Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Организационные проблемы консультативной помощи детям в учреждениях федерального подчинения 8
ГЛАВА 2. Методика и характеристика базы исследования 33
2.1. Методика исследования 33
2.2. Характеристика базы исследования 52
ГЛАВА 3. Определение нормативных затрат времени врачей амбулаторного приема в ДКДЦ 64
3.1. Характер и структура обращаемости по заболеваниям, объему помощи и предшествующему лечению 64
3.2. Расчеты нормативов времени на посещение 77
ГЛАВА 4. Применение нормативов по труду при определении численности персонала лпу, развитии сети учреждений здравоохранения 92
4.1. Определение численности персонала ЛПУ 92
4.2. Применение нормативов по труду при составлении ТПГГ и планировании сети амбулаторно-поликлинических учреждений 105
Заключение 125
Выводы 130
Практические рекомендации 132
Список литературы 133
Приложения
- Организационные проблемы консультативной помощи детям в учреждениях федерального подчинения
- Характер и структура обращаемости по заболеваниям, объему помощи и предшествующему лечению
- Расчеты нормативов времени на посещение
- Определение численности персонала ЛПУ
Введение к работе
Одним из приоритетных направлений развития системы оказания медицинской помощи населению является совершенствование диагностической службы, так как уровень диагностического обеспечения оказывает значительное влияние на конечные показатели лечебного процесса (Щепин О.П. с соавт., 2004; Серебренников В.А., 2004; Кучеренко В.З. с соавт., 2005; Тарасов Ю.И., 2006 и др.). С этой целью созданы и функционируют диагностические центры, обеспечивающие население доступной диагностической помощью на догоспитальном этапе.
Для педиатрической службы характерны все общие проблемы организации здравоохранения, заключающиеся прежде всего в ухудшении состояния здоровья населения. Более того, социальные, материальные и моральные потери в педиатрии в процессе перехода здравоохранения на экономические ч отношения воспринимаются населением более болезненно, чем в других разделах медицины.
Сложившаяся этапность оказания медицинской помощи детям предполагает обеспечение детского контингента всеми видами медицинской помо-щи в рамках единой четырехуровневой системы учреждений здравоохранения (Ваганов Н.Н., 1997, 1999, 2003; Купеева И.А., 2001; Чичерин Л.П., 2002, 2005; Суханова Л.П., 2006 и др.).
На первом уровне, включающем детские поликлиники, врачебные амбулатории, участковые больницы, оказывается первичная медицинская помощь при острых и обострениях хронических заболеваний.
На втором уровне, в учреждениях города или района, преимущественно больничного типа, небольшой мощности и не располагающих мощной диагностической службой, оказывается медицинская помощь большинству больных детей с наиболее массовыми заболеваниями.
На третьем уровне, представленном региональными учреждениями республиканского, краевого, областного уровня, т.е. крупными многопро фильными детскими больницами, оказывается специализированная медицинская помощь по 20-30 специальностям.
Четвертый уровень - это учреждения федерального и межрегионального подчинения, оказывающие узкоспециализированные, наиболее сложные и дорогостоящие виды медицинской помощи.
Эти учреждения создаются в составе крупных научных центров Минздрава РФ, Российской Академии медицинских наук, в клиниках медицинских вузов.
Одним из представителей учреждений третьего и четвертого уровней организации медицинской помощи детям являются консультативно-диагностические центры.
Рациональная расстановка, планирование и использование кадров — актуальная проблема деятельности любого лечебно-профилактического учреждения, особенно в современных экономических условиях, когда отраслевая система нормирования труда разрушена, а сфера применения нормативов по труду расширяется. Так, первоначальным этапом системы контроля качества медицинской помощи, а также дифференциации оплаты труда является определение той численности персонала, которая соответствует применяемой технологии и объему работы. Оплата труда, являющаяся одной из составляющих себестоимости медицинской помощи, также формируется на основе нормативных данных по труду.
Нормативы по труду применяются для расчетов численности врачей амбулаторного приема при составлении программы государственных гарантий, планировании и перспективах развития сети амбулаторно-поликлинических учреждений.
Штатные нормативы диагностических центров и консультативно-диагностических центров для детей федерального подчинения отсутствуют, а официально утвержденный документ (Приказ Минздрава РФ от 14.11.97 № 336), определяющий численность должностей диагностических центров реепублик, краев, областей, который мог бы с известной долей условности применяться в федеральных учреждениях, мало приемлем для практики здравоохранения из-за противоречивости и недостаточной обоснованности ряда положений.
Целью данного исследования является научное обоснование совершенствования планирования численности медицинского персонала федеральных консультативно-диагностических центров для детей.
Для достижения цели поставлены следующие задачи:
- изучение роли и места федеральных консультативно-диагностических центров в оказании медицинской помощи детям (по данным литературы и официальной статистики);
- выявление основных причин обращаемости в диагностические центры федерального подчинения, дефектов предшествующего ведения пациентов;
- обоснование применения разных методов нормирования труда при планировании численности врачебного, среднего и младшего медицинского персонала консультативно-диагностических центров для детей;
- определение расчетных норм времени на посещение и расчетных норм нагрузки (обслуживания) врачей амбулаторного приема в детских консультативно-диагностических центрах федерального подчинения.
Научная новизна исследования состоит в том, что:
определены роль и место федеральных консультативно-диагностических центров при оказании медицинской помощи детям;
- представлен комплексный анализ причин обращаемости детей в федеральный консультативно-диагностический центр;
- представлены методические основы формирования численности медицинского персонала консультативно-диагностических центров для детей;
- определены конкретные показатели расчетных норм времени на посещение и норм нагрузки (обслуживания) врачей амбулаторного приема детей в федеральных консультативно-диагностических центрах;
- определены основные методические подходы к применению нормативов по труду при планировании численности персонала консультативно-диагностического центра для детей, экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий оказания бесплатной медицин-ской помощи гражданам РФ (ТПГГ), развитии сети ЛПУ.
Научно-практическая значимость исследования:
- разработаны предложения и рекомендации по планированию численности медицинского персонала консультативно-диагностических центров для детей, в том числе федерального подчинения;
- результаты проведенного исследования способствуют решению задач по оптимальной расстановке и использованию кадров консультативно-диагностических центров для детей;
- методические основы планирования численности медицинского персонала консультативно-диагностических центров для детей могут быть ис- % пользованы и в других учреждениях здравоохранения;
- представленный алгоритм расчета численности врачей амбулаторного приема в ЛПУ разного иерархического уровня и конкретные нормативные показатели по труду могут быть использованы при составлении ТПГГ, при планировании перспектив развития1 сети амбулаторно-поликлинических учреждений любой территории.
На защиту выносятся следующие основные положения:
- роль консультативно-диагностических центров для детей в общей системе оказания медицинской помощи детям;
- теоретическое обоснование использования разных методов нормирования труда при планировании численности медицинского персонала диагностических центров для детей;
- расчетные нормы времени и нормы нагрузки (обслуживания) врачей амбулаторного приема в федеральных диагностических центрах для детей;
- методическое обоснование применения нормативов по труду при составлении ТПГГ, планировании и определении перспективных направлений развития сети амбулаторно-поликлинических учреждений.
Апробация работы и публикации
Материалы диссертации доложены и обсуждены на:
- Медицинском Совете ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова» Росздрава, октябрь 2006 г., май 2007 г.;
- международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья», ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН, Москва, апрель 2006 г.;
- международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья», ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН, Москва, апрель 2007 г.
- отдельческой (Москва, июнь 2007 г.) и межотдельческой (Москва, октябрь 2007 г.) конференциях ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН.
Материалы диссертации отражены в 9 публикациях, в том числе в методических рекомендациях и методических материалах ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН.
Организационные проблемы консультативной помощи детям в учреждениях федерального подчинения
Важность проблем детства для общества, для его настоящего и будущего обусловливает необходимость особого внимания к ним при формировании всей политики государства, ибо благополучие его может быть обеспечено выполнением обязательств по отношению к детям, их выживанию, защите и развитию. Охрана здоровья детей, в связи с этим, является приоритетнейшей задачей общественного развития и рассматривается как фактор национальной безопасности. Улучшение здоровья детей является основным условием сохранения качества человеческого потенциала. Однако в условиях смены общественно-экономической формации в России, обусловившей ухудшение качества жизни, социальную напряженность, снижение жизненного уровня населения, дети и подростки оказались одной из самых уязвимых групп. Следствием сложной социально-экономической обстановки и снижения рождаемости явилось сокращение численности детей и подростков в популяции в среднем ежегодно примерно на 1 млн. человек.
Неблагоприятные демографические процессы сопровождаются ухудшением состояния здоровья детского населения, неуклонным ростом уровня заболеваемости, увеличением хронической патологии и инвалидности (Ку-ценко Г.И. с соавт., 2000; Римашевская Н.М. с соавт., 2000; Вельтищев Ю.Е., Зелинская Д.И., 2000; Величковский Б.Т., 2001; Валлиулина С.А., 2004; Баранов А.А. с соавт., 2005).
В устойчивом ухудшении демографической ситуации в России (рост общей смертности, снижение уровня рождаемости и возросшая с 1992 года естественная убыль населения), сформировавшейся в 90-е годы под влиянием экономических, политических и социальных факторов, в последние годы появились, определенные позитивные сдвиги. Отмечается увеличение еже 9 годного числа рождений, уменьшение числа умерших, снижение младенческой смертности, сокращение масштабов естественной убыли населения (Государственный доклад о состоянии здоровья населения РФ в 2004 г.; Суханова Л.П., 2006).
Однако, несмотря на положительные тенденции в изменении важных показателей, существенного оздоровления демографической ситуации и влияния на выраженное падение качества жизни и уровня здоровья наиболее уязвимых контингентов, к которым в первую очередь относятся дети, пока не наблюдается, - негативные тенденции в состоянии здоровья детей и подростков сохраняются.
Состояние здоровья детей и уровень оказания медицинской помощи детям по рекомендациям ВОЗ оценивается по следующим основным показателям: - число детей, рожденных с низкой массой тела; - уровень младенческой и перинатальной смертности; - коэффициент смертности детей в возрасте до 5 лет; - процент детей, находящихся на грудном вскармливании; - процент детей, которым были сделаны прививки в течение первого года жизни; - заболеваемость инфекциями, против которых существуют вакцины массового применения; - оценка распространенности новообразований, психических рас стройств, болезней системы кровообращения, хронических бронхолегочных заболеваний, болезней костно-мышечной системы и диабета.
Негативные изменения этих показателей появились в середине 80-х годов (Ваганов Н.Н. с соавт., 1999), затем в период экономических реформ 90-х годов прошлого века эти тенденции усилились.
Из всех названных показателей в главе рассматриваются лишь данные о заболеваемости, имеющие прямое отношение к теме научного исследования и являющиеся основой для сопоставления с заболеваниями - причинами обращения в консультативно-диагностический центр.
Динамика заболеваемости детей в возрасте до 14 лет включительно характеризуется ростом общих показателей с 207187,4 в 2002 г. до 225065,4 на 100000 детей в 2006 г., то есть на 8,6% (табл. 1).
В структуре общей заболеваемости детей первое место занимают болезни органов дыхания (50,0%), далее с большим отрывом следуют: болезни органов пищеварения (6,8%), болезни кожи и подкожной клетчатки (5,0%), болезни глаза и его придаточного аппарата (5,0%), травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин (4,6%) и т.д.
По направлению и величине изменения показателей все заболевания можно сгруппировать следующим образом: - заболевания, по которым наблюдается снижение показателей. Это -заболевания в период беременности, родов и послеродовый период, инфекционные и паразитарные болезни, болезни эндокринной системы, расстройства питания, нарушения обмена веществ, психические расстройства, болезни глаза и его придаточного аппарата, болезни костно-мышечной системы; - заболевания, по которым хотя и произошло увеличение показателей, но темпы роста меньше, чем общей заболеваемости, то есть меньше 8,6%. Это - болезни уха и сосцевидного отростка, травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин, болезни системы кровообращения; - заболевания, темпы увеличения показателей по которым выше, чем общей заболеваемости. Это - прежде всего новообразования - рост на 29,1%, врожденные аномалии (пороки развития), деформации и.хромосомные нарушения - на 20,3%, болезни нервной системы - на 14,0%), болезни органов дыхания — на 13,7%, болезни мочеполовой системы — на 13,0%, болезни крови и кроветворных органов - на 9,0%.
Характер и структура обращаемости по заболеваниям, объему помощи и предшествующему лечению
Как известно, отчетные данные ЛПУ не содержат сведений о структуре обращаемости и посещаемости по основным и сопутствующим заболеваниям, при направлении детей, после их обследования, объеме обследований, приходящихся на одно обращение и т.д. Для получения указанных характеристик, достаточно важных для решения главного вопроса исследования -определения нормативов по труду, была проведена, как указано в методике исследования, разработка первичной медицинской документации: амбулаторных карт сплошным методом за 2006 г.
Сопоставительные данные по структуре основных диагнозов, обозначенных в направлении, и тех, которые были установлены в консультативно-диагностическом центре для детей, представлены в таблице 5.
В структуре диагнозов при направлении и поставленных после всестороннего обследования в центре ведущие места занимают: болезни нервной системы, болезни органов дыхания, болезни органов пищеварения, болезни мочеполовой системы. Эти заболевания суммарно составляет 65,3-70,7% всей патологии. Однако роль каждого класса несколько меняется: так, если в структуре диагнозов при направлении болезни органов пищеварения составляют 5,2%, то в структуре уточненных диагнозов - 16,7%.
Важным аспектом изучения заболеваемости является анализ сопутст-, вующей патологии. Следует заметить, что этому вопросу в последние годы уделяется недостаточное внимание. В то же время значимость этой проблемы велика: она заключается, с одной стороны, в установлении наиболее частой связи основного заболевания с той или иной сопутствующей патологией и, следовательно, определению целенаправленного обследования ребенка, а с другой — в экономической окраске наличия сопутствующей патологии. Дело в том, что стандарты (протоколы) лечения, активно разрабатываемые и внедряемые в практику здравоохранения в последние годы, являются, как правило, основой для определения стоимостных показателей. При этом учитываются лишь основные диагнозы без сопутствующей патологии. В то же время специально проведенное исследование показало, что при полном обследовании госпитализированных больных гастроэнтерологического профиля на 1 руб. затрат, связанных с основным заболеванием, приходится 60 коп. на обследование по поводу сопутствующей патологии (Шипова В.М., Антонова О.А. 2002).
И хотя экономическая оценка сопутствующей патологии не входила в задачу данного исследования, тем не менее, полученные материалы по ее распространенности могут быть использованы в ценообразовании и, прежде всего, при расчете тарифов в системе ОМС для разработки соответствующих коэффициентов коррекции стоимостных показателей за счет сопутствующих заболеваний.
Из всех детей, направленных в консультативно-диагностический центр и имеющих в направлении диагноз, имели сопутствующую патологию 53,1% детей, т.е. на один основной диагноз приходилось в среднем 0,5 сопутствующего.
После обследования в центре картина резко изменилась, было выявлено значительное число сопутствующих заболеваний и на одно основное заболевание стало приходиться 2,5 сопутствующего.
В структуре сопутствующей патологии ведущие места занимают: болезни органов дыхания, болезни органов пищеварения, болезни нервной системы, болезни системы кровообращения (табл. 6). Эти заболевания составляют 55,6% в структуре диагнозов направления и 65,1% в структуре окончательных диагнозов.
Представленные данные свидетельствуют о том, что в центр обращаются преимущественно с хронической патологией, а проводимые исследования на хламидийные, микоплазменные инфекции, аллерго-иммунологические обследования, интерфероновый статус часто болеющим детям позволяют провести дифференциальную диагностику и выбрать соответствующую схему лечения. Таблица 6
Структура сопутствующей патологии при направлении и после обследования детей в центре
По многолетним наблюдениям гастроэнтерологов центра в структуре гастроэнтерологической патологии ведущая роль принадлежит хроническим гастродуоденитам, хроническим заболеваниям кишечника, желчевыводящих путей. По материалам данного исследования, указанные заболевания составляют около 80% патологии в классе болезней органов пищеварения.
Детям с патологией желудочно-кишечного тракта проводится определение Hb pilori тремя методами: иммуноферментным, дыхательным уреаз-ным тестом и определением Hb pilori в каловых массах.
Чаще, чем по другим классам болезней, ведущее заболевание сочетается с несколькими сопутствующими заболеваниями этой же системы: на одно основное заболевание органов пищеварения приходится около 2 сопутствующих заболеваний этого же класса. Эти данные весьма близки с показателями, полученными в исследовании Антоновой О.А. (2003). Автор, изучив частоту сопутствующих заболеваний средни госпитализированных в гастроэнтерологическое отделение (для взрослых), пришел к выводу, что при общем числе сопутствующей патологии, равном 7,1 в расчете на одного пациента, 2,6 сопутствующего заболевания относятся к этому же классу: болезни органов пищеварения.
Лямблиоз занимает ведущее место (49,0%) в классе инфекционные и паразитарные болезни. При обследовании детей наряду с общеклиническими методами применяется метод иммуноферментного анализа с определением антител к нескольким видам гельминтов и лямблиям.
В классе заболеваний системы кровообращения-, превалирует (56,2%) функциональная кардиопатия. Несмотря на кажущуюся несложность данного заболевания, диагностика требует особого подхода и методов обследования, позволяющих удостовериться в отсутствии более серьезных заболеваний.
В структуре болезней глаза ведущую роль играют: ангиопатия сетчатки (36,7%), миопия (15,1%о) и аллергический конъюнктивит (11,3%).
В классе болезни мочеполовой системы преобладают инфекции мочеполовых путей (27,7%) и вульвовагинит (23,2%). Диагностика заболеваний мочеполовой системы основывается на выявлении органических и функциональных нарушений, а также выявлении урогенитальных или бактериальных инфекций. С этой целью проводится клинический осмотр пациента, лучевая и лабораторная диагностика иммуноферментным методом, бактериологическим и ПЦР-методом.
Весьма характерно, что из общего числа детей, направленных учреждениями здравоохранения, 10% детей сначала обратились в другие научные центры г. Москвы, а затем - были направлены в данный консультативно-диагностический центр.
У 64% обратившихся имелся предварительный диагноз, остальные дети не имели никаких документов из учреждения здравоохранения. Отсутствие выписки из амбулаторной карты пациента создает определенные трудности в деятельности центра, так как в этих случаях приходится проводить все диагностические исследования, в том числе и рутинные, которые можно было бы сделать и в том ЛПУ, где ребенок наблюдается.
Расчеты нормативов времени на посещение
Организация лечебно-диагностического процесса в любом ЛПУ обеспечивается оптимальным распределением и рациональным использованием кадров, их планированием в соответствии с объемом работ и основными задачами учреждения.
Для решения задачи исследования по определению численности персонала консультативно-диагностических центров для детей были использованы аналитически-исследовательский и аналитически-расчетный методы нормирования труда.
Работа проводилась в соответствии с методикой исследования и этапами нормирования труда, представленными на рис. 2. Для определения нормативов времени на посещение врачей амбулаторного приема в ДКДЦ осуществлялся хронометраж.
Хронометражные замеры были проведены в отношении деятельности 10 специалистов автором научного исследования с привлечением по мере необходимости заведующих отделениями.
Расчеты времени на посещение представлены в таблицах 7-16. Расчеты проводились по формуле 5. В структуре затрат рабочего времени врача на посещение ведущие места занимают следующие трудовые операции: - непосредственный осмотр ребенка; - запись в амбулаторную карту; - оформление заключения и беседа по заключению.
Оформление заключения и беседа по заключению являются основной составляющей в структуре затрат рабочего времени у врача-инфекциониста (24,0%), врача-педиатра (24,4%), врача-невролога (23,2%). По величине удельного веса затрат на непосредственный осмотр ребенка всех специалистов можно разделить на следующие группы: - осмотр ребенка составляет менее 20% рабочего времени врача, затрачиваемого на посещение. К таким врачам относятся: врач-инфекционист (13,1%)), врач-невролог (12,5%); - осмотр ребенка составляет от 20 до 45%) рабочего времени врача в общих затратах на посещение. Такая ситуация — у врачей-педиатров (21,3%)); нефрологов (21,3%о); дерматовенерологов (26,5%); отоларингологов (33,0%); детских кардиологов (33,3%); - непосредственный осмотр ребенка составляет около половины и более рабочего времени врача, затрачиваемого на посещение. К этой группе относятся: врач-акушер-гинеколог ( 47,0% ) и врач-офтальмолог (74,4%). Эти различия в структуре затрат наглядно видны на рис. 17. Итоговые данные по расчетным нормам времени на посещение у врачей разных специальностей представлены в таблице 17. Наименьшие затраты времени, составляющие 40-45 мин., были у дерматовенерологов, нефрологов, отоларингологов и гастроэнтерологов, наибольшие - свыше 60 мин. - у педиатров, неврологов, детских кардиологов и акушеров-гинекологов.
Разработанные и представленные в предыдущей главе нормативы времени на посещение являются основой для планирования численности персонала ЛПУ.
Следующим этапом расчета, как это видно из рис. 2, является определение расчетных норм нагрузки (обслуживания), выраженных в числе посещений на 1 час приема или в год (плановая функция врачебной должности).
В соответствии с действующим в настоящее время приказом Мин-здравсоцразвития РФ от 07.10.05 № 627, определяющим единую номенклатуру государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, и с изменениями, внесенными Приказом Минздравсоцразвития РФ от 19.02.07 № 120, в состав лечебно-профилактических учреждений входят следующие типы диагностических центров: - клинико-диагностический; - консультативно-диагностический, в том числе для детей; - диагностический. Кроме того, в состав амбулаторно-поликлинических учреждений входит консультативно-диагностическая поликлиника, в том числе для детей. В предыдущем приказе, определяющим номенклатуру государственных и муниципальных учреждений здравоохранения (Приказ Минздрава России от 03.06.03 № 229), диагностические центры были названы следующим образом: - клинико-диагностический; - клинический; - консультативно-диагностический. Ранее (Приказ Минздрава РФ от 03.11.95 № 395) центры назывались: - диагностический; - консультативно-диагностический для детей.
Такие постоянно вносимые изменения в наименования центров, как впрочем и других учреждений здравоохранения, создают определенные трудности для практического здравоохранения: при переименовании учреждения необходимо переутверждать устав учреждения, его положение, вносить изменения в штатное расписание, трудовые книжки и т.д.
Планирование численности медицинского персонала любого учреждения здравоохранения осуществляется, как известно, по штатным нормативам, причем, в соответствии с правами главных врачей, утвержденными Минздравом СССР в 1987-1989 гг. и действующими в настоящее время, нормативные документы, определяющие штатные нормативы, используются в качестве методических пособий, как документы, носящие рекомендательный характер (Совместное письмо Минздрава СССР и Минфина СССР от 03.01.89 № 01-14/1-24; Приказы Минздрава СССР от 29.09.78 № 918; от 08.04.87 № 646; от 22.07.87 № 902; от 10.02.88 № 90; от 31.08.89 № 504; Циркулярные письма Минздрава СССР от 01.06.87 № 02-14/60-14; от 16.02.88 № 02-14/22-13).
По диагностическим центрам в настоящее время действует документ десятилетней давности утверждения: Приказ Минздрава ПФ от 14.11.97 № 336, который можно было бы использовать при планировании численности персонала. Однако противоречивый характер большинства положений приказа не позволяет его применять даже в качестве ориентира.
В соответствии с этим приказом все диагностические центры делятся на две группы в зависимости от численности обслуживаемого населения: группа А - города с населением 1 млн. и более человек, административные центры республик, краев, областей, округов с населением 3 млн. и более; группа Б - административные центры республик, краев, областей, округов с населением менее 3 млн. в территории.
Приказ представлен в форме типовых штатов, однако если обычно в таких документах указывается диапазон колебания величины показателя, на-прмер, от 0,5 до 1,0 должности, то в данном случае численность должностей определена в виде конкретных цифр без возможных колебаний в ту или другую сторону. Так, в приложении 7-8 к приказу указано, что рекомендуемая численность персонала диагностических центров группы А составляет 752 человека, в том числе 218 врачей, 277 среднего медицинского персонала и 134 - младшего, в группе Б - 522, в том числе 144, 194 и 82 соответственно.
Такие определения конкретного числа должностей врачебного, среднего и младшего медицинского персонала по подразделениям центра вступают в противоречие с основными положениями современного состояния нормирования труда в здравоохранении об установлении численности должностей по объему работы, также указанными в рассматриваемом приказе.
Следует также заметить, что специфика нормирования труда медицинского персонала заключается в том, что на определенный объем работы планируется не число работников, а штатное количество должностей, независимо от числа лиц, которые будут выполнять работу той или иной должности. Следовательно, в приказах нормативного характера необходимо указывать число должностей, а не число человек, как это определено в рассматриваемом приказе.
В структуру диагностических центров введен стационар краткосрочного пребывания, для обеспечения его работы планируется следующее число должностей, одинаковое для диагностических центров группы А и группы Б: врачей - 9, среднего медицинского персонала - 15; младшего медицинского персонала — 7. Отсутствие указаний на число коек или на численность пациентов, находящихся в этом подразделении в течение года, не позволяет использовать и этот норматив.
Определение численности персонала ЛПУ
В результате проведения данной нормативно-исследовательской работы разработан проект штатных нормативов консультативно-диагностических центров для детей. Учитывая, что в настоящее время в Федеральных органах управления здравоохранением (Минздравсоцразвития РФ, Росздрав) не определены структурные подразделения по подготовке, апробации, экономическому обоснованию и утверждению нормативных документов по труду, этот проект приведен в Приложении 5 к диссертации. Этот документ, представленный также в Методических материалах ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН, может быть утвержден на любом региональном уровне и использован в той или иной территории.
Таким образом, организация нормирования труда в,здравоохранении в настоящее время характеризуется отсутствием своевременной разработки новых и пересмотра имеющихся нормативов по труду на федеральном уровне.
Официально утвержденный МЗ РФ нормативный документ, определяющий нормативы численности медицинского персонала диагностических центров, содержит ряд противоречивых положений и по основным позициям планирования численности врачебных должностей не может быть использован в практике здравоохранения без соответствующей коррекции.
Наши рекомендации по планированию численности персонала консультативно-диагностических центров для детей сводятся к следующему:
- Определение численности должностей врачей консультативного приема проводится на основе объема работы и расчетных норм нагрузки (обслуживания), разработанных в данном исследовании на основе проведения хронометража. Объем работы складывается в зависимости от характера патологии детей, развития и доступности того или иного вида специализированной медицинской помощи в районе обслуживания, основных направлений лечебно-диагностической деятельности центра.
- Численность должностей врачей диагностической службы определяется по объему работы и расчетным нормам времени на исследования, процедуры. Пересмотр расчетных норм времени необходимо осуществлять по- мере изменения технологии диагностического процесса, что непосредственно связано с оснащенностью учреждения современным оборудованием.
Организация труда среднего и младшего медицинского персонала консультативно-диагностического центра для детей аналогична другим учреждениям здравоохранения, и при нормировании труда этой группы персонала целесообразно использовать сравнительный метод.
Численность должностей среднего и младшего медицинского персонала для обеспечения деятельности врачей консультативного приема определяется, как и длявсех врачей амбулаторного приема, по коэффициенту соотношения с врачебным персоналом:
При этом может быть использован показатель, рассчитанный на основании официально утвержденного нормативного документа, т.е. на 1 должность врача устанавливается Г должность среднего и 0,5 должности младшего медицинского персонала.
Методические подходы к установлению численности должностей среднего медицинского персонала диагностической службы должны быть дифференцированы в зависимости от того, имеются ли расчетные нормы времени для этой группы персонала. В том случае, если такие показатели определены, штатные нормативы для. среднего медицинского персонала рассчитываются как для врачебного, т.е. по объему, работы. Если для среднего медицинского персонала отсутствуют нормы времени, то его численность определяется по коэффициенту соотношения с врачебным персоналом.
Неоднозначный порядок установления численности должностей млад шего медицинского персонала,, принятый в учреждениях здравоохранения разного типа, может быть по аналогии использован и в консультативно диагностическом центре для детей. . .
Применение представленных методических подходов по планированию численности медицинского персонала консультативно-диагностических центров для детей, конкретных предлагаемых показателей будет способствовать рациональной расстановке и использованию кадров.
Расчет численности должностей врачей амбулаторного приема проводится поэтапно: в ЛПУ муниципального уровня, регионального и федерального. При этом используются следующие данные: - плановая функция врачебной должности, имеющая разную величину для ЛПУ разных уровней обслуживания; - нормативное число-посещений на 1 жителя в год, определяемое Программой государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи гражданам РФ (в дальнейшем-ПГГ); - число посещений на 1000 жителей в год, в том4числе для взрослых и детей и распределение этих посещений по врачебным специальностям, - дан ные, определяемые в специально издаваемых методических рекомендациях по составлению и экономическому обоснованию территориальной программы государственных гарантий (в дальнейшем ТПГГ), оформляемых в последние годы в виде писем Минздравсоцразвития РФ и ФФОМС.
Данные, касающиеся посещаемости детей по врачебным специальностям, приведенные в последних по дате утверждения таких документах (письмо Минздравсоцразвития РФ от 18.05.07 № 3951-ВС, ФФОМС от 17.05.07 № 3613/26-3/и «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2007 г.» и письмо Минздравсоцразвития РФ от 06.08.07 № 5922-ВС и ФФОМС № 5784/20-и «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2008 г.»), представлены в таблице 22. В этих двух документах по всем специальностям, за исключением фтизиатрии, приведены одинаковые цифры. По фтизиатрии различия составляют 0,1 посещения на 1000 жителей: 18,1 на 2007 г. и 18,2 на 2008 г.; в таблице 22 приведены данные на 2008 г.
Похожие диссертации на Совершенствование планирования численности медицинского персонала консультативно-диагностических центров федерального подчинения
