Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Заболевания органов эзофагогастродуоденальной зоны 18
1.1.1. Понятие кислотозависимых заболеваний 18
1.1.2. Распространенность кислотозависимых заболеваний 20
1.1.3. Этиопатогенез кислотозависимых заболеваний 21
1.1.4. Классификация кислотозависимых заболеваний 24
1.1.5. Клинические проявления кислотозависимых заболеваний 25
1.1.6. Диагностика кислотозависимых заболеваний 27
1.1.7. Современные принципы терапии кислотозависимых заболеваний..29
1.2. Заболевания органов холецистопанкреатической зоны 31
1.2.1. Этиопатогенез, клиника, диагностика и лечение заболеваний желчного пузыря и поджелудочной железы 31
1.3. Клинико-лабораторные показатели состояния полости рта при заболеваниях пищеварительной системы 40
1.3.1. Клиническое состояние твердых тканей зубов 40
1.3.2. Клиническое состояние тканей пародонта 42
1.3.3. Состояние слизистой оболочки полости рта, языка, красной каймы губ 45
1.3.4. Данные инструментальных методов исследования в полости рта при заболеваниях органов ЭГДЗ и ХПЗ 48
1.3.5. Показатели лабораторных методов исследования в полости рта при заболеваниях органов ЭГДЗ иХПЗ 50
1.3.6. Современные подходы к терапии проявлений в полости рта заболеваний органов ЭГДЗ и ХПЗ 60
Глава 2. Материалы И Методы Исследований
2.1. Клинические методы обследования пациентов 62
2.1.1. Критерии включения пациентов в группы исследования 62
2.1.2. Клиническое обследование пациентов с заболеваниями органов эзофагогастродуоденальной зоны 66
2.1.3. Клиническое обследование пациентов с заболеваниями органов холецистопанкреатической зоны 67
2.1.4. Стоматологическое клиническое обследование 68
2.2. Инструментальные и аппаратурные методы исследования 74
2.2.1. Эзофагогастродуоденоскопия 74
2.2.2. Гистологическое исследование биоптатов слизистой оболочки пищевода 76
2.2.3. Кратковременная и 24-часовая внутрипищеводная рН-метрия 76
2.2.4. УЗИ брюшной полости 77
2.2.5. Уреазный тест 79
2.2.6. Определение рН полости рта 81
2.3. Лабораторные методы исследования 81
2.3.1. Цитологические исследования слизистой оболочки рта 81
2.3.2. ПЦР слизистой оболочки желудка и слизистой оболочки рта 81
2.3.3. Бактериологические исследования слизистой оболочки рта 83
2.3.4. Морфометрия слизистой оболочки рта 85
2.3.5. Исследования биохимических факторов, определяющих повреждение слизистой оболочки рта 88
2.4. Методы лечения пациентов 90
2.4.1. Методы лечения пациентов с заболеваниями органов пищеварительной системы 90
2.4.2. Стоматологическое лечение 91
2.5. Методы статистического анализа 91
Глава 3. оценка результатов клинических исследований
3.1. Характеристика клинических проявлений в полости ртапри различных состояниях органов пищеварения 92
3.2. Результаты клинического обследования больных с КЗЗ 118
3.3. Результаты клинического обследования больных с заболеваниями органов ХПЗ 121
3.4. Клиническое обследование пациентов с заболеваниями органов пищеварения в период ремиссии 124
Глава 4. Оценка результатов лабораторных методов исследования
4.1. Морфометрия слизистой оболочки рта 126
4.2. Результаты исследований биохимических факторов, определяющих повреждение СОР 156
4.3. Данные цитологического исследования полости рта 165
4.4. Состояние микрофлоры полости рта' 167
4.5. Результаты ПЦР-диагностики HP 170
Глава 5. Анализ результатов инструментальных методов исследования органов пищеварения
5.1. Эндоскопическое исследование 172
5.2. Результаты гистологического исследования биоптатов слизистой оболочки пищевода, желудка, 12-перстной кишки 172
5.3. рН-метрия полости рта, пищевода 173
5.4. Данные УЗИ брюшной полости 176
5.5. Результаты уреазных тестов 177
Глава 6. Заключение 182
Выводы 205
Практические рекомендации 208
Список литературы 210
- Заболевания органов эзофагогастродуоденальной зоны
- Показатели лабораторных методов исследования в полости рта при заболеваниях органов ЭГДЗ иХПЗ
- Инструментальные и аппаратурные методы исследования
- Лабораторные методы исследования
Введение к работе
Актуальность работы. Патология органов пищеварения давно является объектом научных исследований, поскольку она широко распространена среди людей всех возрастных категорий и не имеет тенденции к снижению. Анатомо-физиологическая близость, общность иннервации и гуморальной регуляции создают предпосылки вовлечения органов полости рта в патологический процесс при заболеваниях органов пищеварения (Кирсанов А.И., Горбачева И.А., 2000; , , , , , , , , ., 2008). Многие клиницисты выявили взаимосвязь заболеваний пищевода, желудка и 12-перстной кишки с патологией других органов и систем (Банченко Г.В., 1979, 2000; Билхарц Л.И., 1998; Боровский Е.В., Машкилейсон А.Л., 2001; Иванова О.В., 2004; Маев И.В., 2007, 2008, 2009, 2010; Маев И.В., Самсонов А.А., 2005; Юренев Г.Л., 2007). В настоящее время выделяют помимо типичных ряд «нетипичных» или внепищеводных симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, в том числе и стоматологические (Рощина Т.В., 2002; Исаков В.А.. Морозов С.В., Цодикова О.М., 2004; Шептулин А.А., 2005; Юренев Г.Л., 2007; Ahmed N.F., Vaezi V.F. еt all, 2005; Bartlett D.W., Evans D.F., 1996, 2000; , ., 2007; , , , , , , , ., 2008; Wunderlich A.W., Murray J.A., 2003 и др.). В ряде случаев кислотозависимые заболевания протекают в сочетании с заболеваниями желчевыводящих путей и поджелудочной железы, поскольку между этими органами существует прямая анатомическая и функциональная связь (Ганиткевич Я.В., 1980; Решетняк В.И., Логинов А.С., Чебанова С.М., 1995; Dore M.P., Graham D.Y., 2000). Клиническая картина кислотозависимых заболеваний часто представлена только внепищеводной симптоматикой, что нередко приводит к поздней диагностике основного заболевания, неадекватной терапии (Шeптyлин A.A., Кипpиaниc B.A., 2005).
При патологии органов пищеварения часто возникают воспалительные процессы тканей пародонта (Арутюнов С.Д., Маев И.В., Романенко Н.В., Сурмаев Э.В., 2004; Булкина Н.В., 2005; Власова Т.Н., 1989; Вулах Н. А., 2003; Еремин О.В., Козлова И.В., 2001; Еремин О.В., 2002; Лепилин А.В., Осадчук С.А., Булкина Н.В., 2004) и слизистой оболочки полости рта (Барер Г.М., 2008; Боровский Е.В., 2003; Поликанова Е.Н., 2005), изменения в слюнных железах (Васильева Е. С., 1995) и даже костной ткани. С другой стороны, патологические процессы в полости рта становятся очагами хронической инфекции и, нарушая акт жевания, приводят к ухудшению функционирования желудочно-кишечного тракта и обострению его хронических заболеваний (А.И. Воложин, Г.В. Порядин, 2006; Цимбалистов А.В., Робакидзе Н.С., 2005; , , 2006). По мнению Е.В. Боровского (2001, 2003) такие заболевания полости рта, как хронический рецидивирующий афтозный стоматит, плоский лишай, хронический рецидивирующий герпетический стоматит, хронический пародонтит и др., протекают в более тяжелой форме при наличии патологии пищеварительного тракта.
Слизистая оболочка полости рта, являясь пограничным барьером между верхним отделом пищеварительного тракта и внешней средой, постоянно подвергается воздействию внешних факторов (Гажва С.И., 2001). Высокая частота микст-инфекций оказывает модулирующее влияние на течение процессов репаративной регенерации слизистой оболочки полости рта. Длительная персистенция этой инфекции приводит к органическим изменениям в клетках – повышается пролиферативная метаболическая активность клеток эпителия. В развитии дисбиоза полости рта немаловажное значение имеет также уровень сопротивляемости организма, определяемый функциональным состоянием механизмов специфической и неспецифической защиты от инфекции (Царев В.Н., 2010; Ричард Дж. Ламонт и др., 2010). В настоящее время доказана взаимосвязь состояния иммунитета и процессов регенерации, при этом полость рта обладает автономной иммунной системой. Это лимфоидные структуры и макрофаги, а также гуморальные факторы слюны. Диссеминация инфекции в организме происходит на фоне изменения иммунной системы (Самгин М.А., 2002).
В последнее время большое внимание уделяется процессу апоптоза при патологии пищеварительного тракта. Структурное постоянство эпителия слизистой оболочки полости рта и желудочно-кишечного тракта обусловлено механизмом физиологической гибели (апоптозом) и обновлением клеток. Регуляция этого механизма мало известна (Danial N.N. and Korsmeyer S.J., 2004) и недостаточно освящена в доступной научной литературе.
Интерес к исследованию проблемы объясняется накоплением новых фактов, появлением новых сведений о межорганных, межтканевых, межклеточных уровнях взаимодействия в системе целостного организма. Сегодня до конца не изучены механизмы возникновения и течения сочетанных поражений полости рта и желудочно-кишечного тракта. Нет полной патогенетической картины происходящих изменений. Данные научных исследований по этому вопросу отрывочны и не всегда связаны между собой. Сложно прогнозировать течение сочетанных заболеваний органов полости рта и пищеварительного тракта. Поэтому дальнейшее изучение процессов, происходящих в желудочно-кишечном тракте и в полости рта с использованием морфологических, биохимических и лабораторных методов исследования и внедрения их в стоматологическую практику представляет ценность для стоматологии и гастроэнтерологии и является актуальным в вопросах дальнейшего усовершенствования методов диагностики и как следствие - лечения.
Совершенствование методов диагностики морфофункционального состояния слизистой оболочки полости рта у больных с заболеваниями органов эзофагогастродуоденальной и холецистопанкреатической зон.
-
Изучить и проанализировать степень выявляемости патологии слизистой оболочки рта при заболеваниях органов пищеварения.
-
Оценить корреляционную связь между патологическими процессами в слизистой оболочке рта, органах эзофагогастродуоденальной и холецистопанкреатической зон пищеварительной системы.
-
Исследовать особенности функционального состояния слизистой оболочки полости рта при различных формах патологии органов пищеварения.
-
Определить морфологическое состояние эпителия слизистой оболочки рта при патологии органов пищеварения.
-
Оценить влияние кислотного стресса на эпителий слизистой оболочки рта при заболеваниях органов пищеварения, сопровождающихся патологическими рефлюксами.
-
Исследовать влияние микст-инфекций на состояние слизистой оболочки рта при заболеваниях эзофагогастродуоденальной и холецистопанкреатической зон.
-
Изучить процессы повреждения и компенсации в эпителии слизистой оболочки рта на основе данных морфометрии.
-
Исследовать биохимические факторы, определяющие повреждение эпителия слизистой оболочки рта при процессах повышенной десквамации.
-
Выявить дифференциальные морфометрические диагностические признаки у пациентов с заболеваниями слизистой оболочки рта на фоне патологии органов пищеварения.
Впервые на основе передовых технологий и большом количестве наблюдений проведен анализ структуры слизистой оболочки полости рта при наличии патологии в нижележащих органах пищеварения. Объем проведенной работы позволил выявить, оценить и проанализировать особенности состояния слизистой оболочки рта на фоне заболеваний эзофагогастродуоденальной и холецистопанкреатической зон.
Получены новые данные о характере изменений слизистой оболочки рта на основе собственных морфологических исследований. Изучены процессы повреждения и компенсации в эпителии слизистой оболочки полости рта, что дало возможность выявить новые звенья патогенеза ряда заболеваний органов пищеварения. Доказано, что малоинвазивные морфометрические экспресс-методы могут с успехом использоваться морфологами при фундаментальных исследованиях патологии слизистой оболочки рта.
Новым явилось применение в качестве диагностического и прогностического теста качественных биохимических показателей, определяющих повреждение слизистой оболочки рта у больных с сочетанной патологией слизистой оболочки рта и нижележащих отделов пищеварительного тракта. Установлена корреляционная зависимость этих показателей, что позволило определить динамику патологии.
Выявлен риск прогрессирования морфофункциональных изменений слизистой оболочки рта при патологии органов эзофагогастродуоденальной и холецистопанкреатической зон в результате изучения состояния микрофлоры полости рта и нижележащих отделов пищеварительного тракта.
Определена степень влияния заболеваний органов пищеварения на выраженность клинико-морфофункциональных изменений в слизистой оболочке рта на основании комплексного подхода к диагностике.
Изучение изменений клинико-морфофункционального состояния слизистой оболочки рта дает возможность прогнозировать у пациентов патологию различных форм в органах пищеварения.
Выявлены характерные маркерные изменения слизистой оболочки рта, в том числе языка при заболеваниях органов эзофагогастродуоденальной и холецистопанкреатической зоны.
Доказана диагностическая ценность малоинвазивных методов и разработаны объективные критерии диагностики клинических проявлений на слизистой оболочке рта при заболеваниях органов эзофаго-гастродуоденальной и холецистопанкреатической зон.
Комплексное обследование пациентов, включающее морфометрические методы, позволяет повысить эффективность диагностики и целенаправленного лечения заболеваний органов эзофаго-гастродуоденальной и холецистопанкреатической зон.
Результаты исследований внедрены в учебный процесс на кафедре пропедевтической стоматологии, пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии МГМСУ, в отделении пропедевтики стоматологических заболеваний КДЦ.
Заболевания органов эзофагогастродуоденальной зоны
Термином «кислотозависимые заболевания» обозначают заболевания, причиной которых является патология желудочного кислотообразования. Среди них патология желудка и двенадцатиперстной кишки: язвенная болезнь, эрозивно-язвенное поражение, хронический гастрит, гастродуоденит, синдром неязвенной функциональной диспепсии. К кислотозависимым заболеваниям относятся те состояния, при которых происходят трансмоторные раскрытия НПС, что приводит к регулярному забросу желудочного и/или дуоденального содержимого. При этом часто появляются характерные клинические симптомы, поражается слизистая оболочка пищевода или желудка с появлением эрозий или язв или без видимых признаков поражения пищевода (соответственно эрозивная и неэрозивная рефлюксная болезнь). Общим для всех этих заболеваний является четкая положительная реакция на применение противокислотных лекарственных средств (Горшков В.А., 2002).
Среди гастритов преобладают гастриты (гастродуодениты), ассоциированные с HP-инфекцией. Атрофический гастрит является, как правило, аутоиммунным заболеванием и нередко проявляется Бездефицитной анемией. По форме выделяют гастриты, ассоциированные с повреждающим действием желчи и лекарственных средств, гранулематозные, эозинофильные и другие формы.
При обострении язвенной болезни обычно обнаруживаются: рецидивирующая язва (острая эрозия), хронический активный гастрит, чаще - активный гастродуоденит, ассоциированный с HP.
Функциональная неязвенная диспепсия, согласно определению Римского комитета (1999) - это патологическое состояние желудка и ДПК, проявляющееся периодически возникающей в течение года рецидивирующей болью и дискомфортом (тяжесть, переполнение, раннее насыщение, отрыжка, тошнота и пр.) в верхних отделах живота при отсутствии каких-либо клинических, биохимических, эндоскопических или ультрасонографических признаков известных органических болезней, которыми можно объяснить данные симптомы. Функциональная неязвенная диспепсия в зависимости от особенностей клинических проявлений делится на язвенноподобную, дискинетическую и неспецифическую формы.
ГЭРБ — хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции верхних отделов пищеварительного тракта и характеризующееся спонтанным регулярно повторяющимся забросом в пищевод желудочного содержимого с развитием характерных клинических симптомов (Арутюнов А.Г.,,Бурков С.Г., 2005; Гриневич В.Б., Саблин О.А.. Богданов И.В., 2001; Ивашкин В.Т., Трухманов А.С., 2000; Калинин А.В., 2003; Маев И.В., 2000, 2002; Маев И.В. с соавт., 2004, 2008; Юренев Г.Л., 2007; Dent J., Tytgat G., 2003, 2004 и др.). Впервые понятие эзофагит как самостоятельное заболевание пищевода, обусловленное рефлюксом кислого содержимого-желудка ввел в 1879 году Quinke. Термин «рефлюксная болезнь» был предложен в середине 60-х годов XX века и предполагал сочетание клиники заболевания и ассоциированных с нею морфологических изменений — рефлюкс-эзофагита, возникшего вследствие постоянного заброса в пищевод желудочного или кишечного- содержимого, желчи или панкреатического сока (Ивашкин В.Т., Трухманов А.С., 2000; Юренев Г.Л.. 2007; Vaezi M.F., 2000 и др.) Официальное название ГЭРБ получила в 1997 году в Генвале на конференции, посвященной диагностике этого заболевания (Dent J. at al., 1999 и др.).
Понятие о кислотозависимых заболеваниях не ограничивается знаниями о симптоматике, связанной только с пищеводом, желудком и 12-перстной кишкой. Проявления этих заболеваний могут наблюдаться в начальном отделе пищеварительного тракта — в полости рта и, в частности на слизистой полости рта.
В настоящее время язвенная болезнь и ГЭРБ являются наиболее распространенными заболеваниями желудочно-кишечного тракта (Маев И.В., Самсонов А.А., 2005, 2008). По материалам зарубежных и отечественных статистических исследований язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки страдает практически каждый 10-й житель европейских стран, США или России, а распространенность ГЭРБ среди взрослого населения в целом составляет около 40%. По другим данным этот показатель выше и составляет 50 % (Ивашкин В.Т., 2003; Маев И.В., 2002, 2003; Dent J., Armstrong D., Delaney В, 2004). Тенденция к снижению частоты этих заболеваний прослеживается в развитых странах. Россия в этот разряд стран не входит.
Мужчины болеют ГЭРБ в основном в возрасте от 35 до 44 лет, у женщин это заболевание развивается в более раннем возрасте - в 25 - 34 лет. Процентное соотношение болеющих мужчин и женщин практически одинаково. ГЭРБ имеет тенденцию к неуклонному росту, в ряде случаев осложняется развитием язв, стриктур пищевода, создает предпосылки для формирования облигатного предракового состояния - пищевода Баррета. С возрастом процент осложнений растет, которые преимущественно выявляются у больных старше 50 лет (Еремин О.В., 2002; Ковалева Н.А.,1998; Трухманов А.С., 2001 и др.).
Распространенность ГЭРБ в России среди взрослого населения по данным, полученным в результате исследований, проведенных в рамках программы ВОЗ MONIKA, составляет 40-60%. Эзофагит среди этих лиц диагностируется в 45-50% случаев (Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., 2002; Маев И.В., Вьючнова Е.С., Щекина М.И., 2004; Юренев Г.Л., 2007). Причем большой процент изменений слизистой оболочки полости рта выявлен при язвенной болезни.
Учитывая большую распространенность кислотозависимых заболеваний, изучение их внепищеводных проявлений и, в частности, проявлений в полости рта, может внести коррективы в схему диагностики данной часто встречающейся патологии.
Инфекционная теория возникновения гастрита, язвенной болезни получила в мире широкое распространение (Marshall В., Warren I., 1983; Маев И.В., Самсонов А.А., 2006). Результаты последних исследований в разных странах мира показали, что на долю язвенной болезни, ассоциированной с инфекцией Helicobacter pylori, приходится 70-80% дуоденальных язв и 50-60% язв желудка. Менее постоянно выявляются отклонения в секреторной и двигательной функциях желудка (Шульпекова Ю.О., Ивашкин В.Т., 2002).
Широкий и бесконтрольный прием нестероидных противовоспалительных препаратов приводит к высокой частоте осложнений, вызванных поражением верхних отделов ЖКТ и называемых НПВП-гастро- и дуоденопатиями. Эрозии слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки возникают более, чем в 50%, а гастродуоденальные язвы - в 20-25%- случаев у больных, длительно принимающих НПВП.
Показатели лабораторных методов исследования в полости рта при заболеваниях органов ЭГДЗ иХПЗ
Микробное сообщество полости рта — одно1 из самых сложных по составу бактерий. В полости рта насчитывается более 100 видов микроорганизмов. Стало очевидным, что бактериальные сообщества - это сложные системы, состоящие из многих видов микробов, и-что к развитию заболеваний могут приводить разные их комбинации (Ричард Дж. Ламонт и др., 2010).
Безуспешное лечение патологических состояний СОР обусловлено часто невниманием к изменениям в ЖКТ, симптоматика которых может быть неярко выраженной.
Причиной многих заболеваний ЖКТ считается инфицирование HP (Chen D.F. et al., 2006). Исследования о возможном инфицировании HP полости рта широко представлены в современной научной литературе, поскольку полость рта является входными воротами для всего ЖКТ (Сойхер М.Г. и др., 1997; Jiang С. Et al., 1998; Цимбалистов A.B., Робакидзе Н.С., 2000). На сегодняшний день изучены данные о возможности выживания HP в зубном налете, слюне, рвотных массах и желудочном соке. Поэтому исследование смешанной слюны является наиболее доступным и неинвазивным методом исследования на предмет наличия в ней HP.
Брагин Е.А. (2002) на основании своих исследований сделал вывод о взаимосвязи инфицированности полости рта, желудка, двенадцатиперстной кишки и развития гастродуоденальной патологии у врачей-стоматологов и членов их семей как групп риска в инфицировании HP. При определении HP статуса полости рта наиболее эффективными методами идентификации по утверждениям автора являются молекулярно-генетический и микробиологический методы, позволяющие выявить группу лиц с высоким риском развития язвенной болезни на фоне хронического гастрита.
Лепилкина Г.Г. (2002) выделила HP из слюны и зубного налета человека, которые имеют одинаковые свойства с HP, содержащемся в желудке. Автор на основании проведенных исследований делает вывод о том, что дисбиотические процессы в полости рта и пищеварительном тракте взаимосвязаны и взаимообусловлены и являются неблагоприятным фоном;язвенной болезни.
Для скрининга наличия текущей инфекции в настоящее время исследователями осуществляется поиск антихеликобактерных антител (сывороточные IgG, IgA, IgM, секреторные IgA, IglVL в слюне или желудочном содержимом) с помощью иммуноферментных методов. Но на сегодняшний день эти методы обладают ограниченной диагностической ценностью (невозможность контроля эрадикации, частота псевдопозитивных ответов). Самым специфичным методом выявления»HP является культивирование этих бактерий в микроаэрофильных условиях на специальных средах с определением уреазной, каталазной и оксидазной активности колоний (Ричард Дж. Ламонт и др., 2010). Из-за высокой стоимости и трудоемкости бактериологический метод применяется редко, в основном, для оценки чувствительности HP к препаратам при резистентности к стандартному лечению.
При назначении антибактериальных препаратов с целью воздействия на HP в организме человека может происходить увеличение числа грибов семейства Кандида, семейства бактероидов Лептотрикс и др. Челидзе Н.Д. и др (2000) выявили кандидоз, лептотрихоз: сочетание бактероидов лептотрикс и грибов Кандида на корне языка после приема пациентами антибиотиков, но исследований ЖКТ авторы, к сожалению, не проводили.
В развитии дисбиоза полости рта немаловажное значение имеет также уровень сопротивляемости организма, определяемый функциональным состоянием механизмов специфической и неспецифической защиты от инфекции (Царев В.Н., 2010; Ричард Дж. Ламонт и др., 2010).
Гистоморфология нитевидных сосочков языка
Практически все эпителиальные клетки и их производные (ногти ж волосы) содержат кератины. Кератины — это целое семейство нерастворимых в воде белков, участвующих в образовании клеточного цитоскелета (точнее его компонента — промежуточных филаментов). Различают две субсемьи кератинов: кислые, их ещё называют "твёрдыми", (1-й тип) и основные или "мягкие" (П-ой тип). Согласно классическому определению "твёрдые" кератины образуют волосы, а "мягкие" кератины содержатся только в клетках эпителия, не формирующего волосяной покров (Lynch, 1986). Однако, благодаря успехам молекулярной биологии последних десятилетий стало ясно, что картина намного сложнее. В семейство кератинов входит более 30-ти белков. Паттерн их экспрессии различается в эпителии различных тканей, что позволяет использовать кератины в качестве маркёров эпителиальных клеток и определять пути их дифференциации. Как правило, кератины главные для данного типа ткани экспрессируются парами (например, основные кератины Kl, К2 и кислый К10 содержатся в эпидермисе). На сегодняшний день описаны. комбинации кератинов, характерные для "кожной", "роговичной", "эзофагеальной", "базальной" и других типов дифференциации эпителия (Eichner, 1984; Galvin, 1988; Moll, 1982; Cooper, 1985).
При изучении эпителия языка были обнаружены пары кератинов, соответствующие базальным, эзофагеальным и гиперпролиферирующим эпителиальным клеткам. Кроме того, на дорсальной поверхности языка неожиданно были обнаружены эпидермальные кератины (К1 и К10), а также твёрдый кератин 1-ого типа, характерный для "ногтевой" и "волосяной" дифференциации клеток. Гистохимические исследования показали, что этот кератин находится в нитевидных сосочках (Dhouailly, 1989; Manabe, 1999):
Нитевидные сосочки плотно покрывают дорсальную поверхность языка. Сосочки состоят из центрального колоколообразного тела (первичный сосочек), увенчанного нитевидными, ороговевающими выростами. Эти выросты, обозначают в литературе как "вторичные сосочки" и "волосоподобные выросты! . Как правило, на первичном сосочке находится 3-8 вторичных (Mikkonen, 1985,1985,1987; Manabe, 1999): Микроскопические- исследования показали, что эпителиальные клетки оси вторичного- сосочка экспрессируют жёсткие кератины, характерные для волос. Часть вторичного-сосочка, расположенная внутри первичного, окружена внешним слоем клеток, экспрессирующим "эпидермальные" кератины (корень вторичного сосочка). Клетки первичного сосочка представлены эзофагеальным эпителием (кератины К4 и К13). Эзофагеальный. эпителий выстилает также и пространство между сосочками (Dhouailly, 1989; Manabe, 1999):
Таким образом, сосочек в целом представляет собой соединительнотканный вырост, покрытый многослойным частично ороговевающим эпителием. Напротив, межсосочковый эпителий не ороговевает.
Патоморфологические изменения эпителия слизистой оболочки полости рта при желудочно-кишечной патологии.
До настоящего времени сделаны попытки изучения основных морфологических изменений слизистой оболочки десны при хроническом воспалении в желудке (Рыбалко В.В., 2000). Были выявлены дистрофия эпителиоцитов, акантоз, неравномерное ороговение, которые развиваются на фоне гемодинамических нарушений и полиморфноклеточной инфильтрации. Для ультраструктурных изменений эпителиоцитов десны характерны деструкция и редукция внутриклеточных структур; в отдельных клетках зарегистрированы ультраструктурные признаки усиления регенераторных процессов.
Клеточные механизмы повреждения слизистой оболочки рта.
В последнее десятилетие огромное внимание уделялось механизмам гибели клеток тканей при заболеваниях различной этиологии.
До недавнего времени полагали, что некроз является единственным видом гибели, клеток, тканей, части органа. Однако, в 1972 г. было показано, что1 есть еще вторая форма,гибели — запрограммированная, она была названа апоптозом.
Инструментальные и аппаратурные методы исследования
ЭГДС занимала особое место в обследовании пациентов и проводилась им с целью подтверждения или исключения изменений в слизистой оболочке пищевода, желудка и 12-перстной кишки.
Для выполнения эндоскопического исследования использовали аппарат «Olympus» (Япония) типа GIF PQ-ГО (на базе медсанчасти №33) и (на базе поликлиники №189 г. Москвы):. Целью эндоскопического исследования является выявление прямых ш косвенных, признаков, свидетельствующих о функциональных изменениях в пищеводе; желудке, 12-перстной, кишке.
Признаки поражения пищевода выявляли, при ЭГДС в соответствии с Лос-Анджелесской классификацией. ГЭРБ= (1995 год),, учитывающей степень распространенности пораженияпищевода: А, В, С, D.
Степень А — поражение слизистой оболочки в пределах складок слизистой, при этом размер каждого участка поражения не превышает 5 мм;
Степень В - размер по крайней мере одного участка поражения превышает 5 мм; поражение в пределах одной складки, но не соединяет две складки; Степень С - участки поражения слизистой соединены между вершинами-двух или более складок, но в процесс вовлечено менее 75% окружности пищевода;
Степень D — участки поражения охватывают не менее 75% окружности пищевода.
При язвенной болезни по локализации рецидивирующей язвы в желудке и/или двенадцатиперстной кишке выделяют формы:
- язва желудка (язвенная болезнь желудка), включая пептическую язву пилорического и других отделов желудка;
- язва двенадцатиперстной кишки (язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки), включая- септическую язву всех отделов двенадцатиперстной кишки;
- гастродуоденальная язва, включая пептическую язву анастомоза желудка, приводящей и отводящей петель тонкой кишки, соустья с исключением первичной язвы тонкой КИШКИ;
Пациентам устанавливали диагноз различной степени тяжести ГЭРБ или НЭРБ. У всех больных в стадии эрозивного эзофагита и пептической язвы пищевода обращалось внимание на недостаточность кардии.
Контрольная ЭГДС проводилась через 4 недели после начала лечения с целью оценки состояния слизистой оболочки пищевода на фоне лечения. Критериями эффективности проводимой терапии служили сроки уменьшения и полного заживления эрозивных и язвенных дефектов слизистой оболочки пищевода, редукция катарального рефлюкс-эзофагита на протяжении курса антирефлюксной терапии.
Эрозии обычно имеют вид плоских дефектов слизистой оболочки различной формы и величины, покрытые фибрином, поверхностные, либо чистые с невысокими краями.
Язвенные дефекты имеют круглую форму, дно их покрыто желтым налетом, края-отечны, неровные с зернистыми выбуханиями, слизистая оболочка в периульцерозной зоне - резко гиперемирована. При проведении исследования оценивают: локализацию язвенного дефекта, его размеры, глубина, форма, характер краев, выраженность перифокальной реакции слизистой оболочки.
При выявлении язвы проводят биопсию (1 биоптат). Биопсийными щипцами иссекают кусочки слизистой оболочки желудка для последующего гистологического, цитологического или иммуногистоцитохимического исследования с целью определения степени выраженности воспалительных и дистрофических изменений, исключения малигнизации, а также выявления HP.
Гистологическое исследование биоптатов слизистой оболочки пищевода, желудка
Степень выраженности патологических изменений в слизистой оболочке пищевода, желудка оценивают при гистологическом исследовании. Биопсийный материал фиксируют в 10% нейтральном, забуференном по Лилли формалине. Серийные парафиновые срезы окрашивают гематоксилином и эозином. При этом оценивают признаки: увеличение высоты дермальных сосочков (акантоз), утолщение базального слоя, отек слизистой эпителия, лимфоидную и гранулоцитарную инфильтрацию, вакуолизацию цитоплазмы клетки, гипер- и паракератоз, наличие цилиндрической метаплазии слизистой оболочки (Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков В.А., 1998).
Кратковременная и 24-часовая внутрипищеводная рН-метрия
Использование внутрипищеводной рН-метрии позволяет определить параметры кислото образования и особенности течения заболевания. Диапазон измерения рН составляет от 0,3 до 9,4. Суточная рН дает возможность получить данные о количестве и продолжительности эпизодов рН 4 и рН 7 в пищеводе, наличии патологических ГЭР или ДГЭР, об их связи с субъективными симптомами и приемом пищи. Показатели внутрипищеводного рН фиксировали по методике суточного рН-мониторирования в пищеводе с использованием аппарата «Гастроскан-24» фирмы «Исток Система» (Фрязино, Россия). «Гастроскан-24» представляет собой портативный прибор, который пациент надевает на себя с помощью специального ремня. К аппарату подключается зонд, который вводится трансназально в полость желудка под рентгенологическим контролем так, чтобы дистальный датчик располагался на 5 см выше нижнего пищеводного сфинктера (НПС). Всего в исследовании используется три датчика, два располагаются в теле желудка, один в пищеводе. Зонд закрепляется на щеке и шее пациента с помощью пластыря, а накожный электрод сравнения фиксируют в подключичной области с помощью липкой ленты.
При проведении данной методики определялись параметры: общее количество рефлюксов, рефлюксы продолжительностью более 5 минут, общее время снижения рН пищеводе ниже 4,0, наибольшую продолжительность рефлюкса. Пищеводный рефлюкс считали патологическим, если время, в течение которого рН желудочного содержимого регистрировался на уровне 4,0 и- ниже, превышало 4,5% всего времени записи.
При проведении исследования определяли общее время при рН 4 (%), время стоя с рН 4(%), время лежа с рН 4(%), общее число рефлюксов за сутки, количество рефлюксов 5 минут, самый длительный рефлюкс (мин.), среднее значение рН пищевода.
Лабораторные методы исследования
Цитологические исследования слизистой оболочки рта
Для проведения цитологических исследований у пациентов натощак, до чистки зубов и полоскания, материал брали шпателем путем соскоба с дорсальной поверхности языка или с участков поражения слизистой оболочки щек (при их наличии). Материал равномерно распределялся на двух предметных стеклах, высушивался, отправлялся в лабораторию. В лаборатории материал фиксировался, окрашивался по Романовскому-Гимзе и изучался под микроскопом при увеличении х40. Особое внимание уделялось наличию в препарате (соскобе) почкующихся форм дрожжеподобных клеток гриба Candida и псевдомицелия, Leptotrix buccalis, лейкоцитов, клеток слущенного эпителия.
ПЦР слизистой оболочки желудка и слизистой оболочки рта
Цель методики проведения анализа методом ПЦР является выделение ДНК из клинического образца - амплификация специфических фрагментов ДНК, детекция продуктов амплификации. В нашем исследовании мы выделяли ДНК H.pylori в биоптате слизистой оболочки желудка и в соскобе налета с корня языка. Набор отечественных реагентов для выделения ДНК H.pylori в биоматериале "Хеликопол" выпускается научно-производственной фирмой "Литех" при НИИ физико-химической медицины МЗ РФ. В нем реализован сорбционный способ очистки ДНК. По существующей методике экстракции и очистки ДНК H.pylori: биопсийный материал с признаками воспаления помещался в 100 мкл лизирующего раствора, содержащего 10 мМ Трис НС1 рН 8,8, 25 мМ ЭДТА, 100 мкг/мл протеиназы К и инкубировался при температуре +65С в течении 4-х часов (до полного растворения биоматериала). К полученному раствору добавлялось 10 мкл водной суспензии сорбента и 300 мкл буфера (раствор I), состоящего из 10 мМ Трис НС1 рН 8,0, 5,5 М гуанидин тиоцианата и 10 мМ ЭДТА. Суспензию инкубировали при комнатной температуре в течение 10 мин с периодическим вортексированием. Сорбент осаждался центрифугированием в течение 7 сек при 12 000 об/мин. Супернатант удаляли с помощью вакуумного насоса. Сорбент однократно промывали в 150 мкл промывочного раствора (раствор II), затем двукратно промывали в 1 000 мкл промывочного раствора (раствор III).
Амплификация специфических фрагментов ДНК На данной стадии происходит накопление коротких специфических фрагментов ДНК в количестве, необходимом для дальнейшей детекции. В методике, предложенной НПФ "ЛИТЕХ" для определения специфических фрагментов генома H.pylori используется "классический" вариант ПЦР с использованием одной пары праймеров, которые ограничивают специфически синтезируемый фрагмент ДНК.
В комплект набора "Хеликопол" для амплификации входит пробирка с положительным контрольным образцом, который всегда анализируют параллельно с исследуемыми пробами для корректной оценки результатов амплификации на последнем этапе анализа. Кроме того, рекомендуется анализировать и отрицательный контрольный образец, которым может служить депонированная вода, для оценки чистоты эксперимента (исключения возможности контаминации). Детекция продуктов амплификации В большинстве методик на данном этапе проводится разделение смеси продуктов амплификации, полученной на 2-ой стадищ методом» горизонтального электрофореза в агаровом геле. До проведения электрофоретического разделения к амплификационной смеси добавляется раствор бромистого этидия, образующий с двухцепочечными фрагментами ДНК прочные соединения внедрения. Эти соединения под действием ультрафиолетового облучения способны флуоресцировать, что регистрируется в виде оранжево-красных светящихся полос после электрофоретического разделения амплификационной смеси в агаровом геле.
Изображение с такого электрофорезного геля можно документировать фотографическим способом (с использованием оранжевого светофильтра)? или при помощи специальных систем гель-документации на базе компьютера, переводящих изображение в цифровой формат.
Бактериологические исследования слизистой оболочки рта
Пациентам: всех групп были проведены исследования микрофлоры; полости рта. Материал для исследования у больных брали шпателем натощак до чистки зубов и? полоскания полости рта путем соскоба с дорсальной поверхности языка или с участков поражения: слизистой оболочки полости рта (при их наличии); Материал в транспортных средах доставлялся в, лабораторию института Гамалея для дальнейших мероприятий по исследованию.
Выделение чистых культур проводили, с использованием традиционного метода механического разобщения микроорганизмов на поверхности плотной питательной среды и, изучения изолированных колоний» методом окраски по Граму. В работе использовали» следующие питательные среды: 5% кровяной агар, среда Эндо, 10 % желточно солевой агар, среда Сабуро, эритрит-агар, тиогликолевый полужидкий агар. Предварительная идентификация выделенной чистой культуры до рода и вида осуществлялась по совокупности морфологотинкториальных, культуральных и биохимических свойств. Дальнейшую идентификацию чистой культуры осуществляли на планшетном фотометре «Multiscan Ascent» фирмы «TERMO-Labsystems» (Финляндия), используя программу «Систему микробиологического мониторинга» - «Микроб» на персональном компьютере с помощью микротест-систем: СТАФИтест 16, СТРЕПТОтест 16, ЭНТЕРОтест 24, АНАЭРОтест 23, АУКСОКОЛОР 2. Для учёта количества микроорганизмов, выросших на плотной питательной среде, использовали подсчет колониеобразующих единиц (КОЕ) в 1 мл физиологического раствора с суспендированным материалом из полости рта, с пересчётом на биомассу (г/мл...мг/мл): Для выделения совокупной аэробной микробной флоры использовали метод секторных посевов по Gold на 5% кровяной агар с подсчётом по Ю.М. Фельдман («Клинические, бактериологические и лабораторные методы исследования при генерализованном пародонтите», 2004). Количественное определение анаэробных микроорганизмов в клиническом материале проводили на тиогликолевой среде методом серийных разведений, с определением титра по росту микрофлоры в последнем разведении. Основные показатели микробиоценоза полости рта.
Streptococcus альфа-гемолитический N — 10x5
Bacteroides N-10x4
Fusobacterium N-10x4
Actinomyces N-10x4
Veilonella N-10x5
Candida 10x2
Corinebacterium 10x4
Lactobacteriunr N-10x3
