Особенности хирургического лечения стенотических поражений экстракраниального сегмента сонных артерий у пациентов пожилого и старческого возраста [Электронный ресурс] Юрченко Дмитрий Леонидович

Диссертация - 480 руб., доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Автореферат - бесплатно, доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Юрченко Дмитрий Леонидович. Особенности хирургического лечения стенотических поражений экстракраниального сегмента сонных артерий у пациентов пожилого и старческого возраста [Электронный ресурс] : Диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.00.53

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1. Обзор литературы

1.1. История развития хирургии сонных артерий 13

1.2. Патоморфологические и клинические особенности атеросклероза сонных артерий у гериатрических пациентов 14

1.3. Возрастные изменения органов и систем у пациентов пожилого и старческого возраста как фактор риска периоперационных осложнений 18

1.4. Место инструментальных методов диагностики в определении показаний к оперативному лечению стенозов сонных артерий у пациентов пожилого и старческого возраста 25

1.5. Хирургические вмешательства при стенозах сонных артерий, виды анестезиологического пособия и церебропротекция у пациентов пожилого и старческого возраста 32

1.6. Результаты хирургической реваскуляризации головного мозга у пациентов пожилого и старческого возраста 38

ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования

2.1. Характеристика клинических наблюдений 45

2.2. Некоторые аспекты анестезиологического обеспечения оперативных вмешательств на сонных артериях 51

2.2.1. Особенности использования общей анестезии 53

2.2.2. Особенности использования проводниковой анестезии 54

2.3. Особенности техники хирургических вмешательств при лечении экстракраниальных стенозов сонных артерий 55

2.3.1. Особенности операционного доступа к сонным артериям 55

2.3.2. Выполнение эндартерэктомии из сонных артерий по открытой методике 58

2.3.3. Выполнение эверсионной эндартерэктомии из сонных артерий 61

2.3.4. Методика использования временного внутрипросветного шунта 62

2.4. Характеристика методов исследования 65

2.4.1. Клинические методы исследования 65

2.4.2. Методика исследования качества жизни 68

2.5. Методы статистической обработки материала исследований 70

ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований

3.1. Результаты дооперационного обследования пациентов пожилого и старческого возраста 72

3.2. Характеристика выполненных оперативных вмешательств у пациентов пожилого и старческого возраста 77

3.2.1. Динамика частоты вариантов оперативных вмешательств 77

3.2.2. Особенности осуществления оперативных вмешательств у гериатрических пациентов 80

3.2.3. Особенности каротидной эндартерэктомии в зависимости от вида анестезиологического пособия 85

3.3. Особенности течения послеоперационного периода у пациентов пожилого и старческого возраста 88

3.4. Сравнительная оценка качества жизни пациентов пожилого и старческого возраста со стенозами сонных артерий 96

ГЛАВА 4. Обсуждение полученных результатов 101

Выводы 116

Практические рекомендации 118

Список литературы 120

Приложения 149

Патоморфологические и клинические особенности атеросклероза сонных артерий у гериатрических пациентов
Некоторые аспекты анестезиологического обеспечения оперативных вмешательств на сонных артериях
Результаты дооперационного обследования пациентов пожилого и старческого возраста
Особенности течения послеоперационного периода у пациентов пожилого и старческого возраста

Введение к работе

Актуальность работы

Среди причин смерти инсульт составляет 12-15%, находясь на третьем месте после ишемической болезни сердца и онкологических заболеваний [ВарлоуЧ.П. и соавт. 1998; Одинак М.М. и соавт., 1998; Stroke epydemiology., 1991]. Показатель числа инсультов возрастает более чем вдвое каждые 10 лет после достижения 55-летнего возраста [Мас-Mahon S., Rodgers А., 1994; Heart disease and stroke in Canada, 1997]. В России ежегодно регистрируется не менее 450 000 мозговых инсультов, из которых 35 — 38% заканчивается летальным исходом [Оганов Р.Г., 1994; Виленский Б. С. 1999; Трошин В.Д. и соавт., 2000]. Из числа выживших более 20% больных остаются глубокими инвалидами и нуждаются в постоянном постороннем уходе [Валунов О.А., Демиденко Т.Д., 1990; Оганов Р.Г., 1994; Кадыков А.С. 1997; Randomised trial of endarterectomy for recently symptomatic carotid stenosis... 1998]. Еще 60% пациентам проводится длительная высокозатратная реабилитация, и только у 10-20% утраченные функции восстанавливаются полностью [Wade D., Hewer R., 1989]. Низкий уровень качества жизни выживших представляет огромную медико-социальную и экономическую проблему [WolfP.A. et al., 1992; Post-stroke rehabilitation guideline panel..., 1995].

Крупные исследования последних 15 лет, проведенные во всех экономически развитых странах мира, показали высокую эффективность каротидной эндартерэктомии (КЭ) в плане профилактики ишемических нарушений мозгового кровообращения и, как следствие, ее высокое экономическое значение. Группы пациентов, показания к операции и принимавшие участие в этих исследованиях хирурги были тщательно подобраны, а старческий возраст и вовсе являлся критерием исключения [ECST collaborative group., 1991; NASCET collaborators., 1991; Moore W.S. et. al., 1995; ECST group., 1998]. Необходимость активного хирургического подхода к лечению стенозов сонных артерий остается спорной у пациентов пожилого и старческого возраста, ввиду высокой частоты сопутствующих заболеваний и высокого риска послеоперационных инсультов и летального исхода [Alamowitch S. et al., 2001]. Другие исследователи не выявили нарастания числа осложнений и летальных исходов у гериатрических пациентов, подвергавшихся КЭ. Ими отмечено, что не должно быть отказа в операции только на основании возраста и результатов сравнения с более молодыми пациентами [Thomas Р.С. et al., 1996; О'Нага P.J. et al., 1998; Pemberton M. et al. 1998; OmmerA. et al., 2001; Maxwell J.G. et al. 2000].

С изменением демографической обстановки - увеличением продолжительности жизни и среднего возраста населения, все большее число гериатрических пациентов рассматриваются кандидатами к выполнению КЭ. В настоящее время отсутствует единое мнение специалистов по вопросам тактики хирургического лечения стенозов экстракраниального сегмента сонных артерий и особенностей анестезиологического обеспечения операций у пациентов пожилого и старческого возраста. Исходя из этого, следует проанализировать и обосновать целесообразность методов, направленных на профилактику послеоперационных осложнений и сокращение сроков лечения и реабилитации.

Таким образом, пациенты пожилого и старческого возраста с экстракраниальными стенозами сонных артерий по-прежнему являются особой группой риска в сосудистой хирургии, успех хирургического лечения которой связан с разработкой мер по оптимизации способа вмешательства и вида анестезиологического обеспечения, что и послужило основой для настоящей работы.

Цель исследования

Изучить возможности применения различных способов каротидной эндартерэктомии и видов анестезиологического пособия для оптимизации хирургического лечения стенотических поражений экстракраниального сегмента сонных артерий у пациентов пожилого и старческого возраста и улучшения качества жизни в отдаленном периоде.

В соответствии с поставленной целью были сформулированы следующие задачи исследования:

Проанализировать результаты обследования больных пожилого и старческого возраста со стенотическими поражениями экстракраниального сегмента сонных артерий, планируемых к хирургическому лечению.
Оценить результаты хирургической реваскуляризации головного мозга при использовании различных способов каротидной эндартерэктомии у пациентов пожилого и старческого возраста.

3. Изучить особенности течения операции и раннего послеоперационного периода
у гериатрических пациентов, подвергшихся каротидной эндартерэктомии, в
зависимости от вида анестезиологического пособия.

Установить влияние каротидной эндартерэктомии на качество жизни гериатрической группы пациентов с экстракраниальными стенозами сонных артерий в отдаленном периоде, в сравнении с больными, получающими консервативное лечение.
Обосновать целесообразность комплексного подхода при хирургическом лечении стенотических поражений экстракраниального сегмента сонных артерий у пациентов пожилого и старческого возраста.

Научная новизна работы

Получены новые данные о результатах применения общей многокомпонентной и проводниковой анестезии, а также различных методик каротидной эндартерэктомии у пациентов пожилого и старческого возраста со стенотическими поражениями экстракраниального сегмента сонных артерий.

Впервые в практике сосудистой хирургии, с учетом возрастных изменений организма, определена тактика хирургической реваскуляризации головного мозга у больных гериатрического профиля, продемонстрировано её положительное влияние на качество жизни в отдаленном периоде.

Проведен анализ эффективности комплексного применения при хирургическом лечении экстракраниальных стенозов сонных артерий у пациентов пожилого и старческого возраста каротидной эндартерэктомии с аутоартериальной пластикой в условиях проводниковой анестезии.

Доказано, что пожилой и старческий возраст пациентов практически не оказывает отрицательного влияния на течение операции и послеоперационного периода и не является противопоказанием к хирургическому лечению стенотических поражений экстракраниального сегмента сонных артерий.

Практическая ценность работы

Комплекс мер, включающий в себя использование каротидной эндартерэктомии с аутоартериальной пластикой в условиях проводниковой анестезии, позволит расширить показания к оперативному лечению пациентов пожилого и старческого возраста, обеспечить низкий риск послеоперационных осложнений и улучшить качество их жизни в отдаленном периоде.

Основные положения, выносимые на защиту:

Возрастные особенности церебрального атеросклероза и изменения в других органах и системах стареющего организма требуют использования наиболее адаптированных методов хирургического лечения экстракраниальных стенозов сонных артерий.
Применение проводниковой анестезии при каротидной эндартерэктомии у пациентов пожилого и старческого возраста улучшает течение интраоперационного и раннего послеоперационного периода, способствует ранней активизации и сокращает сроки пребывания больных в отделении реанимации и стационаре после операции.
Каротидная эндартерэктомия у пациентов пожилого и старческого возраста в отдаленном периоде позволяет существенно улучшить качество жизни и способность к самообслуживанию, в сравнении с пациентами, получающими консервативное лечение.
Пожилой и старческий возраст пациентов не оказывает отрицательного влияния на течение операции и послеоперационного периода и не является противопоказанием к хирургическому лечению стенотических поражений экстракраниального сегмента сонных артерий.

Апробация и внедрение результатов работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на десятом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2004), региональной научно-практической конференции Северо-западного федерального округа «Геронтология: от кардиологии к социально-экономическим аспектам» (Сыктывкар, 2005), международном симпозиуме «Горизонты геронтологического и Православного медицинского общественных движений» (Сыктывкар, 2005), VII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2005).

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделения сосудистой хирургии в клинике хирургии №1 (усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии, используются в учебном процессе кафедры хирургии №1 (усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии МО РФ.

Публикации

Результаты исследования и основные положения диссертации изложены в 12 печатных работах.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 4-х глав, выводов и практических рекомендаций. Она изложена на 156 листах машинописного текста, содержит 19 таблиц, 20 иллюстраций и 3 приложения. Список литературы включает 264 работы, из которых 57 изданы на русском языке и 207 - на иностранных языках.

Патоморфологические и клинические особенности атеросклероза сонных артерий у гериатрических пациентов

Поражение экстракраниальных отделов сонных артерий, в большинстве случаев, является проявлением такого грозного и распространенного заболевания, как атеросклероз [Верещагин Н.В., 1974; Колтовер А.Н. и соавт., 1975; Спиридонов А.А. и соавт., 1988; Виленский Б. С, 1999]. Как причина стенозов и окклюзии брахиоцефальных артерий (БЦА) он отмечается в 84-90% случаев ишемических поражений головного мозга [Колтовер А.Н. и соавт., 1975; Thompson J.E. et al., 1976], причем у мужчин в 4 раза чаще, чем у женщин [Покровский А.В., 1979]. Распространенность каротидных стенозов тяжестью более 50% среди пациентов пожилого и старческого возраста во Фремингемском исследовании составила 8%, а более 75% - 3% от числа обследованных [O Leary D.H. et al., 1992]. Следует отметить, что распространенность бессимптомных поражений сонных артерий варьирует от 0,5% у пациентов моложе 60 лет до 1 % среди населения старше 60 лет, а у 65-летних и старше - в пределах 2-7%, достигая 10%-ной частоты у 80-летних [Ricci S. et al., 1991; Prati P. et al., 1992; Whitty C.J.M. et al., 1998]. У пациентов с бессимптомными каротидными стенозами риск ишемического инсульта выше, чем у лиц с интактньтми сонными артериями, но он ниже, чем у пациентов с симптомными стенозами [Norris J.W. et al., 1991; NASCET collaborators., 1991; ECST collaborative group., 1991; Benavente O. et al., 1998]. При этом в 67% случаев неврологические нарушения являются ипсилатеральными к стороне поражения [Benavente О. et al., 1998]. Помимо общеизвестных клинических проявлений, связанных с СМН [Покровский А.В., 1979], Breteler М.М.В. et al. (1994) продемонстрировали значимость каротидного атеросклероза в снижении когнитивных функций у населения пожилого и старческого возраста.

Атеросклеротическое поражение сонных артерий в начальных стадиях носит сегментарный характер, при этом дистальные отделы остаются проходимыми [Покровский А.В., 1979]. Стенозы и окклюзии экстракраниальных артерий головного мозга встречаются в 2-5 раз чаще, чем интракраниальных [Колтовер А.Н. и соавт., 1975; Thompson J.E. et al., 1976; Покровский А.В., 1979]. Излюбленным местом наиболее частого (более чем в 65% случаев) и раннего развития атеросклеротической бляшки является бифуркация общей сонной артерии (ОСА) и первые 3 см ВСА, [Покровский А.В., 1979; Покровский А.В., Темиряев СМ., 2002; Root H.D., 1997; Malek A.M. et al., 1999]. Реже поражаются устье и начальный отдел ОСА и брахиоцефальный ствол, окклюзия ОСА встречается в 3-5% случаев. Следует отметить, что ветви НСА, в частности верхняя щитовидная артерия (ВЩА), поражаются атеросклерозом крайне редко [Покровский А.В., 1979]. Процент стеноза проксимальной части ВСА является важнейшей характеристикой бляшки, влияющей на последующее возникновение неврологических осложнений как у бессимптомных, так и у симптомных пациентов [NASCET collaborators., 1991]. Прогрессирующее течение заболевания определяет развитие у части больных сочетанных стенозирующих поражений сонных артерий не только в экстракраниальных, но и в интракраниальных отделах. Подобное сочетание экстра-интракраниального поражения, получившего в литературе название "тандемный стеноз", встречается, по данным ряда авторов, от 4 до 85% случаев [Колтовер А.В., 1975].

Атеросклеротическая каротидная бляшка является достаточно динамичным с морфологической точки зрения образованием. Патогенетически наиболее значимыми её изменениями признаны: кровоизлияние, неоваскуляризация, калыдификация, изъязвление интимы и тромбоз. Каждый из этих факторов может прямо или косвенно ускорить прогрессирование стеноза, а также может быть связан с появлением клинической картины СМН. Увеличение степени стеноза может носить внезапный характер, например, при кровоизлиянии в толщу бляшки ее объем значительно увеличивается [Покровский А.В., Темиряев СМ., 2002]. Также выявлена прямая зависимость между степенью сужения просвета ВСА и уровнем адгезии тромбоцитов в месте стеноза, в дальнейшем приводящей к полной окклюзии сосуда [Покровский А.В., Темиряев СМ., 2002]. Обычно бляшка и тромб распространяются от устья в дистальном направлении и при стенозе ВСА оканчиваются, не доходя до основания черепа. Однако в случае окклюзии ВСА, как правило, тромбируется весь сегмент артерии вплоть до интракраниальной ее части, включая сифон. Исключение составляют случаи, когда от ВСА в ее шейном отделе отходит ветвь - тогда тромбоз распространяется только до этой ветви [Покровский А.В., 1979].

Прогрессирование стеноза ВСА, являясь закономерным свойством атеросклеротического поражения, нарастает с возрастом и выявляется примерно у пятой части пациентов в течение 3 лет наблюдения, составляя в среднем 9,3% в год, при этом значимое влияние оказывают наличие контралатерального стеноза и артериальной гипертензии [Покровский А.В., Темиряев СМ., 2002]. На фоне прогрессирования, превысившего 80-процентный рубеж, стенозы увеличивают частоту острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) примерно в пять раз [Покровский А.В., Темиряев СМ., 2002].

Основной механизм возникновения СМН при поражении сонных артерий длительное время объяснялся гемодинамической теорией, в соответствии с которой «гемодинамическая значимость» стеноза является отражением степени сужения артерии, а также зависит от индивидуальных возможностей коллатеральной компенсации и скорости прогрессирования процесса [Покровский А.В., Темиряев СМ., 2002; Moore W.S. et al., 1995; Sabetai M.M. et al., 2000]. Большинство авторов диапазон порогового значения стеноза ВСА, когда начинают выявляться изменения мозговой гемодинамики, определяют как сужение на 60-70% в бульбусе при измерении по диаметру [Джибладзе Д.Н. и соавт., 1998; Покровский А.В., Темиряев СМ., 2002; Lord R.S.A., 1993].

Некоторые аспекты анестезиологического обеспечения оперативных вмешательств на сонных артериях

До операции нами, в содружестве со специалистами соответствующего профиля, осуществлялись активное выявление и медикаментозная коррекция сопутствующей патологии - различных форм ишемической болезни сердца, нарушений сердечного ритма, сахарного диабета, дыхательных и других расстройств. Важным компонентом предоперационной подготовки и послеоперационного ведения считали подбор адекватной гипотензивной терапии у пациентов с гипертонической болезнью, осуществлявшийся совместно с кардиологом. Всем больным в предоперационном периоде назначались сосудорасширяющие препараты из группы блокаторов кальциевых каналов для оптимизации мозгового кровообращения - нимодипин (внутрь, 45-90 мг в сутки) или циннаризин (внутрь, 50-150 мг в сутки), в зависимости от исходного артериального давления и переносимости лечения. Прием препаратов этой группы продолжали на протяжении 3-4 недель послеоперационного периода.

В ряде случаев, для достижения ангио- и нейропротекторного эффекта у пациентов со сниженными цереброваскулярными резервами, нами использовались глиатилин (внутривенно по 1000 мг за сутки до операции, в день вмешательства перед основным этапом и на следующий день, а затем -перорально по 400 мг 2 раза в сутки в течение 5-7 дней), актовегин (внутривенно по 20 мл в день - трое суток перед вмешательством, затем в течение 7 суток послеоперационного периода), вессел-дуэ Ф (внутримышечно по 600 ЛЕ в сутки - 10 дней до операции, затем внутрь по 250 ЛЕ 2 раза в сутки в течение 30 дней).

С целью профилактики интраоперационных и послеоперационных кровотечений, антиагрегантные препараты (аспирин, клопидогрель) отменяли за 5 - 7 дней до операции. В случаях дооперационного выявления морфологически нестабильной атеросклеротической бляшки прием антиагрегантных препаратов не прекращали до момента операции.

Премедикацию осуществляли с учетом исходного состояния. На ночь перед операцией назначали препараты бензодиазепинового ряда per os, а за 30 мин. до перевода больных в операционную - 2% промедол внутримышечно по 0,30 ± 0,01 мг/кг и диазепам по 0,20 ± 0,01 мг/кг, по показаниям - антигистаминные препараты.

Для профилактики послеоперационной раневой инфекции всем пациентам внутривенно вводили цефалоспориновые антибиотики III поколения в разовой дозе за 30 мин. до кожного разреза с целью получения бактерицидного эффекта к началу разреза и введение повторной дозы, если операция продолжалась более трех часов.

Большинство пациентов обеих групп (78,1%) были оперированы в условиях ОА. Индукцию в анестезию осуществляли внутривенным введением дипривана (2 мг/кг) и фентанила (5 мкг/кг). Перед интубацией вводили деполяризующий миорелаксант миорелаксин (2 мг/кг). Мышечная релаксация поддерживалась введением ардуана (инициализационная доза 0,05 мг/кг, далее по 0,025 мг/кг каждые 40-50 минут анестезии). Искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) проводили в режиме контролируемой механической вентиляции (CMV) аппаратом «Kion» (фирма Siemens, США) из расчета минутного объема вентиляции 70 мл/кг в минуту при объеме вдоха 7 мл/кг и при 45% содержании кислорода во вдыхаемой смеси, под контролем газового состава артериальной и венозной крови. Поддержание анестезии осуществляли внутривенным введением фентанила (5 мкг/кг в час), постоянной внутривенной инфузией дипривана в дозе 5-7 мг/кг в час. Эффект гипокоакуляции достигали введением гепарина в дозе 50 ед/кг массы тела за 5 минут до пережатия сонных артерий, под контролем активированного времени свертывания крови. Особенностью интраоперационной медикаментозной защиты головного мозга явилось создание умеренной (на 15-20% от исходного уровня, но не выше 180 мм рт. ст.) системной артериальной гипертензии на время пережатия сонной артерии у пациентов без гипертонической болезни. С этой целью увеличивали объем инфузии непосредственно перед пережатием. При недостаточности этих мероприятий использовали небольшие дозы вазопрессоров - мезатон (дробно по 10-25 мкг). Кроме этого, использовались большие дозы дексаметазона (до 40-80 мг за операцию), способствующего стабилизации клеточных мембран в условиях гипоксии. У больных с гипертонической болезнью в течение операции поддерживали фоновое АД. После операции в отделении реанимации больным продолжали ИВЛ с постепенным снижением содержания кислорода во вдыхаемой смеси до 40-30% под контролем газового состава крови. После восстановления собственного дыхания пациента и при наличии контакта с ним, нормализации газообмена в легких, устойчивой гемодинамики, осуществляли перевод на вспомогательную вентиляцию легких. При отсутствии дыхательной недостаточности и гипоксемии самостоятельное дыхание у пациента проводили через интубационную трубку. При стабильном состоянии больного через 20 мин самостоятельного дыхания проводили экстубацию. После чего обогащение дыхательной смеси кислородом осуществляли через носоглоточный катетер или маску. При адекватном газообмене в легких и отсутствии гемодинамических расстройств кислород отключали.

Результаты дооперационного обследования пациентов пожилого и старческого возраста

Развитие представлений о возможностях реконструктивных вмешательств при стенозах экстракраниального сегмента сонных артерий привело к расширению критериев отбора кандидатов для каротидной эндартерэктомии. Особый интерес представляют потенциальные возможности этого вида лечения в гериатрической группе пациентов, неуклонно увеличивающейся в индустриально развитых странах с каждым годом.

В основу исследования легло изучение результатов клинического обследования и хирургического лечения 64 больных старше 60-ти лет и 63 больных моложе 60-ти лет с атеросклеротическими стенозами экстракраниального сегмента сонных артерий, у которых нами выполнялись различные варианты каротидной эндартерэктомии в условиях общей комбинированной и проводниковой анестезии. Также произведен сравнительный анализ качества жизни у 49 обследованных гериатрических пациентов, получавших консервативную терапию, и у оперированных пациентов обеих групп. В последние годы нами отмечен рост числа КЭ у пациентов старше 60 лет. Так, за период с 1991 по 1995 г, доля пожилых пациентов составляла 23,5%, в 1996 - 1998 гг. - 29,6%, в 1999 - 2001 гг. -47,9%, а в 2002-2004 гг. -уже 61,3%.

Среди обследованных нами больных выявлено достоверное преобладание тяжелых каротидных стенозов у пациентов старшей группы -84,4%, по сравнению с контрольной - 66,6%. Степень сужения просвета сонных артерий в среднем также была достоверно выше у гериатрических больных (79,5±9,5% против 75,6±9,9%, р 0,05), равно как и большая частота гемодинамически значимых поражений контралатеральной сонной артерии, преимущественно за счет ее стенозирования, выявленного почти вдвое чаще (43,8% против 19,1%, р 0,05).

У всех пациентов, включенных в исследование, были обнаружены симптомы нарушения мозгового кровообращения различной степени, достоверно не различающиеся в исследуемых группах. В частоте перенесенных ранее острых нарушений мозгового кровообращения различия выявлено не было, однако в их структуре достоверно преобладали преходящие нарушения мозгового кровообращения у больных зрелого возраста (42,1%), а в гериатрической группе - инсульты (88,2%), р 0,05.

Приведенные данные позволяют заключить, что в пожилом и старческом возрасте атеросклероз экстракраниальных сонных артерий, наряду с большей выраженностью морфологических изменений, характеризуется и более значимыми клиническими проявлениями. Это касается частого развития инсультов, приводящих к длительной (а у части больных - пожизненной) социальной дезадаптации, и, соответственно - к значимому снижению качества жизни, несмотря на проводимое консервативное лечение [Wolf Р.А. et al., 1992; Post-stroke rehabilition guideline panel..., 1995]. Таким образом, в настоящее время сложились предпосылки более частого установления показаний к хирургической коррекции атеросклеротических стенозов сонных артерий у пациентов пожилого и старческого возраста.

Сопутствующая патология у гериатрических больных характеризовалась большей встречаемостью ишемической болезни сердца (р 0,001), облитерирующего атеросклероза и сахарного диабета (р 0,05). Мультифокальность атеросклеротического поражения предполагает возможность последующих реконструктивных вмешательств в бассейнах венечных артерий и артерий нижних конечностей. Это обстоятельство диктовало необходимость сохранения большой подкожной вены в качестве пластического материала для этих операций. Еще одним фактором, ограничивавшим использование при КЭ аутовенозной заплаты, явилась сопутствовавшая варикозная трансформация подкожных вен нижних конечностей, встреченная нами почти у четверти гериатрических пациентов (26,6%).

Симультанные с КЭ реваскуляризирующие вмешательства в других артериальных бассейнах выполнялись нами в гериатрической группе достоверно реже, нежели у пациентов зрелого возраста - 4,7% против 15,9%. Такая тенденция обусловливалась высоким хирургическим и анестезиологическим риском одномоментных операций у пожилых больных, что делало предпочтительной тактику многоэтапных вмешательств, реализованную нами у 32,8% пациентов, в сравнении с 20,6% операций в младшей группе (различие статистически незначимо, р=0,12).

Определяя методику КЭ, мы старались отдавать предпочтение эверсионной эндартерэктомии, как наиболее выгодную с точки зрения уменьшения времени пережатия СА, сохранения исходных размеров каротидной бифуркации и частоты отдаленных рестенозов [Казанчян П.О. и соавт., 2002; Raithel D., 1997; Baan J. et al., 1997; Cao P., 2000]. Однако, ввиду неблагоприятных характеристик поражения, это оказалось возможным менее чем в 1/5 части операций, со статистически незначимой тенденцией к снижению их частоты в гериатрической группе (до 17,6%), по сравнению с контрольной (21,7%), р 0,05. В остальных случаях нами избиралась методика открытой КЭ, позволявшая удалять атеросклеротическую бляшку полностью а при необходимости - осуществлять фиксацию дистального участка интимы дополнительными швами. Классическая методика позволяла также при наличии показаний использовать ВВШ, что технически неосуществимо при выборе эверсионной методики.

Особенности течения послеоперационного периода у пациентов пожилого и старческого возраста

Хроническая недостаточность мозгового кровообращения, тяжелый (75%) стеноз левой внутренней сонной артерии эмбологенной бляшкой (II тип). Последствия острого нарушения мозгового кровообращения в бассейне корковых ветвей левой средней мозговой артерии от 13.12.20004 г. Дисциркуляторная энцефалопатия степени.

Ишемическая болезнь сердца, атеросклеротический и постинфарктный (инфаркты миокарда в 1988, 1996, 2004 гг.) кардиосклероз. Стенокардия напряжения II функционального класса. Состояние после имплантации постоянного электрокардиостимулятора от 2001 г. Недостаточность кровообращения П-Б класса (III функциональный класс NYHA).

Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, окклюзия поверхностных бедренных артерий с обеих сторон. Функционирующий бедренно-подколенный шунт справа. Хроническая артериальная ишемия П-Б степени.

Хронический обструктивный бронхит в стадии ремиссии. Эмфизема легких. Диффузный пневмосклероз. Дыхательная недостаточность II степени».

Наличие гемодинамически значимого поражения левой внутренней сонной артерии эмбологенной бляшкой с высоким риском повторного фатального нарушения мозгового кровообращения определили показание к реваскуляризации каротидного бассейна. В то же время наличие тяжелой сопутствующей патологии со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем позволили предположить высокий риск проведения общей комбинированной анестезии с интубацией трахеи и ИВЛ и рассмотреть вопрос об использовании проводниковой анестезии.

Возможность использования большой подкожной вены в качестве аутогенного материала для пластики ВСА у пациента была ограничена ввиду предшествовавшей реконструктивной операции на артериях правой нижней конечности, а также хронической артериальной ишемии левой нижней конечности. 22.12.2004 г. пациенту была выполнена каротидная эндартерэктомия из левой ВСА с пластикой свободным лоскутом верхней щитовидной артерии в условиях проводниковой анестезии с медикаментозной седатацией. Колебания артериального давления во время операции составили 115/60 -140/80 мм рт.ст., частоты пульса - 58-64 уд/мин (сохранялся ритм работы постоянного электрокардиостимулятора) (рисунок 19). Удаленная при операции атеросклеротическая бляшка с изъязвленной поверхностью имела признаки распада в центре и содержала атероматозные желеобразные массы (рисунок 20). Последовавшее гистологическое исследование подтвердило наличие ее гиалиноза.

После операции больной был помещен для наблюдения в отделение реанимации и интенсивной терапии, откуда на следующие сутки переведен в палату общехирургического отделения. Послеоперационный период протекал гладко, пациент выписан под наблюдение невролога и кардиолога поликлиники на 8-е сутки после операции.

Больной осмотрен спустя 3 месяца после выписки. Активно жалоб неврологического профиля не предъявляет. Контрольный осмотр невролога констатировал регресс выявлявшихся ранее очаговых изменений. При обследовании: УЗДАС обнаружило проходимость реконструированного сегмента левых общей и внутренней сонной артерий без признаков стеноза с магистральным кровотоком на всем протяжении. При ТКДГ - по обеим средним мозговым артериям (СМА) регистрируется магистральный симметричный кровоток с удовлетворительными скоростными характеристиками (средняя скорость по левой СМА 48,1 см/сек, по правой -51,1 см/сек), паттернов эмболии не зарегистрировано. Анкетирование пациента по опроснику SF-36v2 выявило значимое улучшение качества жизни по шкалам показателям «социальное функционирование», «физическая боль» и «эмоциональное ограничение ролевых функций», по сравнению с результатами дооперационного исследования.