, хорошей коммуникативностью, умением планировать и организовывать свое время, ощущением способности влиять на события. Такие качества как высокая тревожность, отсутствие навыков общения, замкнутость, низкая самооценка, ощущение личной некомпетентности, отсутствие гибкости в контактах снижают качество жизни. Умение справляться с трудностями и проблемами, находить конструктивные методы противостояния им, тесно связаны с психическим здоровьем. Люди, считающие, что все зависит от внешних сил и условий и что они сами не способны влиять на ситуацию, более подвержены стрессовым жизненным ситуациям и менее удовлетворены собой и своей жизнью (Аргайл М., 1990; Campbel А., 1981; Larsen R.J., Diener Е., Emmons R.A., 1985; Бутенко И.А., 1998). Оценка своей жизни зависит также от ощущения целостности своей личности - те, у кого меньше расхождений между собственным представлением о самом себе (образом Я) и идеалом собственной личности (идеалом Я), либо между своими притязаниями и достижениями, более удовлетворенны своей жизнью (Wilson W., 1967). Есть данные о том, то люди с невротическими расстройствами также страдают от неумения общаться, они безразличны к окружающим, неуверенны в себе, что часто приводит к ощущению изолированности, отчужденности, чувству раздражения (Аргайл М., 1990). D. Wistow с коллегами (1990) обнаружили положительную связь между высоким уровнем нейротизма и симптомами стресса. В. Meyerowitz (1980) в своих исследованиях, посвященных изучению адаптации пациентов, перенесших мастэктомию, обнаружили, что лучшей адаптации после операции достигли пациентки со значительно более низким уровнем нейротизма, с более высоким уровнем локуса контроля и состоящие в браке в течение более длительного времени. Наличие хорошей социальной поддержки смягчает негативные последствия рака. Также Н. Eysenck (1985) в своих исследованиях показывает, что у больных раком молочной железы, которые живут дольше, присутствует «боевой дух», они менее подавленны II более рассерженны, чем те, которые умирают раньше. В. Мал кари с коллегами (1995) обнаружили, что чувство вины, склонность к самообвинению, негативное самовосприятие у больных раком приводит к тому, что они чаще испытывают психологический дисстресс, связанный с самообвинением (заболевание раком - наказание свыше) и это ухудшает их способность бороться с раком. М. Freedman и R. Rosenman (1974), изучая взаимосвязь между характером личности и здоровьем человека, пришли к выводу, что тип личности и ее адаптационные возможности играют важную роль в возникновении болезней сердца. Тип личности оказался более значимым фактором в возникновении сердечных заболеваний, чем курение, избыточный вес, высокий уровень холестерина, недостаточная физическая активность. Также были полученные данные о том, что депрессивные расстройства, возникающие в постинфарктном периоде, увеличивают смертность пациентов. (Pfiffner D., Nlederhauser H.U., Maeder J.P., 2000; Лебедева Е.В., 2001; Погосова Г.В., 2002).
Таким образом, негативные эмоции, депрессивные переживания могут влиять и на процесс выздоровления от соматических болезней.
С. Peterson, М. Seligman, (1987); М. Scheier, С. Carver, (1987) обнаружили корреляции между хорошим здоровьем и оптимизмом, активностью, и плохим здоровьем - пессимизмом, пассивностью и отчаянием. Человек, использующий негативный (депрессивный) стиль атрибуции (стиль объяснения), как правило, считает причиной неудачи какое-нибудь постоянно присущее ему качество, в то время как человек, использующий позитивный стиль атрибуции, обычно рассматривает неудачу как временное отступление, которое вызвано факторами, не поддающимися контролю. Реакции человека на объяснение событий часто влияют на формирование его будущих ожиданий, поэтому негативный стиль атрибуции связывают с чувством одиночества, депрессией, низкой самооценкой и плохими прогнозами показателей здоровья (Scheier М, Carver С, 1987, Feather N., 1983, Бек Л., 1996). Негативные ожидания порождают тенденцию отказа от активности, что может приводить к "самым серьезным проявлениям" (Scheier М., Carver С, 1987). Лонгитюдное исследование шведских ученых показало, что у мужчин, испытывающих умеренное или сильное чувство отчаяния, риск смерти по любой причине был в два или три раза выше, чем у тех, кто получил более низкие оценки отчаяния (Everson S., Goldberg D., Kaplan G., 1996). Среди причин смерти были соматические заболевания (рак, сердечно-сосудистые заболевания) и насилие (несчастный случай, травма). S. Everson с коллегами считает, что чувство отчаяния является дезадаптивной психологической реакцией, которая может влиять на здоровье и благополучие. Наконец, многие исследователи обнаруживают связь между депрессивными переживаниями, чувством отчаяния и суицидом (Kazdin A., French N., Unis A., et al.,1989; Попова Н.М., 1997).
Личностные особенности и субъективная оценка качества жизни депрессивных пациентов
Для выявления общих тенденций характерных для депрессивных пациентов с разной степеныо снижения субъективной оценки качества жизни была рассчитана средняя арифметическая балльной оценки полученной ими при заполнении опросника СМИЛ. Средние оценки отражены в профиле СМИЛ. Полученный, в результате расчетов усредненный профиль личности для всей выборки пациентов с различными депрессивными расстройствами в графической форме представлен на рисунке 18. Полученный профиль характеризуется подъемом по шкалам 2 - пессимистичности-депрессии, 8 -эмоциональной напряженности-индивидуалистичности, 6 - ригидности-паранойи, по оценочной шкале F, что свидетельствует об усилении черт пессимистичности, гипотимии, подавленности, снижении уровня активности и побуждений, пониженной мотивации к деятельности, пассивно-созерцательной личностной позиции, склонности к самообвинению и самоуничижению, сниженной самооценке, выраженной эмоциональной напряженности, неудовлетворенности собой и существующими положением дел, своеобразии восприятия и суждений, ригидных установках и стереотипах поведения, затрудненным вытеснении отрицательных эмоций, склонности к застреванию на негативных переживаниях, склонности к ограничению социальных контактов, замкнутости, что, в конечном счете, приводит к социальному удалению. Эти параметры положительно коррелировали с уровнем депрессии по шкале Бека и тревоги по шкале Шихана, и отрицательно с субъективной оценкой удовлетворенности своей жизнью. Расчеты проводились с помощью корреляционного анализа Пирсона.
С уровнем депрессии, оцененным шкалой Бека, положительно были связаны результаты с полученные по шкалам невротической триады: сверхконтроля-ипохондрии (1 шкала) г=0,38 (р 0,05), пессимистичности-депрессии (2 шкала) г=0,45 (р 0,05), эмоциональной лабильности-истерии (3 шкала) г=0, 30 (р 0,05). Л также высокие результаты по шкалам: ригидности (6 шкала) г=0,36 (р 0,05), интроверсии (0 шкала) г=0,40 (р 0,05), тревоги-психастении (7 шкала) г=0,34 (р 0,05), Отрицательная связь была получена со шкалой гипертимности (9 шкала) г=-0,31 (р 0,05).
С уровнем тревоги, оцененным опросником Шихана, положительно коррелировали, с достоверностью р 0,05, также шкалы невротической триады: сверконтроль-ипохондрия (1 шкала) г=0,33, пессимистичность-депрессия (2 шкала) г=0,40, эмоциональная лабилыюсть-истерия (3 шкала) г=0,32. Отрицательная связь была получена со шкалой маскулинности-женственности (5 шкала) г=-0,31.
Корреляционный анализ личностных черт, оцененных с помощью опросника СМИЛ, с субъективной оценкой качества жизни, оцененной ШССА, показал достоверную (р 0,05) отрицательную корреляцию между хорошей субъективной оценкой качества жизни и: уровнем депрессии-пессимистичности (2 шкала) г=-0,47; уровнем ригидности (6 шкала) г=-0,33; уровнем тревоги-психастении (7 шкала) г=-0,34; интроверсии (0 шкала) г=-0,49. И положительную корреляцию с гипертимностыо (9 шкала) г=0,30.
Статистический анализ межгрупповых различий при помощи однофакторного дисперсионного анализа (ANOVA) позволил выявить, что изучаемые группы значимо (Р 0,05) различаются по таким личностным характеристикам как интроверсия (шкала 0) (F=7,85, при р=0,001), пессимистичность-гипотимия (шкала 2) (F=6,08, при р=0,004), ригидность (шкала 6) (F=5,33, при р=0,01), тревожность (шкала 7) (F=3,08, при р=0,05). Что позволяет думать о том, что выраженность данных личностных черт может оказывать влияние на более низкую субъективную оценку качества жизни при депрессивном расстройстве. Полученные данные отражены в таблице 20.
Акцентуация личностных черт больных депрессией и особенности субъективной оценки качества жизни
Опросник Леонгарда-Шмишека разработан для исследования акцентуированных свойств личности на основе концепции акцентуированных личностей К.Леонгарда (2000). Согласно ей существуют акцентуированные черты личности, которые не являются сами по себе патологическими, но могут при определенных условиях развиваться в отрицательном направлении и приводить к возникновению нервно-психических расстройств. Для исследования акцентуированных свойств депрессивных больных были рассчитаны среднеарифметические баллы по отдельным видам акцентуаций характера и темперамента (по классификации Леонгарда) и определен усредненный личностный профиль, отраженный графически на рисунке 20. Средний показатель акцентуации был равен 13,9 баллам, что свидетельствует о наличии личностной акцентуации.
Сравнение данных, полученных при помощи опросника Леонгарда Шмишека, с уровнем депрессии и тревоги, оцененными шкалами Бека и
Шихана, выявило отрицательные связи уровня депрессии и тревоги с демонстративными чертами г=-0,33 (р 0,05) и г=-0,32 (р 0,05) соответственно. Расчет производился при помощи корреляционного анализа данных по Пирсону. Соотношение показателей качества жизни, удовлетворенности в разных сферах жизни (ШССА) с личностными чертами, оцененными при помощи опросника Леонгарда-Шмишека, выявляют следующие взаимосвязи:
Демонстративные черты положительно коррелируют с: положительной оценкой отношений в своей семье (г=0,30, р 0,05); позитивной оценкой своих отношений с другими (г=0,32, р 0,05); ощущением своей привлекательности для других в общении (люди часто ищут общения с ними) (г=0,39, р 0,05); чувством отвергнутости из своего круга (г=0,38 р 0,05); способностью организовывать свое окружение согласно своим желаниям и потребностям (г=0,31, р 0,05). Высокая способность к вытеснению, коммуникабельность, гибкость в контактах, «артистизм», характерные для демонстративных личностей, положительно влияют на субъективную оценку качества жизни. Надо отметить, что чрезмерная выраженность истероидных черт приводит к обратному эффекту, то есть, затрудняет социальную адаптацию. Противоречивая структура демонстративных личностей, которая определяется наличием разнонаправленных тенденций: эгоцентризмом установок и желанием нравиться окружающим, зависимостью от оценки окружающих составляют ядро внутреннего конфликта истероидиой личностей. Это и отразилось в полученных результатах, в противоречивой субъективной оценке своих отношений с окружающими.
Педантичные черты положительно коррелируют с удовлетворенностью досугом (г=0,31, р 0,05), общением внутри семьи (часто ищет общения) (г=0,32, р 0,05), соблюдением общественных правил и норм (г=0,29, р 0,05). Тревога педантичных личностей снижается в привычных ситуациях, каковой является семья, поэтому они стремятся к общению внутри семьи. Педантичные личности очень привязаны к близким, возможно их досуговая деятельность также связана с семьей, известная дисциплинированность и гиперсоциалыюсть таких личностей объясняет неукоснительное соблюдение социальных норм (Березин Ф.Б., 1976).
Гипертимные черты положительно связаны с коммуникативной активностью (г=0,42, р 0,05), способностью организовать свое окружение согласно своим потребностям (г=0,42, р 0,05).
Возбудимые черты положительно коррелируют с удовлетворенностью досугом (г=0,27, р 0,05); широтой круга общения за пределами семьи (г=0,36, р 0,05); активностью в поиске новой информации (г=0,28, р 0,05).
Экзальтированные черты положительно связаны с удовлетворенностью досугом (г=0,32, р 0,05); широтой круга общения за пределами семьи (г=0,49, р 0,05); коммуникативной активностью (г=0,40, р 0,05); оценкой социальных отношений как очень важных (г=0,37, р 0,05).
