Содержание к диссертации
Введение
Часть 1 Клинико-психологические исследования депрессивных расстройств и нарушений когнитивного функционирования при депрессиях
Глава 1 Клинико-психологические исследования депрессий и проблема резистентности
1.1 Основные психопатологические проявления и типологии депрессивных расстройств - 13
1.2 Современные клинические подходы к проблеме терапевтической резистентности при депрессиях - 16
1.3 Психологические теории депрессий и подходы к проблеме резистентности и хронификации - 21
1.4 ЭСТ и ТМС как методы преодоления резистентности к
психофармакотерапии - 29
Глава 2 Нарушения когнитивных функций при депрессиях
2.1 Основные принципы исследования нарушений когнитивного функционирования в отечественной психологии - 34
2.2 Эмпирические исследования нарушений когнитивных функций у больных депрессиями - 40
2.3 Эмпирические исследования динамики когнитивных функций у больных депрессиями
2.3.1 Динамика когнитивных функций в процессе применения психофармакотерапии - 44
2.3.2 Клинико-психологические исследования эффектов ЭСТ и ТМС - 47
Часть 2 Эмпирическое исследование когнитивного функционирования и его динамики у больных резистентными депрессиями в процессе лечения ЭСТ и ТМС Глава 1 Организация и методы исследования
1.1 Постановка проблемы исследования - 53
1.2 Социодемографическая и клиническая характеристика групп - 55
1.3 Методики и этапы обследования - 60
Глава 2 Результаты фонового обследования когнитивного функционирования и личностных особенностей больных резистентными депрессиями
2.1 Общая характеристика когнитивного функционирования больных резистентными депрессиями по сравнению со здоровыми испытуемыми - 70
2.2 Особенности мотивационного аспекта и произвольной регуляции когнитивных функций у больных резистентными депрессиями - 82
2.3 Результаты исследования мотивационно - личностной сферы больных резистентными депрессиями - 87
Глава 3 Результаты исследования динамики когнитивного функционирования у больных в процессе лечения ЭСТ и ТМС
3.1 Результаты исследования динамики когнитивных функций больных в группе ТМС - 93
3.2 Результаты исследования динамики когнитивных функций больных в группе ЭСТ - 98
3.3.Сравнительный анализ динамики когнитивного функционирования в группах в зависимости от стадии лечения - 104
3.4 Динамика депрессивной симптоматики в исследуемых группах на основе
экспертных и самоотчетных шкал и ее связь с динамикой когнитивных
функций-106
Обсуждение результатов - 110
Заключение - 114
Выводы -115
Литература-
- Основные психопатологические проявления и типологии депрессивных расстройств
- Основные принципы исследования нарушений когнитивного функционирования в отечественной психологии
- Общая характеристика когнитивного функционирования больных резистентными депрессиями по сравнению со здоровыми испытуемыми
- Результаты исследования динамики когнитивных функций больных в группе ТМС
Введение к работе
Актуальность.
Данные современных эпидемиологических исследований
свидетельствуют о значительном росте заболеваемости депрессиями, ставших к концу XX века одной из фундаментальных проблем человечества (Вертоградова О.П., 1984; Краснов В.Н., 2001; Мосолов С.Н., Костюкова Е.Г., 2002; Cochran S.V., Rabinowitz F.E., 2000; Maj М., Sartorius N., 2002; Ustun Т., Sartorius N., 1995). Депрессия в ее различных клинических вариантах признается одной из основных причин снижения трудоспособности и занимает четвертое место среди всех заболеваний по интегративной оценке бремени, которое несет общество в связи с ними (KupferD., 1999).
Несмотря на успехи психофармакотерапии, широко распространены явления хронификации и резистентности к лечебным интервенциям (30 -40% от всех пациентов, страдающих депрессией), которые нуждаются в дальнейшем изучении и поиске адекватных методов преодоления резистентности (Вертоградова О.П., Петухов В.В., 2005; Мосолов С.Н., 2002; Попов Ю.В., Вид А.Д., 1997; Смулевич А.Б., 2002; Тиганов А.С., 1997; Frances A., Donovan S., 1998).
Альтернативным нелекарственным методом лечения резистентных депрессий является электросудорожная терапия (ЭСТ), эффективность которой доказана в многочисленных исследованиях (Авруцкий Г.Я., Недува А.А., 1988; Пирмен Ч., Шрейдер Р., 1998; Averly D., Winokur G., 1977; Sacheim H.A. et al, 2000; Tompson Т., Thomas M., 1986). Одним из ограничений применения ЭСТ является определенный риск развития когнитивных расстройств, в ряде случаев сохраняющихся в течение нескольких месяцев после окончания курса терапии (Lisanby S.H. et al, 2000; McCall W.V. et al, 2004).
Транскраниальная магнитная стимуляция (TMC), в отличие от ЭСТ, оказывает локальное воздействие на мозговые структуры без широкой
5 генерализации токов индуктивности на прилегающие области, что обеспечивает высокий уровень безопасности данного вида лечения. В большом числе исследований показана эффективность ТМС при депрессиях, в том числе и при резистентных состояниях (Berman R. et al, 2000; Conca A. et al., 1996; George M.S. et al, 1995, 1997, 1999; Loo С et al, 1999; Padberg F. et al, 1999; Pascual-Leone A. et al, 1996). При этом после курса ТМС не наблюдалось развития когнитивных нарушений (Martis В. et al, 2003; Schulze-Rauschenbach S. et al, 2005).
Актуальность работы определяется новизной изучаемого метода лечения резистентных депрессий - ТМС, противоречивостью данных, накопленных в зарубежной науке, отсутствием подробных клинико-психологических исследований динамики когнитивного функционирования пациентов в ходе применения ЭСТ. Регулярность появления публикаций, посвященных изучению и сравнению влияния описываемых методов на когнитивные функции больных, свидетельствует о значительном интересе исследователей к перспективам применения ЭСТ и ТМС при депрессиях.
Следует отметить, что особенности когнитивного функционирования при резистентных депрессиях практически не изучены. Клинико-психологические исследования последних лет (Гаранян Н.Г., Холмогорова А.Б., Юдеева Т.Ю., 2001; Hirschfield R., 1998; Mulder R.T., 2002) дают основание полагать, что одним из факторов невосприимчивости к медикаментозному лечению при депрессиях могут являться нарушения мотивационно-личностной сферы. Сохранность этой сферы обеспечивает произвольную регуляцию когнитивных процессов и продуктивность познавательной деятельности (Зейгарник Б.В., 1971; Зейгарник Б.В., Холмогорова А.Б., Мазур Е.С.,Т989; Коченов М.М., Николаева В.В., 1978; Критская В.П., Мелешко Т.К., Поляков Ю.Ф., 1991; Критская В.П., Савина Т.Д., 1982; Соколова Е.Т., 1976). В связи с этим актуальным является изучение особенностей когнитивного функционирования в комплексе с изучением мотивационно-личностной сферы больных резистентными
депрессиями, такое исследование должно предшествовать изучению динамики когнитивного функционирования в процессе применения немедикаментозных методов и дополнять его.
Научная новизна.
Сравнительное исследование двух немедикаментозных методов лечения депрессии в плане их влияния на когнитивные функции больных проводилось впервые в нашей стране. Важно также отметить, что опыт применения ТМС по циклической методике (цТМС) был одним из первых в отечественной психиатрии, исследований эффективности и побочных эффектов ТМС до сих пор не проводились.
В исследовании впервые получены данные о сравнительной динамике депрессивной симптоматики и когнитивного функционирования в процессе лечения ЭСТ и ТМС (обследования проводились перед началом, в середине и в конце курса терапии, не включая отсроченный период).
Впервые в отечественной психологии проведено исследование специфической выборки больных - депрессией с затяжным типом течения, отвечающих критериям терапевтической резистентности. В исследовании эмпирически показаны нарушения мотивационнои регуляции когнитивных функций, обеспечивающей продуктивность познавательной деятельности. Выявлены нарушения мотивационно-личностной сферы больных резистентными депрессиями: нарушение произвольной регуляции познавательной деятельности при относительно сохранных формальных показателях когнитивного функционирования, высокий уровень нейротизма в сочетании с низкой кооперативностью (способностью к сотрудничеству).
Теоретико-методологические основания.
В теоретическом плане данная работа опирается на развиваемый в отечественной психологии деятельностный подход к изучению нарушений когнитивных функций, в рамках которого особое внимание уделяется мотивационному компоненту и произвольной регуляции когнитивных процессов (Зейгарник Б.В., 1962, 1976; Критская В.П., Мелешко Т.К.,'
7 Поляков Ю.Ф., 1991; Поляков Ю.Ф., 2000; Зейгарник Б.В., Холмогорова А.Б., Мазур Е.С., 1989 и др.). Другим важным методологическим основанием работы является биопсихосоциальная модель изучения депрессий (Краснов В.Н., 1980; Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г., 1998; Тхостов А.Ш., 1997 и др.) и параметрический подход к изучению личности (Гаранян Н.Г., Холмогорова А.Б., Юдеева Т.Ю., 2001; Первин Л., Джон О., 2001; Frances А., 1992).
Данная работа продолжает традицию отечественной клинической психологии, рассматривающую когнитивные процессы в единстве с мотивационно-личностной сферой. (Выготский Л.С., 1982; Зейгарник Б.В., 1976; Критская В.П., Мелешко Т.К., Поляков Ю.Ф., 1991).
Под когнитивным функционированием в данной работе понимается широкий спектр особенностей познавательной деятельности, включающий как базовые когнитивные навыки, так и сложные формы самоорганизации познавательной деятельности.
Цель работы. ,
Основной целью данной работы являлось определение особенностей когнитивного функционирования у больных резистентными депрессиями с учетом характеристик их мотивационно-личностной сферы и сравнительная оценка изменений показателей когнитивных функций в процессе лечения методами ЭСТ и ТМС.
Задачи.
1. Анализ теоретических подходов к изучению нарушений
когнитивных функций и эмпирических исследований когнитивной и
мотивационно-личностной сферы при депрессиях, включая их резистентные
формы.
2. Разработка методического комплекса для изучения особенностей
когнитивного функционирования в единстве с особенностями мотивационно-
личностной сферы, а также оценки динамики когнитивных функций в
процессе лечения нелекарственными методами.
3. Исследование особенностей произвольной регуляции
познавательной деятельности и формальных показателей когнитивного
функционирования у больных терапевтически резистентными депрессиями.
Сравнительный анализ динамики симптомов депрессии и показателей когнитивного функционирования в процессе лечения ЭСТ и ТМС у больных терапевтически резистентными депрессиями.
Исследование особенностей мотивационно-личностной сферы у больных терапевтически резистентными депрессиями.
Гипотезы.
У больных резистентными депрессиями имеет место особый комплекс когнитивных нарушений, в который, помимо снижения формальных показателей, входят нарушения произвольной регуляции познавательной деятельности.
Немедикаментозные методы лечения депрессии - ЭСТ и ТМС — имеют разные последствия в плане глубины и динамики изменений когнитивных функций у больных резистентными депрессиями.
3. Для больных резистентными депрессиями характерны повышенная
чувствительность к стрессам и преобладание негативной симптоматики в
структуре депрессии.
Объект. Когнитивное функционирование и особенности
мотивационно-личностной сферы у больных депрессиями.
Предметом исследования являются особенности когнитивного функционирования больных резистентными депрессиями и их изменения в процессе лечения методами ЭСТ и ТМС, а также характеристики мотивационно-личностной сферы больных.
Характеристика обследованных групп.
В основу исследования легли материалы экспериментально-психологического обследования 44 больных резистентными депрессиями, находящихся на стационарном лечении в отделении нелекарственных методов лечения психических заболеваний Московского НИИ психиатрии
9 Росздрава. Контрольную группу составили 30 здоровых испытуемых соответствующего пола, возраста и образовательного уровня.
Распределение больных в группы по виду лечения осуществлялось методом рандомизации. В двух группах больные получали курс лечения методом билатеральной ЭСТ (1-я группа) и ТМС (2-я группа).
Методы исследования. В разработанном комплексе методик выделяются несколько блоков.
1) Для оценки динамики показателей внимания: методики длительного
сосредоточения - «Счет с переключением» (Савина Т.Д., 1982), проба
Бурдона (Рубинштейн С.Я., 1970), субтест «Кодировка» (WAISS, 2001).
2) Для оценки динамики мнестических функций - «10 слов»
(Рубинштейн С.Я., 1970), тест Бентона (Вассерман Л.И., Дорофеева С.А.,
МеерсонЯ.А, 1998).
Методика актуализации речевого ряда - для оценки динамики вербальной ассоциативной продуктивности (Лурия А.Р., 2000, Verbal fluency test, LezakM.D., 1995).
Методики, отобранные для оценки динамики когнитивных функций, позволяют исключить фактор научения в процессе многократного обследования.
Для выявления мотивационного аспекта произвольной регуляции когнитивных функций - «Повторение 22 слов» (Критская В.П., Савина Т.Д., 1982), «Поиск слов» (Савина Т.Д., 1982).
Для оценки динамики эмоционального состояния, выраженности психопатологической симптоматики и особенностей мотивационно-личностной сферы больных использовались следующие методики: самооценочный опросник тревоги и депрессии А. Бека, шкала SCL - 90 (Derogatis, адаптирована Тарабриной Н.В., 2001), личностный опросник Айзенка (ЕРІ), опросник «Сквозной биполярный перечень» Голдберга
10 (Первин Л., Джон О., 2001). Привлекались также данные клинической оценки по шкале Гамильтона, осуществляемой врачами-психиатрами.
Обследование проводилось в три этапа. Первый, фоновый срез проводился до начала немедикаментозной терапии. Вторая точка среза -середина курса терапии (после 3-4 процедуры в группе ЭСТ и после 5 -6 процедуры в группе ТМС). Последнее обследование больных проводилось по окончании курса лечения.
В связи с большим числом и трудоемкостью методик фоновое обследование проводилось в два этапа. В силу организационных трудностей только часть больных (6 пациентов) было задействовано в отсроченном обследовании спустя 4-6 недель после окончания лечения. Здоровые испытуемые проходили обследование за 1 - 2 встречи. Всего было проведено около 200 диагностических обследований. Положения, выносимые на защиту
Для больных резистентными депрессиями характерны показатели когнитивного функционирования, приближающиеся к нижней границе нормы, при этом отмечаются выраженные нарушения произвольной регуляции когнитивных функций. Более сохранный уровень когнитивного функционирования данные больные демонстрируют в простых заданиях с минимальной нагрузкой на произвольную регуляцию деятельности.
Воздействие ТМС на когнитивные функции пациентов выражается в отчетливом преобладании позитивных сдвигов по всем основным показателям: распределению внимания, темпу психической деятельности, продуктивности зрительной памяти, устойчивости слухоречевой памяти в процессе лечения.
В группе больных, где применялась ЭСТ, одинаково выражены тенденции как к улучшению, так и к ухудшению уровня когнитивного функционирования, достоверно снижается показатель распределения внимания.
3. Изменения показателей когнитивного функционирования не
связаны прямо с изменениями показателей выраженности симптомов
депрессии, что позволяет связать эти изменения с воздействием
применяемых методов стимуляции мозга.
4. Для больных резистентными депрессиями характерны
преобладание симптомов анергии и ангедонии в структуре депрессии,
выраженная лабильность и высокий уровень реактивности нервной
системы, повышенная уязвимость к различным стрессам, сниженная
способность к сотрудничеству с другими людьми.
Практическая значимость.
Практическое значение настоящего исследования связано с перспективами применения изучаемых методов в лечении терапевтически резистентных депрессий.
Показано стимулирующее воздействие ТМС на когнитивные функции пациентов, и общие тенденции к некоторому ухудшению когнитивного функционирования в процессе проведения курса ЭСТ.
Данные, свидетельствующие о большей безопасности ТМС, по сравнению с ЭСТ, могут быть учтены при дифференцированном назначении лечения пациентам с различным риском возникновения побочных эффектов. Описанные особенности мотивационно-личностной сферы и произвольной регуляции познавательной деятельности больных важно учитывать в разработке реабилитационных мероприятий. Разработанный методический комплекс и полученный профиль когнитивных показателей у больных резистентными депрессиями может быть использован в решении задач, которые ставит перед клиническим психологом работа в лечебных учреждениях - дифференциальной диагностики и определения уровня сохранности когнитивных функций у больных, невосприимчивых к медикаментозному лечению.
Апробация работы и внедрение результатов
Материалы исследования докладывались и обсуждались на заседаниях
12 лаборатории клинической психологии и психотерапии Московского НИИ психиатрии Росздрава (2002 - 2005). Первичная апробация диссертации состоялась на заседании кафедры клинической психологии факультета психологического консультирования МГППУ и проблемной комиссии по медицинской психологии Московского НИИ психиатрии Росздрава. По материалам диссертации опубликовано 3 работы, данные используются при подготовке клинических психологов в МГППУ и ординаторов в МНИИ психиатрии.
Результаты исследования используются при назначении терапии больным резистентными депрессиями, находящимся на стационарном лечении в отделениях МНИИ психиатрии и ПБ № 4 им. Ганнушкина.
Достоверность и обоснованность полученных результатов обеспечивается комбинацией взаимодополняющих методик. Материалы исследования анализировались с помощью стандартных алгоритмов статистики. Статистический анализ проводился с использованием пакета программ SPSS for Windows, Standard Version 13.0.
Часть 1
Клинико-психологические исследования депрессивных расстройств и
нарушений когнитивного функционирования при депрессиях
Основные психопатологические проявления и типологии депрессивных расстройств
Согласно данным эпидемиологических исследований, депрессии относятся к одним из самых распространенных заболеваний (Вертоградова О.П., 1984; Краснов В.Н., 2001; Мосолов С.Н., Костюкова Е.Г., 2002; Петраков Б.Д., Цыганков Б.Д., 1996; Пишо П., 1990; Ротштейн В.Г., Богдан М.Н., Долгов С.А., 1997; Kupfer D., 1999; Lecrubier Y., 1993; Maj M., Sartorius N.," 2002; Ustun Т., Sartorius N., 1995).
Среди клиницистов нет единого взгляда на понимание и деление депрессивных состояний. Депрессией обозначают широкий и нечетко очерченный круг психических расстройств. В рамках определения сути депрессий авторами ставится вопрос о возможных вариантах понимания депрессии: 1) как универсальной человеческой реакции на ситуации фрустрации или стресса, 2) как симптома собственно угнетенного настроения, 3) синдрома, т.е. сочетания подавленного настроения с другими симптомами, 4) психического заболевания, т.е. длительного наличия или повторения данного синдрома с нарушением уровня социальной адаптации (Мосолов С.Н., 1995; Нуллер Ю.Л., 1981).
Диагностика депрессии как синдрома или заболевания осуществляется на основании ряда психопатологических критериев, главным из которых является депрессивный (гипотимный) аффект. Однако никакое психопатологическое расстройство не может быть определено нарушением только одной сферы психической деятельности, в частности, аффективной. Так и в структуре депрессивного синдрома всегда присутствуют расстройства познавательных и мотивационных процессов. Клиническая картина определяется разнообразным сочетанием подавленного настроения, торможения интеллектуальной и моторной деятельности (меланхолическая триада по Е. Крепелину), снижения витальных побуждений, пессимистической самооценки и соматовегетативных расстройств.
Широкий диапазон проявлений депрессивных расстройств осложняет диагностику и порождает множество критериев и оснований для классификаций (Авербух Е.С., 1962; Вертоградова О.П., 1980; Мосолов С.Н., 1995; Нуллер Ю.Л., 1981). Наиболее общепризнанными являются следующие варианты типологии депрессий: реактивные - эндогенные (в соответствии с причинами возникновения), психотические - невротические (по уровню, или регистру психического поражения), простые - сложные (по наличию или отсутствию симптоматики иных психопатологических регистров) (Мосолов С.Н, 1995).
Истоки классического разделения депрессий по принципу ведущей роли в их генезе внешних и внутренних факторов идут от Э.Крепелина, который в 1904 году ввел понятие «психогенного невроза», а затем отделил «психогенную депрессию», вызываемую сильным эмоциональным переживанием от маниакально-депрессивного психоза и органической депрессии.
В нашей стране широко используется классификация Е.С. Авербуха (1962). Она включает шесть синдромов: меланхолический, тревожно депрессивный, депрессивно-ипохондрический, астено-депрессивный, деперсонализационно - депрессивный и навязчиво-депрессивный. В основу положен принцип обязательного наличия депрессивного настроения и наличия или отсутствия следующих симптомов: тревоги, ипохондрии, астении, деперсонализации, обсессий. О.П. Вертоградова (1980) по ведущему аффекту разделяет депрессии на тревожные, тоскливые, апатические и недифференцированные. При отсутствии какого-либо депрессивного аффекта, но наличии других признаков депрессии диагностируется маскированная депрессия. Расстройства в двигательной или идеаторной сферах имеют ассоциированное значение, по этому критерию выделяются заторможенная, ажитированная, смешанная, или сложная (при сочетании заторможенности и возбуждения), и диссоциированная (при отсутствии нарушений в идеомоторной сфере) формы депрессий.
Отсутствие четкой и повсеместно признанной классификации депрессий проявляется в том, что в некоторых психиатрических школах выделяется большое количество детально расчлененных синдромов, так что синдромальная группировка приближается к симптоматической, в других, наоборот, расширенный синдром подменяет нозологическую единицу.
Особое место в типологии депрессивных расстройств занимает проблема длительности депрессивных состояний. Описания «хронических меланхолий» встречаются у психиатров уже в 70 годах XIX века. Основоположник учения об аффективных психозах Эмиль Крепелин указывал на возможность развития своеобразного «депрессивного дефекта», под которым понимал состояния, «которые никогда не кончаются, возникают после длительных депрессий, сопровождаются утомительным течением болезни со многими флюктуациями», а в тяжёлых случаях — «экзацербациями в виде приступов». Однако и в настоящее время длительные депрессии остаются объектом непрекращающихся дискуссий, а их исследование - одной из наиболее актуальных проблем современной отечественной и зарубежной психиатрии. Значительный интерес исследователей к этой проблеме возникает не только благодаря их широкой распространённости среди депрессивных состояний (до 30 - 35%, Frances A., Donovan S., 1998) и высокому уровню психосоциальных нарушений у больных, страдающих длительными эндогенными депрессиями, но и обуславливается сложностью и нерешённостью многих спорных вопросов, связанных с их клинико-психопатологической неоднородностью, систематикой и нозологической оценкой этих состояний.
Основные принципы исследования нарушений когнитивного функционирования в отечественной психологии
Основные принципы исследования нарушений когнитивных функций в отечественной психологии лучше всего могут быть продемонстрированы в сравнении с традиционными западными подходами. Так, при разных исходных моделях когнитивных процессов (мышление как процесс ассоциаций, процесс оперирования понятиями, представление о человеке как канале передачи и обработки информации), не учитывается организующее, регулирующее влияние личностного аспекта, и при рассмотрении нарушений устанавливаются лишь внешние связи между изменениями личности и соответствующими особенностями когнитивного функционирования.
Информационный подход объединяет ряд направлений современной западной психологии, связанных с изучением познавательных процессов — восприятия, внимания, памяти, мышления. Опорной научной метафорой является здесь представление о человеке как канале передачи и обработки информации, аналоге компьютерных систем. Теоретические источники данного подхода не ограничиваются механистическими представлениями, но содержат и основные идеи различных направлений "психологии сознания" (в том числе вюрцбургской школы и гештальтпсихологии). В основе когнитивного подхода лежит идея "человека познающего". Теоретические понятия, введенные для описания процесса познания и его средств (когнитивные "схемы", карты, функциональные блоки отбора, хранения, обработки информации и др.), распространяются на любые сферы деятельности людей.
Когнитивная психология не рассматривает человека как субъекта деятельности, который активно регулирует свои познавательные процессы. Некоторые представители кибернетического подхода в качестве причины нарушений мышления рассматривают мотивационные расстройства. Однако при этом нарушения мотивации трактуются как внешний фактор, механизмы их воздействия на познавательные процессы фактически не раскрываются, лишь подчеркивается их защитный, бессознательный характер.
В отечественной психологии психические процессы рассматриваются с позиций деятельностного подхода, в основе которого лежат труды Л.С. Выготского (1956), С. Л. Рубинштейна (1973), А..Н. Леонтьева (1975).
B патопсихологии этот принцип последовательно осуществлялся в работах Б.В.Зейгарник (1962, 1976). Анализируя специфику нарушений мышления у больных шизофренией, Б.В.Зейгарник (1971) подчеркивает важную роль нарушений сознательной, произвольной регуляции познавательной деятельности у этих больных.. Исследования; выполненные под ее руководством, показали, что собственные действия и поведение при многих психических расстройствах не становятся объектом специального анализа, нарушается; их подконтрольность. Это приводит к нарушениям мышления в заданиях, требующих сознательной;регуляции деятельности.
Подчеркивая роль рефлексивной,. сознательной регуляции; Б.ВіЗейгарник.указывает, -что, постепенно приобретая устойчивый характер, она в форме особого личностного образования - опосредствованности — включается, в качестве: личностного компонента мышления в самую структуру познавательных процессов. В; работах Б.В. Зейгарник и ее учеников Е.Т. Соколовой (1976), М.М. Коченова и В;В. Николаевой (1978) впервые были экспериментально показаны нарушения экспертной мотивации? и смысловой регуляции познавательной деятельности:при шизофрении.
Важность нарушений процесса саморегуляции в исследованиях пациентов с разными видами психической патологии показана в работах. Кожуховской И.И; (1972), Мазур Е.С. (1983), Стехлика М. (1984), Холмогоровой А.Б. (1983) и: др. Были описаны конкретные механизмы смысловой произвольной регуляции познавательной деятельности (Зейгарник Б.В;, Холмогорова А.Б., Мазур Е.С, 1989). Так, в исследовании, А.Б.Холмогоровой был впервые описан механизм смены позиции и его роль в нарушениях познавательной деятельности при шизофрении, а также роль рефлексивной регуляции мышления как осознания оснований и способа действий (Холмогорова А.Б., 1983).
Под руководством Б.В.Зейгарник был проведен важный цикл исследований, в которых были обозначены принципы и разработан методический инструментарий для тонкого, дифференцированного изучения разнообразных параметров когнитивных функций — целенаправленности, опосредованности, мотивационной и рефлексивной регуляции и др. (Зейгарник Б.В., 1962; Коченов М.М., Николаева В.В., 1978; Соколова Е.Т., 1976; Холмогорова А.Б., 1983 и др.).
Систематические исследования, проведенные на основе статистической обработки результатов в двух крупных патопсихологических лабораториях Москвы (Критская В.П., Мелешко Т.К., Поляков Ю.Ф, 1991; Кудрявцев И.А., 1982, Сафуанов Ф.С., 1986) подтверждают справедливость положения Б.В.Зейгарник о ведущей роли мотивационного аспекта деятельности в нарушениях мышления при шизофрении.
Особенности смысловой организации опыта при различных формах личностной патологии были исследованы под руководством Е.Ю.Артемьевой с помощью методики семантического дифференциала Осгуда. Семантический подход рассматривается в этих исследованиях как способ операционализации и изучения смысловых образований личности. Одно из наиболее фундаментальных исследований принадлежит Ф.С.Сафуанову (1986). Им было показано, что оценки объектов, (и, соответственно, система личностных смыслов) при личностной патологии недостаточно дифференцированы и иерархизированы, что ведет к лабильности и неэффективности личностно-смысловой регуляции деятельности у этих пациентов.
Общая характеристика когнитивного функционирования больных резистентными депрессиями по сравнению со здоровыми испытуемыми
Для сравнения уровня когнитивного функционирования у больных терапевтически резистентными,депрессиями со здоровыми испытуемыми (n = 30) все обследованные пациенты были объединены в одну группу, включая больных, прошедших только фоновое обследование (n = 44).
Рассмотрим результаты выполнения больными отдельных методик. Наибольшие затруднения при исследовании внимания у депрессивных больных были связаны с выполнением методики; «Счет с переключением» (таблица 4); Было решено сопоставить результаты выполнения этого задания больными резистентными депрессиями: (экспериментальная группа) с данными исследования Т.Д.Савиной; Т.В;Серебряковой (1985) больных астеноневротическими расстройствами; (легкий депрессивный эпизод, МКБ-10). Такое сравнение позволяет выявить специфические особенности внимания у больных резистентными депрессиями.
Результаты выполнения методики в группе больных существенно отличаются от таковых у здоровых людей по всем анализируемым параметрам (р 0.01): - Распределение внимания. В целом количество операций в минуту у депрессивных больных (9,9 операций) было ниже, чем у здоровых (18,7 операций) в 1,8 раза. Показатели больных с астеноневротическими расстройствами (15,3 операции) занимают промежуточное положение между данными здоровых испытуемых и больных резистентными депрессиями.
-Качество концентрации. Характер распределения типов ошибочных действий в группе депрессивных больных свидетельствует о примерном равенстве количества ошибок «способа» (0,85 ошибки у одного испытуемого) и ошибок «счета» (0,73). Больные с астеноневротическими расстройствами чаще допускали ошибки «способа» (1,24) и несколько реже, ошибки «счета» (0:,24). Здоровые испытуемые в нашей выборке ошибались более чем 2 раза реже, чем больные резистентными депрессиями (соответственно 0,35 и 0,3 ошибки у одного испытуемого, рО.01). В ходе выполнения задания при допущении ошибок незначительная часть больных (6 пациентов, 13%) замечали свою ошибку и исправляли ее, и такое корригирование могло неоднократно повторяться в процессе работы. Обнаруженная особенность организации психической деятельности свидетельствует о наличии у отдельных больных контроля за выполняемой деятельностью, сохранности механизмов произвольной волевой регуляции поведения. Данная особенность проявлялась в выполнении многих заданий и послужила основанием для отдельного анализа и выделения характерных стилей деятельности испытуемых.
- Упражняемостъ. У депрессивных больных (астеноневротических и резистентных) были обнаружены более низкие показатели упражняемости (46% испытуемых с положительной динамикой продуктивности при выполнении 4 проб), чем у здоровых (65% испытуемых). Этот факт может объясняться как повышенной истощаемостью нервных процессов, так и нарушениями переключаемости внимания, когда «вхождение» каждый раз в новый способ работы требует более длительного времени и значительных усилий.
Приведенные в таблице 5 результаты бланковых методик исследования внимания свидетельствуют, что более однообразная деятельность и простая инструкция позволяют депрессивным больным лучше справляться с предложенными заданиями. Характеристики внимания у больных, хотя и отличаются от таковых у здоровых людей (р 0.01), но по общему уровню приближаются к нижней границе нормы (с учетом стандартного отклонения).
Если принять результаты группы нормы за 100%, то уровень выполнения бланковых методик в группе больных резистентными депрессиями будет следующий (рис. 3): - распределение внимания - 73% (в среднем 20,47 знаков в минуту против 28 у здоровых людей), - темп психической деятельности - 87% (в среднем 243 секунды на заполнение таблицы в пробе Бурдона и 213 у здоровых испытуемых), - качество концентрации - 42% (в среднем 8, 19 ошибок в пробе Бурдона против 3,5 у здоровых).
Качественный анализ полученных данных позволяет отметить значительный внутригрупповой разброс успешности выполнения заданий. Так, время заполнения одной таблицы в пробе Бурдона колеблется от 83 до 210 секунд в группе больных депрессией, и от 88 до 180 в группе нормы, а количество ошибок при заполнении одной таблицы - от 0 до 18 в группе больных и от 0 до 6 в группе нормы. В методике «Кодировка» общая продуктивность за три минуты варьирует от 49 до 93 просмотренных знаков в группе больных и от 61 до 134 в группе нормы.
Результаты исследования динамики когнитивных функций больных в группе ТМС
Примечание: р 0,01, критерий р вычислен между показателями по каждой шкале в начале и конце лечения в обеих группах Данные оценки эффективности лечения с помощью шкалы Гамильтона убедительно доказывают выраженное снижение уровня депрессии в обеих группах (р 0.01). Число респондеров к применяемому лечению (снижение общего балла по шкале депрессии не менее чем на 50%) составило 65% в группе ЭСТ и 55% в группе ТМС.
Анализ изменения выраженности симптомов депрессии с использованием опросника А.Бека показывает, что в группе, где применялась ЭСТ, не отмечена статистически значимая динамика депрессивной симптоматики. Отчасти это может быть связано с большим разбросом значений и наличием разнонаправленных изменений. При сравнении средних значений уровня депрессии в этой группе до и после лечения обращает внимание значительное снижение балла, однако статистическая значимость этого сдвига не подтверждается при оценке по парному критерию Уилкоксона.
В группе, где применялась ТМС, напротив, отмечена значимая положительная динамика по показателю выраженности депрессии (р 0,05). В этой группе не отмечено ни одного случая ухудшения состояния. При этом, средний балл по шкале Бека как до, так и после терапии остался достаточно высоким.
Несмотря на доказанную высокую валидность и корреляционное соответствие обеих методик учета выраженности симптомов депрессии, в литературе описаны подобные расхождения, которые могут быть объяснены действием различных психологических механизмов (защиты - отрицание, нечувствительность к положительным сдвигам и др.) при заполнении шкал самоотчета.
Проводился анализ связи динамики когнитивных функций и динамики симптомов депрессии в процессе лечения. Результаты исследования динамики когнитивных функций были сгруппированы в обеих группах в соответствии с критерием эффекта лечения - снижение депрессивной симптоматики не менее 50% по шкале Гамильтона, на подгруппы респондеров и нон-респондеров.
В целом отмечено, что в группе, где применялась ЭСТ, снижение показателей тестовых методик одинаково часто встречались и среди респондеров, и среди нон-респондеров (рисунок 8). Рис. 8 Соотношение разных типов динамики показателей когнитивного функционирования среди респондеров и нон-респондеров в группе ЭСТ
В группе ТМС при делении пациентов на респондеров и нон-респондеров также не было выявлено различий в соотношении встречающихся типов динамики (рисунок 9). Средние значения показателей когнитивного функционирования различаются несущественно, и значимость положительного сдвига по сравнению с данными фонового обследования подтверждается как среди респондеров, так и среди нон-респондеров. Среди респондеров положительная динамика продуктивности зрительной памяти и темпа психической деятельности подтверждается на более высоком уровне значимости (р 0,001). Рис. 9 Соотношение разных типов динамики показателей когнитивного функционирования среди респондеров и нон-респондеров в группе ТМС Таким образом, в исследуемых группах влияние терапии ЭСТ и ТМС на когнитивные функции пациентов не было связано со степенью редукции симптомов депрессии.
Данные немногочисленных наблюдений (4 больных в группе ТМС и 2 больных в группе ЭСТ), которые были проведены в рамках данной работы, свидетельствуют о том, что спустя 4-6 недель после завершения лечения ТМС стимулирующее влияние терапии продолжает сохраняться (т.е. показатели когнитивного функционирования по-прежнему превышают уровень, отмеченный перед началом лечения), однако имеется тенденция к снижению его выраженности.
Возможности сравнения респондеров с нон-респондерами в каждой группе (ЭСТ и ТМС) были ограничены малой численностью получившихся подгрупп (ЭСТ: респондеры - 13 пациентов, нон-респондеры - 7 пациентов; ТМС: 11 и 9 пациентов соответственно). В целом сравнение респондеров и нон-респондеров в обеих группах по данным фонового обследования уровня когнитивного функционирования не выявило значимых различий ни по базовым показателям, ни по показателям произвольной регуляции (таблицы 8 и 9 Приложения 2). При фоновом сравнении были обнаружены различия только в отношении большей выраженности симптомов тревоги и фобической тревоги среди респондеров (средний балл 1,20±0,73 и 0,88±0,41 соответственно) в группе ЭСТ по шкале SCL - 90 (р 0,05) по сравнению с нон-респондерами (0,90±0,41 и 0,73±0,56) в этой группе.
Выводы по главе 3 1. В группе ТМС обнаружены улучшения ряда когнитивных показателей, в группе ЭСТ - значимое снижение распределения внимания в одной из методик. Во всех случаях абсолютные значения сдвигов показателей невелики, в группе ТМС и после лечения больные достоверно отличаются от уровня нормы. 2. Стимулирующее влияние ТМС начинает проявляться уже с середины курса терапии. 3. Стимулирующее влияние ТМС обнаруживается у большинства пациентов, вне зависимости от редукции симптомов депрессии. В группе ЭСТ в показателе распределения внимания ухудшение подтверждается как среди респондеров, так и среди нон-респондеров. 4. Респондеры в группе ЭСТ достоверно отличаются от нон-респондеров по более высоким показателям тревоги.
