Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 11
1.1. Эпидемиология 11
1.2. Классификация и клинические проявления КПЛ СОПР и губ .. 12
1.3. Современные представления об этиологии и патогенезе КПЛ СОПР и губ
1. 4. Изменения гуморального и клеточного иммунитета при КПЛ СОПР и губ
1.5. Роль цитокинов в развитии КПЛ СОПР 25
1.6. Слизистая оболочка полости рта- «иммунокомпетентный орган»
1.7. Методы лечения КПЛ СОПР и губ 31
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 39
2.1. Материалы исследования 39
2.2. Методы исследования 42
2.2.1. Определение показателей иммунного статуса полости рта ... 42
2.2.2. Определение уровня цитокинов в сыворотке крови 44
2.3. Эпилюминесцентная диаскопия 45
2.4. Методы статистической обработки данных 46
2.5. Характеристика препарата «Тимодепрессин» 46
ГЛАВА III. Собственные исследования - 49
3.1. Клиническая характеристика больных 49
3.2. Характеристика местного иммунного статуса полости рта у больных КПЛ СОПР и губ
3.3. Характеристика показателей цитокинового статуса у больных КПЛ СОПР и губ 61
3.4. Клиническая оценка эффективности и переносимости лечения КПЛ СОПР и губ в группах наблюдения
3.4.1. Клинические результаты лечения больных с КПЛ СОПР и губ в результате комплексной терапии у больных в подгруппах IA и ПА
3.4.2. Клинические результаты лечения больных с КПЛ СОПР и губ в результате комплексной терапии у больных в подгруппах IB и ПВ
3.4.3. Результаты отдаленных методов исследования 65
3.5. Результаты исследования местного иммунного статуса в результате проводимой терапии 3.5.1. Динамика показателей местного иммунного статуса у пациентов в подгруппах IA и ПА с КПЛ СОПР и губ в результате проводимой терапии
3.5.2. Динамика показателей местного иммунного статуса у пациентов в подгруппах IB и ПВ с КПЛ СОПР и губ в результате проводимой терапии
3.6. Результаты иммунологического исследования сыворотки крови в результате проводимой терапии
3.6.1. Динамика показателей цитокинового статуса у пациентов в подгруппах IA и ПА с КПЛ СОПР и губ в результате проводимой терапии
3.6.2. Динамика показателей цитокинового статуса у пациентов в подгруппах IB и ПВ с КПЛ СОПР и губ в результате проводимой терапии
3.7. Клинические примеры 74
Заключение 80
Выводы 94
Практические рекомендации 96
Список литературы 97
- Классификация и клинические проявления КПЛ СОПР и губ
- Определение показателей иммунного статуса полости рта
- Клиническая оценка эффективности и переносимости лечения КПЛ СОПР и губ в группах наблюдения
- Динамика показателей местного иммунного статуса у пациентов в подгруппах IB и ПВ с КПЛ СОПР и губ в результате проводимой терапии
Введение к работе
Актуальность исследования.
В общей структуре дерматологической заболеваемости красный плоский лишай (КПЛ) составляет до 1,5%, а среди болезней слизистой оболочки полости рта – 35%. Распространенность КПЛ среди других дерматозов за последние 30 лет увеличилась приблизительно в 2 раза (Петрова Л.В., 2001; et al.,2005).
Течение красного плоского лишая с поражением слизистой оболочки полости рта (СОПР) и красной каймы губ способствует выпаженному снижению качества жизни пациентов в связи нарушением питания из-за болезненности при приеме пищи. Изолированное поражение слизистой оболочки полости рта высоко распространено (от 30 до 35%), но, как правило, эти пациенты обращаются к стоматологу (Chainani-Wu N., 2005; Chuang T.Y., 2008).
При рассмотрении половых и возрастных особенностей больных КПЛ
СОПР выявлено, что 62-67% больных составляют женщины в возрасте 40-60 лет,
то есть во время климактерического периода и менопаузы, что позволяет считать
данных пациентов группой риска по заболеваемости КПЛ (Петрова Л.В.,
Кушлинский Н.Е., 2002; Eisen D., 2005).
КПЛ СОПР имеет полиэтиологическую природу. Существуют различные теории возникновения заболевания: токсико-аллергическая, иммунологическая, нейрогенная, наследственная и гормональная (Eisenberg E., 2000; Goldman B.D., 2000; Khan A., et al., 2003; Loddy G., 2005).
В настоящее время считается общепризнанной ведущая роль в развитии
красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта и губ
иммунологических сдвигов. Иммунные нарушения при КПЛ обусловлены
нарушением клеточного и гуморального звеньев иммунитета, а также изменением функционального состояния регуляторных механизмов иммунной системы, контролирующих реакцию организма на антиген на молекулярном, клеточном, тканевом и органном уровнях (Silverman S. Jr., 2000; Sugerman P.B., 2000; Thornhill M.H., 2001; Sklavounou A., et al., 2004).
В настоящее время для лечения больных КПЛ применяются лекарственные препараты различных групп, направленные на подавление иммунного ответа, аллергических реакций, уменьшающих перекисное окисление липидов, а также противовоспалительные средства, антибиотики, седативные, антигистаминные, цитостатики, хинолины, системные и наружные глюкокортикостероиды (ГКС), ретиноиды. Однако использование многих вышеуказанных препаратов зачастую связано с развитием побочных эффектов особенно при применении системных ГКС.
Учитывая, что КПЛ СОПР обычно протекает хронически, следует признать актуальным оптимизацию терапии данного заболевания и поиск новых безопасных методов патогенетически обоснованного лечения препаратами, оказывающих иммунотропное действие.
Цель исследования:
Изучить эффективность иммуносупрессивной терапии при комплексном лечении больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ.
Задачи исследования:
-
Оценить уровень отклонений в местном иммунном статусе у больных с экссудативно-гиперемической и эрозивно-язвенной формами КПЛ СОПР и губ.
-
Выявить изменения в цитокиновом статусе сыворотки крови у больных с экссудативно-гиперемической и эрозивно-язвенной формами КПЛ СОПР и губ.
3. Разработать метод комплексной терапии с использованием препарата
Тимодепрессин, а также оценить его эффективность и переносимость при
экссудативно-гиперемической и эрозивно-язвенной формах КПЛ СОПР и губ.
4. Определить влияние разработанного метода комплексной терапии на показатели местного иммунного статуса и цитокинового профиля у больных с экссудативно-гиперемической и эрозивно-язвенной формах КПЛ СОПР и губ.
5. На основании анализа отдалнных результатов сравнить длительность ремиссии и остроту рецидивов в результате использования различных методов
лечения у больных с экссудативно-гиперемической и эрозивно-язвенной формами КПЛ СОПР и губ.
Научная новизна:
Впервые проведено исследование по изучению эффективности лечения и
обосновано применение Тимодепрессина у больных с экссудативно-
гиперемической и эрозивно-язвенной формами красного плоского лишая
слизистой оболочки полости рта и губ.
Впервые изучена динамика показателей местного иммунитета полости рта и цитокинового статуса сыворотки крови у больных КПЛ СОПР и губ до и после комплексной терапии с использованием препарата Тимодепрессин в сравнении со стандартными методами лечения с применением преднизолона.
Впервые использовалась методика эпилюминесцентной диаскопии для оценки площади поражения и эффективности терапии у больных КПЛ СОПР и красной каймы губ.
Практическая значимость:
На основании проведенного исследования выявлены изменения в местном иммунном статусе и цитокиновом профиле сыворотки крови у пациентов с экссудативно-гиперемической и эрозивно-язвенной формами КПЛ СОПР и губ, что определяет необходимость использования в комплексной терапии иммуносупрессивного препарата.
Проведенное исследование позволяет констатировать, что применение
иммуносупрессивной терапии в комплексном лечении больных с тяжело
протекающими формами КПЛ СОПР и приводит к положительному эффекту,
что проявлялось клинической ремиссией у большинства больных с
экссудативно-гиперемической формой (60%/12) и у значительной части
пациентов с эрозивно-язвенной формой (47,83%/11).
Положения, выносимые на защиту:
-
У больных экссудативно-гиперемической и эрозивно-язвенной формами КПЛ СОПР и губ регистрируются выраженные отклонения в местном иммунном статусе полости рта и цитокиновом статусе, что определяет хроническое течение дерматоза и резистентность к проводимой терапии.
-
Применение Тимодепрессина в комплексном лечении экссудативно-гиперемической и эрозивно-язвенной форм КПЛ СОПР и губ способствует быстрому разрешению островоспалительных явлений и эпителизации эрозий, а также нормализации иммунологических показателей смешанной слюны и цитокинов сыворотки крови.
-
Комплексная терапия больных с экссудативно-гиперемической и эрозивно-язвенной формами КПЛ СОПР и губ с использованием Тимодепрессина, способствует увеличению продолжительности клинической ремиссии и легкому течению рецидивов.
Внедрение результатов исследования:
Результаты исследования внедрены в практику работы дерматологических отделений КВКД №3, КВКД №8, КВД №7, в программу лекций и практических занятий на кафедре кожных и венерических болезней МГМСУ для студентов лечебного факультета и слушателей ФУВ.
Апробация работы:
Результаты исследований, отражающих основные положения диссертации, докладывались и обсуждались на XXXI и XXXII итоговых конференциях молодых ученых МГМСУ 2009, 2010 гг.
Апробация диссертации состоялась 24 июня 2011 г. на заседании кафедры кожных и венерических болезней МГМСУ.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, 3 из которых в журналах, рекомендованных ВАК для публикации основных научных результатов диссертации.
Структура и объем работы
Классификация и клинические проявления КПЛ СОПР и губ
Красный плоский лишай (КПЛ) является одним из наиболее часто встречающихся заболеваний слизистой оболочки полости рта (СОПР) и кожи, характеризующееся хроническим рецидивирующим течением с многообразием клинических форм. В клинике часто встречается изолированное поражение только слизистой оболочки полости рта. Впервые заболевание описал Wilson в 1869 году.
Число больных этим дерматозом неуклонно растет. По данным литературы распространенность КПЛ среди других дерматозов за последние 30 лет увеличилась приблизительно в 2 раза [76, 77, 172]. Ежегодно при диспансеризации выявляется около 1% больных КПЛ СОПР. Некоторые авторы считают, что пик заболеваемости приходит на зимний период [129], по данным других авторов - с января по июль и с апреля по сентябрь [134, 140]. Изолированное поражение слизистой оболочки полости рта встречается от 30 до 35% [2, 17, 162, 186].
КПЛ может возникнуть в любом возрасте, у всех рас [138, 223, 249]. По данным авторов [129, 132, 133, 177] КПЛ появляется у 33% больных в возрасте от 30 до 60 лет, у 19% - от 51 до 60 лет, в 3-4% случаев - у детей и лиц старше 70 лет.
По наблюдению большинства авторов, поражение СОПР чаще встречается у женщин (67%), чем у мужчин (33%) [132]. Однако в литературе имеются данные, что болеют одинаково мужчины и женщины, с той разницей, что у мужчин начало заболевания падает на более молодой возраст, до 50 лет, а большинство заболевших женщин - в период менопаузы [77, 151]. В последнее время отмечается начало заболевания в более молодом возрасте [250], что объясняется и ухудшением экологии, и возрастание психоэмоциональной нагрузки. При исследовании 50 детей выявлено вовлечение в процесс слизистой оболочки полости рта в 30,0% случаев, что является редким для данной возрастной группы [129].
Клиническая картина и течение КПЛ СОПР и губ отличается от проявлений на коже [232, 243]. Красный плоский лишай слизистой оболочки полости рта характеризуется множественными поражениями. Излюбленным местом в полости рта является слизистая оболочка дистальных отделов щек и переходных складок на нижней челюсти (76,5 - 90%), в области языка (31,4 -50%), губ - (9,3 - 10%), десна, дно полости рта, небные дужки (6 - 7%) [146, 152, 223].
При красном плоском лишае СОПР и губ имеется риск опухолевой трансформации [132, 135]. Существует достаточно доказательств в настоящее время, что при хронических воспалительных процессах вырабатываются цитокины, влияющие на рост и дифференцировку клеток, тем самым способствуя началу озлокачествления, развитию плоскоклеточного рака [132, 210]. Доказано, что фермент циклооксигеназа-2 во всех клинических проявлениях КПЛ СОПР, который играет роль в злокачественной трансформации эрозивно-язвенной формы заболевания [251].
Плоскоклеточный рак развивается в 0,4 - 2% случаев при длительном анамнезе заболевания (на протяжении более 5 лет) [132, 136, 162, 169]. Эрозивно-язвенная форма КПЛ СОПР и губ имеет более высокий риск злокачественной трансформации, особенно у мужчин [152]. Все больные КПЛ СОПР должны подлежать диспансерному наблюдению, особенно лица с длительно существующими эрозивно-язвенными очагами [135, 162, 263, 264].
Таким образом, красный плоский лишай слизистой оболочки полости рта является одной из наиболее сложных и актуальных проблем современной дерматовенерологии и стоматологии [11, 14, 46].
В литературе имеются различные классификации данного заболевания. Многие зарубежные авторы [136, 147, 152] выделяют следующие формы КПЛ СОПР: сетчатую, атрофическую, папулезную, эрозивную, буллезную и язвенную. Однако, классификация, предложенная А.Л.Машкиллейсоном в 1984 году и дополненная Петровой Л.В. (2002) является общепринятой. В настоящее время выделяют типичную, экссудативно-гиперемическую, эрозивно-язвенную, буллезную, гиперкератотическую, атипичную и инфильтративную формы КПЛСОПР [121].
Типичная форма встречается примерно у 45% больных, экссудативно-гиперемическая - 25%, эрозивно-язвенная - 23%, буллезная - у 3%, атипичная - у 4%, инфильтративная - у 1-2% [46, 75, 77].
Типичная форма характеризуется наличием беловато- перламутрового цвета узелков, выступающих над уровнем СОПР, расположенных на невоспаленном основании. Свежие папулезные элементы обычно размером с булавочную головку, расположены изолированно, в виде отдельных «точек». Позднее папулы сливаются, образуя полосы, дуги, круги, принимая причудливый рисунок кружева, папоротника. Чаще папулы локализуются на слизистой щек в области жевательных моляров, либо распространяются на переходные складки, ретромалярные области, слизистую языка. В большинстве случаев типичная форма не сопровождается субъективными ощущениями, однако при распространении КПЛ на обширные участки СОПР больные отмечают сухость, шероховатость, стягивание. На языке встречаются ровные, гладкие, округлые, овальные бляшки матового цвета, не возвышающиеся или мало возвышающиеся над поверхностью языка [121, 152, 242].
Клиническая картина экссудативно-гиперемической формы характеризуется наличием островоспалительных явлений в слизистой оболочке полости рта с выраженным отеком. На резко воспаленной слизистой оболочке имеются папулы КПЛ размером с просяное зерно и больше беловато -перламутрового цвета. Иногда папулы остаются изолированными, но чаще сливаются в различной величины бляшки, принимающие вид колец, дуг, листьев папоротника. Субъективно отмечается болезненность, усиливающаяся во время приема острой грубой пищи. Поражение чаще локализуется на слизистой оболочке щек, ближе к ретромалярному пространству [76, 242]. На губах клиническая картина характеризуется наличием узелковых высыпаний беловато - перламутрового цвета, в результате слияния принимающих причудливые фигуры в виде полос, расположенных на ярко гиперемированном, иногда отечном основании. При длительном существовании папулезных элементов на их поверхности появляется небольшое шелушение [75, 100, 243].
Эрозивно-язвенная - самая тяжелая форма КПЛ СОПР. Ее особенностью является наличие эрозий и язв на слизистой оболочке, имеющих различные размеры и очертания, часто покрыты желтовато - белым налетом. Эрозии возникают не после вскрытия пузырей, а являются результатом остро протекающего воспалительного процесса, при котором деструкция тканей приводит к образованию эрозий и язв, длительно существующих, годами, и не склонных к эпителизации. Эрозии легко кровоточат, вокруг них имеются типичные папулы КПЛ [141, 162].
Поражение губ характеризуется выраженной застойной гиперемией всей красной каймы, наличием эрозий и язв неправильных очертаний. Эрозии и язвы покрываются геморрагическими или серозными корочками. По периферии эрозий, а также по всей красной кайме имеются типичные папулезные элементы. Чаще процесс локализуется на нижней губе [185, 231].
В 1863 году Grinshpan J. S. сообщил о ряде больных, у которых эрозивно-язвенная форма КПЛ СОПР сочеталась с гипертонической болезнью и сахарным диабетом. В последующем это сочетание получило название синдрома Гриншпана, так как оно не было простым сочетанием симптомов -течение КПЛ зависело от тяжести течения гипертонической болезни и сахарного диабета.
Определение показателей иммунного статуса полости рта
Противомалярийные препараты обладают противовоспалительным, иммуносупрессивным действием, оказывают тормозящее действие на синтез нуклеиновых кислот, активность таких ферментов, как делагил, хингамин [141, 158]. Подобное лечение не вызывает осложнений и ведет к эпителизации эрозий, уменьшению воспалительных явлений и уплощению папул. Делагил назначается по 0,25 мг 1-2 раза в день 4-6 недель. Чаще делагил назначается с преднизолоном по 20-25 мг через день, снижая дозу на 5 мг каждые 7-10 дней [2]. Используются в лечении эрозивно-язвенной формы КПЛ СОПР инъекции делагила под эрозии по 1-1,5 мл 5% раствора каждые 2-3 дня, на курс 10-12 инъекций [231].
С целью уменьшения воспалительного процесса при экссудативно-гиперемической и эрозивно-язвенной формах КПЛ СОПР, ряд авторов предлагает использовать антипротозойный препарат - трихопол, который назначался в виде суспензии: 20 г на курс лечения - 20 дней. В результате лечения отмечался положительный эффект, уменьшение болезненности и воспалительных явлений [1, 2, 71]. При отсутствии эффекта от лечения трихополом, применялся доксициклин по 0,1 г 2 раза в день 14 дней, с назначение последующим курсом гистоглобулина [153].
КПЛ сопровождается изменениями микрофлоры в виде дисбактериоза. При осложненных формах заболевания происходит прорастание нитей псевдомицелия. Ряд авторов предлагают использование противогрибковой терапии в комплексном лечении КПЛ СОПР [158]. Применение Гризеофульвина по 0,5 г в сутки, на курс 14 - 20г. Гризеофульвин обладает выраженным антимикотическим эффектом, улучшает трофику тканей, воздействуя на капилляры и симпатическую иннервацию. При назначении препарата в дозе 500 мг было обнаружено, что в 54,5% случаев наступало улучшение или полное исчезновение проявлений заболевания на слизистой оболочке полости рта [61, 106]. Учитывая, что слизистая оболочка полости рта является тканью -мишенью половых стероидных гормонов, предложено использование в лечении КПЛ СОПР гормональной заместительной терапии препаратами эстрадиола. Высокий эффект был достигнут при эрозивно-язвенной форме. Клиническое излечение - 33,3%, значительное улучшение - 57,1% [79].
При КПЛ СОПР происходят изменения иммунитета, как на клеточном, так и на гуморальном уровнях. В последнее время большинство авторов склоняется к иммунологической теории патогенеза заболевания, поэтому применяется в практике широкий спектр препаратов, направленных на регуляцию иммунных изменений [75, 153, 88].
Глюкокортикостероиды обладают противовоспалительным, десенсибилизирующим, иммуносупрессивным действием, что позволяет их применение в терапии КПЛ СОПР [138, 141]. Многие авторы отдают предпочтение при лечении больных КПЛ СОПР, особенно с эрозивно-язвенной формой местному применению кортикостероидных препаратов [158]. Учитывая изменения иммунологической реактивности организма, было предложено включить в комплексное лечение больных эрозивно-язвенной формой КПЛ СОПР метипред, в дозе 20 мг в день 2 недели на курс [141]. Имеются данные, что применение кортикостероидных гормонов может улучшить состояние больного, но получить длительную ремиссию не удается [146].
Применение кортикостероидов при лечении КПЛ СОПР может вызвать побочные эффекты: поражение желудочно-кишечного тракта, гипергликемия, повышение артериального давления, замедление процессов регенерации, понижение сопротивляемости организма к инфекциям. Данные обстоятельства объясняют ограничение применение этой группы препаратов и позволяют поиск новых средств для терапии КПЛ СОПР [153].
Местное лечение КПЛ СОПР необходимо начать с проведения мероприятий по санированию полости рта: сошлифовать острые края зубов, провести рациональное протезирование, с использованием серебряно палладиева сплава или химически чистого серебра. Базис съемного протеза изготавливается из бесцветной пластмассы. Не целесообразно протезирование с применением золота, оно может служить причиной заболевания, так называемый «золотой лихен» [185, 197].
Для достижения выздоровления или длительной ремиссии проводится обучение гигиеническим навыкам. По возможности исключают курение, прием алкоголя [232].
Больным рекомендуется соблюдение диеты, с исключением горячей, острой, пряной пищи, раздражающей слизистую оболочку и провоцирующим возникновение или рецидив заболевания [153, 232].
Для местного лечения предлагалось использовать гель 0,1% fluocinolone acetonide в сочетании с месаланином [131].
Применялись препараты ускоряющие процессы заживления метилурациловая мазь, [161]; солкосерил - дентальная адгезивная паста, обладающая эпителизирующим и анальгезирующим действием [2, 75].
Положительные результаты были получены при использовании препарата Tacrolimus в лечении КПЛ СОПР в виде 0,5% мази. На фоне применения отмечалась быстрая эпителизация эрозий. Tacrolimus - иммуносупрессивное вещество, угнетающее формирование цитотоксических лимфоцитов, которые снижают активацию Т-клеток, зависимую от Т-хелперов пролиферацию В-клеток, а также формирование лимфокинов (таких как интерлейкины — IL-2, IL-3 и у-интерферон), экспрессию рецептора IL-2 [139, 196].
Pimecrolimus действует аналогично препарату Tacrolimus, препятствует высвобождению тучными клетками биологически активных веществ. Также применялся в лечении КПЛ СОПР, с положительными результатами [167].
Применение Циклоспорина А привело к улучшению течения процесса: относительно пролонгированные ремиссии, исчезновение болей, значительное уменьшение эрозивных участков СОПР. Циклоспорин А - иммуносупрессор, оказывает избирательное действие на Т-лимфоциты, подавляет развитие реакций клеточного и гуморального иммунитета, зависящих от Т-лимфоцитов. Предупреждает активирование лимфоцитов, действует на фазы клеточного цикла иммунокомпетентных лимфоцитов (Т-хелперов), подавляет образование и выход из клетки IL-1 [50, 88, 89, 161].
Предложено местное применение Циклоспорина А в разведении с водой в виде полоскания в течение 30 минут 1 раз в день 15-20 дней. По наблюдениям автора на слизистой оболочке полости рта отмечалось значительное улучшение процесса. Рекомендуется применять Циклоспорин А при эрозивно - язвенной форме КПЛ СОПР [50, 77].
При сравнении эффективности Циклоспорина А и Клобетазола в лечении КПЛ СОПР получены следующие результаты: оба препарата добавлялись в 4% гидроксиэтил - целлюлозный биоадгезивный гель. Пациенты были разделены на две группы. Пациенты первой группы использовали Циклоспорин А, второй группы - Клобетазол. Улучшение течения процесса отмечалось в обеих группах, но более длительная ремиссия наблюдалась у пациентов, применявших Циклоспорин А [50, 158].
С успехом в лечении КПЛ СОПР применяется использование физиотерапевтических методов: гипербарическая оксигенация, лазеротерапия, индуктотермия поясничной области, диадинамические токи, УФ облучение, криодеструкция, дозированный очаговый вакуум [5, 46].
При эрозивно-язвенной форме применяли интраназальный интел -электрофорез, в результате количество Т-лимфоцитов в периферической крови, повысился уровень иммуноглобулинов [5, 89].
Клиническая оценка эффективности и переносимости лечения КПЛ СОПР и губ в группах наблюдения
Как видно из таблицы №6 достоверные различия в показателях уровня цитокинов сыворотки крови между мужчинами и женщинами были отмечены при эрозивно-язвенной форме заболевания только в отношении IL-18, значение которого у мужчин составило 346,93± 12,30 пг/мл (р 0,05), по сравнению с женщинами, где этот показатель повысился до 352,87± 12,98 пг/мл.
Таким образом, в ходе исследования не зарегистрировано зависимости уровня цитокинов от пола. Клиническая оценка эффективности и переносимости лечения КПЛ СОПР и губ в группах наблюдения
В группах пациентов с красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта и губ были выделены 2 подгруппы пациентов, разделенных по форме красного плоского лишая, обследование которых проводилось едиными методами, но отличающихся схемами проводимой терапии.
Всех обследованных пациентов регистрировали в протоколы клинического исследования, куда вносились данные о перенесенных и сопутствующих заболеваниях, развитии настоящего заболевания, данных осмотра слизистой оболочки полости рта.
Клинические результаты лечения больных с КПЛ СОПР и губ в результате комплексной терапии у больных в подгруппах IA и ПА
В результате проводимой комплексной терапии с использованием препарата тимодепрессин, положительная динамика клинической картины констатирована у всех пациентов. На 5-й день лечения больных с экссудативно-гиперемической формой КПЛ СОПР и губ отмечалось уменьшение эритемы, болезненности и жжения. Количество папулезных элементов снижалось на 8-й день проводимой терапии.
В результате комплексной терапии с использованием преднизолона положительная динамика зафиксирована на 8-й день лечения больных с экссудативно-гиперемической формой КПЛ СОПР и губ, которая характеризовалась уменьшением эритемы. Субъективные ощущения проходили на 10-й день. Количество папулезных элементов снижалось на 12-й день лечения.
Эффективность проводимого лечения оценивалась по следующим параметрам: ремиссия - характеризовалась полным регрессом клинических проявлений КПЛ СОПР и губ; значительное улучшение - трансформацией экссудативно-гиперемической формы в типичную, а эрозивно-язвенной в экссудативно-гиперемическую; улучшение - сокращением площади эрозий на 50-75% и уменьшением воспалительных явлений; без эффекта - сохранением воспалительных явлений и эрозий на слизистой оболочке полости рта и красной каймы губ и субъективных ощущений (жжения, болезненности, невозможности приема пищи) (Рисунок 9). ремиссия значительное улучшение без эффекта улучшение
На фоне лечения тимодепрессином при экссудативно-гиперемической форме КПЛ СОПР и губ ремиссия отмечалась у 60%/12, значительное улучшение наблюдалось - у 30%/6, улучшение - 10%/2, без эффекта 0%.
На фоне лечения преднизолоном при экссудативно-гиперемической форме КПЛ СОПР и губ ремиссия регистрировалась у 50%/9, значительное улучшение наблюдалось у 22,22%/4, улучшение 16,67%/3, без эффекта 11,П%/2.
Все пациенты лечение тимодепрессином переносили хорошо. Побочных явлений не отмечалось. В процессе лечения всем проводилось клиническое исследование крови. Отклонений в динамических показателях гемограммы не отмечалось.
Клинические результаты лечения больных с КПЛ СОПР и губ в результате комплексной терапии у больных в подгруппах IB и ИВ
У пациентов с эрозивно-язвенной формой заболевания на фоне проводимой комплексной терапии с использованием препарата Тимодепрессин разрешение клинических симптомов дерматоза так же регистрировалась на 5-й день лечения и характеризовалась уменьшением эритемы. Сокращение площади эрозий наблюдалось на 7-й день. Количество папулезных элементов снижалось на 10-й день. Уменьшение субъективных ощущений отмечалось на 8-й день лечения. Полная эпителизация эрозий к концу терапии зафиксирована у 47,83%/11.
У пациентов с эрозивно-язвенной формой положительные клинические результаты проводимой комплексной терапии были получены так же на 8-й день лечения и характеризовались уменьшением эритемы, сокращением площади эрозий, которое регистрировалось на 12-й день. Количество папулезных элементов снижалось на 12-й день, уменьшение жжения - на 10-й день, болезненности - на 12-й день проводимой терапии. Воспалительные явления разрешались медленно, а эпителизация эрозий зарегистрирована только у 23,81%/5 (Рисунок 10). ремиссиа значительное улучшение без эффекта улучшение
После проведения комплексной терапии с использованием тимодепрессина у больных с эрозивно-язвенной формой ремиссия была зарегистрирована у 47,83%/11, значительное улучшение отмечалось - у 30,34%/7 пациентов, улучшение - у 21,74%/5,без эффекта - 0%.
У больных с эрозивно-язвенной формой после лечения преднизолоном ремиссия зафиксирована у 23,81%/5, значительное улучшение регистрировалось у 33,33%/7, улучшение у 23,81 %/5, без эффекта 19,05%/4. Лечение преднизолоном пациенты переносили не удовлетворительно. В ходе лечения у 53,8%/21 отмечались следующие побочные явления: учащение пульса, артериальная гипертензия, диспепсические явления (Рисунок 11).
При использовании преднизолона в комплексном лечении у больных КПЛ СОПР и губ тахикардия отмечалась в 23,81%/5, повышение АД в 33,33%/7, диспепсические явления наблюдались в 42,86%/9.
Таким образом, в результате проводимой терапии наилучший эффект наблюдался у больных с экссудативно-гиперемической формой КПЛ СОПР и губ как и в группе, где проводилось комплексное лечение с использованием препарата тимодепрессин. Однако небольшое количество больных с ремиссией при эрозивно-язвенной форме и возникновение побочных реакций у 53,8% на фоне применения преднизолона свидетельствуют о недостаточной эффективности и плохой переносимости данного метода лечения.
При наблюдении пациентов через 6 месяцев после окончания лечения, обострение красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта и губ выявлялось в обеих группах наблюдения, и оцениловалось по степени тяжести заболевания, как при экссудативно-гиперемической форме (Рисунок 12), так и при эрозивно-язвенной форме (Рисунок 13). подгруппа IA подгруппа НА ремиссия легкая степень тяжести средня» степень тяжелая степень тяжести тяжести
Динамика показателей местного иммунного статуса у пациентов в подгруппах IB и ПВ с КПЛ СОПР и губ в результате проводимой терапии
В нашем исследовании у больных КГШ СОПР и губ отмечалось достоверное повышение уровня IL-15, по сравнению с данными здоровых людей, что может говорить о возможной связи в развитии дерматоза с хроническими воспалительными заболеваниями желудочно-кишечного тракта, таких как гастрит, колит.
В результате проводимой комплексной терапии с применением препарата тимодепрессин регистрировалось достоверное снижение уровня IL-15, что свидетельствует о возможном улучшении течения КПЛ СОПР и губ в связи с уменьшением воспалительного процесса со стороны органов желудочно-кишечного тракта.
TNF-a обладает цитотоксическим действием; способствует увеличению образования макрофагами и нейтрофилами свободных радикалов; повышает проницаемость капилляров, повреждает эндотелий сосудов. При хроническом воспалительном процессе активирует катаболические процессы.
Повышение уровня TNF-a в данном исследовании у больных с КПЛ СОПР и губ говорит о развитии воспалительного процесса в слизистой оболочке полости рта и красной каймы губ, а так же усилению процессов перекисного окисления липидов. Свободные радикалы, освобождающиеся при этом, разрушают мембраны клеток, нарушается кровоток в тканях, вследствие чего замедляется процесс регенерации слизистой оболочки [135, 221].
В результате проводимой комплексной терапии с использованием препарата тимодепрессин, нами зарегистрировано достоверное снижение уровня TNF-a. Это свидетельствует об уменьшении активности воспалительного процесса в слизистой оболочке полости рта и красной каймы губ; уменьшению перекисного окисления липидов, проводящему к снижению выработки свободных радикалов и соответственно, к сохранности мембран клеток и усилению активности процессов регенерации слизистой оболочки.
Таким образом, на фоне комплексной терапии с включением препарата тимодепрессин отмечалось достоверное снижение всех исследуемых показателей цитокинов сыворотки крови как при экссудативно-гиперемической, так и при эрозивно-язвенной формах КПЛ СОПР и губ, но они незначительно превышали данные группы сравнения.
У больных с экссудативно-гиперемической формой КПЛ СОПР и губ в результате комплексной терапии с использованием преднизолона регистрировалось достоверное снижение уровня IL-18 в 1,1 раз. Параметры других цитокинов также снижались, но динамика не была достоверной: IL-10 -в 1,18 раз, IL-13 - в 1,25 раз, IL-15 - в 1,2 раза, TNF-a - в 1,28 раз.
У пациентов с эрозивно-язвенной формой зафиксировано достоверное уменьшение уровня IL-13 - в 1,36 раз и IL-15 - в 1,4 раз. В ходе исследования также отмечалось снижение показателей уровня цитокинов: IL-10 - в 1,17 раз, IL-18 - в 1,12 раз и TNF-a - в 1,57 раз, но их депрессия не была достоверной.
Таким образом, при анализе динамики показателей цитокинового статуса в двух группах больных констатировано статистически значимо более выраженное влияние препарата тимодепрессин на уровень цитокинов сыворотки крови больных с экссудативно-гиперемической и эрозивно-язвенной формами КПЛ СОПР и губ.
Полученные данные свидетельствуют о том, что при локализации КПЛ на слизистой оболочке полочке полости рта и губ отмечается достоверное повышение цитокинов сыворотки крови, это свидетельствует об иммунных нарушениях, играющих роль в развитии заболевания. Ссылаясь на достоверное повышение уровня IL-15, содержание которого повышается при заболеваниях ЖКТ, можно предположить о наличии аналогичного процесса на слизистой оболочке пищевода, желудка, кишечника. Выше сказанное позволяет расширить инструментальное обследование больных с КПЛ СОПР и губ, с последующей консультацией специалистов и назначением лечения, которое улучшит состояние органов ЖКТ и, соответственно, течение КПЛ СОПР и губ. Для оценки состояния слизистой оболочки полости рта и эффективности проводимой терапии у пациентов с экссудативно-гиперемической и эрозивно язвенной формами КПЛ СОПР и губ применялся контактный неинвазивный метод - эпилюминесцентная диаскопия, который позволяет определить границы патологического процесса (по площади), за счет оптической системы приближения объектов.
На основании данных эпилюминесцентной диаскопии можно сделать вывод о наличии положительной динамики состояния слизистой оболочки полости рта при красном плоском лишае. После курса комплексной терапии с включением тимодепрессина отмечалась полная эпителизация эрозий, исчезновение воспалительных явлений, что способствовало улучшению качества жизни пациентов.
В заключении необходимо отметить, что заболеваемость данным дерматозом в течение последних нескольких лет в различных регионах РФ растет. Большинство пациентов в проведенном исследовании, как среди мужчин, так и среди женщин находились в социально - активных возрастных группах.
На основании полученных данных можно сделать заключение, что при красном плоском лишаем слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ отмечаются изменения иммунологических показателей смешанной слюны и цитокинового статуса сыворотки крови. На фоне применения иммуносупрессивного препарата тимодепрессин в комплексном лечении наблюдалось снижение выше указанных показателей, в сочетании с разрешением процесса на слизистой оболочке полости рта и красной каймы губ. Препарат пациенты переносили хорошо, аллергических и побочных реакций не выявлено. Все вышесказанное позволяет рекомендовать Тимодепрессин для включения в схему лечения больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта и губ.
![Патогенетическое обоснование фотодинамической терапии в комплексном лечении вульгарных угрей [Электронный ресурс]](/i/i/4360/212856.png "Патогенетическое обоснование фотодинамической терапии в комплексном лечении вульгарных угрей [Электронный ресурс] Анфимова Наталья Александровна")
