Введение к работе
Актуалыюсть проблемы
Увеличение количества лиц пожилого и старческого возраста в современном обществе ставит приоритетной задачей проблемы здоровья гериатрического населения [Бокерия Л.А., 1998; Короткое Д.А., Козлов КЛ. и соавт., 2004; Рибера-Касадо ДА., 2002]. Несмотря на достижения последнего десятилетия в ранней диагностике, консервативном и хирургическом лечении больных с ишемической болезнью сердца, уровень инвалидизации и смертности при ее развитии по-прежнему остается высоким и занимает первое место в структуре заболеваемости [Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. и др., 1999,2002].
Хирургическая реваскуляризация миокарда при ишемической болезни сердца представляет собой одно из самых значительных достижений медицины XX века [Бокерия Л.А., 1999; Шабалкин Б. В., 2001]. Коронарное шунтирование стойко купирует стенокардию у симптоматических пациентов особенно в пожилом и старческом возрасте [Yusuf S., Zucker D. et al., 1994]. В последнее время значительно возрастает темп развития и совершенствования коронарной хирургии у пожилых больньж в большинстве стран мира. Это связано, прежде всего, с достижениями в развитии хирургической техники, анестезиологии, защите миокарда, подготовке больного к операции и послеоперационном ведении [Кулагина ЭЙ., 1996; Орлов ВА., 1997; Шляхто Е.В., 2001; Salim Aziz et all., 1999]. В Санкт-Петербурге, в настоящее время за год, выполняется не более 1000 операций на сердце в условиях ИК при общей потребности не менее 4000 [Хубулава Г.Г., 2003]. В современной литературе до настоящего времени ведется полемика о показаниях и противопоказаниях к активному хирургическому лечению ИБС, выбору методик интраоперационной тактики у пациентов пожилого и старческого возраста [Бабунашвили A.M. и соавт., 1996; Clark L.W., 1991; Bairn D.S., Grossman W., 1996; Safian R.D., Freed R.D., 2001]. Использование современных методов хирургического лечения ИБС у пациентов пожилого и старческого возраста позволяет в значительной мере улучшить результаты лечения у данной категории больньж, сократить сроки лечения и их реабелитации [Орлов ВЛ., 1997; Кучеренко В.З., 2000]. Более чем у 20% больньж пожилого и старческого возраста с ИБС, постинфарктное течение осложняется формированием аневризмы ЛЖ, которая в короткие сроки приводит к декомпенсации сердечной деятельности и только своевременное хирургическое лечение этой категории больньж может улучшить прогноз [Бабунашвили A.M. и соавт., 1996; Freed R.D., 2001]. В настоящее время нет единого мнения специалистов об объеме реваскуляризации венечного русла, приемлемых методах защиты миокарда в случае длительного выключения сердца из кровообращения у пациентов пожилого возраста [Белов Ю.В. 1989; Константинов БА. и соавт. 1989; Трекова НА. и соавт. 1998; Скибро И.Р. 1998; Шнейдер ЮЛ. 2000,2002].
В то же время, именно полная, реваскуляризация миокарда в условиях кардиоплегии на основе аутокрови и современньж методов анестезиологического обеспечения, приводит к реверсии миокардиальной дисфункции.
Таким образом, пациенты пожилого и старческого возраста с ИБС по-прежнему являются особой группой риска в кардиохирургии и нуждаются в подборе индивидуальных методов хирургического лечения, анестезиологического обеспечения, что и послужило основой для настоящей работы.
Цель работы: изучить особенности хирургической реваскуляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения у пациентов пожилого и старческого возраста страдающих различными формами ишемической болезни сердца.
Задачи исследования. Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:
1. Проанализировать результаты обследования больных пожилого и старческого
возраста с ишемической болезнью сердца, планируемых к хирургической
реваскуляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения.
Изучить особенности течения гапраоперационного и раннего послеоперационного периода у пациентов пожилого и старческого возраста, подвергшихся хирургической реваскуляризации миокарда в условиях ИК в зависимости от метода кардиоплегии и анестезиологического обеспечения.
Оценить результаты хирургической реваскуляризации миокарда при использовании различных видов шунтирования у пациентов пожилого и старческого возраста.
4. Оценить и проанализировать факторы, влияющие на интраоперационные и
послеоперационные осложнения коронарного шунтирования в условиях искусственного
кровообращения.
5. Обосновать целесообразность комплексного подхода при выполнении
хирургической реваскуляризации миокарда в условиях ИК у пациентов пожилого и
старческого возраста.
6. Исследовать и оценить состояние коронарного кровообращения по данным
пробы с дозированной физической нагрузкой через 6 месяцев после хирургической
резаскуляризации миокарда с применением различных видов шунтирования.
Научная новизна работы
Впервые в кардиохирургической практике определена тактика хирургической реваскуляризации миокарда, особенности защиты миокарда, анестезиологическое обеспечение в условиях искусственного кровообращения у пациентов пожилого и старческого возраста.
Проведен анализ эффективности применения при коронарном шунтировании у пациентов пожилого и старческого возраста шгграоперационной защиты миокарда на основе аутокрови, аутоартериального шунтирования в сочетание с аутовенозным в условиях высокой спинальной эпидуральной и многокомпонентной анестезии.
Практическая ценность работы
Комплекс мер, включающий в себя высокую спинальную эпидуральную анестезию, кардиоплегию на основе крови и аутоартериальную реваскуляризацию миокарда в сочетании с аутовенозным шунтированием, позволяет улучшить результаты хирургического лечения ишемической болезни сердца в условиях искусственного кровообращения у пациентов пожилого и старческого возраста.
Совершенствование хирургической тактики, методов защиты миокарда и анестезиологического обеспечения привело к расширению критериев отбора и возможности выполнения коронарного шунтирования больным более пожилого возраста, у которых течение ИБС отягощено сопутствующей патологией.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Пожилой и старческий возраст не является противопоказанием к
хирургической реваскуляризации миокарда в условиях искусственного
кровообращения.
Использование кардиоплегии на основе аутокрови у пациентов пожилого и старческого возраста обеспечивает адекватную защиту миокарда во время аноксического этапа операции, предупреждает развитие реперфузионных осложнений и позволяет выполнить наиболее полную реваскуляризашпо миокарда.
Применение высокой спинальной эпидуральной анестезии у пациентов пожилого и старческого возраста уменьшает необходимость использования высоких доз внутривенных наркотических аналгетиков, сокращает время ИВЛ и способствует ранней активизации больных после операции.
4. Применение аутоартериального шунтирования, в отличие от исключительно
венозного шунтирования, улучшает показатели госпитальной и долгосрочной
выживаемости у пациентов пожилого и старческого возраста.
Апробация и внедрение результатов работы
Основные положения работы доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 110-летию ПА. Куприянова (Санкт-Петербург, 2003), на девятом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2003), научной сессии Северо-Западного окружного центра сердечнососудистых заболеваний (Санкт-Петербург, 2004), итоговой конференции кафедры внутренних болезней Санкт-Петербургской ГМА им. И.И. Мечникова (2004), 2-й республиканской научно-практической конференции с международным участием «Проблемы геронтологии и гериатрии - 2004» (Сыктывкар). Результаты исследования внедрены в - практическую деятельность отделения хирургического лечения ишемической болезни сердца в клинике сердечно-сосудистой хирургии им. П.А. Куприянова Военно-медицинской академии, используются в учебном процессе кафедры сердечно-сосудистой хирургии Военно-медицинской академии МО РФ.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 167 листах машинописного текста, иллюстрирована 22 рисунками, 34 таблицами и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных данных, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего 384 работы, из которых 87 отечественных и 297 зарубежньж источников.
![Особенности хирургического лечения стенотических поражений экстракраниального сегмента сонных артерий у пациентов пожилого и старческого возраста [Электронный ресурс]](/i/i/4429/184491.png "Особенности хирургического лечения стенотических поражений экстракраниального сегмента сонных артерий у пациентов пожилого и старческого возраста [Электронный ресурс] Юрченко Дмитрий Леонидович")
![Медико-организационные аспекты вторичной профилактики артериальной гипертонии у пациентов трудоспособного возраста в условиях муниципального здравоохранения [Электронный ресурс]](/i/i/4427/207338.png "Медико-организационные аспекты вторичной профилактики артериальной гипертонии у пациентов трудоспособного возраста в условиях муниципального здравоохранения [Электронный ресурс] Плеханова Лариса Григорьевна")