Введение к работе
Актуальность темы. Красный плоский лишай (КПЛ) является важной проблемой клинической дерматологии, что связано с наличием тяжело протекающих форм заболевания, хроническим течением, возможной опухолевой трансформацией очагов поражения, трудностями диагностики атипичных клинических форм дерматоза, недостаточным эффектом от применяемой терапии (Машкиллейсон А.Л., 1984; Скрипкин Ю.К. и соавт., 1997; Carbone М. et al., 1997,1998).
Данные о поражении КПЛ слизистой оболочки полости рта (СОПР) весьма разноречивы и зависят от особенностей обследуемых контингентов. Изолированное поражение КПЛ СОПР весьма нередко (Пашков Б.М., 1966). По данным Е.И.Абрамовой (1966), из 294 больных КПЛ СОПР и красной каймы губ только у 23% одновременно была поражена и кожа.
При поражении СОПР 62-67% больных составляют женщины в возрасте 40-60 лет (Абудуев Н.К., 1989; Silverman S.J., 1985). Это дает основание рассматривать КПЛ СОПР как особую форму заболевания, развивающуюся преимущественно у женщин во время климактерического периода и менопаузы (Машкиллейсон А.Л., 1984;Ярвиц А.А., 1994).
В литературе обсуждаются различные концепции патогенеза КПЛ, среди которых наибольшего внимания заслуживают вирусная, неврогенная, эндокринная и иммуноаллергическая.
С учетом половых и возрастных особенностей КПЛ СОПР, считаем перспективным и целесообразным рассматривать эту патологию вс взаимосвязи с климактерическим периодом, менопаузой, процессами старения организма. В доступной литературе данных о состоянии обмена половых стероидных гормонов и оценке чувствительности клеток СОПР при КПЛ I половым стероидам мы не обнаружили.
Изучение этого вопроса представляется нам особенно актуальным поскольку в ранее опубликованных работах показано, что СОПР являетсі
4 тканью-мишенью половых стероидных гормонов (Крымская М.Л., 1989; Сметник В.П. и соавт., 1995). Следовательно, оценка чувствительности очагов поражения при КПЛ СОПР позволит выделить патогенетические варианты этой патологии, а именно чувствительность и нечувствительность к гормонам на основании определения рецепторов эстрогенов в цитозольной фракции биоптатов из очагов КПЛ, а также обосновать возможность применения патогенетической терапии этого заболевания с использованием препаратов, влияющих на процессы метаболизма стероидов в клетках-мишенях.
Рассмотрение КПЛ СОПР через призму проблемы "пол, возраст, болезнь" дает возможность разработать принципиально новый метод лечения этих больных препаратами, влияющими на процессы метаболизма половых стероидов в клетках, т.е. клетках СОПР. По-видимому, гормональная заместительная терапия эстрогенами может быть эффективно применена у ряда пациенток КПЛ СОПР.
Наличие заболеваїшй органов пищеварительного тракта в качестве фоновой патологии у больных КПЛ СОПР отмечено рядом авторов (Машкиллейсон А.Л., 1980; Хазанова В.В., 1996; Рабинович И.М. и соавт., 1997). Нарушения микробиоценоза кишечника значительно подавляют его антагонистическую активность в отношении патогенных и гнилостных микроорганизмов, витаминообразующую и ферментативную функции, что способствует снижению резистентности организма и формированию аллергических реакций (Хинова В.В., 1990; Шабанская М.А., 1994). Эти данные делают обоснованным изучение микробиоценоза слизистой оболочки кишечника у больных КПЛ СОПР.
В связи с выше изложенным, цель настоящего исследования - разработка методов терапии различных клинических форм КПЛ СОПР на основании изучения патогенетических механизмов развития процесса и его течения в клинике современной дерматологии.
Задачи исследования: - изучение особенностей клинического течения различных форм КПЛ СОПР с
5 использованием современных клинических и лабораторных методов исследования и на основании изучения архивных материалов;
изучение состояния обмена половых стероидных и ряда гипофизарных гормонов, а именно эстрадиола, тестостерона, пролактина, фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеинизирующего гормона (ЛГ), тиреотропного гормона (ТТГ) у женщин, больных различными клиническими формами КПЛ СОПР;
проведение анализа уровней глобулина, связывающего половые стероиды (ГСПС) в сыворотке крови больных КПП СОПР для выявления скрытых форм нарушений обмена половых стероидных гормонов, а именно гипо- или гиперэстрогенемии;
изучение состояния рецепторного аппарата клеток слизистой оболочки полости рта к эстрадиолу-17р у больных различными формами КПЛ в патологических очагах, в непораженной слизистой и в сравнении со слизистой оболочкой полости рта у практически здоровых женщин соответствующего возраста (группа контроля);
проведение электронно-микроскопического исследования биоптатов, взятых у больных инфильтративной формой КПЛ СОПР;
изучение состояния микробиоценоза слизистой оболочки кишечника у больных различными клиническими формами КПЛ СОПР;
разработка метода лечения женщин, страдающих КПЛ СОПР, с применением гормональной заместительной терапии, в частности, препаратами трисеквенс, клиогест, эстрофем;
- разработка метода лечения больных КПЛ СОПР с применением эубиотиков и
бактериальных фагов.
Положения, выносимые на защиту: 1. КПЛ СОПР представляет собой особую форму красного плоского лишая которая преимущественно развивается у женщин пременопаузального і постменопаузального возраста.
-
В патогенезе КПЛ СОПР важную роль играют изменения обмена пшофизарных и половых стероидных гормонов. Основными выявленными в этой области изменениями являются истинная гипоэстрогенемия на фоне повышения чувствительности пораженных тканей слизистой оболочки полости рта к эстрогенам. У всех обследованных пациенток выявлено состояние патологического климакса.
-
Среди клинических форм КПЛ СОПР следует выделять инфильтративную форму, наличие которой подтверждено клиническими, гистологическими и электронно-микроскопическими данными исследования. Инфильтративная форма КПЛ СОПР относится к тяжело протекающим клиническим формам заболевания и характеризуется наиболее высокой способностью к малигнизации.
-
Эффективным методом лечения КПЛ СОПР, особенно его эрозивно-язвенной формы, является назначение гормональной заместительной терапии препаратами эстрадиола.
-
Нарушения микробиоценоза кишечника являются одним из патогенетических звеньев любой клинической формы КПЛ СОПР.
-
В комплексную терапию КПЛ СОПР следует включать препараты, нормализующие состояние микробиоценоза кишечішка, в частности, эубиотики и бактериофаги.
Научная новизна исследования
На основании изучения объемного клинического материала, гастологичєских и электронно-микроскопических исследований выделена самостоятельная инфильтративная форма КПЛ СОПР, которая дополняет общепринятую классификацию данного заболевания.
Впервые детально изучено состояние обмена половых стероидных и ряда гипофизарных гормонов (базовых уровней общего и свободного эстрадиола-17р, тестостерона, пролактина, ЛГ, ФСГ, ТТГ) у женщин, больных различными формами КПЛ СОПР.
7 Впервые произведено изучение чувствительности рецепторного аппарата
клеток слизистой оболочки полости рта к эстрадиолу-17р у больных КПЛ
СОПР.
Впервые исследован уровень глобулина, связывающего половые стероиды (ГСПС), у больных КПЛ СОПР и определен уровень свободной фракции эстрадиола-17р в крови этих пациентов.
Впервые изучено состояние микробиоценоза кишечника у больных различными клиническими формами КПЛ СОПР.
Практическая значимость работы
Разработан метод лечения женщин, страдающих КПЛ СОПР, с применением современной гормональной заместительной терапии препаратами трисеквенс, клиогест, эстрофем. Определены клинические формы заболевания, при которых назначение гормональной заместительной терапии дает наиболее высокий эффект.
Разработан метод лечения больных КПЛ СОПР с применением эубиотиков и бактериофагов. Показано, что назначение этого вида терапии следует проводить при всех клинических формах КПЛ СОПР.
Выделена самостоятельная инфильтративная форма КПЛ СОПР, что позволяет расширить возможности эффективной своевременной диагностики этой патологии.
Материалы полученных исследований используются в преподавательской деятельности кафедры кожных и венерических болезней МГМСУ.
По материалам исследований выпущены методические рекомендации.
Апробация работы
Основные положения диссертации были представлены на: научной конференции, посвященной памяти члена-корреспондента РАЕН, профессора А.Л.Машкиллейсона (Москва, 1997г.); международном симпозиуме "Новое в патогенезе и лечении хронических заболеваний кожи и слизистых оболочек" (Москва, 1998г); научной конференции, посвященной 60-летию кафедры
8 дерматовенерологии ММСИ (Москва, 1999г.); VIII Всероссийском съезде дерматовенерологов (Москва, 2001г.); научно-практической конференции, посвященной 100-летию кафедры дерматовенерологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П.Павлова (Санкт-Петербург, 2001г.); заседании Московского областного стоматологического общества (Москва, 2001г.); заседании Всероссийского дерматологического общества (Москва, 2002 г.); ГХ Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 2002г.).
По материалам диссертации опубликовано 33 научные работы.
Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 235 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, результатов собственных исследований, заключения и выводов, иллюстрирована 28 таблицами и 18 рисунками. Указатель литературы включает 190 источников на русском и 337 на иностранном языках.
