Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1.Особенности строения слизистой оболочки полости рта 13
1.2.Гистологическая структура слизистой оболочки полости рта в
различных ее отделах 15
1.3. Особенности регенерации слизистой оболочки полости рта 17
1.4. Проведение хирургических операций на мягких тканях полости рта 22
1.5. Взаимосвязь физико-химических характеристик полимерных материалов с возможностью их использования в хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии 26
Глава 2. Материалы и методы исследования 36
2.1. Материалы исследования 36
2.1.1. Характеристика экспериментального исследования 36
2.1.2. Общая характеристика исследованных пациентов 41
2.2. Методы исследования 46
2.2.1. Общеклиническое обследование 46
2.2.2. Лабораторные методы исследования 50
2.2.3. Клиническая оценка течения раневого процесса в послеоперационном периоде 51
2.2.4. Морфологический метод исследования 53
2.2.5. Цитологический метод исследования 54
2.2.6. Статистическая обработка результатов исследования 54
2.3. Комплексное хирургическое лечение пациентов с наличием раневой
поверхности на слизистой оболочке полости рта 55
2.3.1. Комплексное хирургическое лечение пациентов 1 группы с использованием полимерной мембраны для закрытия раневой поверхности 55
2.3.2. Комплексное хирургическое лечение пациентов 2 группы с ведением открытой раневой поверхности по традиционной методике 59
Глава 3. Результаты собственных исследований 61
3.1. Морфологическое исследование тканей при оперативных вмешательствах на слизистой оболочке полости рта донорской зоны в разные сроки наблюдения на этапах эксперимента 61
3.2. Анализ отдаленных результатов при обширных хирургических вмешательствах в полости рта 78
3.3 Анализ клинической эффективности применения полимерной мембраны в комплексном лечении пациентов с наличием раневой поверхности на слизистой оболочке полости рта 81
3.3.1. Результаты динамических изменений клинических симптомов у пациентов обеих групп 82
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 97
Выводы 110
Практические рекомендации 112
Список литературы 113
- Особенности регенерации слизистой оболочки полости рта
- Взаимосвязь физико-химических характеристик полимерных материалов с возможностью их использования в хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии
- Клиническая оценка течения раневого процесса в послеоперационном периоде
- Анализ отдаленных результатов при обширных хирургических вмешательствах в полости рта
Особенности регенерации слизистой оболочки полости рта
Особенности морфологического и гистологического строения слизистой оболочки полости рта в целом и различных ее участков в частности в норме изучались во многих работах как соотечественников, так и зарубежных авторов (Гемонов, В.В., 1969; Автандилов, Г.Г., 1990; Виллерсхаузен-Ценхен Б., 2000;Афанасьев Ю.И., 2002; Брайловская Т. В., 2008; Бочков Н.П.,
Никитина В.А., 2008; Yamada Y., Boo J.S., Ozawa R. et al., 2003; Zaden H.H., 2004; Goktas S., 2011). В полости рта выделяют 2 отдела: наружный, называемый преддверием, который ограничен щеками и губами и собственно ротовая полость, ограниченная от преддверия альвеолярными отростками (верхняя челюсть) и альвеолярными частями (нижняя челюсть) с зубами и деснами.
Слизистая оболочка полости рта в процессе жизнедеятельности постоянно подвергается как внешним механическим воздействиям (нагрузка во время жевания, температурное воздействие, прикусывание, употребление твердой пищи и др.) так и внутренним (рост и смена зубов, патологические процессы). Воздействию механических факторов наиболее часто подвергаются слизистая оболочка десны и твердого неба (Автандилов, Г.Г., 1960; Лукиных, Л.М., 1997; Сивовол С.И., 2001; Гемонов В.В. с соавт., 2002; Быков В.Л., 2006; Робустова Т.Г., 2008). Вследствие этого, одной из основных функций слизистой оболочки полости рта является защитная, которая обеспечивается, в основном, благодаря постоянному обновлению многослойного эпителия и его высокой способности к регенерации.
Поверхность слизистой оболочки полости рта в основном ровная, покрыта многослойным плоским эпителием, ороговевающим в некоторых отделах (твердое небо, десна, щеки по линии смыкания зубов, нитевидные сосочки на поверхности языка), толщина которого в различных участках варьируется (Банченко, Г.В., 1993; Белоклицкая Г.Ф., 1995; Гемонов В.В., 2002; Волкова Т.И., Матвеева А.И., 2007; Цымбалов Э.Е., 2008). По морфофункциональным признакам различают три ведущих типа слизистой оболочки: специализированная (дорсальная поверхность языка), жевательная (твердое небо и десна) и выстилающая или покровная (щека, губа, дно полости рта, передняя поверхность твердого неба, нижняя поверхность языка и альвеолярный отросток).
Особенности строения слизистой оболочки полости рта. Площадь слизистой оболочки полости рта взрослого человека составляет, в среднем, 172 см, толщина ее варьируется в пределах 200-600 мкм. В строении слизистой оболочки полости рта всем ее регионам присущи общие гистоструктурные закономерности, к которым относятся: 1) наличие многослойного плоского эпителия, 2) наличие собственного слизистого слоя, 3) наличие подслизистого слоя (Боровский Е.В., 1991; Барер Г.M., 1996;
Безруков, В.М., 2002; Davies L.C. et al., 2012; Ribeiro F.S. et.al., 2014). Многослойный плоский ороговевающий эпителий состоит из 4-х слоев: базального, шиповатого, зернистого и рогового.
Структура базального слоя(stratum basale) представлена кератиноцитами, меланоцитами, клетками Лангерганса и клетками Меркеля. Базальный слой является ростковым, так как благодаря ему происходит физиологическая регенерация (обновление) эпителия вследствие наличия стволовых клеток дифферона (Глинских Н.П., 2002; Ерохин А.И., 2002; Григорьян А.С., 2006; Fournier B.P. et al.,2010) кератиноцитов и делящихся кератиноцитов (Афанасьев Ю.И., 2002). Шиповатый слой (stratum spinosum) состоит из кератиноцитов, расположенных в 5-10 слоев. В клетках данного слоя формируются кератиносомы, которые представляют собой скопления, содержащие липиды и гидролитические ферменты. В базальном и шиповатом слоях содержатся гликозаминогликаны, являющиеся маркерами высокой скорости обновления клеток. Они играют важную роль в трофической, регенераторной и защитной функциях и функции роста.
Зернистый слой (stratum granulosum) состоит из 2-4 слоев кератиноцитов уплощенной формы, в которых синтезируется ряд белков: кератин, филаггрин, инволюкрин, кератолинин. В кератиноцитах содержатся кератиносомы, которые имеют в своей структуре липиды, образующие цементирующее вещество, создающее в эпидермисе водонепроницаемый барьер.
Состав рогового слоя (stratum corneum) представлен закончившими дифференцировку и утратившими клеточное строение кератиноцитами, получившими название роговых чешуек, обладающими механической прочностью и устойчивостью к химическим раздражителям (Koehler M.J., 2010). В процессе кератинизации (ороговения) на смену отторгающимся чешуйкам приходят новые, вследствие размножения, дифференцировки и перемещения клеток из нижележащих слоев, тем самым осуществляется обновление состава кератиноцитов.
Между эпителием и собственной пластинкой слизистой оболочки (lamina propria mucosae) полости рта расположена базальная мембрана. Собственная пластинка слизистой оболочки подразделяется на 2 слоя: 1) сосочковый, состоящий из рыхлой волокнистой соединительной ткани, и 2) сетчатый, представленный плотной волокнистой неоформленной соединительной тканью.
Подслизистая основа (tela submucosa) расположена сразу под собственной пластинкой слизистой оболочки и состоит из более рыхлой соединительной ткани, содержащей скопления жировых клеток и концевые отделы слюнных желез. Подслизистая основа отсутствует в области твердого неба, дорсальной поверхности языка и десне, в результате чего слизистая оболочка в этих местах сращена с прослойками соединительной ткани или надкостницей соответствующей кости.
Взаимосвязь физико-химических характеристик полимерных материалов с возможностью их использования в хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии
Кроме того, технология фронтальной полимеризации с предельно малым шагом волны позволяет произвести полную полимеризацию мономера в полимер без остаточного количества, что выгодно отличает ее от традиционной термической полимеризации (рег. удостоверение №ФС 0103200614786—06 от19.12.2006).
«Реперен» представляет собой двухслойную пленку, у которой сплошной слой имеет шероховатость поверхности от 10 до 20 нм, что обеспечивает плотное прилегание его к раневой поверхности. Другой слой, сформированный в виде рельефного рисунка, обеспечивает прочность при подшивании и натяжении швов. При этом слои изготовлены из разных по составу полимеров, но подобраны таким образом, что в ходе дальнейшей эксплуатации полимерной мембраны усадка материалов будет происходить синхронно, что повышает надежность их соединения. Полимерный материал рельефного рисунка обладает устойчивостью к различного рода отложениям, на его поверхности не происходит абсорбции белков и каких-либо веществ, содержащихся в слюне.
Материал обладает такими свойствами, как эластичность, т.е. способность принимать любую заданную форму без складок и натяжений и отсутствие остаточной деформации материала. Кроме того, полимерный материал «Реперен» соответствует всем требованиям, предъявляемым к искусственным материалам и обеспечивает гладкость послеоперационного периода. Существуют различные по форме и размеру, а так же по предназначению полимерные имплантаты «Реперен». Имплантаты стерилизуются окисью этилена и выпускаются в стерильной упаковке.
На сегодняшний день данные о его использовании для закрытия раневых поверхностей встречаются очень часто в различных отраслях медицины (Казнин Д.В., 2006; Мизуров Н.А., Григорьев В.Н., 2007; Осипов В.Ф., 2007). Особенностью выпуска таких материалов является то, что они изготавливаются промышленными предприятиями в необходимом количестве и не требуют наличия специального оборудования для хранения (Крыжановский В.К., Кербер М.Л., 2008).
Возможность применения полимерного материала «Реперен» в пластике ТМО является актуальной, так как он биологически инертен и не обладает токсическим воздействием на окружающие ткани, что отличает его от консервированной трупной ТМО (Movassaghi, K., 2006) и производных метилметакрилата (протакрил, палокос). Еще одним его достоинством является отсутствие тепло- и электропроводности, которыми обладают металлические пластины. Следствием этого является улучшение качества жизни пациентов, поскольку отсутствуют субъективные жалобы, связанные с неприятными ощущениями в области установленных металлических пластин, (Лебедев В.В., 2000; Винокуров, А.Г., 2001; Левченко, О.В., 2010), возникающие на холоде в зимнее время или, наоборот, в бане или сауне. Пациент беспрепятственно может пройти рамку металлоискателя в аэропорту, в общественных местах, а проведенная сравнительная электроэнцефалография до и после краниопластики мембраной «Реперен» не выявила каких-либо изменений в биоэлектрической активности головного мозга, кроме того, материал не препятствует дальнейшему выполнению МРТ и КТ (Chiarini L., 2004; Fallahi В., 2005). В результате проведенных научных исследований доказано, что «Реперен» в качестве имплантата для пластики свода черепа в редких случаях вызывает воспалительную реакцию окружающих тканей, а в течение 2-х месяцев происходит биологическая фиксация имплантата и интеграция его в окружающие ткани.
Офтальмохирургия использует изготовленные из мембраны «Реперен» имплантаты: искусственные хрусталики, глаукомные дренажи, искусственные радужки и имплантаты для пластики век и орбиты (Поздеева H.A., Паштаев Н.П., Треушников В.М., 2005; Поздеева H.A., Паштаев Н.П., 2006; Треушников В.М., 2007, 2009). «Реперен» активно используется как пластический материал для замещения хрящей ушной раковины, носовой перегородки в оториноларингологии, кроме того, данный материал хорошо зарекомендовал себя как компрессионная пластина, используемая в комбустиологии с целью лечения ожоговых ран (Казнин Д.В., Успенский И.В., 2006)
Еще одной отраслью медицины, использующей в своей практике «Реперен», является общая хирургия. Современные медицинские технологии позволяют производить герниопластику грыжи с применением сетчатых имплантатов, что значительно снижает риск повторного образования грыжи. Для проблем герниологии «Реперен» выпускается в виде пластин толщиной от 300 до 800 мкм, размерами от 5 до 30 см в зависимости от потребности хирурга. Это стало возможным после проведения экспериментального исследования возможности применения мембраны «Реперен» в качестве имплантата в переднюю брюшную стенку у крыс. Результаты показали хорошую приживляемость и в редких случаях осложнения гнойно воспалительного характера, отсутствие спаечного процесса между искусственным материалом и петлями кишки, возможность применять материал при ущемлённых грыжах (Адамян А.А., 2003; Самсонов, A.B., 2005; Самсонов A.B., Романов Р.В., 2009; Самсонов А.А., 2009).
Способность к жесткой фиксации, удобство в постановке и относительно невысокая цена обусловили выбор материала «Реперен» в качестве материала для изготовления подкожных имплантатов в торакопластике ВДГК (Крупко А.В., Богосьян А.Б., Крупко М.С., 2014). Наиболее частыми осложнениями при проведении торакопластики с использованием силиконовых имплантатов являются серома, миграция имплантата, перситирующая боль и дискомфорт. В исследовании, посвященном использованию сетчатого имплантата при проведении такой операции, у пациентов осложнений не возникло. Это можно обосновать особенностями структуры полимерной мембраны «Реперен».
Клиническая оценка течения раневого процесса в послеоперационном периоде
Экспериментальная модель опытного исследования создавалась на основании использования 15 особей кроликов породы шиншилла обоего пола массой 3750-4000 г. План исследования предусматривал использование 5 особей кроликов на каждый этап наблюдения. Эксперимент был выполнен на базе Центральной научно-исследовательской лаборатории Нижегородской государственной медицинской академии в соответствии с «Руководством по экспериментальному изучению новых фармакологических веществ» (Москва, 2005г.) и действующим законодательством РФ «Правила гуманного обращения с лабораторными животными», методические указания МЗ РФ «Деонтология медико-биологического эксперимента».
Сроки послеоперационного контроля составили 3-и, 5-ые и 7-е сутки, которые являются наиболее информативными при получении данных о состоянии новообразованной соединительной ткани и механизме течения раневого процесса. Данные сутки выбраны с учетом продолжительности заживления раневой поверхности и интенсивности образования стойкой грануляционной ткани, т.е. развитием репаративных процессов.
Протокол ведения эксперимента. Используемые материалы: 1. Пластина для пластики «Матрица для регенерации слизистой оболочки» производства НПП «Репер - НН» толщиной 0,4 мм (Россия, Нижний Новгород).
Данная матрица выполнена из биосовместимого, нерассасывающегося пространственно-сшитого полимера, полученного путем экспонирования УФ-светом фотополимеризующейся композиции, содержащей олигомеры метакрилового ряда. Она выполнена в виде эластичной прозрачной для света двухслойной пленки, сплошной слой которой гладкий, а другой слой - в виде рельефного рисунка, выполнен высотой, равной половине толщины матрицы, с образующим элементом в форме кольца, который не имеет общей стороны с соседствующими элементами. Матрица обладает адсорбирующей способностью, способствует регенерации тканей, изолирует операционную рану со стороны полости рта, имеет эластичность и формоустойчивость при длительной экспозиции (более 10 суток) на раневой поверхности при возможности визуального контроля состояния раны и возможность удаления из постоперационной области без разрушения регенерированных тканей. Матрица может быть использована целиком или смоделирована по размеру раневой поверхности.
Экспериментальное животное кролик породы шиншилла. Ход эксперимента: Под общим наркозом барбитурата натрия (30 мг/кг, внутривенно) и дополнительной инфильтрационной анестезией Sol. Ultrocaini DS-forte 1:100000 с содержанием вазоконстриктора (адреналин) для местного сужения просвета сосуда и остановки кровотечения производился замер предполагаемого по форме и размеру дефекта и последующий забор соединительнотканного аутотрансплантата (рис. 3а, 3б). Во время операции проводился тщательный гемостаз донорского участка. Далее края стерильной упаковки после обработки 70% спиртом обрезали, с помощью стерильных пинцетов извлекали «Реперен» из упаковки. Ножницами вырезали имплантат необходимого размера и формы, который составляет от полученного дефекта (рис. 3в). Затем мембрану «Реперен» укладывали на дефект в области твердого неба таким образом, чтобы он закрывал половину полученной раневой поверхности с перекрытием краев раны на 3 мм, и фиксировали шовным материалом «Vicryl 5-0» на атравматичной игле узловыми швами (рис.3г). Перекрытие в 3 мм наиболее благоприятное, так как препятствует дополнительному повреждению, если края раны и мембраны расположены стык в стык или наоборот, с чрезмерным перекрытием, в результате чего так же возможна травматизации. Вторая половина раневой поверхности заживала вторичным натяжением (традиционная методика) без использования каких-либо дополнительных материалов. Для предотвращения травматизации полученного дефекта в послеоперационном периоде кормление кроликов осуществлялось размягченным комбикормом. Внутримышечно однократно в день кроликам вводился антибиотик Lyncomycini hydrochloridi 1 мг в течение каждого дня эксперимента.
Выведение каждого животного из эксперимента проведено на 3 (5 кроликов), 5 (5 кроликов) и 7 сутки (5 кроликов) после проведения операции по забору соединительнотканного аутотрансплантата с помощью инъекции барбитурата Na (30 мг/кг, внутривенно) и с дальнейшим введением в ток крови по венам воздушных эмболов. Во время повторной операции проводили забор полнослойного соединительнотканного трансплантата твердого неба, в области ранее сформированного дефекта, с частичным захватом по краям раны здоровой соединительной ткани (рис.3д), которая так же оценивалась при гистологическом исследовании, как показатель нормального строения и структуры слизистой оболочки полости рта кролика.
Анализ отдаленных результатов при обширных хирургических вмешательствах в полости рта
При оценке динамики заживления раневой поверхности на твердом небе нами на основании состояния грануляционной ткани в группах 1 (РП+ПМ) и 2 (РП без ПМ) были установлены достоверные отличия (р0,05). На 3, 5 и 7 сутки этот показатель был самым интенсивным, в 1 группе он составил 0,40±0,10, 0,70±0,05 и 0,5±0,02 соответственно, и был ниже аналогичного показателя 2 группы на 3 сутки на 66,7%, на 5 сутки – 71,43%, а на 7 сутки – 72,2%. Положительная динамика регенерации слизистой оболочки раневой поверхности в 1 группе (РП+ПМ), по нашему мнению, была связана с формированием более стойких грануляций без воспалительных явлений -86% и лишь в 14% кровоточащих при зондировании. В то время как во 2 группе (РП без ПМ) в 6% случаев имели место некротические изменения по краям, в 20% была сформирована спонтанно кровоточащая грануляционная ткань. Отсутствие осложнений некротического и воспалительного характера в 1 группе (РП+ПМ), с нашей точки зрения, обусловлено тем, что «Реперен» препятствует развитию инфекции и является барьером для ее проникновения, не вызывает иммунных реакций и не травмирует грануляционную ткань в ране, обладает антисептическим действием и тем самым стимулирует репаративные процессы.
Активирование сроков регенерации слизистой оболочки раневой поверхности, несомненно, способствует уменьшению полученного дефекта, за счет интенсивного формирования новой соединительной ткани, состоящей их пучков коллагеновых волокон с расположенными среди них немногочисленными клетками и сосудами. В группе 1 (РП+ПМ) изменения размера дефекта были больше по сравнению с группой 2 (РП без ПМ) на 70% на 7-ые сутки, что было зафиксировано нами после снятия полимерной мембраны.
Оценивая суммарную динамику балла клинических признаков в послеоперационный период видно, что достоверные отличия (р0,05) имелись между группами на всех этапах послеоперационного наблюдения. При использовании методики с применением полимерной мембраны «Реперен» на первые сутки суммарный балл составил 6,46±0,32 балла, а по стандартной методике - 7,40±0,38 при достоверном отличии (р0,05). На третьи сутки мы наблюдали максимум изменений в обеих группах, что составило 3,65±0,39 и 9,10±0,75 соответственно, с дальнейшим снижением показателя в каждой из них. При оценке динамики суммарного балла данный показатель во 2 группе был больше соответствующего показателя 1 группы на 1 сутки в 1,15 раза, 2 сутки – 1,3 раза, 5 сутки – 2,49 раза, 7 сутки – 1,89 раза (рис.42).
По нашему мнению, использование полимерной мембраны «Реперен» для закрытия раневой поверхности на слизистой оболочке полости рта в комплексном хирургическом лечении при формировании обширного дефекта слизистой, вызывает клинически выраженный положительный эффект, особенно на 3 сутки после операции, т.е. в период наиболее выраженного болевого синдрома, отека мягких тканей и нарушений микроциркуляции, что соответствует ранее приведенным данным С.И. Рисованного (2001), М.Г. Галжиева (2004) и А.А Орлова (2005). В дальнейшем, на этапах наблюдения, мы отмечали положительный эффект от использования полимерной мембраны «Реперен», который проявлялся в уменьшении количества воспалительных явлений и снижении количества некротических изменений слизистой оболочки раневой поверхности на твердом небе, что способствовало оптимизации течения раневого процесса и улучшению механизмов регенерации тканей раневой поверхности. Следовательно, происходило заживление дефекта слизистой оболочки в более быстрые сроки с минимальными неудобствами и осложнениями в послеоперационный период
Таким образом, в результате проведенного нами исследования клинических критериев послеоперационного течения при проведении хирургических вмешательств на твердом небе с использованием полимерной мембраны и при различном ведении раневой поверхности было доказало, что местное применение полимерной мембраны «Реперен», для закрытия раневой поверхности на слизистой оболочке полости рта в комплексе лечебных мероприятий при проведении хирургических операций, положительно влияет на клиническое течение в послеоперационном периоде; снижает интенсивность и длительность болевого синдрома раневой поверхности; предотвращает возможность возникновения вторичного кровотечения; ускоряет регенерацию слизистой оболочки полученного дефекта; способствует уменьшению количества воспалительных явлений и некротических изменений полученной раны. В результате чего происходит более интенсивное формирование стойкой грануляционной ткани и активное уменьшение размеров полученного дефекта, что доказано анализом клинических показателей в послеоперационный период. Все это свидетельствует о целесообразности использования данной полимерной матрицы «Реперен» для закрытия обширных раневых поверхностей в различных отделах слизистой оболочки полости рта при недостатке окружающих местных тканей.
