Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Хирургические аспекты окклюзирующего поражения аортобедренного сегмента у больных пожилого и старческого возраста (обзор литературы) 16
1.1. Возрастные изменения органов и систем, влияющие на прогноз хирургических вмешательств и течение послеоперационного периода у пациентов пожилого и старческого возраста 18
1.2. Патогенетические механизмы формированияхронической артериальной недостаточности нижних конечностей у больных пожилого и старческого возраста 24
1.3. Роль инструментальных методов диагностики в определении показаний к оперативному лечению стенокклюзирующих заболеваний терминального отдела аорты и магистральных артерий нижних конечностей у больных пожилого и старческого возраста 28
1.4. Гериатрические аспекты, определяющие показания и противопоказания к хирургическому лечению хронической ишемии нижних конечностей 31
1.5. Основные виды хирургического лечения КИНК у 34
пациентов пожилого и старческого возраста
1.5.1. Операции прямой реваскуляризации 34
1.5.2. Операции непрямой реваскуляризации 35
1.6. Послеоперационные осложнения 3 6
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 38
2.1. Характеристика клинических наблюдений 3 8
2.2. Клинико - инструментальные методы исследования 47
2.2.1. Рентгенконтрастная аорто и ангиография 49
2.2.2. Ультразвуковые методы исследования 50
2.3. Анестезиологическое пособие и предоперационная подготовка пациентов исследуемых групп
2.4. Методика оценки качества жизни 54
2.5. Методы статистической обработки материала исследований 55
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований реконструктивных операций на аорто-бедренном сегменте у пациентов пожилого и старческого возраста 57
3.1. Результаты дооперационного обследования пациентов пожилого и старческого возраста
3.1.1. Результаты и значение дуплексного сканирования в диагностике стеноокклюзирующих поражений сосудов нижних конечностей у больных пожилого и старческого возраста 64
3.2. Техника хирургических вмешательств на аорто-бедренном сегменте у больных пожилого и старческого возраста 72
3.2.1. Хирургические доступы к бедренным артериям у пациентов пожилого и старческого возраста 73
3.2.2. Хирургические доступы к брюшному отделу аорты у пациентов пожилого и старческого возраста 74
3.2.3. Методика аорто-бедренного шунтирования у пациентов пожилого и старческого возраста 76
3.2.4. Методика аорто-бедренного протезирования у пациентов пожилого и старческого возраста 76
3.2.5. Пластика глубокой бедренной артерии у пациентов пожилого и старческого возраста 78
3.2.6. Особенности применения низкопористых сосудистых протезов из политетрафторэтилена при аорто-бедренной реконструкции у больных пожилого и старческого возраста 79
3.2.7. Особенности завершающего этапа сосудистых 83
реконструктивных операций и ведение больных пожилого и старческого возраста в раннем послеоперационном периоде
3.3. Результаты хирургических реконструктивных операций на аорто-бедренном сегменте у пациентов пожилого и старческого возраста 85
3.3.1. Основные результаты хирургических вмешательств на аорто-бедренном сегменте и клинические характеристики пациентов пожилого и старческого возраста перенесших операции 86
3.3.2. Результаты реконструкции аорто-бедренного сегмента с использованием щадящих хирургических методик у больных пожилого и старческого возраста с тяжелой сопутствующей патологией 99
3.4. Ранний послеоперационный период у пациентов пожилого и старческого возраста 103
3.4.1. Проходимость шунтов в раннем послеоперационном периоде у пациентов разных возрастных групп 104
3.4.2. Течение послеоперационного периода у пациентов пожилого и старческого возраста в зависимости от анестезиологического пособия 109
3.4.3. Ранние послеоперационные осложнения у пациентов пожилого и старческого возраста 112
3.4.4. Проходимость шунтов в отдаленном периоде у пациентов пожилого и старческого возраста 117
3.5. Оценка качества жизни пациентов пожилого и 121
старческого возраста с атеросклеротическим поражением аорто-бедренного сегмента до и после операции
ГЛАВА 4. Обсуждение исследования 124
Выводы 139
Практические рекомендации 141
Список литературы 143
Приложение
- Возрастные изменения органов и систем, влияющие на прогноз хирургических вмешательств и течение послеоперационного периода у пациентов пожилого и старческого возраста
- Патогенетические механизмы формированияхронической артериальной недостаточности нижних конечностей у больных пожилого и старческого возраста
- Клинико - инструментальные методы исследования
- Хирургические доступы к бедренным артериям у пациентов пожилого и старческого возраста
Введение к работе
Ускорение темпов развития и увеличения продолжительности жизни на протяжении XX - XXI столетия привело к перераспределению возрастного состава популяций и повышению в них доли пожилых и старых людей -демографическому старению [Хрисанова Е.Н., 1999].
Увеличивающееся количество людей пожилого и старческого возраста в современном обществе ставит приоритетной задачей, проблемы здоровья гериатрического населения [Бокерия Л.А., 2004; Рибера-Касадо Д. А., 2002; Короткое Д.А., Козлов К.Л. и соавт., 2004;].
Несмотря, на достижения последнего десятилетия в ранней диагностике, консервативном и хирургическом лечении больных страдающих генерализованным атеросклерозом со стеноокклюзирующим поражением аорты и магистральных артерий нижних конечностей, уровень» инвалидизации и смертности при его развитии по-прежнему остается высоким и занимает одно из первых мест в структуре заболеваемости [Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. и др., 1999, 2000].
Смертность от заболеваний сердечно-сосудистой системы значительно увеличивается с возрастом и достигает своего пика у мужчин в возрасте 60 -70 лет [Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г., 1999, 2000].
Быстрый рост численности пожилого населения в популяции приводит к возрастанию необходимости активных хирургических вмешательств, в том числе на терминальном отделе аорты и магистральных сосудах нижних конечностей у пациентов старших возрастных групп [Рибера - Касадо Д.М., 2002]. Актуальнейшая проблема сегодняшнего дня - рациональное лечение критической ишемии нижних конечностей. Как известно, окклюзионное поражение артерий нижних конечностей в терминальных стадиях проявляется гангреной с единственно возможным лечением - ампутацией. [Дудкин Б.П., и соавт. 1982] Сосудистые хирургии пытаются предотвратить калечащие операции и обеспечить реабилитацию больных, используя весь арсенал оперативных и консервативных методик терапии. К большому
сожалению, в настоящее время, не выполняются основные принципы современных подходов к лечению больных с облитерирующим атеросклерозом аорты и магистральных артерий нижних конечностей с учетом возрастных особенностей стареющего организма. Это обстоятельство, безусловно, способствует поиску новых, приемлемых путей решения этой важной и неизбежной проблемы, от результатов которых зависит благосостояние нашего общества и оздоровление нации [Гавриленко А.В., Скрылев СИ., 2002].
Актуальность работы
В настоящее время сердечно-сосудистые заболевания продолжают оставаться основной причиной смертности людей пожилого и старческого возраста в России.
Значительную часть заболеваний этой этиологической группы составляют атеросклеротические поражения терминального отдела аорты и магистральных сосудов нижних конечностей [Белов Ю.В., с соавт., 1999; Покровский А.В., с соавт., 1999]. Так, частота хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей (ХОЗАНК) в возрастной группе пациентов 40—60 лет составляет 8—10%, а в возрастной группе старше 60 лет этот показатель уже достигает более 20% [Петровский Б.В., Крылов B.C., 1981; Покровский А.В., Спиридонов А.А., 1982; Покровский А.В., Дан В.Н., 1990].
В подавляющем большинстве случаев консервативная терапия у данной группы пациентов обеспечивает лишь временное улучшение, а иногда оказывается вообще неэффективной. Последний факт ведет. к возрастанию роли хирургического лечения поражений сосудов и к бурному развитию различных направлений сосудистой хирургии и соответствующего обеспечения. [Завьялов В.М., 2005]
Рост продолжительности жизни населения предопределяет увеличение контингента больных пожилого и старческого возраста с ишемией нижних конечностей и распространенным атеросклерозом, а также с различными сопутствующими заболеваниями [Савельев B.C., Кошкин В.М., 1997; Гавриленко А.В., Скрылев СИ., Кузубова Е.А. 2001], [Veith F.J., Gupta S.K., et al. 1986]. Это создает определенные трудности в выборе тактики лечения и прогнозировании его исхода. Как правило, декомпенсированная ишемия нижних конечностей зачастую развивается на фоне других сердечнососудистых или обменных заболеваниях.
Наличие тяжелой сопутствующей патологии, у пациентов пожилого возраста дополняет комплекс факторов, который усложняет возможности проведения реабилитационных мероприятий [Гавриленко А.В, Кохан Е.П., Абрамян А.В. и др. 2004].
Лечение хронической ишемии нижних конечностей является важной проблемой ангиохирургии, вследствие широкой распространенности данной патологии, неуклонно прогрессирующего течения, высокого процента инвалидизации, особенно у больных пожилого и старческого возраста [Van Goor Н., 1995].
В настоящее время достаточно большому количеству больных пожилого возраста с артериальной сосудистой патологией не своевременно оказывается квалифицированная и специализированная медицинская помощь [OurielK., 1994].
Поводом для госпитализации этой категории больных зачастую, является значительное ухудшение состояния, связанное с тромбозом атеросклеротически измененных магистральных артерий и прогрессирующим поражением дистального русла, требующие выполнения ампутации, нижних конечностей на различных уровнях [М.Дибиров, 2001; Luther М., Lepantalo М., 1997].
Короткие сроки, прошедшие от начала заболевания и появления некротических изменений до ампутации, в значительной степени
свидетельствуют об агрессивности и скорости течения облитерирующего
заболевания. Характерно, что всего около 35% больных пожилого и
старческого возраста регулярно получают стационарную
специализированную помощь в учреждениях социального здравоохранения [Шалимов А.А., с соавт., 1979; Покровский А.В., с соавт., 1994]. Остальные больные о тяжести имеющейся патологии узнают не задолго, до поступления в стационар, где им выполнялась ампутация.
К большому сожалению, в настоящее время, не выполняются основные принципы современных подходов к обследованию и лечению больных облитерирующим атеросклерозом аорты и магистральных артерий нижних конечностей с учетом возрастных особенностей стареющего организма [Швальб П.Г., 1990; Лебедев Л.В., 1993; Sayers R.D., et al., 1993].
Публикации в отечественной и зарубежной печати свидетельствуют о том, что до настоящего времени процент ампутаций у больных с КИНК остается на довольно высоком уровне.
Возрастающая инвалидизация пожилого населения сопряжена с огромными материальными затратами на медицинскую и социальную реабилитацию таких больных [Дрюк Н.Ф., 1989; Троицкий А.В.31 с соавт., 1998; Абалмасов К.Г., с соавт. 1997, 2003; Бокерия Л.А., с соавт., 2004; Крылов B.C., 2005; Dardik Н., et al., 1996].
Современные методики хирургического лечения КИНК позволяют сохранить до 65% конечностей у больных с КИНК и лишь у 25% пациентов в течение последующих 5 лет выполняется ампутация, в то время как, аналогичные показатели у больных, находящихся на консервативном лечении, составляют соответственно 30 и 52% (р < 0,05) [Кохан Е.П., 1997]. Также необходимо отметить, что показатель летальности (12%) в группе хирургического лечения не имеет достоверной разницы с таковым в группе консервативного лечения [Дибиров М.Д., 1988]. Это свидетельствует о том, что потенциальный риск хирургического лечения в данном случае не может
рассматриваться как более высокий по сравнению с таковым при консервативных методах лечения.
Наиболее распространенными в практике сосудистых хирургов в
настоящее время являются прямые реконструктивные вмешательства, среди
которых значительная доля приходится на шунтирующие операции, прежде
всего на аортобедренные (или подвздошнобедренные) шунтирования,
выполняемые при окклюзионно-стенотических поражениях
аортоподвздошно-бедренного сегмента нижних конечностей [Гульмурадов Т.Г., и соавт. 1998] .
Лицам старше 60 лет в силу снижения резервных возможностей организма и высокого операционного риска целесообразно добиваться регресса ишемии, как минимум на ступень ниже [Кохан Е.П., 1997]. Реконструктивные сосудистые операции на магистральных артериях и аорте благотворно влияют на общую гемодинамику, способствуя уменьшению ударного сердечного выброса, снижения общего периферического сопротивления, улучшения контрактильной функции миокарда, благодаря этому, в раннем и отдаленном периодах после операции улучшается качество жизни у таких пациентов [Абалмасов К.Г., 1997, 2003, 2004].
В тоже время у гериартрических пациентов важную роль в профилактике осложнений и более «мягкое» течение операции во время операции играет использование спинально-эпидуральной анестезии при выполнении аортобедренных реконструкций [Дибиров М.Д., 2001]. Благодаря этому при реконструктивных операциях на сосудах нижних конечностей, у большинства больных пожилого и старческого возраста с повышенным операционно-анестезиологическим риском, удается сохранить конечность и жизнь, что имеет большое социальное значение [Абазова И.С., 2002].
Таким образом, высокая частота поражения артериального русла нижних конечностей и неудовлетворенность результатами лечения у пациентов пожилого и старческого возрастов при хронической артериальной
ишемии (особенно при III и IV степени ишемии) обуславливают необходимость дальнейшей разработки способов оперативных вмешательств на аорто-бедренном сегменте. Целью таких поисков, является улучшение результатов хирургических вмешательств при стеноокклюзирующих паражениях аортобедренного сегмента, профилактика ранних и поздних осложнений в послеоперационном периоде, связанных с особенностями хирургической тактики, анестезиологического обеспечения и ведения больных, с учетом возрастных изменений стареющего организма.
Таким образом, пациенты пожилого и старческого возраста с атеросклеротическим поражением терминального отдела аорты и магистральных артерий нижних конечностей, по-прежнему остаются особой группой риска в ангиохирургии и геронтологии, а успех хирургического лечения напрямую связан с четким определением показаний к тому или иному виду вмешательства с учетом сопутствующей патологии, индивидуально разработанной тактикой сосудистой реконструкции на основании ангиографического исследования, эффективной оптимизацией анестезиологической защиты организма в ответ на тяжелую хирургическую травму, что и послужило основой для настоящей работы.
Цель и задачи исследования
Целью исследования была разработка индивидуальных подходов к хирургическому лечению стеноокклюзирующих поражений аортобедренного сегмента у пациентов пожилого и старческого возраста с учетом тяжелой сопутствующей патологии.
Для реализации этой цели были поставлены следующие задачи исследования:
1. Изучить и проанализировать результаты обследования и хирургического лечения больных пожилого и старческого возраста, страдающих стеноокклюзирующими поражениями терминального отдела
аорты и магистральных артерий нижних конечностей с целью минимизации послеоперационных осложнений.
2. Оценить результаты реконструктивных хирургических
вмешательств на аорто-бедренном сегменте в зависимости от хирургической
тактики, выбора сосудистого протеза и анестезиологического обеспечения у
пациентов пожилого и старческого возраста.
Изучить характер, частоту и причины ранних и поздних послеоперационных осложнений реконструктивных операций на аорто-бедренном сегменте у больных пожилого и старческого возраста.
На основании результатов операций у больных пожилого и старческого возраста, обосновать оптимальный вид хирургического и анестезиологического пособия к реконструктивным операциям на аорто-бедренном сегменте.
5. Изучить качество жизни пациентов пожилого и старческого возраста
после аорто-бедренных сосудистых реконструкций в отдаленном периоде.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Стеноокклюзирующие поражения аорто-бедренного сосудистого
сегмента и изменения в органах и системах, обусловленные возрастными
процессами стареющего организма, требуют строго индивидуального
подхода и адаптированных методов хирургической коррекции нарушений
кровообращения нижних конечностей у больных пожилого и старческого
возраста.
2. Выбор метода хирургической реконструкции на аорто-бедренном
сегменте у больных пожилого возраста, должен быть основан на принципе
минимальной травматичности вмешательства при максимально достижимом
эффекте реваскуляризации нижних конечностей с учетом индивидуальных
особенностей поражения сосудистого русла.
3. Пожилой и старческий возраст пациентов не оказывает отрицательного влияния на выполнение реконструкции аорто-бедренного сегмента, при рассматриваемых современных методах хирургического лечения и анестезиологического обеспечения, и не является противопоказанием для выполнения этих операций.
4. Применение эпидуральной анестезии при реконструктивных
операциях на аорто-бедренном сегменте у пациентов пожилого и старческого
возраста улучшает течение операции, способствует ранней активизации у
больных с тяжелой сопутствующей патологией.
5. Восстановление кровотока в пораженных нижних конечностях у
больных пожилого и старческого в раннем и отдаленном периоде после
операции позволяет существенно улучшить качество жизни и способность к
самообслуживанию.
Научная новизна
Впервые проанализированы результаты хирургического лечения пациентов пожилого и старческого возраста со стенооклюзирующимиї атеросклеротическими поражениями аорто-бедренного сосудистого сегмента с учетом тяжелой сопутствующей патологии.
Оптимизированы тактика лечения, особенности применения хирургических методов реваскуляризации и анестезиологического обеспечения при стенооблитерирующих заболеваниях аорто-бедренного сегмента.
Показана положительная роль хирургического лечения на качество жизни у пациентов пожилого и старческого возраста.
Показано, что пожилой возраст пациентов не оказывает отрицательного влияния на непосредственные результаты операции при хирургической реваскуляризации нижних конечностей.
Практическая значимость
Установлена целесообразность и достижимость адекватного хирургического восстановления кровотока в нижних конечностях и быстрая активизация больных пожилого возраста, посредством выполнения реконструктивных операций, подобранных с учетом индивидуальных особенностей каждого пациента при стеноокклюзирующих поражениях аорто-бедренного сегмента.
Активное внедрение хирургических реконструктивных операций на аорто-бедренном сегменте с четким определением показаний, объема хирургического вмешательства и оценки клинической картины заболевания, расширяет возможности оказания высококвалифицированной помощи больным пожилого и старческого возраста и значительно улучшает качество жизни.
Апробация и внедрение результатов работы
Материалы диссертации были доложены на научной сессии СЗОЦ ССЗ НИИ кардиологии им. В.А. Алмазова «Новые технологии в лечении сердечно-сосудистых заболеваний» (2004 г.), VI и VII Всероссийских научно-практических конференциях «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (2004 и 2005 гг.), XII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (2006 г.), Региональной научно-практической конференции СЗФО «Болезни системы кровообращения: проблемы и пути их решения (медицинские и биологические науки)» (2007 г.), Уральской региональной научно-практической конференции «Современные возможности лечения заболеваний сердца и сосудов» (2007 г.).
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделения сосудистой хирургии в первой клинике хирургии (усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии имени СМ.
Кирова, используются в учебном процессе первой кафедры хирургии (усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии имени СМ. Кирова.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, с том числе 1 статья в журнале по списку ВАК.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных данных, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего 142 работ, из которых 78 отечественных и 64 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 18 рисунками и 30 таблицами.
Возрастные изменения органов и систем, влияющие на прогноз хирургических вмешательств и течение послеоперационного периода у пациентов пожилого и старческого возраста
В многочисленных экспериментальных и исследовательских работах отмечено, что сердечно-сосудистая система в большей степени, как ни одна другая из систем организма, подвержена возрастным изменениям [Chertow G.M., Levy Е. et al., 1998]. Постепенное повышения систолического артериального давления, обусловленное увеличением жесткости артерий, служит причиной гипертрофии сердца. [Lakatta E.G., 1982; Yin F.C.P. et al., 1980]. С возрастом происходят изменения содержания катехоламинов в сыворотке крови, формы потенциала действия, длительности цикла-сокращения сердца, вязкостно-эластических свойств крови, скорости аккумуляции Са саркоплазматическим ретикулумом, активности миофибриллярной АТФ — азы и синтеза белков плазмы [Спералакис Н., 1988; Gerstenblith G. et al., 1976; Lakatta E.G. et al., 1982].
Изменения в сердце при старении ведут к снижению способности миокарда к диастолическому расслаблению, что отрицательно влияет на диастолическое наполнение желудочков и может стать причиной диастолической дисфункции миокарда [Спералакис Н., 1988; Shapira О.М. et al., 1997]. В течение жизни снижается общее количество кардиомиоцитов, а оставшиеся - подвергаются гипертрофии [Olivetti G. et al., 1991], что приводит к утолщению миокарда наряду с процессами фиброза и отсутствием соответствующей реваскуляризации. Систолическая функция \ сердца изменяется в меньшей степени. Несмотря на то, что скорость укорочения сердечных волокон уменьшается, продолжительность контрактильности увеличивается [Спералакис Н., 1988; Lakatta E.G., 1982]. Отмечается так же повышение общего периферического сопротивления [Lewis D., 1998].
Зависимые от возраста морфологические изменения коронарных артерий характеризуются утолщением интимы и медии, увеличением содержания коллагена и отношения коллаген/эластин, уменьшением плотности эластина и числа ядер гладкомышечных клеток [Новиков B.C., Шанин В.Ю., Козлов К.Л., 2000]. С возрастом происходит снижение функции рецепторного аппарата, инотропнои, хронотропнои и сосудистой реакции на катехоламины и стимуляцию симпатической нервной системы [Лазебник Л.Б., Постникова С.Л., 2000; Shapira О.М. et al., 1997].
Ключевым в гуморальных изменениях является снижение чувствительности бета - адренергических рецепторов сердца. С возрастом снижается постсинаптический компонент реакции миокарда на активацию бета-адренергических рецепторов [Salim Aziz, et al., 1999]. По мере старения ослабевает релаксирующее влияние бета-агонистов на гладкую мускулатуру системных сосудов [Орлов В.А., 1992]. Увеличение конечного диастолического объема постнагрузки, снижение сократимости миокарда и ограничение возможности компенсаторного увеличения ЧСС - наиболее характерные проявления функциональных и органических изменений [Дворецкий Л.И., Лазебник Л.Б., 2000; Рибера-Касадо Д.А., 2002]. Сердечный выброс и ударный объем в покое с возрастом могут мало измениться, но ответ сердечно-сосудистой системы на нагрузку значительно снижается [Stratton J. et al., 1994].
Связанная с возрастом диастолическая дисфункция делает пожилых больных гораздо более подверженными тахикардии [Geokas М.С. et al., 1990]. По данным К.Л. Козлова (2000), имеется достоверная высокая степень корреляции между величиной, выраженностью, протяженностью, а также множественностью атеросклеротических стенозов венечных артерий и возрастом больных. Такая связь выявлена и для снижения ударного объема и фракции изгнания левого желудочка (систолическая дисфункция). При этом тяжесть систолической дисфункции левого желудочка выступает неблагоприятным прогностическим признаком у пожилых и престарелых пациентов с дилатационной кардиомиопатией, вызванной ИБС.
Большая выраженность атеросклероза венечных артерий и связанной с ним систолической дисфункции определяет большую частоту летальных исходов при остром инфаркте миокарда, нестабильной стенокардии, а также при нарушениях сердечного ритма. У больных пожилого и старческого возраста ИБС характеризуют большая длительность течения и выраженность коллатерального кровотока в обход стенозированных атеросклерозом участков венечных артерий [Козлов К.Л., 2001]. Есть все основания полагать, что перед развитием инфаркта миокарда или нестабильной стенокардии, сердце таких больных подвергается прекондиционированию неоднократной ишемией, что существенно снижает вероятность развития инфаркта миокарда с патологическим зубцом Q на электрокардиограмме [Козлов К.Л. и др., 2001, 2004].
Дыхательная недостаточность в процессе старения в значительной степени обусловлена развивающейся с возрастом ригидностью грудной клетки и снижением эластичности бронхиального дерева. Отмечается также снижение функциональной альвеолярной поверхности на 15% к 70 годам [Mahler D.A. et al., 1986; Carpo R.O., Campbell E.J., 1998], что приводит к негативному влиянию на газообмен. Перечисленные факторы лишь усугубляются длительным стажем курения, хроническими заболеваниями бронхов и легких, эмфиземой, и часто присутствуют у пожилых пациентов [Ware J.H.etal, 1990].
Патогенетические механизмы формированияхронической артериальной недостаточности нижних конечностей у больных пожилого и старческого возраста
Магистральные и периферические сосудистые расстройства атеросклеротического генеза, наиболее часто встречаются в пожилом и старческом возрасте. Это связано с регрессом функции сосудистой стенки, и преобладанием заболеваний, в патогенетические механизмы которых, входит повреждение стенки кровеносных сосудов (атеросклероз, сахарный диабет, гипертоническая болезнь) [Казаков Ю.И., Каргаполов А.В., 2004].
Спектр причин хронической ишемии включает в себя стенозирование и последующую облитерацию аорты и артерий при атеросклеротическом процессе, вазоспазм - вследствие высвобождения цитокинов из атеросклеротической бляшки, богатой активными макрофагами, а также тромбоз и эмболию [Буров Ю.А., 1998]. При этом более 80% заболеваний сосудов приходится на атеросклероз. К более редким причинам ХАН нижних конечностей относят артериит, экстравазальную компрессию и дисплазию сосудистой стенки [Казаков Ю.И., Каргаполов А.В., 2004; Гавриленко А.В., Пулин А.Г., 2000].
В литературе описано множество факторов, приводящих к развитию стеноокклюзирующих заболеваний аорты и артерий. Основными являются курение, артериальная гипертензия, мужской пол, генетические и алиментарные нарушения липидного обмена, нарушение толерантности к глюкозе и избыточная масса тела. Важно отметить, что возраст является самостоятельным фактором развития ХАН нижних конечностей [Кошкин
B.M., Стойко Ю.М., 2005; Clair D.G., 1994]. Мужской пол является доказанным фактором риска среди пациентов с ИБС и ХАН нижних конечностей. Циклические колебания уровня эстрогенов в женском организме положительно влияют на вазодилятаторную функцию эндотелия. Хотя после 60 лет вазореактивность артерий достоверно не различается у мужчин и женщин [Леменев В.Л., Михайлов И.П., 2002; Clair D.G., 1994; De Wees, 1977], к этому возрасту, артериальная система у женщин находится в более «сохранном» состоянии.
Курение - общепризнанный фактор риска развития облитерирующих заболеваний сосудов. Его основными патологическими механизмами являются действие двух компонентов табачного дыма - окиси углерода и никотина. Окись углерода ухудшает процесс транспорта кислорода к тканям, блокируя гемоглобин (в крови курильщиков определяется до 10% его недиссоциированного соединения - карбоксигемоглобина), повреждает эндотелий, повышает способность тромбоцитов к адгезии и агрегации. Никотин, обладая вазоспастическим действием на измененные артерии с одновременным увеличением потребности в кислороде, создает условия для развития ишемии [Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г., 1999; Diamantopopoulus Е., 1997;].
Артериальная гипертензия приводит к более выраженному повреждению эндотелия «пульсовым ударом», особенно в местах бифуркации терминального отдела аорты и магистральных артерий, в результате чего происходит более интенсивное проникновение липопротеидов в артериальную стенку, и, как следствие, рост атеросклеротической бляшки. В качестве компенсаторного механизма в ответ на избыточное давление на стенку артерии выступает ее утолщение, которое, в свою очередь, облегчает накопление липопротеидных соединений и формирование атеросклеротической бляшки [Diamantopopoulus Е., 1997; GrussI.D., 1982].
Гиперлипопротеидемии может иметь генетически обусловленный и алиментарный характер. Различают V типов гиперлипопротеидемии. I и V типы обусловлены генетическим дефектом, в популяции встречаются крайне редко и не являются ведущими в развитии облитерирующего атеросклероза. Наиболее атерогенными являются П-а тип - семейная гиперхолестеринемия (характеризуется повышенным содержанием липопротеидов низкой плотности), П-б тип - повышенное содержание липопротеидов низкой и очень низкой плотности, и III тип - сочетание высокого уровня холестерина и триглицеридов с наличием флотирующих Ь-липопротеидов.
Для лиц пожилого и старческого возраста более характерен IV тип -повышение уровня триглицеридов и липопротеидов очень низкой плотности. Нередкое сочетание этого типа с сахарным диабетом и алиментарным ожирением наиболее опасно с точки зрения развития облитерирующего атеросклероза нижних конечностей [Гавриленко А.В., Скрылев СИ., 2001; Rutherford R.B., Baker J.D., 1997]. Холестерин и триглицериды являются первичным субстратом, которые, накапливаясь в поврежденной артериальной стенке, дают начало атеросклеротическому процессу. Вряд ли этот феномен можно отнести к факторам риска, его? следует рассматривать как один из ведущих патогенетических механизмов, приводящих к ишемии тканей [Гавриленко А.В., и соавт., 2000; Булынин В.И., Мартемьянов СВ., 1997].
Клинико - инструментальные методы исследования
Все пациенты обследовались по разработанной комплексной программе в клинике, включавшей исследование объективного статуса, обязательные лабораторные и инструментальные, а также дополнительные специальные методы диагностики. Лабораторные методы включали общий клинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови: ферментный спектр, протеинограмму, функциональные пробы печени, уровень гликемии, мочевины, креатинина, билирубина, электролитов, С — реактивного белка, коагулограмму и липидограмму.
Комплекс обязательных инструментальных методов обследования включал электрокардиографическое и эхокардиографическое исследование в покое, обзорную рентгенографию органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, фиброэзофагогастродуоденоскопию. При записи ЭКГ исследовались 12 стандартных отведений: 3 биполярных отведения с конечностей, 3 униполярных отведения с конечностей и 6 униполярных предсердных отведений (грудные).
Для оценки состояния центральной гемодинамики, состояния и функции клапанного аппарата сердца, исходной глобальной и локальной сократимости миокарда использовался метод ЭхоКГ. ЭхоКГ проводили на ультразвуковых аппаратах "Acuson 128 ХР/10" и Acuson Sequoia - 512 (США). Оценку сократительной функции миокарда проводили с учетом рекомендаций Американского общества ЭхоКГ и рекомендациями Комитета по номенклатуре и стандартизации двухмерной ЭхоКГ Американского общества эхокардиографии (Шиллер Н., Осипов М.А., 1993).
При каротидной допплерографии использовались датчики 4 МГц в постоянно-волновом или импульсном режимах. Для диагностики стенозирующих поражений в каротидном бассейне оценивали величину максимальной систолической скорости кровотока - Vsmax. Величину Vsmax более 4 КГц считали признаком стеноза внутренней сонной артерии (ВСА). Транскраниальная допплерография проводилась на аппаратах фирмы Nicolet «Companion» и «Legenda» (США).
Сопутствующие заболевания у пациентов, оперированных по поводу стеноокклюзирующих поражений аортобедренного сегмента, диагностировали различными методами. Хроническую обструктивную патологию легких диагностировали по данным рентгенографического обследования и результатам исследования функции внешнего дыхания (оценку степени выраженности дыхательных расстройств определяли по объему форсированного выдоха (ОФВ) за 1 секунду). Среднюю и тяжелую степень ХОЗЛ выставляли при значениях ОФВ от 70% до 50% от величины нормального расчетного обьема и/или ОФВ 1,5 л. Язвенную болезнь желудочно-кишечного тракта устанавливали по данным анамнеза и эзофагогастродуоденоскопии; сахарный диабет — по уровню сахара в крови и необходимости в его медикаментозной коррекции. Хроническую почечную недостаточность определяли по данным анамнеза и по уровню креатинина в крови.
С помощью инструментальных методов исследования, таких как: ультразвуковой флуометрии, реовазографии, плетизмографии, сфигмографии, оценивали снижение и запаздывание магистрального кровотока по артериям нижних конечностей. Ультразвуковая допплерография позволяет оценить характер кровотока по бедренным и подколенным артериям. Важным показателем является лодыжечный индекс (отношение артериального давления (АД) на стопе к АД на лучевой артерии), который в норме равен 1,1—1,2.
При индексе менее 0,8 у больных имели место признаки перемежающейся хромоты, а менее 0,3 - язвенно-некротические изменения. Топическую картину поражения устанавливали с помощью рентгеноконтрастной ангиографии.
Исследование параметров и мониторинг гемодинамики во время операции проводили монитором ОМ SMU-612 фирмы «Hellige» (Германия) с момента поступления больного в операционную.
Свертывающая система крови оценивалась с помощью метода изучения активированного времени свертывания. Данный показатель измерялся исходно в операционной с помощью прибора "Hemochron" фирмы "Medtronic", затем его измерение проводилось после гепаринизации
Хирургические доступы к бедренным артериям у пациентов пожилого и старческого возраста
При любом варианте планируемой реконструктивной операции на аортобедренном сегменте, обязательно подготавливали нижние конечности больного к расширенному хирургическому вмешательству следующим образом: ноги до стоп, живот и грудь до области сосков, брили вечером накануне дня операции и после приема душа кожу обрабатывали антисептиком. При укладывании больного на операционном столе под коленные суставы подкладывали валики, а бедра ротировали кнаружи. При всех операциях хирургическое вмешательство начинали с ревизии бедренных артерий, и в случае операбельности и возможности создания дистальных анастомозов при подтвержденных ангиографических результатах исследований, осуществляли доступ к брюшному отделу аорты.
Хирургический доступ к бедренной (ым) артерии (ям) в верхней трети бедра осуществляли посредством кожного разреза, который проводили по ходу бедренной артерии, ориентируясь на ее пульсацию, а в отсутствии ее — на топографо-анатомическую проекцию артерии на кожные покровы (латеральный полуовальный разрез под паховой связкой). Линия разреза соответствовала линии, проведенной от середины расстояния, между верхней передней подвздошной остью подвздошной кости и лобковым сочленением в направлении медиального мыщелка бедренной кости. Разрез начинали на 1-2 см выше паховой складки и продолжали вниз на 10-12 см. Огибая лимфатические узлы, доходили до решетчатой фасции бедра, затем в сторону отводили кожные нервы и большую подкожную вену, расположенную медиально. Лимфатические узлы у пациентов пожилого и старческого возраста во избежании послеоперационной лимфореи перевязывали.
После пальпаторного определения пульсации бедренной артерии, над ней вертикальным разрезом вскрывали фасцию бедра и входили в паравазальное пространство. В случаях, когда стенка артерии была воспалена, то мобилизацию артерии проводили в подадвентициальном слое.. После подведения силиконовой тесьмы под артерию, последнюю подтягивали вверх и продолжали мобилизацию артерии вниз, переходя на поверхностную бедренную артерию, которую освобождали на расстоянии 3 см, путем подтягивания артерии за держалки вверх и медиально на задней или задне-наружной стороне общей бедренной артерии (ОБА) и находили устье глубокой бедренной артерии (ГБА). При этом у 25% больных обнаруживали по два устья ГБА.
В своем исследовании, мы часто отмечали, что над ГБА в этом месте проходила крупная одноименная вена, которая впадала в бедренную вену. Во всех случаях эту вену пересекали и перевязывали между двумя зажимами. Глубокую бедренную артерию примерно в 2-3 см от устья брали на держалки и проводили пальпаторную ревизию артерий. При отсутствии стенозов в ОБА, ПБА и ГБА, без гемодинамически значимых стенозов подколенной и артерий голени, выделение артерий прекращали, признавали их годными для дистального шунтирования. В случае протяженной окклюзии ОБА, ПБА и стенозировании ГБА в которой бляшка спускалась вниз по артерии, то мобилизацию последней выполняли до ветвей 2-3-го порядка, т.е. на протяжении 8-12 см. В данном случае дистальный анастомоз планировали создавать через профундопластику.
У 156 (75%) больных обеих групп, доступом к брюшному отделу аорты и подвздошным артериям была полная продольная срединная лапоротомия (лапаротомный чрезбрюшинный доступ). Перед операцией под поясничный отдел спины больного обязательно подкладывали валик. После ревизии раны, укутывали сальник и петли кишечника полотенцами смоченные теплым изотоническим раствором натрия хлорида. При помощи широких крючков через полотенца отводили кишечник вправо и влево, обнажая при этом левую часть основания корня брыжейки тонкой кишки, затем одним из крючков отводили 12 п. кишку.
![Особенности хирургического лечения стенотических поражений экстракраниального сегмента сонных артерий у пациентов пожилого и старческого возраста [Электронный ресурс]](/i/i/4429/184491.png "Особенности хирургического лечения стенотических поражений экстракраниального сегмента сонных артерий у пациентов пожилого и старческого возраста [Электронный ресурс] Юрченко Дмитрий Леонидович")
