Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 18
1.1. Клинико-иммуноморфологические характеристики слизистой оболочки полости рта 18
1.2. Возрастные изменения слизистой оболочки полости рта и губ 24
1.3. Клинико-иммуноморфологические характеристики слизистой оболочки полости рта и губ при патологических состояниях (возрастной аспект) 27
1.4. Современные методы исследования слизистой оболочки полости рта и губ 35
1.5. Профилактика и лечение заболеваний слизистой оболочки полости рта и губ у лиц пожилого и старческого возраста 38
1.6. Биорегулирующаятерапия 45
1.7. Биорегулирующая терапия в стоматологии 49
Глава 2. Материалы и методы 53
2.1. Гистологическое и иммуногистохимическое исследование слизистой оболочки полости рта 54
2.1.1. Характеристика гистологического материала 55
2.2. Функциональные (неинвазивные) методы исследования возрастных особенностей слизистой оболочки полости рта и губ 56
2.2.1. Ультразвуковое исследование слизистой оболочки полости рта и губ 57
2.2.2. Исследование микротопографии слизистой оболочки полости і рта и губ 61
2.2.3. Оценка степени эритемы и пигментации методом мексаметрии 64
2.2.4. Кутометрия слизистой оболочки полости рта и челюстно-лицевой области 67
2.2.5. Оценка влажности слизистой оболочки полости рта и губ 69
2.2.6.Определение трансэпидермальной потери влаги слизистой оболочки полости рта и челюстно-лицевой области (метод ТЭПВ-метрии) 70 і
2.2.7. Себуметрия кожной части губ (оценка жирности кожи методом фотометрии) 71
2.2.8. Метод ультразвуковой допплерографии сосудов микроциркуляторного русла слизистой оболочки полости рта и губ 72
2.3. Клиническое исследование слизистой оболочки полости рта и губ 76
2.3.1. Общая характеристика пациентов, включенных в исследование 76
2.3.2. Дизайн исследования 84
2.4. Лабораторные методы исследования, использованные для оценки слизистой оболочки полости рта и губ 86 і
2.5. Коррекция травматических поражений слизистой оболочки полости рта и губ у пациентов различных возрастных групп 89
2.5.1. Препараты, использованные в исследовании для лечения пациентов с травматическими поражениями слизистой оболочки полости рта и губ 92
2.5.2. Схема лечения 92
2.6. Статистические методы оценки результатов обследования и лечения 93
Глава 3. Результаты собственных морфологических исследований.94
3.1. Результаты морфологического исследования слизистой оболочки полости рта людей разного возраста 94
3.2. Морфологическое исследование слизистой оболочки полости рта умерших от сердечно-сосудистой патологии 107
3.3. Особенности изменений слизистой оболочки полости рта умерших от сердечно-сосудистой патологии, протекавшей на фоне алкоголизма 121
3.4. Особенности изменений слизистой оболочки полости рта умерших от онкологических заболеваний 128
3.5. Особенности строения слизистой оболочки полости рта умерших с циррозом печени, развившимся на фоне алкоголизма 134
Глава 4. Возрастные изменения микрогемодинамики слизистой оболочки полости рта 138
Глава 5. Клинико-функциональное и лабораторное исследование слизистой оболочки полости рта и губ у лиц разных возрастных групп без патологии 148
5.1. Клинико-лабораторная оценка слизистой оболочки полости рта и губ группы контроля 148
5.2. Результаты морфо-функционального обследования слизистой оболочки полости рта и губ пациенток из группы контроля 153
5.2.1. Ультразвуковое сканирование слизистой оболочки полости рта и губ пациенток из группы контроля 153
5.2.2. Визиосканирование слизистой оболочки полости рта и губ пациенток из группы контроля 156
5.2.3. Мексаметрия слизистой оболочки полости рта и губ пациенток из группы контроля 160
5.2.4. Эритрометрия слизистой оболочки полости рта и челюстно-лицевой области пациенток из группы контроля 161
5.2.5. Трансэпидермальная потеря влаги слизистой оболочки полости рта и губ пациенток из группы контроля 163
5.2.6. Себометрия кожи челюстно-лицевой области пациенток из группы контроля 164
5.2.7. Кутометрия слизистой оболочки полости рта и губ пациенток из группы контроля 165
Глава 6. Клинико-функциональное и лабораторное исследование слизистой оболочки полости рта и губ пациенток основных групп обследования 168
6.1. Клинико-лабораторные характеристики состояния слизистой оболочки полости рта и губ пациенток основных групп обследования 168
6.2. Результаты морфо-функционального обследования слизистой оболочки полости рта и губ пациенток из основных групп 176
Глава 7. Системный анализ 203
Заключение 216
Выводы 221
Практические рекомендации 224
Список литературы 226
Приложение 251
- Клинико-иммуноморфологические характеристики слизистой оболочки полости рта
- Ультразвуковое исследование слизистой оболочки полости рта и губ
- Результаты морфологического исследования слизистой оболочки полости рта людей разного возраста
- Клинико-лабораторная оценка слизистой оболочки полости рта и губ группы контроля
Введение к работе
Актуальность проблемы
Демографическое старение населения означает повышение доли пожилых и старых людей в общей численности населения. По данным ООН, наиболее быстро растущий сегмент старческой популяции – это лица 80 лет и старше [Kalache A., Gatti A., 2003]. Эта динамика вызывает беспокойство, так как увеличение доли лиц старших возрастов сопряжено с повышением заболеваемости, инвалидности и деменции [Tinker A., 2002; Kalache A., Gatti A., 2003]. Один из ведущих современных демографов W.Lutz с соавторами [2003] считает, что Европа вступила в критическую фазу своей демографической эволюции. По данным на 1 января 2008 г., из 4368,1 тысяч человек населения Санкт-Петербурга – 24,4% составляют пожилые люди, из них 73% женщины и 27% мужчин. Отмечен рост доли населения старших возрастных групп. Лица от 80 лет и старше составляли на 1.01.08. 19%, из них 78% женщины и 22% мужчины [Сафарова Г.Л., 2002]. Согласно данным официальной статистики свыше 40% населения РФ составляют лица пожилого и старческого возраста [2004]. Специальный анализ показал, что потребность в стоматологической помощи в возрастной группе 60-69 лет составляет 94,9%, 70-79 лет - 98,7% и в 80 лет и старше - 88,6%.
Биологический возраст представляет собой степень возрастных изменений биологических возможностей организма на каждом этапе онтогенеза и определяется как длительность предстоящей жизни, как вероятность смерти в определенный период [Коркушко О.В. и др., 2002]. При физиологическом старении индивидуума его календарный и биологический возраст совпадают, тогда как расхождение в этих показателях свидетельствует о степени постарения индивидуума (или его замедлении). Признаки инволюции отмечаются уже в возрасте 30-35 лет. В 40-49 лет изменения отчетливо выражены. Наибольшего развития они достигают у людей старше 60 лет. Преждевременное старение может быть обусловлено как генетическими (эндогенными), так и внешними (экзогенными) факторами, включающими профессиональные вредности, экологические факторы, вредные привычки [Анисимов В.Н., 2008].
На фоне преждевременного старения организма состояние его органов и систем, а также течение заболеваний достоверно отличается от таковых при физиологическом старении, ухудшается прогноз, затягиваются сроки выздоровления, неэффективными оказываются общепринятые схемы лечения, как следствие, снижается качество жизни.
Для уточнения биологического возраста индивидуума обычно используется набор тестов, определяющих функциональное состояние организма и его систем [Войтенко В.П. и др., 1984; Dean W., 1986, 1998; McClearn G.E., 1997; Ingram D.K. et al., 2001]. В последнее время в литературе широко распространен термин «биомаркер старения», под которым понимают «биологический параметр организма, который либо один, либо в сочетании с другими параметрами в отсутствии болезни лучше предсказывает функциональную способность в некотором отдельном возрасте, чем хронологический возраст» [Baker G.T., Sprott R.L., 1988]. Однако достаточно трудно выбрать один показатель в качестве биомаркера старения, который бы максимально удовлетворял необходимым критериям [McClearn G.E., 1997]. Одновременно очевидной является необходимость таких маркеров для практикующих клинических специалистов всех направлений, в том числе и стоматологов. Не имея возможности в рамках амбулаторного приема в короткие сроки «фундаментально» оценить «индивидуальную программу старения», прибегнув к сложным методикам, таким, как, например, генетический анализ, возникает острая потребность в доступных методах диагностики, позволяющих составить представление об исходном состоянии организма, особенностях фона, на который накладывается развивающаяся патология, прогнозе течения заболевания и разработке оптимальной схемы лечения.
Слизистая оболочка полости рта (СОПР) и губ является тончайшим индикатором оценки патологических процессов желудочно-кишечного тракта, иммунного статуса организма, общего уровня активности, пролиферации клеточных систем [Банченко Г.В. с соавт., 1997; Canaan T.J. et al., 2005]. С возрастом заболевания СОПР развиваются на фоне снижения слюноотделения и местной резистентности тканей, нарушения процессов дифференцировки и ороговения клеток эпителия, а также изменения микробиоценоза слизистой оболочки. Подвергается атрофии эпителиальный слой СОПР, в подслизистом слое исчезают эластические волокна, ухудшается васкуляризация мягких тканей и костной основы. Наблюдается также общая дегидратация тканей. Обезвоженная СОПР становится чувствительной, легко ранимой, нарушается процесс заживления ран. Даже при незначительных повреждениях СОПР, например, зубными протезами, у пожилых людей с нарушенной трофикой и у ослабленных больных общесоматическими хроническими заболеваниями нередко образуются болезненные, долго незаживающие, декубитальные язвы. Значительно чаще, чем у молодых, у них наблюдаются болезненность и трещины в углах рта, явления кандидомикоза и аллергические реакции.
У лиц преклонного возраста отмечается также выраженная тенденция к развитию гиперпластических, диспластических и опухолевых процессов в тканях челюстно-лицевой области. Лейкоплакия, например, выявляется более чем у каждого десятого из обследованных, что, с учетом потенциальной опасности этих болезней для жизни, требует неотложных мер лечения и профилактики. Курение и негигиеничное содержание зубных протезов являются предрасполагающими факторами к заболеваниям СОПР.
По неопубликованным статистическим данным об «удельном весе» заболеваний СОПР в структуре обращаемости в терапевтическое отделение, эти цифры варьируют от 0,5 до 0,9% всех первичных посещений в зависимости от возраста. Однако в повседневной клинической практике пациенты, обратившиеся за стоматологической помощью с заболеваниями слизистой оболочки, представляют одну из наиболее сложных проблем в стоматологии из-за трудностей в диагностике и лечении. Именно поэтому поиск маркеров-показателей индивидуального состояния СОПР и губ перспективен не только для повышения качества диагностики и коррекции стоматологического статуса, но и для определения общесоматического здоровья пациентов.
Еще одной насущной проблемой практикующего стоматолога является тот факт, что у пациентов пожилого возраста подчас невозможно использовать общепринятую схему лечения того или иного заболевания СОПР из-за имеющейся сопутствующей общесоматической патологии, что диктует необходимость поиска инновационных технологий для решения этой проблемы. В связи с вышеизложенным в терапии заболеваний СОПР важное значение приобретает включение в комплекс лечебно-профилактических мероприятий препаратов, способных восстанавливать местный иммунитет, улучшать микроциркуляцию, способствовать уменьшению воспаления и ускорению восстановления слизистого барьера, обладая при этом минимальным побочным воздействием на организм в целом.
Особую актуальность приобретают пептидные биорегуляторы, способные регулировать иммунные и нейроэндокринные механизмы взаимодействия органов и систем организма у лиц различных возрастных групп. Клинический опыт использования пептидных биорегуляторов показал высокую эффективность данного класса веществ при различных заболеваниях и патологических состояниях, в том числе при болезнях, которые не поддаются лечению другими медикаментозными средствами. Эти лекарственные препараты значительно повышают эффективность существующих методов реабилитации после воздействия различных экстремальных факторов (травмы, радиационные нагрузки, интоксикации, инфекции, психоэмоциональные перегрузки) и применяются для профилактики и лечения состояний, связанных с нарушением сопротивляемости организма и целого ряда физиологических функций, а также при возрастной патологии [Кузник Б.И. и др., 1995, 1999; Морозов В.Г., Хавинсон В.Х., 1996].
В последние годы, благодаря практической реализации Национальных программ профилактики стоматологических заболеваний наметилась тенденция их снижения у детей, что открывает перспективу улучшения стоматологического здоровья данной возрастной категории пациентов. Однако Программа профилактики фактически не затрагивает настоящее поколение взрослого населения и в ближайшем будущем нет оснований ожидать снижения заболеваемости среди пациентов возрастных групп 35-55 лет и старше. Более того, в связи с наблюдающейся тенденцией постарения населения особые и наиболее сложные проблемы стоматологической помощи будут среди пожилых людей. Вот почему при планировании стоматологической помощи для данной категории населения следует принимать во внимание разработанные европейским региональным бюро ВОЗ цели стоматологического здоровья, которые должны быть достигнуты к 2020 году: в возрасте 65-74 лет 90% населения должны иметь полноценные зубные ряды (естественные или восстановленные протезами), при этом число беззубых лиц не должно превысить 1%.
Исходя из вышеизложенного, целью настоящей работы явилось изучение особенностей структуры, функционирования, а также течения патологического процесса в слизистой оболочке полости рта и губ в различные возрастные периоды жизни человека и оптимизация методов лечения травматических поражений слизистой оболочки путем включения в них пептидных биорегуляторов.
Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:
1. Изучить морфологические особенности слизистой оболочки полости рта и губ в норме, при соматической патологии и на фоне лечения в динамике в различные возрастные периоды жизни человека с использованием современных методов исследования.
2. Оценить функциональное состояние слизистой оболочки полости рта и губ у здоровых пациенток различных возрастных групп, а также при наличии сопутствующей соматической патологии с помощью современных неинвазивных методик.
3. Провести сравнительную оценку эффективности разных терапевтических методов лечения (общепринятой схемы и схемы лечения, включающей пептидные биорегуляторы) пациентов различных возрастных групп с травматическими поражениями слизистой оболочки полости рта и губ.
4. Определить особенности состояния слизистой оболочки полости рта и губ пациенток пожилого и старческого возраста и факторы риска ее повышенной травматизации.
5. Разработать схему профилактики и лечения заболеваний слизистой оболочки полости рта и губ у пациентов старших возрастных групп.
Научная новизна
Впервые проведена иммуно-гистохимическая оценка состояния слизистой оболочки полости рта и губ у людей различных возрастов в норме и при сопутствующей соматической патологии.
Впервые проанализирована морфо-функциональная структура слизистой оболочки полости рта и губ при помощи современных неинвазивных методик, с помощью которых удалось проследить течение травматического поражения слизистой оболочки у людей разных возрастных групп.
Впервые определены морфо-функциональные факторы риска неблагоприятного течения патологического процесса при острой и хронической травме слизистой оболочки полости рта у пациенток пожилого возраста.
Впервые проведена сравнительная оценка эффективности применения в схеме лечения пациентов старших возрастных групп с травмами слизистой оболочки полости рта и губ препаратов, содержащих естественные и синтезированные биорегулирующие пептиды.
Впервые на основании полученных результатов объективного обследования пациентов с патологией слизистой оболочки полости рта и губ разработана комплексная программа по профилактике и лечению пациентов старших возрастных групп с нарушениями целостности слизистой оболочки.
Практическая ценность работы
Показана высокая диагностическая ценность современных неинвазивных методов исследования слизистой оболочки полости рта и губ – допплерографии, прижизненного сканирования, оценки микрорельефа поверхности, мексаметрии, кутометрии, себуметрии, корнеометрии, рН-метрии, теваметрии.
Доказана эффективность и целесообразность применения пептидных биорегуляторов в комплексной терапии травматических поражений слизистой оболочки полости рта и губ у пациентов различных возрастных групп.
Разработана комплексная программа коррекции травматических поражений слизистой оболочки полости рта и губ, предусматривающая включение в диагностический алгоритм обследования пациентов старших возрастных групп неинвазивных методов оценки состояния слизистой оболочки полости рта и губ, а также лечение с использованием пептидных биорегуляторов.
Результаты диссертационного исследования могут быть использованы в стоматологической практике для повышения качества диагностики заболеваний слизистой оболочки полости рта и губ, определения эффективности лечения, составления прогноза течения заболевания у пациентов различных возрастов.
Результаты данной работы используются в учебном процессе кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (СПбГМУ), лаборатории по изучению репаративных возможностей кожи Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова, а также в клинической деятельности стоматологической поликлиники №23 и клиники «Леге Артис» города Санкт-Петербурга.
Основные положения диссертации могут быть использованы в учебных программах кафедр терапевтической, ортопедической и хирургической стоматологии.
Положения, выносимые на защиту
1. Морфологическая структура нормальной слизистой оболочки полости рта людей различных возрастных групп без сопутствующей соматической патологии характеризуется сходными чертами, выражающимися в структуре эпителиального пласта, количестве рядов многослойного плоского эпителия, извитости базального слоя, состоянии ядер клеток эпителия, строении коллагенового каркаса собственной пластинки слизистой оболочки, артериол и венул, в представительском составе лейкоцитарного инфильтрата в собственной пластинке слизистой оболочки. Возрастные отличительные особенности проявляются в снижении количества клеток базального слоя, находящихся в состоянии митоза по мере старения организма.
2. На фоне сердечно-сосудистых заболеваний у людей среднего возраста такие морфологические показатели эпителия, как рядность эпителиального пласта многослойного плоского эпителия и митотическая активность его базального слоя, снижаются и приближаются к таковым у людей пожилого и старческого возраста, сопровождаясь характерным разряжением каркаса собственной пластинки слизистой оболочки и подслизистого слоя. При отягощении анамнеза алкогольной интоксикацией на фоне описанных изменений в структуре слизистой оболочки наблюдаются обширные некрозы, с вторичным инфицированием и скудной воспалительной перифокальной реакцией ткани, некрозом миелиновых оболочек и аксонов нервных стволов в подслизистом слое.
3. Онкологические заболевания приводят к атрофии эпителия слизистой оболочки полости рта, истончению собственной пластинки слизистой оболочки и разрыхлению аргирофильных волокон подслизистого слоя вне зависимости от пола и возраста. При алкогольном циррозе печени изменения в слизистой оболочки полости рта характеризуются атрофическими процессами как в самом эпителии, так и в глубоких слоях подслизистого слоя, захватывающими мышечные волокна с повреждением их иннервации.
4. Показатели линейной и объемной скорости кровотока в сосудах микроциркуляторного русла слизистой оболочки полости рта носят индивидуальный характер и не коррелируют с полом и возрастом здоровых обследуемых. Возрастными особенностями функционирования сосудов микроциркуляторного русла слизистой оболочки полости рта и губ являются типы реакций сосудов на функциональную пробу по непрямому действию холода и изменения венозного оттока из системы микроциркуляторного русла.
5. Морфо-функциональное состояние неповрежденной слизистой оболочки у здоровых женщин разного возраста характеризуется незначительным уменьшением толщины эпителиального пласта слизистой оболочки по мере старения, снижением числа функционирующих капилляров и малых слюнных желез в подслизистом слое, повышением уровня пигментации слизистой оболочки нижней губы, коррелирующим с фототипом человека, снижением уровня эритемы слизистой оболочки полости рта у женщин старше 39 лет, незначительным повышением трансэпидермальной потери влаги.
6. Патология сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта влияет на морфо-функциональные показатели интактной слизистой оболочки полости рта и губ. С возрастом на фоне ишемической болезни сердца и вегетососудистой дистонии отмечается существенная атрофия эпителиального пласта, возникновение «зон плешивости» при визуализации сосудов микроциркуляторного русла, существенное снижение уровня эритемы слизистой оболочки, повышение трансэпидермальной потери влаги (у пациенток с повышенным артериальным давлением). При сопутствующем хроническом гастрите с повышенной кислотностью слизистая оболочка полости рта характеризуется разрыхлением структуры, избыточной гидратацией, повышением трансэпидермальной потери влаги, начиная уже с молодого возраста, с усугублением процесса по мере старения.
7. Применение неинвазивных диагностических методов на этапах диагностики и лечения травматических поражений слизистой оболочки полости рта позволяет составить план лечения, направленный на восстановление глубоко расположенных структур (собственной пластинки слизистой оболочки и подслизистого слоя), и оценить прогноз течения заболевания. Максимально неблагоприятным возрастным периодом для полноценного восстановления слизистого барьера полости рта и губ является период с 50 до 59 лет, особенно у женщин с патологией желудочно-кишечного тракта.
8. Включение в схему терапии поражений слизистой оболочки полости рта пептидных биорегуляторов оптимизирует прогноз. Коррекция острых и хронических травматических поражений слизистой оболочки полости рта эффективнее проходит при использовании пептидных биорегуляторов, что выражается в сокращении сроков эпителизации и регенерации глубоких слоев собственной пластинки слизистой оболочки полости рта у пациентов всех возрастных групп.
Связь с планом НИР
Диссертационная работа является темой, выполняемой по основному плану НИР Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 34 печатные работы, в том числе 10 статей в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для опубликования материалов диссертационных исследований.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 250 страницах машинописного текста, иллюстрирована 31 таблицей и 98 рисунками. Работа состоит из введения, пяти глав (обзор литературы, материалы и методы исследования, трех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов), выводов, практических рекомендаций, приложений, списка литературы. Последний включает 250 источников, из которых 92 работы отечественных и 158 - зарубежных исследователей.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на Всероссийской конференции «Перспективы фундаментальной геронтологии» (Санкт-Петербург, 2006); XII Международном симпозиуме «Эколого–физиологические проблемы адаптации» (Москва, 2007); Международном конгрессе «Социальная адаптация, поддержка и здоровье пожилых людей в современном обществе» (Санкт- Петербург, 2007); I Всероссийской конференции «История стоматологии» (Москва, 2007); XIV Российском Национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007); VI Европейском Конгрессе по геронтологии и гериатрии (Санкт-Петербург, 5-8 июля, 2007); II, III, IV научно-практических геронтологических конференциях с международным участием «Пушковские чтения», посвященных памяти Э.С.Пушковой (Санкт-Петербург, 2006, 2007, 2008); ХIII международной конференции «Новые технологии в стоматологии» (Санкт-Петербург, 2008); V Всероссийской конференции «Общество, государство и медицина для пожилых» (Москва, 2008); IХ Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 20-летию стоматологического факультета Саратовского государственного медицинского университета (Саратов, 2008); на пленарном заседании общества стоматологов Санкт-Петербурга и Ленинградской области (2009).
Клинико-иммуноморфологические характеристики слизистой оболочки полости рта
Слизистая оболочка полости рта и губ существенно отличается от других слизистых оболочек как морфологически, так и гистохимически [Могильный М.Л. , 1990; Барабаш А.Г. с соавт., 1998; Дворникова Т.С. с соавт., 1999].
Эпителий слизистой оболочки полости рта служит важнейшим барьером на пути поступления в организм антигенов, аллергенов и канцерогенов, а также областью вероятного внедрения микроорганизмов [Боровский Е.В., Леонтьев В.К., 1991; Wertz P.W., Squier С.А., 1991]. Он постоянно подвергается механическому травмированию, воздействию широкого спектра температур и значений рН, раздражающих и повреждающих веществ [Быков В.Л., 1997; Moll R., Franke W.W., Schiller D.L. et al., 1982].
Эпителий выстилает 80% поверхности полости рта, площадь которой у взрослого человека составляет около 214,7±12,9 см , причем пол не оказывает существенного влияния на эти показатели [Hugoson A. et al., 1972; Collins L.M., Dawes С., 1987]. По морфо-функциональным признакам современные авторы выделяют три типа слизистой оболочки полости рта и губ — жевательную, выстилающую (покровную) и специализированную [Schroeder Н.Е., 1981].
Жевательная слизистая оболочка выстилает твердое небо и десны и участвует преимущественно в механической обработке пищи. Она покрыта многослойным плоским ороговевающим эпителием, плотно прилежит к кости, малоподвижна, обладает высокой прочностью и низкой проницаемостью. Выстилающая слизистая оболочка покрывает щеки, губы, дно полости рта, альвеолярные отростки, оральную поверхность мягкого нёба и вентральную поверхность языка. Она покрыта плоским неороговевающим эпителием, подвижна и эластична, проницаема, прикреплена преимущественно к мышцам, частично к кости. Специализированная слизистая оболочка выстилает дорсальную поверхность языка; она покрыта многослойным неороговевающим и в отдельных случаях ороговевающим эпителием, характеризуется наличием особых сосочков и вкусовых рецепторов, прикреплена к подлежащей мышечной ткани, умеренно подвижна и прочна механически [Быков В.Л., 1997].
Одной из особенностей слизистой оболочки полости рта и губ является способность ее эпителия к ороговению. В норме эта способность реализуется на твердом нёбе, десне, нитевидных сосочках языка; в остальных отделах полости рта эпителий не ороговевает, но при патологии может проявить эту особенность [Гемонов В.В., Могильный М.Л., 1996].
Ороговевающий эпителий слизистой оболочки полости рта и губ состоит из четырех слоев: базального, шиповатого, зернистого и рогового [Schroeder Н.Е., 1981]. Базальный слой содержит камбиальные элементы эпителия и обеспечивает его связь с подлежащей соединительной тканью. Шиповатый слой образован крупными клетками неправильной формы, соединенными друг с другом щелевыми соединениями и десмосомами в области многочисленных отростков («шипов»). В клетках зернистого слоя выявляются крупные (0,5-1 мкм) базофильные кератогиалиновые гранулы, содержащие белки филлагрин и лорикрин и участвующие в образовании мат рикса рогового вещества [Wertz P.W., Squier С.А., 1991; Moughal N.A. et al., 1992]. Вблизи рогового слоя клетки резко уплощаются, утрачивают органел-лы и ядро, подвергаются дегидратации и заполняются филаментами, погруженным и в плотный матрикс, плазмолемма утолщается изнутри вследствие отложения белков - таким образом формируются роговые чешуйки [Schroeder Н.Е., 1986; Tsuji T.et al., 1992; Nanci A., 2003]. Выброс содержимого кератиносом обеспечивает барьерную функцию и водонепроницаемость эпителия. Ороговение эпителия служит мощным защитным механизмом слизистой оболочки полости рта и губ благодаря механической прочности, высокой химической устойчивости и низкой проницаемости рогового слоя. Интенсивное воздействие на эпителий слизистой оболочки раздражающих факторов (микробных, механических, химических, температурных) вызывает его усиленное ороговение (гиперкератоз) [Banoczy J. et al., 2003]. Чрезмерное ороговение может свидетельствовать о нарушении процессов дифференцировки эпителия и иметь диагностическое значение. В.В. Гемонов и М.Л. Могильный (1996) исследовали защитные свойства поверхностных слоев эпителия слизистой оболочки полости рта и губ. Как показали гистологические исследования, эпителию принадлежит важная роль в реализации ряда защитных механизмов, к каковым относятся высокая ферментативная активность, наличие в неороговевшем эпителии большого количества гликогена, высокая интенсивность обменных процессов и их способность к быстрой перестройке. Этими авторами выявлен ряд различий цитохимического спектра биополимеров, входящих в состав безъядерных чешуек и ядросодержащих клеток [Гемонов В.В., Могильный М.Л.. 1996]. Представляют интерес, по мнению ученых, обнаруженные в эстрафолиативных эпителиальных клетках катионные белки, кислая фосфатаза и неспецифическая эстераза. Установлено, что эксфолиативные клетки эпителия полости рта играют важную роль в ее защитных функциях [Lundqvist G., Hammar-stromMX., 1993]. Ряд авторов отмечают, что барьерные свойства эпителия слизистой оболочки полости рта и губ усиливаются благодаря выработке его клетками ряда пептидов с широким спектром антимикробной активности: катионных белков, кальпротектина, дефензина и язычного (лингвального) антимикробного пептида [Сидоренко Г.И. с соавт., 1997; Eversole L.R et al.,1992; Schonwetter B.S. etal.,1995]. Поддержание целости и барьерных свойств обеспечивается сочетанием трех взаимоуравновешенных и протекающих одновременно процессов: регенерации — непрерывного образования клеток; дифференцировки - изменений морфофункциональных характеристик клеток одновременно с их смещением в вышележащие слои; десквамации - удалению с поверхности эпителия клеток, поврежденных или содержащих в себе микробы [Гончаренко М.С. с соавт., 1992; Быков В.Л., 1997]. Скорость обновления в неоргоговевающих эпителиях слизистой оболочки полости» рта и губ, как правило, выше, чем в ороговевающих [Moughal N.A. et al, 1992; Green D.R., Beere H.M., 2000]. Толщина эпителия различных участков слизистой оболочки полости рта и губ колеблется от 200 до 600 мкм. На щеке и губе она наибольшая (550-600 мкм), а в области дна полости рта - наименьшая (190 мкм) [Schroeder Н.Е. 1981, 1987].
Ультразвуковое исследование слизистой оболочки полости рта и губ
Для решения поставленных задач был проведен ряд исследований: гистологическое и иммуногистохимическое изучение секционного материала с изготовлением ультратонких срезов СОПР с целью выявления возрастных особенностей слизистой оболочки полости рта в норме и при сопутствующей висцеральной патологии; витальная комплексная оценка СОПР с применением современных функциональных методов диагностики у пациенток различных возрастных групп; клиническое обследование пациенток разного возраста с травматическим поражением СОПР различной этиологии и сроками развития заболевания и проведение двойного слепого рандомизированного исследования по сравнительной оценке эффективности общепринятой методики лечения вышеуказанных поражений и методики, включающей применение пептидсодержащих препаратов для улучшения регенерации тканей СОПР у пациентов пожилого и старческого возраста.
Работа состояла из трех этапов. На первом этапе изучали морфологическую структуру СОПР и губ у лиц различных возрастных групп гистологическими и иммуногистохимическими методами с использованием секционного материала. На втором этапе изучали морфо-функциональные особенности СОПР и губ у женщин различных возрастных групп с использованием современных неинвазивных диагностических методов. На третьем этапе изучали возрастные особенности течения заболеваний и патологических состояний СОПР и губ и сравнительную эффективность применения различных методов терапии. Всего обследовано: 923 человека, из них 100 мужчин и 823 женщин. Пациенты были разделены на группы по возрасту: 20-29 лет (м -22; ж -124); 30-39 лет (м -9;ж -123); 40-49 лет (м -11;ж -176); 50-59 лет (м -17;ж -164); 60-69 лет (м -15;ж -129); 70-79 лет (м -15;ж -88); 80 лет и старше (м -11;ж -19). Гистологическое и иммуногистохимическое исследование слизистой оболочки полости рта Забор секционного материала производили в патологоанатомическом отделении больницы №38 им. Н.А.Семашко в соответствии с договором о научном сотрудничестве больницы и СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова. Гистологические образцы СОПР брали у лиц разного пола и возраста, в соответствии с выработанными критериями отбора. Критерии отбора секционного материала Участок слизистой оболочки полости рта: а) размером 1см х 3 см; б) на всю толщину слизистой оболочки; в) область забора гистологического материала - зона перехода прикреп ленной слизистой оболочки альвеолярного отростка верхней или нижней че люсти в слизистую оболочку щеки или губы; г) при выполнении разрезов соблюдали максимальную параллельность и перпендикулярность разрезов; д) после забора материала на участке слизистой оболочки помещали его в контейнер с соответствующим порядковым номером, делали необходимые записи в таблице, помещали контейнер в раствор нейтрального формалина. Характеристика умерших: а) возраст умерших: от 20 до 88 лет б) информацию об умершем пациенте заносили в специальную таблицу, учитывающую ряд критериев: -ФИО - Возраст -Пол - Основной диагноз - Причина смерти - №№ истории болезни - Наличие зубов, протезов Для последующего анализа возрастных особенностей СОПР материал объединяли в зависимости от возраста умерших пациентов: 20-29 лет, 30-39 лет, 40-49 лет, 50-59 лет, 60-69 лет,70-79 лет, 80-89 лет. Образцы помещали в кассеты для прогонки материала, предварительно пронумерованные, затем материал фиксировали в 10% нейтральном растворе формалина и транспортировали в гистологическую лабораторию, где заливали в парафин, изготавливали срезы толщиной 7-10 мкм, окрашивали гематоксилином и эозином по методам Ван-Гизон, Маллори, импрегнировали серебром по методу Фута и проводили свето-оптическое изучение образцов. В работе был использован также метод полутонких срезов. Для их получения использовали материал, залитый в аралдит, как для обычного электронно-микроскопического исследования. С этих блоков сухим ножом на ультратоме приготавливали срезы толщиной 1-2 мкм. Помещали их на предметное стекло, нагревали над пламенем спиртовки и на срезы наносили каплю краски. Окрашивали срезы 1% раствором метиленового синего или 1% раствором толуидинового синего. Снова нагревали до появления паров красителя и затем промывали в проточной воде. Для исследования в световом микроскопе на срезы капали канадский бальзам или иммерсионное масло. Фотографировали с помощью фотомикроскопа фирмы Opton при различных увеличениях. При этом площадь полутонких срезов не превышала 1-2 мм2.
Всего было оценено 720 срезов, приготовленных по вышеуказанной методике. В ходе свето-оптического изучения образцов оценивали общую толщину СОПР образца, количество рядов клеток эпителия, степень зрелости клеток на поверхности эпителиального пласта, сохранность и целостность ба-зальной мембраны, толщину герментативного слоя, особенности архитектоники собственной пластинки слизистой оболочки, наличие или отсутствие клеточной инфильтрации в образце, количество митозов в эпителиальных клетках.
С целью уточнения клеточного состава инфильтратов, присутствующих в образцах СОПР, в частности Т- и В-лимфоцитов, клеток макрофагального ряда, а также для выявления показателя пролиферативной активности клеток СОПР и определения ингибитора апоптоза в них, был проведен иммуно-гистохимический анализ образцов. Материал фиксировали в нейтральном 10% растворе формалина. Для подавления активности эндогенной пероксида-зы срезы инкубировали в 3% растворе перекиси водорода. Неспецифическое связывание антител предотвращали использованием кроличьей сыворотки (разведение 1:15) с последующим нанесением первичных антител. Использовали человеческие моноклональные антитела против макрофагального антигена, общий лейкоцитарный антиген. Были определены следующие параметрические характеристики образцов: показатель пролиферативной активности (KI), индекс В-лимфоцитов (CD 20+), индекс макрофагов (CD 68 }, цитоток-сический индекс Т-лимфоцитов (Т-супрессоров; CD $+), индекс Т-лимфоцитов (CD 3+), индекс Т-хелперов (CD 4 ), индекс клеток-натуральных киллеров (CD 5 б4}, суммарный индекс клеток натуральных киллеров и лейкоцитов (CD 16+).
Результаты морфологического исследования слизистой оболочки полости рта людей разного возраста
Для выявления возрастных особенностей микрогемодинамики СОПР и губ нами было проведено обследование 110 пациентов обоего пола в возрасте от 20 до 79 лет (58 женщин и 52 мужчины). Из 58 женщин 30 были в возрасте 20-39 лет, 26 - в возрасте 40-59 лет и 2 женщины - в возрасте 60-ти лет и старше. Из 52 мужчин 25 человек были в возрасте 20-39 лет, 25 человек - в возрасте 40-59 лет и 2 мужчин - в возрасте 60-ти лет и старше. Критериями включения в обследование явились два фактора: отсутствие периапикальных очагов инфекции по данным рентгенографического обследования, а также повреждения слизистой оболочки полости рта и губ.
Результаты функционального исследования состояния сосудов микро-циркуляторного русла СОПР и губ показали, что достоверных различий, связанных с полом или возрастом, в измеряемых методом ультразвуковой допплерографии показателях средней линейной и объемной скорости кровотока, а также индексах периферического сопротивления выявлено не было.
Уровень средних величин линейной скорости кровотока (Vcp.) составлял 0,567±0,032 см/с в возрасте 20-39 лет; 0,486±0,033 см/с - в возрасте 40-59 лет; 0,506±0,047 см/с - в возрасте 60 лет и старше, а средней объемной скорости кровотока (Q ср.) - 0,0679±0,0045см3 /с в возрасте 20-39 лет; 0,0589±0,0046 см3/с - в возрасте 40-59 лет; 0,049±0,003 см3/с - в возрасте 60 лет и старше (табл. 13). Выявлены лишь некоторые различия показателя средней объемной скорости кровотока групп 20-39 лет и группы старше 60-ти лет, однако из-за малого числа обследованных в старшей подгруппе достоверными эти показатели мы не считали.
Исходный вид самой допплерографической кривой имел различную конфигурацию и не имел четкой связи ни с полом, ни с возрастом пациента (рис. 58 - 61).
При наличии в анамнезе сопутствующей патологии сердечнососудистой системы (артериальная гипертензия на фоне ВСД, ИБС) величины линейной скорости кровотока (Vcp.) составляли 0,807±0,077 см/с в возрасте 20-39 лет; 0,420±0,023см/с - в возрасте 40-59 лет; 0,428±0,034 см/с - в возрасте 60 лет и старше), а средней объемной скорости кровотока (Q ср.) -0,100±0,009 см3/с - в возрасте 20-39 лет; 0,052±0,0002 см3/с - в возрасте 40-59 лет; 0,054±0,005 см /с - в возрасте 60 лет и старше. Достоверно отличались показатели средней линейной и объемной скорости кровотока у группы обследования 20-39 лет от аналогичных показателей у пациентов без сопутствующей соматической патологии (р 0,05).
При тенденции к гипотонии на фоне ВСД и ИБС средняя линейная скорость кровотока (Vcp.) составляла 1,989±0,14 см/с в возрасте 20-49 лет; 1,808±0,1см/с - в возрасте 50 лет и старше; а средняя объемная скорость кровотока (Q ср.) - 0,249±0,022 см3/с в возрасте 20-49 лет; 0,241±0,015 см3/с - в возрасте 50 лет и старше. При этом все показатели достоверно отличались во всех возрастах от таковых у пациентов без соматической патологии (р 0,05).
Наиболее информативными для оценки возрастных изменений стали результаты пробы по непрямому действию холода и количество венозных волн на допплерограмме. Если в возрастных группах 20-29 и 30-39 лет лишь в 15% случаев отмечались единичные признаки затрудненного венозного оттока из исследуемой области микроциркуляторного русла (МЦР) СОПР, то уже в возрасте 40-49 лет их количество возрастало до 21%, в возрасте 50-59 лет - до 36%, в возрасте 60-69 лет - до 52% , а у лиц старше 70 лет регистрировались в 98% случаев (р 0,05 по сравнению с показателем в возрасте 20-39 лет). 1 При выполнении функциональной нагрузочной пробы по непрямому действию холода были выявлены три основных вида реакции сосудов МЦР СОПР. Первы вид реакции микрососудов: в интервале между 30 и 60 секундой отмечалось снижение числового значения средней линейной и объемной скорости кровотока, затем, между 90 и 120 секундой, намечалась тенденция к восстановлению исходной картины, которое завершалось к 180 секунде («нормальный» тип реакции, рис. 62, 1). Второй вид реакции характеризовался снижением показателей средней линейной и объемной скорости кровотока, как к 90-ой, так к 180-ой секунде пробы, сопровождающейся вазоконст-рикцией микрососудов («ослабленный» тип реакции, рис. 62, 2). И, наконец, для третьего вида реакции микрососудов на непрямое холодовое воздействие было характерно изначальное повышение значений Vcp. и Q ср., что сопровождалось дилятацией микрососудов, с дальнейшим переходом к снижению 143 показателей относительно исходных величин («атипичная» реакция, рис. 62, 3).
Клинико-лабораторная оценка слизистой оболочки полости рта и губ группы контроля
Из представленной таблицы 16 видно, что с возрастом уровень пигментации слизистой оболочки полости рта возрастает, особенно активно этот факт демонстрируют показатели мексаметрии нижней губы. При этом аналогичной закономерности в слизистой оболочке верхней губы отмечено не было. В то же время, аналогичной динамики в уровне меланина СО щек выявлено не было: во всех возрастных группах уровень этого показателя был практически одинаков. В коже челюстно-лицевой области не отмечено значимых изменений уровня меланина, но зато отмечается его неравномерное распределение: местами - усиление меланоцитарной активности, местами -резкое ее снижение. В связи с этим средний показатель уровня пигментации значимо не меняется. На слизистой оболочке таких изменений не отмечено, т.е. распределение меланина в пределах одной анатомической зоны колеблется в узком диапазоне не зависимо от возраста. Кроме того, уровень мела-низации слизистой полости рта коррелировал с фототипом пациента.
Измерение уровня эритемы слизистой оболочки полости рта производили по 4 точкам: слизистая оболочка верхней губы, нижней губы, щек, спинки языка. С каждой области получали по 5 измерений и в дальнейшем рассчитывали среднее значение. Для слизистой оболочки щек производили суммарную оценку с обеих сторон. Кроме того, для сравнительного анализа пациента оценивали эритему кожной части губ и носогубного треугольника.
Приведенные в таблице 17 результаты достоверно свидетельствуют о снижении уровня эритемы с возрастом пациенток, особенно в группах после 39 лет. Так, например, уровень эритемы кожи носогубного треугольника у женщин 20-29 лет составлял 405,32±21 усл.ед., в возрасте 40-49 лет -331,2±28 усл.ед., а у женщин старше 60 лет - 298,65±37 усл.ед (р 0,05). Аналогичные изменения отмечены в уровне эритемы кожной части губы: если в группе молодых женщин (20-29 лет) регистрировали показатель в 830,25±49 усл.ед., то после 50-ти лет этот показатель снизился до 678,21±18 усл. ед., а после 60-ти лет-до 451,12±15 усл.ед. (р 0,05).
Подобная динамика наблюдалась как в коже челюстно-лицевой области, так и в слизистой оболочке полости рта. В слизистой оболочке нижней и верхней губы уровень эритемы с возрастом снижается на 114-138 усл.ед. между группами 20-29 лет и старше 60 лет (с 680,33±43 усл.ед. до 542,76±21 усл.ед. и с 692,5±38 усл.ед. до 578,59±29 усл.ед., соответственно, (р 0,05)). В случае со слизистой оболочкой щек и спинки языка прослеживается та же закономерность: так, в группе 20-29 лет уровень эритемы слизистой оболочки щеки составлял 518,4±51 усл.ед., к 40 годам - 407,81±39 усл.ед., а к 60-ти годам - 401,11±18 усл.ед.; для слизистой оболочки спинки языка изменения значений уровня эритемы составили: 369,11±25 (в группе 20-29 лет) и 290,41±40 (в группах старше 60 лет) (р 0,05). Некоторый «всплеск» показателя уровня эритемы отмечался в группе пациенток возраста 50-59 лет (для кожи носогубного треугольника, слизистой оболочки нижней губы, щеки).
Измерения трансэпидермальной потери влаги (ТЭПВ) проводили в области слизистой оболочки нижней губы в связи с оптимальной доступностью данной зоны для исследования. Для сравнительной оценки возрастной динамики изучали и ТЭПВ на кожной части губы.
С возрастом отмечается значительное возрастание ТЭПВ для кожи че-люстно-лицевой области и кожной части губ (табл. 18). Если в возрасте 20-29 лет данный показатель составлял в области носо-губного треугольника 11,8±4,25 усл.ед., то уже к 40 годам и в более старших группах увеличивался в среднем в 4 раза - до 47,5±14,32 усл.ед. (р 0,05). Для слизистой оболочки полости рта в области нижней губы этот показатель не подвергался значительным изменениям, хотя, наблюдалась некоторая тенденция к его снижению (с 177,54±14,61 усл.ед. в возрасте 20-29 лет до 147,6±18,03 усл.ед. в возрасте 60-69 лет). Так же, как и при оценке уровня эритемы, наше внимание привлекли изменения у женщин в группе 50-59 лет. В этой возрастной категории отмечалось значительное снижение уровня трансэпидермальной потери влаги (119±11,23 усл.ед. против 177,54±14,61 усл.ед. в группе 20-29 лет, р 0,05). Возможно, это связано с тем, что пациентки данной возрастной группы вступили в фазу менопаузы.
![Распространенность болезней полости рта и зубов у работников предприятий городского электротранспорта и пути улучшения организации им стоматологической помощи [Электронный ресурс]](/i/i/4388/177293.png "Распространенность болезней полости рта и зубов у работников предприятий городского электротранспорта и пути улучшения организации им стоматологической помощи [Электронный ресурс] Макеев Александр Никитич")
