Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 12
1.1. Концепция травматической болезни 12
1.2. Состояние органов и систем организма при травматической болезни 14
1.3. Факторы, влияющие на формирование психологического состояния при травматической болезни 18
1.4. Особенности психологического состояния пациентов с повреждениями опорно-двигательной системы и методы их изучения 28
1.5. Влияние методов медицинской реабилитации на психологическое состояние больных с повреждениями и заболеваниями опорно- двигательной системы 36
1.6. Задачи и методы психологической реабилитации больных с травмами и заболеваниями опорно-двигательной системы 39
CLASS ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 4 CLASS 5
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных 45
2,2 Методы исследования 50
2,3. Алгоритм и методы статистической обработки результатов, системный анализ и математическое моделирование 52
CLASS ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 5 CLASS 1
3.1. Результаты клинической беседы 57
3.2. Динамика внутренней картины травматической болезни 59
3.3. Динамика уровня и структуры тревожности у пациентов с травмами нижних конечностей 64
3.4. Динамика соотношения соматического и психологического компонентов тревоги у больных с механической травмой 69
3.5 Особенности самооценки психологического состояния больных травматической болезнью в динямике 73
3.6. Математическое моделирова\ динамики психологического состояния больных травматической, тезнью 78
CLASS ГЛАВА 4. Обсуждение результатов собственнь. тсследований 8 CLASS 5
4.1. Классификация факторов, влияю, х на интенсивность психологических реакций при травматическ болезни 85
4.2. Периоды психологических реакций при траві тіческой болезни и их характеристика 87
4.3. Обоснование психодиагностического комплекса 97
CLASS ГЛАВА 5 Заключение 10 CLASS 3
Выводы 107
Практические рекомендации .109
Приложение 41
Литература
- Концепция травматической болезни
- Клиническая характеристика обследованных больных
- Динамика внутренней картины травматической болезни
- Классификация факторов, влияю, х на интенсивность психологических реакций при травматическ болезни
Введение к работе
Развитие и освоение передовых производственных технологий существенным образом изменили жизнь современного человека. Однако научно-технический прогресс оказывает не только положительное, но, зачастую, и негативное влияние на состояние здоровья людей. Наряду с улучшением уровня жизни в большинстве развитых стран мира ежегодно регистрируется значительное увеличение темпа роста травматизма.
На сегодняшний день травматизм является одной из ведущих проблем современной медицины. Общепризнанным стал тот факт, что в XXI веке механическая травма, вследствие тяжести ее последствий: смертности, инвалидности и временной нетрудоспособности, а также тенденции к постоянному возрастанию, приобрела острую социальную значимость.
В Российской Федерации за последнее десятилетие в год регистрируется свыше 12,5 млн. случаев травм, по причине которых погибает более 340 тыс. человек (Корнилов Н.В., 1997; Котельников Г.П., Чеснокова И.Г., 2002, 2006). Смертность в результате травм занимает второе место после болезней органов сердечно-сосудистой системы. Показатель потерянных лет потенциальной жизни от травм в России составляет 4200 лет. Это на 39% больше, чем от болезней системы кровообращения, т.к. большинство пациентов относится к наиболее трудоспособному возрасту.
Серьезную обеспокоенность вызывает также высокий удельный вес тяжелых множественных, сочетанных и комбинированных повреждений, что приводит к стойкой потере трудоспособности - инвалидности - более 75 тыс. человек ежегодно. Летальность при таком виде повреждений колеблется от 15% до 40% (Журавлев С. М., 1996).
Среди всех причин инвалидизации населения России травмы занимают четвертое место. Особенно тяжело отражается инвалидность на пострадавших самого активного и трудоспособного возраста - 20 - 50-ти лет. При этом первая группа инвалидности была установлена в 8,8% случаев;
5 вторая - 51,4%; третья - 39,8% освидетельствованных. Экспертная оценка, проведенная у 300 лиц этой возрастной группы, показала, что основными травмами, приведшими к инвалидности, были травмы нижних конечностей -35,4% случаев (Журавлев С. М., 1996).
Однако механическая травма вызывает не только первичное повреждение органов. Являясь сильнейшим стрессом, она наносит ущерб всему организму в целом. При этом формируются сложные и глубокие изменения во всех его жизненно важных системах: иммунной, сердечнососудистой, эндокринной, нервной (Котельников Г.П., Чеснокова И.Г., 1996, 2000, Лапатухин И.В., 1998; Корытцева С.А., 1998; Адонина Е.В., 2002).
Травма блокирует многие актуальные потребности личности, отражается на ее функционировании, качестве жизни, приводит к изменениям в системе психической адаптации и психологического статуса пострадавшего (Мельниченко О.Г,, 1985; Зубарева О.В., Епифанова Ы.М., Клюквин И.Ю., 2002). Резкая перемена жизненного стиля, нарушение личных и профессиональных планов, отрыв часто на длительное время от привычного окружения создают дополнительную фрустрирующую ситуацию и формируют предпосылки для вторичных психогенных реакций и состояний, преимущественно в аффективной сфере (Николаева В.В., 1987; Мельченко Н.И., 1999). Подавленное психическое состояние приводит к замедлению процесса выздоровления, увеличению числа и тяжести осложнений (Конечный Р., Боухал М., 1983; Соловьева С.Л., 2003). У пациентов с тяжелыми повреждениями опорно-двигательной системы нередки попытки самоубийств. Таким образом, психологические реакции пострадавших оказывают большое влияние на течение травматической болезни и влияют на ее исход.
Поэтому полноценное изучение особенностей психологического состояния на протяжении всех этапов травматической болезни является одной из актуальных задач современной клинической медицины.
Но при всей несомненной важности этого вопроса отмечается крайняя бедность его освещения в литературе. До сих пор учеными рассматривались различные патологические процессы, происходящие в организме при механических повреждениях, однако психологическим аспектам внимания уделялось мало. Нет единой классификации основных причин и факторов, влияющих на интенсивность психологического ответа пострадавшего на полученную травму. Не разработаны вопросы диагностики психологических реакций и ведения пострадавших медицинским психологом. До настоящего времени большинство исследований носили единичный характер и ограничивались лишь первым периодом травматической болезни - периодом острых реакций. Практически отсутствуют публикации, описывающие психологические состояние пациента в отдаленные сроки травматической болезни. Также на сегодняшний день нет работ с использованием лонгитюдного наблюдения и психологического мониторинга, позволяющих анализировать динамику психологических изменений в течении всего срока заболевания у пациентов данного профиля. Довольно ограничен спектр психокоррекционных программ, направленных на восстановление психического здоровья и социального статуса пострадавших (Ананьев В. А., 2005).
Все это еще раз говорит о том, что понятие «травматическая болезнь» нуждается в дополнительной разработке. Прежде всего, необходимо определить сущность происходящих под влиянием механической травмы психологических реакций и их динамику на протяжении всего срока заболевания. Нужно разработать комплекс информативно-диагностических мероприятий, который даст врачам и психологам практического здравоохранения возможность своевременно и качественно осуществлять психодиагностику пациентов данного профиля с целью составления на основе выявленных изменений адекватной, индивидуально ориентированной программы психологической помощи.
7 ЦЕЛЬ РАБОТЫ: изучение динамики психологических реакций на травматическую болезнь пациентов с травмами нижних конечностей в связи с задачами психокоррекционной работы.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Исследовать особенности эмоционального состояния больных с механической травмой нижних конечностей на протяжении полугода с момента травмы.
Изучить внутреннюю картину болезни пациентов с переломами голени и бедра в течении шести месяцев после получения травмы.
Выявить динамику психологических реакций пострадавших с переломами длинных трубчатых костей нижних конечностей на протяжении с полугода момента травматизации.
Разработать адекватный психодиагностический комплекс и определить оптимальные сроки исследования травматологических больных.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые проблема травматической болезни рассмотрена с использованием комплексного психологического исследования, что позволило углубить и расширить современные представления о течении травматической болезни.
Впервые проведен анализ особенностей психологических реакций больных с травмами нижних конечностей в динамике за шесть месяцев; обосновано их влияние на течение заболевания; определены периоды возможного развития связанных с ними осложнений.
Впервые для оценки психологического состояния больных травматической болезнью предложен комплекс современных
психодиагностических мероприятий, установлена его информативность, определены оптимальные сроки проведения психологического обследования.
Достоверность и обоснованность результатов исследования
обеспечены многоаспектным рассмотрением проблемы; использованием технологии системного описания изучаемого явления; применением комплекса методов теоретического и методик эмпирического исследования, адекватным его цели, задачам и внутренней логике; экспериментальным доказательством выдвинутых предположений; репрезентативностью выборки и апробацией результатов исследования.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Психодиагностические данные, выявленные в процессе исследования, уточняют влияние травматической болезни на особенности эмоционального состояния больных, позволяют определить мишени для разработки адекватной, современной программы психокоррекции, что способствует благоприятному течению и исходу заболевания.
Предложенный комплекс диагностических мероприятий может быть использован в практическом здравоохранении специалистами, занимающимися лечением и реабилитацией больных данного профиля, поскольку дает возможность своевременно и полноценно осуществить диагностику вида, направления и типа развития первичных психологических реакций пациентов, что способствует оптимизации лечебного процесса.
«Алгоритм структурированного интервью для сбора анамнеза у больных с травмами нижних конечностей» и «Специализированная карта травматологического пациента», предназначенные для индивидуального ведения больного
9 медицинским психологом в структуре соматического стационара, обеспечивают оптимальное проведение психодиагностического исследования и сбора информации, необходимой для составления индивидуальной программы психокоррекции.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
Психологические реакции пострадавшего в ответ на травматизацию занимают значимое место в клинической картине травматической болезни, характеризуются длительностью течения, способны приводить к развитию психической дезадаптации и нуждаются в адекватной, целенаправленной и своевременной психологической коррекции.
В течении травматической болезни можно выделить три периода психологических реакций: с 1 по 14 день; с 14 по 90 и с 90 по 180 дни с момента травмы, что подтверждено математическим моделированием.
Комплекс диагностических мероприятий способствует оптимизации психологической помощи в структуре лечебного процесса пациентов травматологического профиля.
Выявленные особенности психологических реакций больных с травмой длинных трубчатых костей нижних конечностей являются основой для разработки адекватной, с медико-психологических позиций обоснованной программы психологической помощи больным данного профиля.
РЕАЛИЗАЦИЯ И АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Материалы исследований были доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Клиническая психология в практическом
10 здравоохранении» (Самара, 2002); на VII съезде травматологов-ортопедов России (Новосибирск, 2002); на межрегиональной конференции «Аспирантские чтения» (Самара, 2002); на межрегиональной конференции «Реабилитация больных с повреждениями таза. Новые технологии в лечении повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы», (Екатеринбург, 2003); на Всероссийской конференции «Молодые ученые России» (Самара, 2003); на V межрегиональной конференции «Аспирантские чтения-2004», (Самара, 2004); на IX Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2004); на VIII съезде травматологов-ортопедов России (Самара, 2006).
ВНЕДРЕНИЕ
Результаты исследования оформлены в виде трех рационализаторских предложений (№ 448/05, 449/05 и 450/05), внедрены и используются в практическом здравоохранении Самарской области в работе травматологического, ортопедического и реанимационного отделений Клиник Самарского государственного медицинского университета, а также в учебном процессе на кафедрах СамГМУ: медицинской психологии и психотерапии; травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии; анестезиологии, реанимации и скорой помощи ИПО; хирургических болезней №2.
По теме диссертации опубликовано 24 печатные работы; из них в центральной печати - 13; в международной - 5; оформлено 3 рацпредложения.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ.
Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста и состоит из введения; пяти глав, включающих: обзор литературы, характеристику объекта и методов исследования, результаты собственных наблюдений, обсуждение полученных результатов и заключение; выводов;
практических рекомендаций, приложения и списка литературы. Работа иллюстрирована 12 таблицами, 19 диаграммами и 2 схемами. Указатель литературы содержит 296 источника, из них 207 отечественных и 89 иностранных.
Концепция травматической болезни
До недавнего времени большинство ученых рассматривали патологические процессы, возникающие при тяжелых механических повреждениях, в рамках учения о травматическом шоке. Однако наметившаяся в последние годы тенденция к комплексному изучению проблем травматизма убедительно доказывает, что травма вызывает не только первично-травматическое поражение органов, но и нарушения жизнедеятельности всего организма в целом: его функций, параметров гомеостаза и оптимального взаимоотношения между психологическими и физиологическими адаптационными механизмами, Этот дисбаланс имеет специфический патогенез, определенные клинические формы, носит длительный характер и выходит за рамки привычных понятий об общем адаптационном синдроме (Дерябин И.И., Насонкин О.С, 1987; Котельников Г.П., Чеснокова И.Г., 1996, 2000; Лапатухин И.В., 1998; Корытцева С.А., 1998; Адонина Е.В., 2002). Анализ результатов исследований, проводимых учеными в данном направлении, привел к необходимости формирования новой концепции, которая дала бы возможность объединить всю совокупность патологических и приспособительных изменений, наступающих в организме после травмы в единое учение - учение о травматической болезни - и ввести в теорию и практику лечения травматических больных новый принцип (Дерябин И.И., Насонкин О.С, 1987; Лыткин М.И., Петленко В.П., 1988).
Отличие данного подхода к изучению проблем травматической болезни состоит в осуществлении комплексного анализа явлений, вызываемых травмой, в единстве и взаимосвязи, с применением современной научной аргументации, а также в разработке теории травматической болезни как самостоятельной научной и клинической категории. Внедрение этого термина в клиническую практику позволило рассматривать травматическое повреждение и его последствия, как проявления болезни, для коррекции которых требуются мероприятия, включающие медицинскую, психологическую и социальную реабилитацию (Краснов А.Ф., 2001).
Несмотря на растущую популярность концепции «травматическая болезнь» на настоящий момент еще не имеется ее общепринятого определения и единой классификации. Это связано с тем, что понятие «травматическая болезнь» - сложное и многогранное явление, оно постоянно расширяется и дорабатывается. По мнению Дерябина И.И. и Насонкина О.С. (1987) травматическая болезнь - «это жизнь поврежденного организма с момента травмы до выздоровления или гибели. Она характеризуется наличием раны, совокупностью вызванных ею местных и общих патологических и адаптационных процессов, снижением трудоспособности пострадавшего». Лыткин М.И. и Петленко В.П. (1988) считают, что травматическая болезнь - это совокупность местных и общих изменений в организме, обусловленных травмой, которая определяет жизнедеятельность и адаптивные возможности организма. Котельников Г.П. и Чеснокова И.Г. (1996) предложили следующий вариант: «травматическая болезнь - это синдромокомплекс компенсаторно-приспособительных и патологических реакций всех систем организма в ответ на травму различной этиологии, характеризующийся стадийностью и длительностью течения, определяющий ее исход и прогноз для жизни и работоспособности». Данное определение в большей степени отражает суть происходящих в организме изменений и позволяет рассматривать происходящие процессы в рамках учения о травматической болезни. Из классификаций самая простая была предложена Рожинским М.М. и соавт. (1979): начало; развитие; завершение болезни. Одну из наиболее полных классификаций представили Дерябин И.И. и Насонкин О.С. (1987); они выделили: формы течения болезни (по тяжести: легкая, средняя, тяжелая; по характеру: неосложненная и осложненная; по исходам: благоприятная и неблагоприятная); периоды болезни (острый, клинического выздоровления, реабилитации); клинические формы (по локализации повреждения, изолированные, множественные, сочетанные, комбинированные). Имеются также классификации, основанные на данных изучения состояние различных органов и систем при травматической болезни, например, эндокринного статуса, иммунной системы и гомеостаза (Лапатухин И.В., 1998; Чеснокова И.Г., 2000), а также ряд других. Тем не менее, на сегодняшний день пока не существует единой классификации, отражающей взаимодействия местных и общих процессов, учитывающей влияние особенностей психологического состояния пациента на процесс лечения и последующую реабилитацию.
Клиническая характеристика обследованных больных
Для реализации поставленных цели и задач исследования нами было обследовано 137 человек. Подбор больных для экспериментальной группы произведен в соответствии с поставленными целью и задачами. Для получения достоверных результатов сформирована однородная группа из 87 больных с переломами длинных трубчатых костей нижних конечностей; 49% мужчин и 51% женщин в возрасте от 19 до 63 лет, средний возраст составил 39,4 года (Таблица 1). Нозологический состав больных представлен в Таблице 2. Таблица №1. Распределение по полу и возрасту в обследованных группах.
Диагнозы поставлены врачами-травматологами на основании жалоб, анамнеза заболевания, клинических проявлений болезни и результатов комплексного лабораторио-ииструменталного исследования, включая рентгенографию.
Тактика лечения - консервативная. Применялись методы закрытой ручной репозиции отломков и/или скелетного вытяжения сроком на 3-6 недель с последующим наложением гипсовой повязки. В этот период больным проводилось следующее лечение: Со 2-3 дня после репозиции отломков с целью профилактики развития контрактур и анкилозов - лечебная гимнастика, сначала для свободных частей иммобилизованной конечности. С 7-10 дня статические сокращения обездвиженных групп мышц. Комплекс лечебной гимнастики выполнялся больным от 2 до 6 раз в сутки. С 4-6 дня после травмы, с целью устранения воспалительных явлений, отека и создания очага активной гиперемии - УВЧ-терапия в слаботепловых дозах по 8-10 минут. Количество сеансов - 6-8. С целью купирования болевого синдрома использовались обезболивающие препараты: до 7-Ю дней - промедол (по показаниям) или анальгин / баралгин (до 3 инъекций в сутки). С 3 недели для создания высокой концентрации минеральных веществ в зоне перелома и активного формирования костной мозоли использовали электрофорез кальция и фосфора. С 15 дня применялись препараты кальция, витаминные и полиминеральные комплексы.
В дальнейшем, при наличии на рентген-контроле признаков образования костной мозоли, пациенту накладывали гипсовую повязку сроком на 12 - 14 недель. За время первичного пребывания в отделении травматологии пациенты проходили психологическое обследование трижды: в течение 1-7 дня с момента травмы, на 14 и 30 сутки.
Вторичная госпитализация приходилась в сроки от 2,5 до 4,5 месяцев с момента травмы. После осуществления при поступлении рентген-контроля и констатации факта образования костной мозоли, отсутствия осложнений в виде замедленной консолидации, образования ложного сустава и других, глухую гипсовую повязку устраняли и накладывали съемную лонгету. Пациентам разрешали частичную опору на повреїкденную конечность, проводилось восстановительное лечение, направленное на устранение атрофии мышц, нормализацию кровообращения в зоне травмы, восстановление функций связочного аппарата. Психологическое обследование проводилось на 90"и день с момента получения травмы.
По прошествии 18-24 недель с начала заболевания пациенты поступали в стационар для проведения реабилитационного лечения и определения трудоспособности. Восстановительное и реабилитационное лечение во второй и третий периоды госпитализации включало в себя:
Лечебную гимнастику и механотерапию, нацеленную на борьбу с атрофией мышц в поврежденной конечности, восстановление функций скользящего аппарата и движений в иммобилизованных суставах. Электрофорез лекарственных веществ, способствующих улучшению местного крово- и лимфообращения, активизации обменных процессов, повышению иммунологических свойств тканей, рассасыванию спаек между фасциями, мышцами, сухожилиями и костью. Диадинамические токи, применяемые для нейтрализации болевого синдрома, вызванного механической нагрузкой на иммобилизованную конечность. Массаж, используемый с целью восстановления эластичности тканей, разрушения мелких спаек, тонизирования мышц и улучшения микроциркуляции. Гипербарическую оксигенацию, направленную на улучшение оксигенации поврежденных тканей и ускорение процессов репарации.
Динамика внутренней картины травматической болезни
У больных, выделенных в «анозогнозическую» группу, в первую неделю заболевания преобладают анозогнозический и эргопатический типы отношения к болезни. К концу второй недели удельный вес эргопатического типа возрастает, и он становится преобладающим. Внутренняя картина болезни пострадавших характеризуется гипонозогнозией, неадекватностью восприятия произошедшего, склонностью к недооценке тяжести своего состояния, тенденцией к постепенному осознанию и принятию случившегося. Вместе с тем, остается выраженным стремление к активности и к трудовой деятельности, что является попыткой преодоления стрессовой ситуации. К 30-м суткам наблюдается смещение акцентов на сенситивные и тревожные типы отношения к болезни. Это объясняется осознанием глубины произошедшего и степени его влияния на дальнейшую жизнь, а также возникновением опасений, что болезнь затянется, приведет к вынужденному ограничению активности и к зависимости от окружающих, что негативно скажется на отношениях (Диаграмма 1; Таблица 6). В группе с «тревожной» реакцией в первые дни после травмы ведущее место занимают тревожный и ипохондрический типы отношения к болезни, удельный вес которых к концу второй недели заметно снижается, уступая сенситивному, Внутренняя картина болезни характеризуется гипернозогнозией, склонностью преувеличивать значимость произошедшего, опасением осложнений, патологическим вниманием к симптомам заболевания, высокой чувствительностью и низкой резистентностью к стрессовому воздействию. К ним постепенно присоединяется озабоченность неблагоприятным впечатлением, производимым пострадавшими, по их мнению, на окружающих. К концу месяца вновь возрастает удельный вес ипохондрических и эгоцентрических типов. Это объясняется тем, что пациенты не способны справиться с ситуацией самостоятельно, для решения бытовых проблем им требуется помощь со стороны, возникает зависимость от окружающих и попытка с помощью «сгущения красок» в отношении состояния своего здоровья приобрести гарантии помощи (Диаграмма 2; Таблица 5).
К концу третьего месяца с момента травмы у 42,86% пациентов «анозогнозической» группы и у 13,16% «тревожной» отчетливо наблюдаются признаки «гармонизации», более выраженные в «тревожной» группе. Преобладают типы отношения к болезни первого блока, регистрирующиеся в 36,74% случаев в сочетании с сенситивным, либо с тревожным типами, которые заметно регрессируют к концу 6-го месяца. К этому времени отмечается присоединение гармонических и анозогнозических тенденций с элиминацией из диагностической зоны патологических типов отношения к болезни. Это свидетельствует о признании пациентами улучшения своего физического и психологического состояния, трезвой оценке имеющегося положения, стремлении активно содействовать успеху лечения, меньше внимания уделять болезненным симптомам. Незначительно выраженная озабоченность связана, в основном, с обеспокоенностью впечатлением, производимым ими на окружающих (Таблица 6; Диаграмма 3).
У 57,14% респондентов «анозогнозической» и у 86,84% «тревожной» групп, начиная с 3-го месяца заболевания, наблюдается дезадаптивное развитие с разделением к полугоду на внешнюю и внутреннюю направленность реакций. При этом у больных с «дезадаптивным развитием по дисфорическому типу» преобладают дисфорический, эгоцентрический и паранойяльный типы отношения к болезни. В психологическом состоянии пациентов отмечаются раздражительность, слабость, быстрая истощаемость, подозрительность и эгоцентризм. У пациентов «тревожной» группы нередко возникают вспышки озлобленности и неприязни к окружающим. Такая внутренняя картина болезни регистрируется у 60,71% больных с дезадаптивным развитием «анозогнозической» группы и у 36,36% «тревожной» (Диаграмма 4).
У пациентов с «дезадаптивным развитием по апатическому типу» доминируют меланхолический, апатический и ипохондрический типы отношения к болезни. Их психологическое состояние характеризует апатия, пессимизм, снижение социальной активности безучастность, удрученность и безразличие ко всему, включая собственное состояние здоровья. Такое развитие встречается у 39,29% больных с дезадаптивным развитием «анозогнозической» группы и у 63,64% «тревожной» (Диаграмма 4).
Классификация факторов, влияю, х на интенсивность психологических реакций при травматическ болезни
Подробный анализ научной литературы последних лет, а также результаты собственных исследований привели нас к пониманию того, травматическая болезнь приводит к нарушению взаимосвязанного функционирования не только всех органов и систем, но и к существенным изменениям в психологическом состоянии пострадавших. При этом имеются факторы, оказывающие значительное влияние на выраженность психологических реакций при травматической болезни. Однако ни в одном литературном источнике на сегодняшний день не имеется четкой классификации данных факторов, приводимые сведения носят разрозненный и несистематизированный характер, что значительным образом затрудняет их практическое использование. Вместе с тем следует отметить, что знание основных факторов, влияющих на интенсивность психологических реакций при механической травме, оказало бы существенное положительное влияние на процесс реабилитации пострадавших. Своевременное выявление данных факторов позволило бы предположить интенсивность проявления у каждого конкретного пациента того или иного вида первичной реакции на травматизацию и ее дальнейшего направления развития. Такой биопсихосоциальный подход дал бы возможность медицинским психологам и врачам-травматологам при работе с пациентами данного профиля принимать заблаговременно соответствующие превентивные меры и предотвращать, таким образом, негативные влияния психики на состояние соматического здоровья пострадавшего. В связи с этим, одной из задач данного исследования было систематизировать и классифицировать данные относительно основных причин и механизмов развития психических изменений при травматической болезни.
В результате, на основании данных литературы и собственных исследований, в соответствии с биопсихосоциальным подходом, отражающим холистическую модель в современной медицине, мы предлагаем следующую классификацию: 1). Классификация основных факторов, влияющих на интенсивность психологических реакций при травматической болезни. I. Факторы, связанные с травмой. 1. Экстремальность, определяемая: а) обстоятельствами травмы; б) характером и тяжестью травматического повреждения; в) вид лечения (консервативное, оперативное); г) вероятностью осложнений, в том числе и косметических дефектов. 2. Интенсивность болевого синдрома. 3. Выраженность тревожного состояния пострадавшего. 4. Уровень фрустрации, возникшей в результате невозможности реализации прежних целей в следствие травматизации, II. Факторы, связанные с индивидуальными особенностями пациента. 5. Биологические особенности: а), пол; б), возраст; в), наличие сопутствующих заболеваний. 6. Психологические особенности. 7. Образовательный уровень, 8. Род профессиональной деятельности. 9. Особенности ценностных ориентации пациента. 10. Специфика внутренней картины болезни. III. Факторы, социально обусловленные. 11. Особенность психосоциальной ситуации, предшествующей травме. 12. Характеристика состояния финансово-материальной сферы. 13. Специфичность внутрисемейных отношений пострадавшего. 14. Выраженность социальной дезадаптации, обусловленной госпитализацией. 15. Характер межличностных взаимодействий, присущих пациенту в общении с окружающими. 16. Психологический климат учреждения, проводящего лечение пациента и особенности его контакта с медицинским персоналом.
Данная классификация способствует систематизации знаний врачей практического здравоохранения относительно факторов, влияющих на интенсивность психологических реакций пациентов при травматической болезни. Также она представляет собой алгоритм, на который медицинский психолог может опираться при проведении структурированного интервью. Использование его позволяет определять преобладание нарушений в той или иной сфере жизнедеятельности на настоящий момент, выявлять риск развития психологической дезадаптации в будущем и степень ее влияния на течение заболевания. Кроме того, представленная классификация является базой для алгоритма сбора анамнеза у больных травматической болезнью; облегчает структурирование получаемых данных и служит основой для составления программы психологической помощи пациенту, в зависимости от преобладания нарушений в той или иной сфере. Рекомендации по применению см. в ПРИЛОЖЕНИИ №2.
